диагностика оим

Примечание: представлены средние показатели с указанием диапазонов отклонений от средних значе- ний в пределах 95%-х доверительных интервалов.

Диагностическая ценность биомарк¸ров ИМ определяется соотношением главным образом 2-х характеристик – чувствительности и специфичности. M. Plebani с соавт. (12) в сравнительном аспекте исследовали чувствительность и специфичность ми-

оглобина, КК, КК-МВmass , ТнТ и ТнI в диагностике ОИМ спустя 3, 6 и 12 часов от развития заболевания (Таблица 3). Как видно, показатели чувствительности у тропонинов через 3

часа были примерно одинаковыми (в среднем 51-54%) и выгодно отличались от соответствующего данных как у КК (31%), так и в меньшей степени у КК-МВmass (46%). Наиболее высокую чувствительность к 3-му часу имел миоглобин – 69%. Спустя 6 часов от на- чала ИМ чувствительность ТнТ составляла 78%, ТнI – 81%, к 12 часам – 100% в обоих случаях. В то же время показатель чувствительности КК к 12 часам не превышал 88%. Специфичность среди исследовавшхся биомарк¸ров была наиболее высокой у тропонинов и наиболее низкой у миоглобина. Соотношение чувствительности и специфичности у тропонинов примерно соответствовало таковому КК-МВmass.

Таблица3.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И СПЕЦИФИЧНОСТЬ БИОМАРК¨РОВ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Примечание: представлены средние показатели с указанием диапазонов отклонений от средних значений в пределах 95%-х доверительных интервалов. Данные M . Plebani c соавт. (12).

Высокая специфичность тропонинов делает их особенно ценными в диагностике ИМ после электроимпульсной терапии, реанимационных мероприятий, хирургических вмешательств, поскольку КК в подобных ситуациях существенно “реагирует” на повреждение скелетных мышц.

Несмотря на высокую специфичность, определяемые уровни тропонинов могут обнаруживаться при ряде других заболеваний: дилатационных кардиомиопатиях, заболеваниях мышечной и центральной нервной системы, хронической почечной недостаточ- ности, сепсисе, заболеваниях л¸гких и эндокринной системы, ВИЧ-инфекции. Сообщается о повышении ТнТ среди больных с тяжелыми функциональными классами хрониче- ской сердечной недостаточности. Следует отметить, что в указанных ситуациях повышение тропонинов, как правило, существенно ниже показателей, характерных для коронарогенных некрозов. Эти факты могут быть связаны с различными причинами. Прежде всего, при любой тяжелой соматической патологии не исключена возможность некоронарогенных некрозов в миокарде. У больных хронической почечной недостаточностью одна из возможных причин повышения тропонинов может быть связана с реэкспрессией генов, синтезирующих кардиальный ТнТ в поперечно-полосатой мускулатуре (13). При этом следует обратить внимание, что у больных хронической почечной недостаточностью с обнаруживаемыми концентрациями ТнТ в крови отмечается и гораздо худший прогноз. Подобная реэкспрессия кардиальных изоформ ТнТ в скелетных мышцах может иметь место и при мышечной дистрофии Дюшенна, полимиозит е (14).

При оптимальных параметрах чувствительности, близкой к 10 0% специфичности вс¸ же основное преимущество тропонинов в сравнении с другими биомарк¸рами заключается в их способности отражать даже “микроскопические зоны миокардиального некроза” (1). Считается, что при использовании тропонинов (а не КК-МВ) ОИМ будет диагностироваться примерно у трети больных с НС. Повышение тропонинов при этом связано с развитием микронекрозов в миокарде вследствие эмболий мелких фрагментов пристеночного тромба в дистальные отделы коронарного русла. Вот почему тропонины при НС являются “суррогатными марк¸рами” внутрикоронар ного тромбоза.

До настоящего времени нет сведений о существовании какого-либо “безопасного уровня” повышения тропонинов; напротив, есть данные, что любое, даже незначи- тельное их повышение нес¸т для больного дополнительный риск (Рисунок 9). В этой связи логичной является точка зрения экспертов Европейского общества кардиологов и Американской коллегии кардиологов (1), заключающаяся в том, что любое повышение уровней тропонинов при обострениях ИБС или при проведени и интракоронарных вмешательств должно быть обозначено как “ИМ”.

Какой же уровень тропонинов следует считать повышенным? Считается, что “патологическим” является любой уровень, превышающий 99 перц ентиль значений, полу- ченных для контрольной группы (норма устанавливается в каждой лаборатории). При

этом достаточна даже однократная регистрация повышенного уровня тропонинов при их динамическом исследовании в течение первых 24 часов развития события, заставляющего подозревать ИМ (1).

“При недоступности исследований сердечных тропонинов наилучшей альтернативой является количественное определение КК-МВ”, – считают эксперты Европейского общества кардиологов и Американской коллегии кардиологов (1). При этом диагноз ОИМ правомочен при регистрации повышенного (также выше 99 перцентили значений контрольной группы) уровня изофермента как минимум в 2-х последовательных измерениях, либо однократная регистрация уровня КК-МВ, в 2 раза превышающая нормальные значения. Динамический характер изменений уровня биомаркеров обязателен при диагностике ОИМ.

