Общая хирургия

Основы гнойно-септической хирургии

Аннотация

Определение. Инфекция - внедрение и размножение микроорганизмов в взаимодействия макроорганизме с последующим развитием сложного комплекса их от носительства возбудителей до выраженной болезни. Хирургическая инфекция это процесс взаимодействия между макро- и микроорганизмом, сопровождающийся местными и общими симптомами.

Микробное загрязнение (контаминация) ран - явление закономерное; развитие в этих условиях инфекционного процесса - эпизод, обусловленный рядом причин. Следовательно, микробное загрязнение (контаминация) и инфекция (инфекционный процесс) понятия совершенно разные.

Классификация инфекции по распространенности процесса и его локализации.

1.Местная инфекция.

2.Генерализованная (общая) инфекция.

3.По локализации она подразделяется на инфекцию:

-кожи и подкожной клетчатки;

-покров черепа и его содержимого;

-шеи;

-грудной стенки, плевры, легких;

-средостения;

-брюшины и органов брюшной полости;

-таза и его органов;

-костей и суставов.

Клиническая классификация хирургической инфекции, клиническое течение гнойно-воспалительного процесса.

1.Острая хирургическая инфекция.

1.1.Гнойная.

1.2.Анаэробная.

1.2.1.Гнилостная.

1.2.2.Анаэробная (газовая) гангрена.

1.2.3.Столбняк.

П. Хроническая хирургическая инфекция.

2.1.Неспецифическая: первичная, вторичная.

2.2.Специфическая (туберкулез, актиномикоз).

Этиология гнойной инфекция.

1.Кокковая флора (стафилококк, стрептококк, пневмококк и др.).

2.Кишечная палочка.

3.Синегнойная палочка.

4.Протея.

5.Смешанная флора.

Этиология анаэробной инфекции.

1.Условные (факультативные) анаэробные микроорганизмы.

2.Строгие (облигатные) анаэробные микроорганизмы.

171

Наибольшее значение среди неспорообразующих анаэробов имеют:

-петококки;

-бактероиды;

-фузобактерии;

-пептострептококки.

Возбудители острой специфической хирургической инфекции:

-палочка столбняка;

-палочка сибирской язвы;

-дифтерийная палочка.

Наиболее распространенными хроническими специфическими хирургическими инфекциями являются:

-туберкулез;

-сифилис;

-актиномикоз.

Факторы, определяющие патогенез и клиническое течение хирургической инфекции.

1.Этнологические факторы.

1.1.Вид микроба, его патогенность, вирулентность, лекарственная устойчивость.

1.2.Количество микроорганизмов, проникших в ткань (критический уровень 10 микробов на 1 г ткани).

1.3.Моноили полимикробная флора.

П. Местные факторы.

2.1.Пути проникновения микроорганизмов (ткани, лимфа, кровь).

2.2.Пути распространения микробов в организме (по соприкосновению - контиквитатем; по протяжению - континуитатем, лимфогенно, гематогенно).

2.3.Расстройство крови и лимфотока.

2.4.Наличие некрозов и кровоизлияний (гематом).

2.5.Состояние местного иммунитета тканей.

Ш. Имунно-биологическое состояние организма.

3.1.Реактивность организма: нормергическая, гиперергическая, гипоергическая, анергическая.

3.2.Резистентность (устойчивость, сопротивляемость) организма (нормальная, повышенная, пониженная).

3.2.1.Специфическая резистентность - иммунитет.

3.2.2.Неспецифическая резистентность - уровень лизоцима, комплемента, катионовых белков, активность фагоцитоза и т.д.

От сложного взаимодействия этиологических, местных и общебиологических факторов развивается одна из форм воспаления: альтернативная, экссудативная, промферативная.

От тех же факторов зависит характер экссудативного воспаления: серозное, серозно-фибринозное, серозно-гнойное, гнойное и т.д.

Основные патофизиологические и патанатомические изменения в очаге воспаления.

1.Накопление метаболитов, вазоактивных веществ, изменение рН приводит к развитию реактивной гиперемии.

