01002669215

-11-

проявлениям типичной депрессии. Социальное удаление или снижение социальных контактов как признак несет в себе не столько клинический критерий, сколько социальный. Его можно рассматривать в большей степени как вторичный по отношению к основным симптомам депрессии. Утомляемость или снижение энергичности (анергия) входит по МКБ-10 в число типичных и основных симптомов депрессии. Поэтому мы посчитали возможным при оценке атипичности использовать не восемь, а шесть АСД (гиперфагия, гиперсомния, повышенное потребление пищи, увеличение веса, стремление к углеводистой пищи, обратный суточный ритм), исключая из этого списка «социальный отход» и «утомляемость». Следует подчеркнуть, что в литературе идет широкая дискуссия о необходимости учитывать в качестве атипичных симптомов депрессии только обратные вегетативные признаки депрессии (F.Benazzi., 2002, 2003).

Наиболее преобладающими по частоте встречаемости атипичными (вегетативными) симптомами оказались: увеличенная

встречались атипичные (вегетативные) депрессивные симптомы. Группу с атипичными симптомами составили 52 (77,6%) женщины и 15 (22,4%)

депрессивным эпизодом - 39 (58,2%), в остальных 28 случаях (41,8%) диагностирован депрессивный эпизод в рамках рекуррентного депрессивногорасстройства.

-12-

Согласно опроснику для оценки сезонного паттерна (SPAQ) из 125 обследованных пациентов с депрессивными расстройствами у 53 выявлены сезонные колебания настроения, что составило 42,4%, из них 42 женщины и 11 мужчин. У 44 (35,2%) пациентов можно было предположить сезонное аффективное расстройство, сезонный индекс у данных пациентов находился в пределах от 11 до 24 баллов. У 9 (7,2%) больных сезонный индекс был ниже 11 и выше 9 балов, что давало возможность предполагать у пациентов субсиндромальное сезонное аффективное расстройство.

Из 67 человек, имеющих атипичную депрессивную симптоматику, в 50,8% (34 пациента) встречалось сезонное течение депрессивного расстройства.

Оценивая с помощью опросника SPAQ является ли для пациентов, страдающих депрессивными расстройствами проблемой сезонные изменения, мы обнаружили, что 38,4% оценивали проблему сезонности от «умеренной» до «выводящей из строя».

Группу для изучения клинической эффективности сертралина составили 34 человека. Всем больным сертралин назначался в дозе от 50 до 200 мг/сут при Информированном согласии. Средняя суточная доза для мужчин составила мг/сут., для женщин - мг/сут.

В исследование оценки эффективности терапии депрессивных расстройств флуоксетином были включены 91 пациент. Терапию начинали с начальной суточной дозы 20 мг/сут., при недостаточности или отсутствии терапевтического эффекта дозу увеличивали до-60 мг/сут гибким наращиванием. В 40,8% наблюдений начальная доза являлась, также и полной терапевтической дозой. Средняя суточная доза для

-13-

антидепрессивного эффекта.

При сравнительной оценке терапевтической эффективности сертралина и флуоксетина по шкале Гамильтона в отношении классических симптомов депрессии, выявлены статистически значимые различия между изучаемыми препаратами до 5 недели терапии (соответственно: р<0,05), что свидетельствует о более выраженной положительной динамике типичных симптомов депрессии при использовании флуоксетина. В последующем эффективность флуоксетина и сертралина выравнивалась. Эти данные могут косвенно указывать на признанную точку зрения о более выраженном стимулирующем эффекте флуоксетина и сбалансированном действии сертралина (Мосолов С.Н., 1995).

К моменту завершения лечения в группе пациентов, принимающих сертралин, у 26 (76,6%) больных отмечено полное исчезновение депрессивной симптоматики. У 2 пациентов (5,9%), отнесенных к нонреспондерам, сохранялись симптомы депрессии, что явилось поводом для замены антидепрессанта. У 4 пациентов (8,7%) остались присущие им до возникновения депрессии проявления тревоги. В 2,9% случаев наблюдались ипохондричный и астенический симптомы. В группе пациентов, принимающих флуоксетин, можно отметить, что к окончанию лечения у 67 (73,6%) пациентов полностью редуцировались депрессивные симптомы, в 5 (5,5%) случаях сохранялись симптомы депрессии (эти пациенты были отнесенны к нонреспондерам). У 13,2% пациентов сохранялись симптомы тревоги, у 4,4% - симптомы астении, у 1,1% - ипохондрические симптомы. В 2,2% случаев сохранился присущий личности пациентов дисфорический компонент.