При отсутствии возможности определения КК-МВ диагностическим уровнем КК считаются значения, превышающие нормальные уровни не менее, чем в 2 раза. При необходимости раннего диагноза ОИМ могут исследоваться ми оглобин, изоформы КК-МВ.

В настоящее время в практике используются как методы коли чественного определения тропонинов, так и тест-системы для качественного экспресс-обнаружения непосредственно “у постели больного” (Рисунки 10, 11). В сравнительном аспекте основным достоинством методов определения ТнТ является их стандартизованность, в то время как диагностические системы на ТнI отличаются друг от друга более, чем по 10 параметрам. В специально организованных исследованиях показана сопоставимая с методами количественного определения чувствительность подобных тест-систем. При применении методов экспресс-обнаружения тропонинов необходимо помнить, что положительный результат имеет место лишь при их уровне 0.1 нг/мл и выше. Более низкие концентрации при этом не выявляются. При чтении результатов на диагностических полосках необходим определ¸нный опыт, трудно избежать определ¸нного субъективизма в оценке результата. В этой связи для практики разработаны доступные анализаторы с количественной оценкой содержания тропонинов, снабж¸нные печатающим устройством. Наиболее точное количественное определение ТнТ обеспечивают анализаторы ELECSYS.

Диагностика инфаркта миокарда, как осложнения интракоронарных вмешательств

Развитие ОИМ как осложнения интракоронарных манипуляций может происходить по 2-м “сценариям”: 1) ИМ как вследствие развития интракоронарного тромба, 2) ИМ как следствие эмболии фрагментов бляшки, пристеночного тромба при осуществлении интракоронарных вмешательств. В первом случае, как правило, развивается типич- ная клиническая и электрокардиографическая картина ОИМ, формируется обширный ИМ. Во втором – развивается микроинфаркт, наиболее надежным методом диагностики которого являются биомарк¸ры.

Используя КК-МВ, рекомендуется придерживаться следующих критериев в диагностике ОИМ, как осложнения интракоронарных вмешательств (6). Динамическое ис-

следование КК-МВ необходимо во всех случаях, когда имелись электрокардиографиче- ские, либо клинические признаки, заставлявшие подозревать ИМ; при развитии окклюзии в пораженном сосуде, либо в его значимых более мелких ответвлениях; при регистрации ангиографических признаков феномена “no-reflow”. Повторное (двух-, тр¸хкратное) определение КК-МВ проводится в период 18-24 часов после выполнения процедуры. Уровень КК-МВ, более чем в 3 раза превышающий норму, позволяет диагностировать ОИМ (напомним, что для спонтанно развившегося ИМ критерный уровень увеличе- ния КК-МВ – более, чем в 2 раза). Более точным может быть определение соотношения уровней КК-МВ до и после интракоронарного вмешательства. Развитие некроза может предполагаться при соотношениях уровней КК-МВ, исследованных после и до вмешательства, превышающих 1. Установлена следующая частота повышения КК-МВ (соотношения > 1) после интракоронарных вмешательств: в 10-15% случаев после ангиопластики, в 15-20% после стентирования, в 25-30% после атерэктомии и более, чем в 25% при манипуляциях в венозных шунтах или у больных с протяж енными стенозами (6).

Эксперты (6) отмечают отсутствие единой точки зрения на диагностику ОИМ, как осложнения интракоронарных вмешательств, в случаях с умеренным повышением КК-МВ (значения индекса более 1, но менее 3-х).

Комитет Европейского общества кардиологов и Американской коллегии кардиологов (1) рекомендуют считать правомочным диагноз ОИМ при повышении сердечных тропонинов (определение рекомендуют проводить в период 6-8 часов и через 24 часа) после интракоронарных манипуляций. В то же время в рекомендациях американских экспертов по чрезкожным коронарным вмешательствам указывается на недостаточность научной информации для рекомендаций по диагностике ИМ, как осложнения интракоронарных вмешательств, основанных только на исследовании т ропонинов.

Методы визуализации в диагностике инфаркта миокарда

Методы визуализации следует рассматривать как вспомогательные, дополняющие в определ¸нных ситуациях “классические” диагностические критерии. Эти методы помогают: 1) исключить или подтвердить острый ИМ в сомнительных случаях, 2) диагностировать некоронарные причины болей в области сердца (перикардит, патология клапанов, тромбоэмболия в л¸гочную артерию, расслаивающая аневризма аорты), 3) оценить прогноз у больных ИМ, 4) диагностировать механические осложнения острого ИМ

(1). Следует отметить, что все современные методы визуализации сердца (эхокардиография, различные исследования с радионуклидами) не могут использоваться для разграничения ишемии и ИМ и имеют определ¸нные ограничения. Так, сегментарные нарушения сократительной способности миокарда, выявляемые эхокардиографией, развиваются только при некрозах, захватывающих более 20% толщины сердечной мышцы (1).

