Методичка. Уход за хир.больными Кемерово

У некоторых больных послеоперационный период осложняется перитонитом, появляется понос. Уход за больными при поносах заключается в поддержании чистоты белья, тела и постели больного, для чего после каждой дефекации следует обмывать область заднего прохода теплым 2 %-м р-ром борной кислоты. Причиной поноса может быть кишечная инфекция. В этих случаях необходимо проводить дезинфекцию белья, постельных принадлежностей. Их замачивают р-ром хлорной извести, а кал и мочу засыпают сухой хлорной известью на 1 ч. Предметы ухода обмывают горячей водой, обрабатывают дезр-ром или кипятят. Уборку палаты проводят 2–3 раза в день с использованием дезр-ров. Больные с поносом теряют много жидкости, наступает обезвоживание. Для компенсации этих потерь необходимо проводить их учет: измеряется объем суточных испражнений, суточное количество мочи, добавляется 500 мл на потерю с дыханием и испарением с кожных покровов, а у температурящих больных добавляется еще 500 мл на каждый градус подъема температуры. В сумме мы получаем суточные потери количества жидкости, которые необходимо восполнять.

Уход за дренажами брюшной полости

Специального наблюдения требуют оставленные в брюшной полости дренажи и тампоны. Каждый дренаж должен быть пронумерован, чтобы легче было разобраться, где он расположен в брюшной полости и каково его назначение. При этом обращается внимание на характер и количество выделяемой из дренажа жидкости. В случае прибавления или уменьшения количества выделяемого из дренажа или же изменения его цвета (появление желчи, гноя, крови) необходимо срочно информировать врача. Определенное значение имеет измерение количества выделяемого, для чего конец дренажа погружается в банку, которая подвешивается к койке.

По назначению врача должно производиться промывание дренажа (введение через него различных р-ров – физр-р, фурациллин, новокаин). Удаление дренажа и тампонов – врачебная процедура, которую всегда производят в перевязочной.

По мере улучшения состояния больного и перевода его на свободный режим дренажи могут пережиматься или перевязываться, и больные могут с ними вставать и свободно передвигаться (холецистома, гастростома, энтеростома). Тяжелые больные с

99

дренажами в полости брюшины (трубки, тампоны) находятся на постельном режиме, им вставать не разрешается.

Профилактика тромбоэмболических осложнений после операции на брюшной полости

Длительное пребывание в постели приводит к замедлению кровотока в нижних конечностях, застою крови и развитию тромбофлебита. Для профилактики этого осложнения большое значение имеет ЛФК («хождение в постели») и массаж нижних конечностей. Больных обучают приемам ЛФК с помощью методиста по ЛФК или постовой медсестры, проводят массаж. В большинстве случаев целесообразно тугое бинтование конечностей эластическим бинтом. При этом конечность приподнимается, проводится отжимающий массаж и накладывается спиральная повязка в восходящем направлении от пальцев стопы до средней трети бедра.

Операционный блок

Операционный блок (ОБ) – наиболее чистое место хирургического стационара. В настоящее время лишь в некоторых ЦРБ операционная находится прямо в отделении. Во всех остальных больницах, крупных стационарах, клиниках имеется ОБ, который отграничен от отделения шлюзом (шлюз обязательно должен быть оборудован стационарной бактерицидной установкой), реже вынесен в специально отведенную пристройку, соединенную переходом с основным больничным комплексом, либо на отдельный этаж. Это позволяет предотвратить попадание пыли с микробами из атмосферы отделения в операционную. Этому же способствует особенность системы вентиляции в ОБ, которая должна быть приточной. При этом объем притока воздуха должен превосходить отток. Кроме того, система оборудуется бактериальными фильтрами. Операционный блок по соблюдению асептики условно подразделяется на 4 зоны:

1)стерильная зона, в которую входят операционные залы;

2)зона строгого режима представлена предоперационной, моечной и наркозной;

3)зона ограниченного режима – помещения для хранения переносной аппаратуры, чистого операционного белья, комната хирурга, медсестер;

100

4) зона общебольничного режима, включающая кабинет заведующего ОБ, кабинет старшей медсестры, комнату для хранения грязного белья.