Анализ клинической эффективности сертралина и флуоксетина в отношении синдромальных вариантов депрессии показал одинаковую эффективность препаратов при терапии депрессивного синдрома и более высокую эффективность сертралина при терапии тревожно-

-14-

депрессивного синдрома (количество пациентов в случае применения сертралина уменьшилось до 8,7%, в случае применения флуоксетина - до 13,2%).

В процессе терапии сертралином 31 больной оказался респондером и 3 нонреспондерами, что составляло соответственно 91,2 и 8,8% (р<0,05). У трех пациентов, отнесенных к нонреспондерам, диагностировали рекуррентное депрессивное расстройство (в одном случае тяжелый депрессивный эпизод). В этих случаях потребовалась замена сертралина на антидепрессант другой группы из-за недостаточного терапевтического эффекта (ранее пациенты получали терапию трициклическими антидепрессантами).

В процессе терапии флуоксетином 78 больных оказались респондерами и 13 нонреспондерами, что соответствовало 85,7% и 14,3% (р<0,001). В группе нонреспондеров у 8 больных диагностировано рекуррентное депрессивное расстройство (в трех случаях тяжелый депрессивный эпизод). Эти пациенты ранее имели опыт лечения трициклическими антидепрессантами. Среди нонреспондеров доминировали сложные синдромы: в 9 случаях депрессивный аффект сочетался с выраженной тревогой, в 2 случаях - наблюдался астенодепрессивный синдром и в 1 случае -депрессивно-ипохондрической синдром.

Сертралин в целом хорошо переносился пациентами. Побочные эффекты учащались с повышением дозы сертралина. Максимальный суммарный балл по Шкале побочных эффектов был отмечен в течение первых 2 недель (64,7%; с плавным снижением к 21-28 дням терапии(47,1%; Выраженность и частота побочных явлений не требовали дополнительной коррекции и самостоятельно исчезали. В течение первых 14 дней лечения можно было отметить в 23,2% случаях преходящие головные боли, в 14,5% - сухость во рту, в некоторых случаях - умеренно выраженную

-15-

сомнолентность, головокружение, легкую тошноту, седацию, сексуальную дисфункцию. В 8,7% наблюдалось определенное уменьшение веса, связанное с приемом сертралина.

Побочные эффекты, зарегистрированные с помощью Шкалы UKU при терапии флуоксетином, в большей части носили преходящий характер. Максимальный суммарный балл был отмечен в течение первых 2 недель (33,0%; 0,8±0,1 балла). В порядке убывания частоты побочные явления могут быть представлены следующим образом: седация и сонливость имели место в 15,4% случаях, усиление тревоги наблюдались в 7,7% , сухость во рту в 5,5%, тошнота - в 4,4% случаях. У 4 (4,4%) пациентов наблюдался стойкий анорективный эффект флуоксетина, что отразилось на уменьшении веса и потребовалась последующая замена антидепрессанта.

Наряду с классическими депрессивными симптомами, в процессе терапии редуцировались и атипичные симптомы депрессии. Начиная со 2-й-недели лечения отмечалась характерная обратная клиническая динамика: атипичных симптомов: уменьшались ранее повышенный аппетит (0,8%), потребление пищи (0%), стабилизировался вес (0,8%). К 6 неделе лечения уменьшалась дневная сонливость (8,8%), влечение к углеводистой пище (13,2%) и восстанавливался суточный ритм (7,2%), (р<0,05).

Сравнительный анализ динамики средней суммы баллов 8 атипичных симптомов депрессии по шкале SIGH-SAD в процессе терапии сертралином и флуоксетином к моменту завершения лечения показал достоверные различия в изучаемых группах пациентов (1,6±0,3 и 2,2±0,2 соответственно, р<0,05), что свидетельствовало о большей эффективности терапии атипичных симптомов депрессии при применении сертралина.

Сравнительный анализ динамики средней суммы баллов 6 атипичных симптомов депрессии (исключая «социальный отход» и

-16-

«утомляемость») к окончанию терапии не выявил значимых различий в группах, принимающих сертралин и флуоксетин соответственно, р>0,05). На основании того, что сертралин оказывает более выраженное влияние на 8 атипичных симптомов депрессии, чем флуоксетин, а при исключении признаков "социальное удаление" и "утомляемость" достоверных различий между действием флуоксетина и сертралина не обнаружено, можно сделать предположение, что сертралин в большей степени оказывает влияние на характеристики депрессии, которые связаны с "утомляемостью" и "социальным удалением".