Заключение

Прошедшие годы практически не изменили классических под ходов к диагностике ОИМ, основывающихся на тщательной оценке клинических проявлений болезни, исследовании ЭКГ и биомарк¸ров (15). Тем не менее сама диагностическая триада претерпела существенные изменения, связанные, главным образом, с кардинальными переменами в позициях и возможностях биомарк¸ров, прежде всего тропонинов, в диагностике ОИМ. Ни один из современных методов не имеет такой специфичности и не обладает такой способностью выявлять даже “микроскопические” ИМ, какими обладают тропонины. Именно с внедрением тропонинов в клиническую практику связан современный пересмотр всей концепции диагностики ОИМ (Рисунок 12). В настоящее время “очевидно,

что любой очаг повреждения миокарда, выявляемый с помощью сердечных тропонинов, соотносится с ухудшением клинических исходов ИБС. Этот факт справедлив как для спонтанно развившихся случаев, так и возникших при вмешательствах на коронарных артериях” (1).

Становится вс¸ более очевидным, что простое разграничение ИМ в зависимости от образования патологического Q на ЭКГ не отражает сути заболевания. Диагноз ИМ должен сопровождаться пояснениями условий его развития (спонтанный, вызванный интракоронарными вмешательствами), характеристикой обширности поражения, указанием стадии заболевания, выраженности нарушений сократительной способности сердечной мышцы. Ясно и то, что диагноз ОИМ должен сопровождаться указанием использовавшегося в диагностике заболевания биомарк¸ра (ИМ, диагностированный по уровню КК; ИМ, диагностированный по уровню КК-МВ; ИМ, диагностированный по уровню тропонинов; ИМ, диагностированный по поздним изменениям ЭКГ). Это положение особенно актуально для нашей страны, где различия в диагностических возможностях между учреждениями иногда просто огромны.

Широкое применение в практике тропонинов приведет к неизбежному увеличе- нию числа диагностируемых ИМ, что следует расценивать только с позитивных позиций, поскольку именно степенью повышения тропонинов, а не условно обозначенными диагностическими критериями будет определяться дальнейшая судьба больного, перенесшего ОИМ.

Список литературы

1.The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee. Myocardial Infarction redefined – a consensus document of the Joint European Society of Cardiology//American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. Eur. Heart J. 2000;21:1502-1513.

2.WHO Working group on establishment of ischaemic heart disease registers. Report of fifth working group. Copenhagen. World Health Organization 1972: Eur. 821.

3.Brunelli C., Cristofani R., L,Abbate A. Long term survival in medically treated patients with ischaemic heart disease and prognostic importance of clinical and electrocardiographic data. Eur. Heart J. l989;10:292303.

4.Dargie H.J., Ford I., Fox K. M. on behalf of' the TIBET Investigators. Total Ischaemic Burden European Trial (TIBET). Eur. Heart J. 1997;17:104-112.

5.Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Лечение острого коронарного синдрома без стойких подъ¸мов сегмента ST на ЭКГ. Российские рекомендации. Кардиология 2001, No 10, Приложение: 23 С.

6.ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention (Revision of the 1993 PTCA Guidelines). A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on the Practice Guidelines (Committee to Revise the 1993 Guidelines for Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty. JACC 2001;37:2239xvii-22391lxvi.

7.Slater D.K., Hlatky M.A., Mark D.B. et al. Outcome in suspected acute myocardial infarction with normal or minimally abnormal admission electrocardiographic findings. Amer. J. Cardiol 1987;60:766-770.

8.Savonitto, D. Ardissino, C.B. Granger et al. Prognostic value of admission electrocardiogram in acute coronary syndromes. JAMA 1999; 281(8):707-713.

9.ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). JACC 2000;36:970-1062.

10.De Zwann C., Bar F.W., Janssen J.H. et al. Angiographic and clinical characteristics of patients with unstable angina showing an ECG pattern indicating critical narrowing of proximal LAD coronary artery. Amer.Heart J. 1989;117:657-665.

11.Wu A.H.B., Feng Y.J. Biochemical differences between cTnT and cTnI and their significance for diagnosis of acute coronary syndromes. Eur.J.Cardiol. 1998; 19 (Suppl. N): N25-N29.

12.Plebani M., Zaninotto M. Diagnostic strategies in myocardial infarction using myoglobin measurement. Eur.J.Cardiol. 1998; 19 (Suppl. N): N12-N15.

13.Ohtsuki I. Calcium ion regulation of muscle contraction: the regulatory role of troponin T. Mol. Cell Biochem. 1999; 190:33-38.

14.McLaurin M.D., Apple F.S., Voss E.M. et al. Cardiac troponin I, cardiac troponin T, and creatine kinase MB in dialysis patients without ischemic heart disease: evidence of cardiac troponin T expression in skeletal muscle. Clin.Chem. 1997;43:976-982.

15.Руда М.Я., Зыско А.П. Инфаркт миокарда. М: “Медицина”, 1977;248 С.