В ОБ обязательно должны быть операционные для выполнения плановых, экстренных, чистых и гнойных операций. При составлении плана операций в каждой операционной их порядок определяют, учитывая степень инфицированности – от менее инфицированных больных к более инфицированным. В операционной не должно быть лишней мебели и техники, до минимума сокращается объем движений и хождений, а также разговоров. В покое за 1 ч человек выделяет 10–100 тыс. микробных тел, а при разговоре – до 1 млн. В операционной не должно быть лишних людей.

Для профилактики воздушной инфекции в ОБ особое место отводится влажной уборке. Существует несколько видов уборки:

1)предварительная – удаление пыли с горизонтальных поверхностей;

2)текущая – санитарка постоянно контролирует чистоту помещения операционной во время операции, своевременно убирает упавшие на пол салфетки, подтирает капли крови, выносит из операционной в специальных емкостях резецированные органы;

3)послеоперационная – операционную готовят к следующей операции (вынос из операционной отработанного материала, обработка операционного стола с антисептиком, смена простыни, мытье пола вокруг операционного стола, обработка влажной тряпочкой с дезр-ром горизонтальных поверхностей, проветривание);

4)заключительная – в конце рабочего дня (дополнительно к предыдущему проводится мытье полов, горизонтальных поверхностей и стен на высоту человеческого роста, включение бактерицидных ламп);

5)генеральная – проводится 1 раз в неделю, когда операции не проводятся (дезинфектор в респираторе и защитных очках с помощью разбрызгивателя орошает всю внутреннюю поверхность операционной; после двухчасовой экспозиции проводят обработку с р-рами антисептиков всех поверхностей: пол, стены, потолок, лампы, все оборудование).

101

Транспортировка больного в операционную

Транспортировка больного в операционную из различных подразделений больницы осуществляется медсестрами того или иного отделения в сопровождении врача-анестезиолога. Транспортируют больного в положении лежа на каталке.

Из операционной больной переводится в палату тем же персоналом, также на каталке. В палате перекладывать больного с каталки на кровать нужно с большой осторожностью, соблюдая ряд правил. Носилки следует ставить ножным концом к головному концу кровати, каталка блокируется тормозной системой, один человек подводит руки под лопатки и голову, второй – под поясницу и ягодицы, а третий – под ноги. Плавным движением (без рывков) поднимают больного, разворачивают его и укладывают на кровать.

Особого внимания требует перекладывание с каталки в постель больных, имеющих дренажи. С целью профилактики возможного их извлечения катетеры должны быть в поле зрения медицинского персонала. При транспортировке таких больных в палаты и при перекладывании с каталки на кровать должен присутствовать врач.

При транспортировке больного из операционной с системой для внутривенных вливаний требуется участие 3 лиц: двое перемещают каталку, а один человек удерживает систему для вливаний. Перекладывание такого больного на кровать требует участия 4человек:троеперекладывают,а один удерживаетсистемудлявливаний.

Транспортировка больного с ИВЛ требует участия как минимум 4 человек: постовой медсестры, младшей медсестры, врачаанестезиолога и сестры-анестезистки. Первые двое перемещают каталку, врач и сестра-анестезистка следят за ИВЛ.

Отделение реанимации и интенсивной терапии

Эффективность применяемых лечебных мероприятий во многом зависит от правильной организации реанимационной службы в лечебном учреждении. В больших хирургических стационарах целесообразно иметь два отделения интенсивной терапии: одно для «чистых» больных, а второе – для больных, тяжесть состояния которыхопределяетсяразвитиеминфекции(нагноение,перитонитит.д.).

Отделение должно располагаться на изолированной территории, но в непосредственной близости от операционной, иметь специальное

102

оборудование, включающее контрольно-диагностическую и лечебную аппаратуру, экспресс-лабораторию, бесперебойно снабжаться кровью, ее заменителями, фармакологическими средствами.

Организационная структура отделения определяется специфическими условиями работы лечебного учреждения. Основными задачами, стоящими перед персоналом отделения интенсивной терапии в хирургической клинике, являются предупреждение и устранение нарушенных функций жизненно важных органов у больных в ближайшем послеоперационном периоде, наиболее часто проявляющихся гемодинамическими, дыхательными и метаболическими изменениями. Учитывая то, что основной контингент больных реанимационного отделения находится на ИВЛ, в бессознательном и терминальном состояниях, на первый план выходят вопросы клинической гигиены и ухода за этими больными.

