эпидемиология / 6377578
.pdfС х е м а 6.9. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ С БАКТЕРИОНОСИТЕЛЯМИ
Контингенты носителей и применяемая тактика
Впервые поступающие на работу на пищевые предприятия не принимать на работу
"Пищевики"—реконвалесценты: при выявлении после выписки или через 1 мес
трудоустраивать повторно обследовать через 3 мес
Работники пищевых предприятий, специалисты после окончания специальных учебных заведений
не допускать к работе определить характер носительства:
пятикратное бактериологическое исследование кала, мочи и однократное — желчи однократное исследование сыворотки крови в РПГА
Дети дошкольных учреждений госпитализировать для уточнения характера носительства
Дети школ и интернатов допускать в школу
не допускать к дежурствам на пищеблоке (школа-интернат)
Члены семьи — работники пищевых предприятий не отстранять от работы обследовать на общих основаниях
"Непищевики"
учет и контроль в ЦГСЭН
(схема 6.10). Она проводится только при угрозе массовой за болеваемости (при показателях 25 заболеваний и выше на 100 тыс. населения), низком уровне коммунального благоуст- |ройства. В условиях невысокой заболеваемости вакцинопрофилактика не оказывает воздействия на эпидемический про цесс брюшного тифа.
При выявлении больного брюшным тифом и паратифами или при подозрении на эти болезни госпитализация обязатель на из-за возможности опасных для жизни осложнений — перфоративного перитонита и кишечного кровотечения. Работа в очаге тифо-паратифозной инфекции нацелена на выявление Источника инфекции (больного легкой формой, реконвалесЦента, хронического бактерионосителя), защиту лиц, общав шихся с больным, и наблюдение за ними в течение максималь ной инкубации для выявления новых случаев заболевания.
Ранним методом лабораторной диагностики является бак-
221
С х е м а 6.10. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА БРЮШНОГО ТИФА
Мероприятия
Вакцинация
Показания
—уровень заболеваемости выше 25 на 100 тыс. населения
—проживание на территории при хронической водной эпи демии
—выезд в гиперэндемичные регионы страны (Азия, Африка, Латинская Америка)
—обслуживание канализационных сооружений, оборудова ния, сетей
—работа с живыми культурами возбудителя
Препараты
—вакцина брюшнотифозная спиртовая сухая (двукратная вакцинация с интервалом 25—30 дней, ревакцинация че рез 2 года)
—ВИАНВАК — ВИ-полисахаридная жидкая вакцина (одно кратная вакцинация, ревакцинация через 3 года; приме няют с 3 лет)
Фагирование
Показания
При угрозе заражения
—лица, контактировавшие с источником инфекции в эпидемическом очаге
—население города, микрорайона, участка во время вспышки
При угрозе вспышки
—дети до 7 лет
—взрослые с противопоказаниями к вакцинации
При неблагоприятной эпидемиологической ситуации
—больные психиатрических стационаров
—престарелые в интернатах
—коллектив в плохих санитарно-гигиенических усло виях
Для уменьшения эпидемиологической значимости носи
телей
— на территории с высоким уровнем заболеваемости
Препарат
—бактериофаг брюшнотифозный в таблетках с кислото устойчивым покрытием (за 2 ч до еды или натощак, 1 раз в течение 3—4 сут)
222
териологическое исследование крови (получение гемокультуры), которое проводят в эпидемических очагах при выявлении лихорадящих. Предварительный ответ о наличии роста саль монелл в среде Раппопорт (засеянной кровью) может быть получен через 1—2 дня, окончательный — через 4—5 дней. При посеве кала или мочи результат исследования получают из лаборатории через 3—4 дня. Все выделенные культуры сальмонелл (гемо-, копро-, урино-, биликультура) в лаборато рии типируют. Определение фаготипа возбудителя имеет большое значение для эпидемиологов в выявлении источника инфекции и расшифровке путей и факторов передачи возбу дителя. Лиц, контактировавших с источником инфекции, об следуют серологически (РПГА с цистеином), что позволяет выявить недавно переболевших легкими формами и остав шихся недиагностированными реконвалесцентов, предполо жить хроническое бактерионосительство.