2.Повышение проницаемости сосудов в очаге воспаления приводит к эксудации, отеку, пульсирующей боли.

172

3.Реактивная гиперемия в дальнейшем сменяется застойной гиперемией, возникают стазы, тромбозы, некроз (клеток, участков ткани).

4.Миграция лейкоцитов макрофагов - фагацитоз; распад лейкоцитов, тканей, освобождение лизосомальных ферментов - Протеолиз.

5.Отторжение (секвестация) участков мертвых тканей - начало абсцедирования.

6.Развитие грануляционной ткани (пиогенной капсулы) вокруг воспалительного очага, фрагментация некротических тканей, скопление гноя - формирование абсцесса.

7.Прогрессирование процесса или обратное развитие.

Все эти изменения в очаге воспаления обуславливают типичные местные признаки инфекционного процесса: болезненность - при пальпации, гиперемия (покраснение), припухлость, местное повышение температуры, нарушение функции.

В клиническом течении хирургической инфекции выделяют две стадии (фазы) местных расстройств:

1.серозно-инфильтративная;

2.гнойно-некротическая.

Первая стадия обратимая, вторая стадия - как правило, необратимая, требует оперативного вмешательства.

Общие явления при хирургической инфекции.

1.Общие симптомы инфекционного токсикоза: слабость, разбитость, головные боли, боли в суставах, мышцах, костях, апатия, снижение работоспособности.

2.Повышение обмен веществ, увеличение теплопродукции.

3.Нарушение терморегуляции - лихорадка.

Крайняя степень расстройства терморегуляции - гипертермический шок (синдром Омбредана, бледная гиперемия), которая характеризуется прогрессирующим повышением температуры, сухостью кожных покровов, одышкой, частым пульсом (120-140 заторможенностью сознания (иногда возбуждением), бледностью и ударов в минуту), малого наполнения, выраженным снижением АД (90-70 мм рт. ст. и ниже). Гипертермический шок нередко заканчивается смертью больного. В целях современной диагностики данного синдрома у тяжелых больных, особенно после операции, проводится почасовая термометрия.

4.Нарушение функции центральной нервной системы: возбуждение, эйфория, плохой сон, психоз. При длительной тяжелой интоксикации - угнетение сознания, бред.

5.Сердечно-сосудистая система: тахикардия, артериальная гипотония, уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), минутного объема системного кровотока (МОС), снижение центрального венозного давления (ЦВД), иногда токсическая миокардиодистрофия (глухость тонов, систолический шум, изменения ЭКГ).

6.Желудочно-кишечный тракт: потеря аппетита, тошнота, иногда рвота;

расстройства стула (поносы, запоры).

При тяжелом инфекционном токсикозе - иктеричность кожных покровов, увеличение печени, нарушение ее синтезирующей функции.

7.Мочевыделительная система: Олигурия, альбуминурия, микрогематурия, цилиндроурия; при тяжелой гнойной инфекции возможная анурия, вследствие острой почечной недостаточности (ОПН).

173

8.Кровеносная система и периферическая кровь: увеличение и болезненность лимфатических узлов (регионарных, отдаленных), возможно увеличение селезенки. Лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ)., анемия, диспротеинемия, гипопротеинемия, повышение содержания в крови билирубина, мочевины, креотинина. В тяжелых случаях развивается диссиминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) с полиорганной недостаточностью, заканчивающейся весьма часто смерть больного.

Принципы лечения хирургической инфекции.

Взависимости от стадии (фазы) течения процесса возможно консервативное (серозно-инфильтративная стадия) и оперативное (гнойно-нектротическая стадия) лечение.

Взависимости от места воздействия лечебных мероприятий выделяют местное и общее лечение.

Задачи местного лечения.

Серозно-инфильтративная стадия.

1. Уменьшение или купирование боли: ненаркотические анальгетики, короткий новокаиновый блок.