В заключение занятия преподаватель подводит итог и дает задание к следующему занятию, называет тему, которую студенты дома основательно изучают.

6. Вопросы по изучаемой теме

1.Структура хирургического стационара.

2.Лечебно-охранительный режим хирургического отделения.

3.Структура хирургического отделения.

4.Методы очистки воздуха в хирургическом отделении (вентиляция, УФО и др.).

5.Структура(выделениезон)иоборудованиеоперационногоблока.

6.Принципы организации труда в операционном блоке.

7.Уборка операционной, виды и особенности проведения.

8.Транспортировка больного в операционную и обратно.

9.Структура, оборудование отделения реанимации и особенности ухода за больными.

10.Зондированиеидренированиежелудкатолстымитонкимзондом.

11.Зондирование 12-перстной кишки.

12.Газоотведение из кишечника, техника постановки газоотводной трубки.

13.Техника постановки очистительной клизмы.

14.Техника постановки сифонной клизмы.

15.Техника постановки послабляющих и лекарственных клизм.

16.Виды дренажей.

17.Уход за дренажами ран.

103

18.Уход за дренажами полостей тела.

19.Подготовка больного к рентгенологическому исследованию (желудка, кишечника, желчных путей).

7.Контрольные тесты по изучаемой теме

1.Что из перечисленного не входит в структурные подразделения хирургического отделения:

а) приемное отделение б) операционно-перевязочный блок

в) ординаторская для врачей г) лечебно-диагностические кабинеты д) гипсовый кабинет

2.В общей палате хирургического отделения обязательно должны быть:

а) радиоприемник б) гардеробный шкаф в) телевизор

г) прикроватные тумбочки д) холодильник

3.Какая уборка должна проводиться в палатах хирургического отделения:

а) плановая б) внеплановая

в) по мере необходимости г) почасовая д) по просьбе больных

4.Исходя из требований асептики сколько зон выделяют в операционной:

а) 2 б) 3 в) 4 г) 5 д) 6

5.Текущая уборка операционной осуществляется:

а) после каждой операции б) перед началом операции в) в конце рабочего дня г) во время операций д) 1 раз в неделю

104

6.Генеральная уборка операционной проводится: а) после каждой операции б) перед началом операции в) в конце рабочего дня г) во время операции д) 1 раз в неделю

7.Какназываетсяуборкаоперационнойпередначаломрабочегодня: а) ежедневная б) текущая в) утренняя

г) предварительная д) генеральная

8.Дезинфекция перевязочного материала со следами крови производится в 3 %-м р-ре хлорамина в течение:

а) 30 мин. б) 45 мин. в) 60 мин. г) 80 мин.

д) 120 мин.

9.Транспортировка больного из операционной осуществляется: а) на носилках вручную б) на каталке в) на кресле-каталке г) на руках д) пешком

10.Транспортировка больного из операционной с системой для внутривенных инфузий требует участия:

а) 1 человека б) 2 человек в) 3 человек г) 4 человек д) 5 человек

105

8. Ситуационные задачи

Задача № 1. В хирургическом отделении больному К., 25 лет, проведена операция из срединного лапаротомного доступа по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита, разлитого перитонита. Во время лапаротомии выполнена аппендэктомия, санация брюшной полости с постановкой дренажей: 1) один «сигарообразный» дренаж установлен к ложу червеобразного отростка с выведением его в правой подвздошной области; 2) второй дренаж в виде трубки установлен в дугласово пространство с выведением его в левой подвздошной области. Операция завершена лапаростомией. Больной уложен в кровать на спину, установлен строгий постельный режим. Необходимо ответить на следующие вопросы: 1) как следует осуществлять уход за дренажами, установленными в брюшную полость; 2) может ли больной с дренажом в брюшной полости вставать и ходить.