Учитывая стойкость сальмонелл во внешней среде, в очагах проводят дезинфекцию. Текущую дезинфекцию выполняют от момента выявления больного и до его госпитализации, после выписки реконвалесцента из стационара в течение 3 мес (имеется в виду возможность рецидива), в квартире хрониче ского бактерионосителя. Эту дезинфекцию организует врач (фельдшер) лечебного учреждения, выполняют ее ухаживаю щие за больным, сам реконвалесцент или бактерионоситель. Заключительную дезинфекцию выполняют работники дезин фекционной службы. В городах она должна быть проведена не позднее 6 ч, а в сельской местности — 12 ч после госпита лизации больного.
Шигеллезы
Группа антропонозных бактериальных инфекционных бо лезней с фекально-оральным механизмом передачи возбуди теля. Занимает первое место в структуре ОКИ с установлен ной этиологией. Разнообразие клинических форм, трудности диагностики, низкое лабораторное подтверждение клиниче ского диагноза определяют актуальность шигеллезов в прак тике здравоохранения.
Основные вопросы темы
1. Этиологическая структура шигеллезов.
2.Источник инфекции.
3.Пути передачи возбудителя, их особенности при разных этиологических формах шигеллеза.
4.Направленность и содержание профилактической работы.
5.Противоэпидемическая работа в очагах шигеллеза.
223
Возбудитель — группа микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae рода Shigella. Это грамотрицательные неподвиж ные бактерии, включающие 4 вида: 1) группа А — Sh. dysenteriae (12 сероваров), в том числе Sh. dysenteriae 1 — Григорье ва—Шиги, Sh. dysenteriae 2 — Штуцера—Щмитца и Sh. dys enteriae 3—7 — Лардж—Сакса; 2) группа В — Sh. flexneri (8 се роваров) с подвидом Sh. flexneri 6 — Ньюкастл; 3) группа С — Sh. boydii (18 сероваров); 4) группа D — Sh. sonnei.
Шигеллы отличаются неодинаковой ферментативной ак тивностью, патогенностью и вирулентностью.
Шигеллы Григорьева—Шиги (Sh. dysenteriae 1) отличаются высокой вирулентностью, содержат эндотоксин и продуциру ют экзотоксин (энтеротоксин). У шигелл Флекснера, особен но у серовара 2а, вирулентность довольно высока. Шигеллы Зонне отличаются большой ферментативной активностью, они интенсивно размножаются в молоке и молочных продук тах, при этом время их сохранения оказывается даже боль шим, чем сроки реализации продуктов. Вне организма устой чивость шигелл разных видов неодинакова: наименее устой чивы шигеллы Григорьева — Шиги, наиболее — Зонне, Бойда. При нагревании шигеллы быстро погибают: при темпера туре 60 °С в течение 10 мин, при кипячении — мгновенно. Гу бительно действуют на шигеллы дезинфектанты в обычных концентрациях.
Источник инфекции — зараженный человек (больной ост рой или хронической формой дизентерии, а также носитель — реконвалесцент или транзиторный). Выделение шигелл начи нается при первых проявлениях болезни, продолжается в те чение 7—10 дней болезни и в стадии реконвалесценции. В среднем зараженный человек может быть источником инфек ции 2—3 нед. В редких случаях при хронических формах бо лезни бактериовыделение затягивается до нескольких недель или месяцев. В спектре многообразных клинических форм бо лезни, включающем типичные, атипичные формы и транзиторное носительство, наибольшую эпидемиологическую опас ность представляют больные стертыми, трудно диагностируе мыми формами. В этих случаях пациенты поздно обращаются или не обращаются за медицинской помощью.
Фекально-оральный механизм передачи шигелл реализуется водным, пищевым или контактно-бытовым путями. Теорию об этиологической избирательности главных путей передачи для разных этиологических форм дизентерии разработали В. И. Покровский и Ю. П. Солодовников. Главным путем пе редачи считают тот, который обеспечивает сохранение шигелл данного вида и интенсивное их распространение. Дополни тельные пути передачи в большей или меньшей степени спо собствуют циркуляции шигелл, находясь в зависимости от ак тивности главного пути. При дизентерии Григорьева — Шиги
224
главным является бытовой путь передачи, достаточный для распространения высоковирулентных штаммов шигелл. При дизентерии Флекснера главный путь передачи — водный, а при дизентерии Зонне — пищевой. Бактерии Зонне имеют биологические преимущества перед другими шигеллами. Ус тупая по вирулентности шигеллам Григорьева — Шиги и Флекснера, они отличаются большей устойчивостью во внеш ней среде, а при благоприятных условиях могут размножаться и накапливаться в молоке и молочных продуктах, что значи тельно повышает их опасность как факторов передачи. Пре имущественное действие тех или иных факторов и путей пе редачи определяет этиологическую структуру шигеллезов. В свою очередь реализация главного пути передачи шигелл за висит от социальной среды, условий жизни людей.