2. Уменьшение, купирование воспаления, снижение вероятности некроза тканей: реактивная гиперемия (создание покоя, местная гипо - и гипертермия -физиолечение, полуспиртовые компрессы); антибиотики и антисептики (спиртовые растворы хлоргексидина и фурацилина в виде ванночек и компрессов; инфильтрация раствором антибиотиков вокруг и под основание инфильтрата, введение растворов антибиотиков и антисептиков регионарно - внутриартериально, внутривенно под жгутом, эндолимфатически).

Гнойно-некротическая стадия.

1.Ограничить (остановить) распространение процесса, обеспечить отток экссудата: вскрытие и дренирование абсцесса, флегионн.

2.Ускорить процесс очищения очага, улучшить условия регенерации: оперативное удаление некротического субстрата, применение протеолитических ферментов, лазерного излучения, УФО, УЗИ; стимуляция регенерации: мази (на водорастворимой основе) и бальзамы, содержащие производные пиримидина, соли цинка, кальция пантотенат; наложение вторичных швов.

Учитывая, что оперативное вмешательство при хирургической инфекции является основой лечения гнойно-некротической стадии, необходимо строго соблюдать определенные положения.

Принципы оперативного пособия при хирургической инфекции.

1.Разрез производится вне проекции сосудов и нервов, достаточный для адекватной ревизии, санации и дренирования гнойной полости.

2.Анатомичность разреза - минимальное повреждение тканей, ближайший путь вскрытия гнойника, направление разреза с учетом линий Лангера.

3.Иссечение некротических тканей ( по возможности радикальное),

санация полости гнойника (промывание пульсирующей струей

174

антисептиков, ультразвуковая обработка или лазерное облучение стенок

и дна ран.

4.Завершение операции: обеспечение зияния краев раны, ее адекватное и рациональное дренирование.

Виды дренирования гнойного очага.

1. Активное: трубчатые дренажи с активной аспирацией (водоструйный отсос, электроотсос, устройство для активного дренирования однократного пользования), двухпросветные дренажи с постоянным или фракционным орошением очага инфекции.

Пассивные: тампоны, резиновые полоски, трубки, сигарообразные дренажи.

Задачи общего лечения. 1. Борьба с интоксикацией - детоксикация.

1.1.Принцип разведения, гемоделюция.

1.2.Принцип связывания, нейтрализация:

Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, пантрипин), антигистаминные препараты, гемодез, полидез, УФО крови, гипербарическая оксигенация.

1.3.Принцип выделения: форсированный диурез

Фурункул. Это острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула прилежащей сальной железы и окружающих тканей.

Этиопатогенез. В подавляющем большинстве случаев возбудителем является золотистый стафилококк. Предрасполагающие причинысахарный диабет, авитаминоз, тяжелые сопутствующие заболевания, нарушение гигиенических требований Мужчины болеют в 10 раз чаще чем женщины.

Течение фурункула проходит в три стадии:

-инфильтрация,

-формирование и отторжение гнойно-некротического стержня,

-рубцевание.

Особенности течения фурункулов в том, что возникающий инфильтрат во много раз превышает зону развития некротического стержня. В инфильтрате тромбируются мелкие капиляры и вены.

Клиническая картина.

1) Стадия инфильтрации. Процесс начинается с появления болезненного узелка и гиперемии над ним. В центре инфильтрата находится волос. Через 24-48 часов появляется пустула.

1)Стадия формирования и отторжения гнойно-некротического стержня. Волосяной

фолликул и сальная железа подвергаются гнойному рас плавлению. При этом увеличивается зона гиперемии и инфильтрата. В центре появляется гнойнонекротический стержень Постепенно кожа в центре инфильтрата расплавляется и некротизируется и стержень отторгается.

2)Рубцевание. После полного отторжения гнойно –некротических масс образуется

небольшой тканевой дефект, замещающийся соединительной тканью и эпителизирующийся.

.

ЛЕЧЕНИЕ

А) Местное лечение. Неосложненный фурункул лечится консервативно.

В стадии инфильтрации кожу обрабатывают спиртом, а пустулу прижигают 5% настойкой йода. Применяется сухое тепло, физиотерапия. Эффективно выполнение пенициллин-новокаиновых блокад.