Задача № 2. В хирургическое отделение по скорой медицинской помощи поступила больная С., 65 лет. При поступлении жаловалась на острые, схваткообразные боли по всему животу, вздутие живота, задержку отхождения газов и отсутствие стула в течение двух суток. Из анамнеза установлено, что больная 7 лет назад была оперирована по поводу острого аппендицита из косого доступа в правой подвздошной области. Врач осмотрел больную и установил диагноз: острая спаечная кишечная непроходимость. Для подтверждения диагноза провел рентгенологическое обследование органов брюшной полости, осуществил операцию – лапаротомию, рассечение спаек – и тем самым восстановил пассажсодержимого по кишечнику. После операции больная находилась на ИВЛ и транспортирована в реанимационное отделение. Необходимо дать ответы на следующие вопросы:

1)Какое рентгенологическое обследование провел хирург для подтверждения острой кишечной непроходимости?

2)В каком положении и кем транспортировалась больная из операционной в реанимационное отделение?

106

Задача № 3. В травматологическом отделении больному К., 70 лет, проведена операция – металлоостеосинтез по поводу перелома диафиза правого плеча. В послеоперационном периоде, спустя трое суток, у больного появился отек левой нижней конечности от стопы до верхней трети бедра. При пальпации отмечено уплотнение икроножных мышц и болезненность. У больного повысилась температура до 38,6 ºС.

Лечащим врачом установлен диагноз: острый тромбофлебит глубоких вен левой голени. Что следовало бы предпринять для профилактики такового осложнения?

Ответы к ситуационным задачам

Задача № 1. 1. Каждый дренаж, установленный в брюшную полость, должен быть фиксирован к коже. При наличии нескольких трубок проводится их нумерация, для того чтобы легче было разобраться, где стоит тот или иной дренаж. Необходимо следить за характером и количеством отделяемого из брюшной полости по дренажам. При обильном выделении крови, желчи медсестре надо срочно информировать врача. Медсестра при перевязке больного может промыть дренаж в присутствии врача. Промывание дренажей проводят фурациллином, физр-ром, новокаином или другими антисептиками. Кожа вокруг дренажей обрабатывают антисептиком и накладывают асептическую повязку.

2. При улучшении состояния больных, когда они переводятся на свободный режим, дренажи могут пережиматься или перевязываться, и тогда больным разрешается вставать и ходить. Больной К., который описывается в задаче, находится на строгом постельном режиме, поэтому ни садится, ни тем более вставать ему нельзя.

Задача № 2. 1) Для выявления острой кишечной непроходимости врач сначала сделал обзорную рентгенограмму органов брюшной полости, на которой выявил раздутые петли кишечника. Затем провел контрастное исследование ЖКТ: дал больному выпить 0,5 стакана жидкой бариевой взвеси и через 4 ч сделал контрольную рентгенограмму брюшной полости и установил, что бариевая взвесь остановилась на уровне раздутых петель и в толстую кишку не прошла. Так диагноз был подтвержден.

107

2) Больная из операционной транспортировалась лежа на каталке в сопровождении 4 человек: постовой медсестры, младшей медсестры, сестры-анестезистки и врача-анестезиолога.

Задача№3. 1)Для профилактики тромбоэмболических осложнений после операции со стороны нижних конечностей большое значение имеет ЛФК («хождение в постели») и массаж мышц.

2) Необходимо было осуществить тугое бинтование эластическим бинтом нижних конечностей для устранения застойных проявлений крови в венозной системе. Для этого конечность приподнимают, проводят отжимающий массаж и накладывают спиральную повязку эластическим бинтом в восходящем направлении от пальцев стопы до средней трети бедра.

9. Практические навыки по теме.

Студент должен уметь:

1)Проводить санитарную обработку помещений, мебели, медицинского оборудования и инструментария в хирургическом отделении.

2)Проводить санитарную обработку и подготовку операционного поля плановому больному в хирургическом отделении.

3)Транспортировать больного из хирургического отделения в операционный зал.

4)Владеть всеми видами уборки в операционной.

5) Владеть техникой зондирования желудка толстым

итонким зондом.

6)Владеть техникой зондирования 12-перстной кишки.

7)Владеть техникой постановки очистительной, сифонной, послабляющей и лекарственной клизм.

8)Владеть приемами катетеризации мочевого пузыря у мужчин.

9)Владеть приемами катетеризации мочевого пузыря у женщин.

108