Для сравнительной оценки антидепрессивной эффективности сертралина и флуоксетина в отношении типичных, и атипичных депрессивных симптомов мы использовали такой показатель шкалы SIGH-SAD как атипичный баланс. Этот показатель высчитывается по следующей формуле: общий балл по 7-ми пунктовой атипичной шкале, делится на общий балл по 21-му пунктам шкалы SIGH-SAD (7 атипичных пунктов + 17 пунктов шкалы депрессии Гамильтона), и все умножается на 100. Атипичный баланс отражает величину представленности атипичной симптоматики в структуре депрессивного синдрома у конкретного пациента. Чем выше этот показатель, тем более выражена атипичная симптоматика в структуре депрессивного синдрома.

Атипичный баланс в группе больных, получавших лечение сертралином, составил на начало терапии ко второй неделе - 21,2±10,0, к окончанию терапии 24,9±19,7. Атипичный баланс в группе, принимающей флуоксетин на начало терапии - 23,8±8,8, ко второй неделе - 27,3±11,6, к окончанию терапии 42,2±30,6.

В результате суммарной оценки влияния на типичные и атипичные симптомы депрессии через показатели атипичного баланса в динамике терапии было обнаружено, что сертралин оказывает гармоничное воздействие на обратное развитие атипичных и типичных

-17-

симптомов депрессии, в то время как флуоксетин влияет преимущественно на обратное развитие типичной депрессивной симптоматики с меньшим воздействием на атипичные симптомы депрессии, что отражается на увеличении атипичного баланса к 6-ой. недели лечения (с высокой степенью достоверности).

При сравнении по шкале SIGH-SAD степени редукции классических и атипичных симптомов депрессиии к окончанию лечения были обнаружены следующие результаты. В группе сертралина классические депрессивные симптомы редуцировались на 74,1%, атипичные - на 85,7%. В группе флуоксетина степень редукции классических симптомов депрессии составила 79,2%, атипичных - 75%. Полученные данные говорят о том, что сертралин оказывает более динамичное воздействие на редукцию атипичных симптомов депрессиии.

С целью оценки влияния фактора сезонности в течении депрессивного расстройства на клиническую динамику в ходе тералии селективными антидепрессантами, проанализирована средняя сумма балла по шкале SIGK-SAD в двух выборочных группах больных разделенных по сезонному паттерну. Одну группу составили 53 (42,4%) пациента, имеющих сезонный паттерн, вторую - 72 (57,6%) пациента, не имеющих сезонного колебания настроения. Были выявлены статистически значимые отличия в группах с сезонным паттерном и без' него к моменту начала терапии (34,0±6,6 и 29,2±6,8, р<0,05) и второй неделе фармакотерапии изучаемыми препаратами (23,0±7,3 и 17,7±7,5; р<0,05). К окончанию лечению наблюдалось отсутствие статистически значимых различий между группами, разделенных по сезонному паттерну (8,7±8,5 и 6,0±7,9; р>0,05). Таким образом, фактор сезонности не оказывал существенного влияния на скорость обратной динамики: депрессивной симптоматики в ходе лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина.

Известно, что используемые в терапии антидепрессанты оказывают

-18-

влияние на показатели иммунитета, однако недостаточно изучено их влияние на апоптоз в процессе фармакотерапии. Апоптоз (запрограммированная клеточная гибель) является физиологическим процессом, однако его нарушения могут отражать, деструктивные явления в организме, приводить к серьезным нарушениям в иммунной системе и являться дополнительным фактором, усугубляющим течение психических расстройств. В настоящее время описан рецептор на клетках различных тканей, для которого пока не известны иные функции, чем индукция апоптоза. Это - Fas-рецептор (или CD95).

Исследование больных с депрессивными расстройствами показало статистически значимое по сравнению с контролем повышение экспрессии рецептора CD95 - маркера апоптотического сигнала (19,47±1,02% и 12,00±0,77% соответственно, р<0,05). Высокий уровень CD95+ лимфоцитов может быть обусловлен деструктивным действием стресса на организм. Стресс способствует усилению активности гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси с повышенным выделением глюкокортикоидов, которые являются физиологическими индукторами апоптоза. Это подтверждается данными корреляционного анализа, который позволил выявить достоверные корреляции показателя CD95 с концентрацией кортизола и содержанием натуральных киллеров.