При формировании гнойно-некротического стержня нужно способствовать его

175

быстрому отторжению Для этого используют два метода:

1)На кожу в зоне некроза накладывают кристалы салициловой кислоты, кожу вокруг обрабатывают мазью для защиты.

2)После обработки кожи антисептиком производят механическое удоление стержня «москитом». исключая всякое давление на ткани

В) Общее лечение. Общее лечение обычно не требуется. Исключение составляют

фурункулы на лице и осложненные.

Особенности фурункулов на лице

Следует отметить. Что имеется одна локализация, которая с самого начала представляет опасность для жизни больного. Этофурункулы лица и в особенности верхней губы и носогубного треугольника. Процесс на лице быстро переходит на клетчатку, в которой находятся разветвления передней лицевой вены. Последняя через v. Anqularis имеет сообщение с v. Ophtalmica, каторая впадает в sinus cavernosus.

Распространение инфицированных тромбов из мелких вен в области инфильтрата может привести к тромбозу sinus cavernosus и гнойному менингиту. Летальность при этом осложнении достигает 80-100%. Наиболее опасны попытки выдавливания гноя , так как это способствует механическому распространению тромбов. При этом быстро возникает отек лица, резко ухудшается состояние больного, температура достигает 4041 градусов. Появляется ригидность затылочных мышц, нарушение зрения ( поражение хиазм). Повязки при фурункулах лица не применяют. Категорически запрещено выдавливание фурункула. Больному назначают строгий постельный режим, жидкую пищу (запрещено разговаривать и жевать). Назначается энергичная антибактериальная терапия.

Карбункул – острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием единого воспалительного инфильтрата с переходом на подкожную клетчатку.

Этиопатогенез Карбункул наиболее часто развивается у больных пожилого возраста, страдающих сахарным диабетом, на фоне истощения, авитаминоза и т.д. Обычно выделяют две стадии: инфильтрации и гнойного расплавления

.

Качественное и количественное отличие от фурункула заключается в массивном некрозе кожи и особенно подкожной клетчатки в зоне воспаления.

Клиническая картина. В начальной стадии отмечается образование инфильтрата до 8-10см в диаметре. Быстро нарастают общие явления: высокая лихорадка до 39-40 градусов, озноб, признаки тяжелой интоксикации.

Постепенно в центре инфильтрата образуется зона некроза( симптом «сита»)

Лечение

А) Местное лечение. На начальной стадии возможно назначение консервативной терапии. Основным же методом лечения является хирургический, причем применять его нужно как можно раньше.

Операция при карбункуле называется «рассечение и иссечение карбункула». Она направлена на полное удаление некротизированных тканей.

Производится крестообразный или Н – образный разрез. Кожные лоскуты отсепаровывают, иссекают всю некротизированную клетчатку в пределах здоровых тканей.

В) Общее лечение. Необходимо проводить антибактериальную, дезинтоксикационную терапию. Иммунокоррекцию (УФили лазерное облучение крови, антистафилококковый y-глобулин).

176

АБСЦЕСС

Абсцессом называется ограниченное скопление гноя в тканях и органах. Этиопатогенез. Причиной возникновения абсцессов является проникновение в

ткани гноеродных микроорганизмов через ссадины, уколы, раны, а также при осложнении воспалительных заболеваний (острый аппендицит, перитонит, пневмония и др.) Абсцессы могут возникать при сепсисе вследствие гематогенного метастазирования.

Особенностью абсцесса является наличие пиогенной оболочкивнутренней стенки гнойника выстланной грануляционной тканью.

Клиническая картина состоит из местных и общих проявлений. Местные симптомы определяются локализацией абсцесса. Важным признаком является симптом флюктуации. Существенную помощь для диагностики могут оказать ультразвуковое и рентгеновское исследование, а также диагностическая пункция.

Выраженность симптомов интоксикации зависит от размеров и локализации абсцесса.

Лечение

А) Местное лечение. Наличие абсцесса служит показанием для оперативного лечения, целью которого независимо от локализации гнойника является вскрытие, опорожнение и дренирование его полости. После операции проводят лечение раны с учетом фазности течения раневого процесса.

В) Общее лечение- включает все компоненты лечения гнойной хирургической инфекции. Антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры, дезинтоксикационная и иммунокоррегирующая терапия.

ФЛЕГМОНА

Флегмоной называется острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки и клетчаточных пространств.

Этиопатогенез. Флегмона является самостоятельным заболеванием, но может быть и осложнением различных гнойных процессов(карбункул, абсцесс, рожа, остеомиелит, сепсис) Воспалительный эксудат распространяется по клетчатке.

По характеру эксудата различают гнойную, гнойно-геморрагическую и гнилостную формы флегмоны.

По локализацииповерхностные и глубокие. Глубокие флегмоны обычно носят специальные названия (паранефрит, параколит, парапроктит, медиастинит)

Клиническая картина. Обычно клиническая картина флегмоны характеризуется быстрым появлением и распространением болезненной припухлости, разлитым покраснением кожи над ней, болями, нарушением функции пораженной части тела, высокой температурой.

Лечение

Лечение больных всегда проводится в условиях стационара. Лишь в стадии инфильтрации допустимо консервативное лечение (постельный режим, покой, обильное питье , антибактериальная терапия, местно сухое тепло, УВЧ-терапия) При появлении признаков абсцедированиявскрытие и дренирование. В послеоперационном периоде проводят лечение и перевязки , как при всех гнойных ранах.

В специализированных лечебных учреждениях можно применять активную хирургическую обработку раны, заключающуюся в иссечении всех нежизнеспособных

177

тканей, эвакуацию гнойного содержимого, дренирования и наложения первичного шва.

АДЕНОФЛЕГМОНА

Аденофлегмона- гнойное расплавление ткани лимфатического узла с переходом на окружающую жировую клетчатку.

Этиопатогенез. В последние годы увеличилось число больных с аденофлегмонами шеи. Этому способствует большое количество источников инфекции на волосистой части головы, в полости рта, носоглотке, а также в трахее и пищеводе.

Обычно возбудителями флегмоны шеи являются стрептококки и стафилококки. Однако наличие в полости рта гнилостной инфекции, особенно когда источником ее являются кариозные зубы, влечет за собой возможность развития гнилостной флегмоны.

Клиническая картина. Аденофлегмоны имеют свои особенности. Припухлость вначале заболевания плотная, иногда слегка бугристая, несколько подвижна. При поверхностной флегмоне имеются местные признаки воспаления в подчелюстной области:

ограниченная краснота, припухлость, болезненность. При глубокой подчелюстной флегмоне (флегмона дна полости рта, ангина Людвига) заболевание начинается бурно, сопровождается выраженным отеком дна полости рта и подчелюстной области, резкой болезненностью, слюнотечением, тризмом мускулатуры и затрудненным дыханием.

Лечение

Лечение с самого начала должно включать все современные методы борьбы с острой гнойной хирургической инфекцией.

Местное применение холода целесообразно только в самых ранних стадиях заболевания. В стадии серозного отека может быть применен диодинамофорез протеолитических ферментов.

В стадии гнойного расплавления необходимо оперативное вмешательство Место разреза должно соответствовать участку наибольшей флюктуации.

Осторожное послойное рассечение тканей предотвращает возможность повреждения важных образований, в первую очередь сосудов.

ГНОЙНЫЙ ПАРОТИТ

Гнойный паротит-это гнойное воспаление околоушной железы. Этиопатогенез. Гнойный паротит возникает при проникновении микробов из

полости рта в слюнную железу.

Ослабление защитных сил организма и нарушение выделения слюны приводит к развитию паротита у обезвоженных больных при инфекционных заболеваниях или после обширных операций.

Клиническая картина. В области околоушной железы появляется болезненность, припухлость. Повышается температура, затрудняется процесс жевания. Отечность распространяется на шею, щеку, подчелюстную область.