В группе обследованных больных на фоне выраженной клинической картины выявлено увеличение концентрации кортизола в сыворотке крови до 410,64±22,04 нмоль/л. При анализе распределения обследованных лиц в зависимости от концентрации кортизола индивидуальные значения колебались от 150 до 680 нмоль/л. Большая часть больных имели значения от 300 до 680 нмоль/л, в то время как в группе психически и соматически здоровых лиц средние значения составили 323,03+21,45 нмоль/л, и индивидуальный разброс показателя колебался в интервале от 150 до 450 нмоль/л.

Иммунологическое обследование показало угнетение Т-

-19-

лимфоцитов с поверхностными рецепторами CD3+ (зрелые Т- лимфоциты: относительное количество 59,45+2,27%, в контроле - 67,44±1,32%, р<0,01), с поверхностными рецепторами CD4+ (хелперы/индукторы относительное количество 30,45+0,87%, в контроле - 38,86±1,19%, р< 0,01) и натуральных киллеров (лимфоциты с поверхностными рецепторами CD16+ (относительное количество 6,95+0,63%, в контроле -10,29±0,74%, р< 0,01).

По окончанию терапии на фоне редукции клинической симптоматики (степень выраженности по шкале тревоги Гамильтона составила 4,7±1,1 балла) обнаружено незначительное снижение содержания CD95 лимфоцитов до 16,28±0,91%. Установлена положительная динамика параметров клеточного звена иммунитета: повышается количество Т-лимфоцитов с рецепторами CD3 и натуральных киллеров, однако содержание хелперов/индукторов на данном этапе обследования остается сниженным по сравнению с показателями здоровых лиц.

В процессе терапии СИОЗС происходило снижение содержания кортизола до уровня контроля (311,20±16,21 нмоль/л, в контроле - 323,03+21,45 нмоль/л).

С 'целью выявления прогностических факторов эффективности сертралина и флуоксетина был проведен сравнительный анализ различных показателей в группе респондеров и нонреспондеров. Респондерами (т.е. отвечающими на терапию более, чем 50-процентным улучшением) оказались 87,2% пациентов. Группа нонреспондеров из всей выборки составила 16 (12,8%) человек, из них 13 женщин и 3 мужчин. Привлекает внимание (с высокой степенью статистической значимости) тот факт, что в группе нонреспондеров доминируют затяжные (более 3,5 месяцев) депрессивные расстройства, рекуррентность в течениии депрессивного расстройства, более тяжелые клинические проявления депрессии, инвалидизация вследствии

-20-

рекуррентного депрессивного расстройства. Имеется тенденция (не достигающая статистической значимости) к преобладанию в группе нонреспондеров больных с большей глубиной депрессии (по оценке HDRS-17), полиморфностью депрессивного синдрома, выраженностью соматического симптома депрессии, наличием сезонности в течении депрессивного расстройства, историей приема трициклических антидепрессантов и высокой представленностью побочных эффектов в начале терапии.

ВЫВОДЫ

1.Структура депрессивного эпизода является полиморфной: при этом, в качестве ведущего синдрома собственно депрессивный синдром наблюдается в 48%, тревожно-депрессивный синдром в 37,6%, астенодепрессивный синдром в 6,4%, депрессивно-ипохондрический синдром в 4,8%, обсессивно-фобический синдром в 1,6 %, дисфориоподобный синдром в 1,6% случаев. Наряду с классическими депрессивными симптомами регистрируются отдельные атипичные симптомы: гиперсомния в 40,8%, обратный суточный ритм в 24%, стремление к углеводистой пище в 16,8%, увеличение веса в 11,2%, повышенный, аппетит в 10,4% и повышенное потребление пищи в 9,6% случаев.

2.Сезонный паттерн течения депрессивных расстройств регистрировался в 42,4% наблюдений, а в сочетании с атипичными депрессивными симптомами - в 50,8%. В 35,2% наблюдений можно было предположить сезонное аффективное расстройство, в 7,2% - субсиндромальное сезонное аффективное расстройство. Для 38,4% пациентов проблема сезонных изменений оценивалась от «умеренной» до «выводящей из строя».

3.При сравнительной оценке динамики редукции степени выраженности классических симптомов депрессии на фоне терапии флуоксетином и сертралином выявлена до 5 недели лечения более