Лечение

В зависимости от формы паротита может быть консервативным или оперативным. При серозном паротите возможно выздоровление в результате консервативного

лечения. При развитии гнойного паротита показано оперативное лечение. Операция при паротите всегда серьезна( опасность повреждения ветвей n. Facialis). Большое значение имеет выбор места, направления и длины разреза. Разрез должен идти параллельно ветвям лицевого нерва. Послойно рассекают кожу, клетчатку и обнажают

178

капсулу околоушной железы. После надсечения капсулы тупо проникают в полость. Осложнения:

-опасные для жизни кровотечения из аррозированных сосудов;

-развитие флегмоны окологлоточного пространства;

-глубокие флегмоны шеи вдоль сосудистого пучка и развитие медиастинита.

179

Острая гнойная неспецифическая хирургическая инфекция Аннотация

Гидраденит - это воспаление апокриновых потовых желез. Заболевание чаще всего вызывается стафилококком.

Среди факторов, способствующих развитию гидрааденита, являются загрязнение кожных покровов вследствие несоблюдения гигиенических норм, их травматизация, повышенная потливость, снижение защитных сил организма.

Данная патология чаще всего развивается в подмышечных областях, реже в перианальной зоне. На месте внедрения инфекции через широкое устье апокриновой железы возникает очаг серозного воспаления до 1,0-1,5 см, который при прогрессирующем течении увеличивается до 2-3 см, сопровождается некрозом железы и окружающей клетчатки с формированием небольшого гнойника, который прорывается наружу. Клинически заболевание проявляется в большинстве своем местными симптомами и характеризуется умеренными болями в подмышечной области, усиливающимися при движении рукой, появлением болезненного узелка с гиперемией кожи над ним, который через 3-4 дня увеличивается, приобретает синюшно-багровый цвет, появляется флюктуация, свидетельствующая об абсцедировании гидрааденита. Особенностью заболевания является то, что процесс редко ограничивается поражением одной железы и характеризуется рецедивирующим течением. По причине внешнего сходства, при наличии нескольких очагов воспаления, выступающих в подмышечной области в виде воспалительных сосков, в просторечии это заболевание часто называют "сучье вымя".

Вряде случаев при длительном рецидивирующем течении заболевания может развиться целлюлит и фиброз подмышечной клетчатки с ограничением функции плечевого сустава.

Всерозно-инфильтративной стадии проводится консервативное лечение, которое направлено непосредственно на очаг воспаления (антибиотикотерапия, повязка с

антисептиками, физиолечение и др.) и предупреждение контаминации других потовых желез (удаление волос и протирание кожи 700 спиртом, хлоргексидином, формалином, УФО). В стадии гнойно-некротического воспаления показана операция, которая выполняется под местным обезболиванием, заключается во вскрытии гнойника,

промывании раны 3% Н2О2, другими антисептиками и дренировании, чаще всего, полоской из перчаточной резины. При упорном течении процесса лечебные мероприятия должны быть направлены на повышение защитных сил организма (витаминотерапия, пища богатая белками, иммуностимуляторы, анатоксин, аутовакцина, гаммаглобин и др.), местно может быть применена противовоспалительная рентгенотерапия. Иногда при безуспешности всех методов и необратимых изменениях тканей подмышечной области прибегают к иссечению кожи и подкожной клетчатки вместе с потовыми железами и аутодермопластикой или пластикой полнослойным кожно-подкожным лоскутом на сосудистых связях.

Паротит - это воспаление околоушной слюнной железы. Заболевание чаще вызывается стафилококком, хотя в качестве этиологического фактора может выступить весь спектр богатой микробной флоры, обитающей в ротовой полости в виде моноили ассоциации различных микробов.

Инфекция чаще всего попадает в железу восходящим путем через слюнной проток, особенно в случае гипосаливации. В норме наряду с тем, что слюна обладает антисептическими свойствами, она смывает инфекцию в слюнном протоке, не позволяя ей подняться вверх по протоковой системе. Реже инфицирование околоушной железы может произойти лимфоили гематогенным путем.

Предопределяющими факторами к развитию паротита общего порядка является тяжелое течение послеоперационного периода, инфекционные заболевания, лихорадка и другие тяжелые состояния, сопровождающиеся обезвоживанием и гипосаливацией.

180