Восприимчивость к дизентерии высокая. При этом функ циональное состояние желудочно-кишечного тракта и доза возбудителя определяют форму и клинический вариант тече ния болезни или бактерионосительства. Иммунитет после пе ренесенной инфекции — видо- и типоспецифический, не стойкий, возможна реинфекция.
Эпидемический процесс. Дизентерия — повсеместно рас пространенная болезнь. Зависимость заболеваемости от сани- тарно-коммунального благоустройства сделала эту инфекцию более частой среди городского населения, особенно в дошко льных детских учреждениях и коллективах, объединенных об щим источником питания. Высокая заболеваемость детей в сравнении со взрослыми отражает их высокую восприимчи вость, ббльшие возможности заражения при нарушениях пи тания и режима в детских яслях и садах, а также лучшую об ращаемость за медицинской помощью и более полное выяв ление болезни в сравнении с взрослыми. Таким образом, дети в известной степени являются своеобразной индикаторной группой населения, отражающей уровень заболеваемости ди зентерией на конкретной территории. Заболеваемость дизен терией регистрируется в течение всего года, сезонный рост в летне-осеннее время связан с активизацией пищевого пути — главного в передаче шигелл Зонне.
Неодинаковая устойчивость возбудителя во внешней среде в сочетании с высокой восприимчивостью людей и полимор физмом клинических форм определила своеобразные клини- ко-эпидемиологические черты шигеллезов.
Этиологическая структура дизентерии и ее изменение яв ляются предметом изучения. Согласно имеющимся статисти ческим данным, в нашей стране начала XX в., в годы граж данской войны и интервенции, голода и плохой санитарнобытовой обстановки, высокая заболеваемость, тяжелые фор мы и летальность были связаны с распространением дизенте рии Григорьева — Шиги, передаваемой бытовым путем с реа-
225
лизацией мушиного фактора. С конца 30-х годов роль этих шигелл снижается, а в 40—50-е годы до 90 % заболеваний бы ли вызваны шигеллами Флекснера ("водная дизентерия"). Эти годы — период роста городов, населенных пунктов и нередко го в этих условиях отставания коммунального благоустройства и централизованного водоснабжения. Улучшение санитарных условий, обеспечение населенных пунктов водопроводом и канализацией способствовали снижению заболеваемости ди зентерией в несколько раз. Но стала получать распростране ние дизентерия Зонне, чему способствовала активно функ ционирующая в это время широкая сеть предприятий общест венного питания и централизация переработки сельскохозяй ственной продукции. При нарушениях санитарно-гигиениче ского режима происходила активизация пищевого пути пере дачи. Изменение социально-экономических условий жизни людей приводило к смене ведущего этиологического агента в структуре шигеллезов.
В конце XX столетия внимание эпидемиологов и инфек ционистов вновь привлекла дизентерия Григорьева — Шиги. В мире сформировалось три крупных эндемичных очага этой инфекции (Центральная Америка, Юго-Восточная Азия и Центральная Африка) и возросла вероятность завоза ее в Ев ропу. Болезнь отличается высокой летальностью, возбудитель имеет множественную лекарственную устойчивость. Вследст вие высокой вирулентности шигелл Григорьева — Шиги их заражающая доза низкая; распространение инфекции проис ходит бытовым путем, а при неудовлетворительном водоснаб жении — водным.
Многолетняя динамика заболеваемости дизентерией на территории РФ приведена на рис. 6.2.
Рис. 6.2. Многолетняя динамика заболеваемости дизентерией на тер ритории Российской Федерации.
226
|
Молоко |
|
|
и молочные |
|
|
продукты |
|
Рис. 6.3. Продукты как фак |
Продукт |
|
неизвестен |
||
тор передачи инфекции при |
||
|
||
вспышках дизентерии Зонне |
Немолочные |
|
(по В. И. Покровскому и др.). |
продукты |
Противоэпидемическая работа при шигеллезах, как и дру гих антропонозных кишечных инфекциях, имеет главной за дачей устранение путей и факторов передачи возбудителя (схема 6.11). Она основана на выполнении общесанитарных мероприятий: коммунальном благоустройстве населенных пунктов, обеспечении населения доброкачественной водой, канализации и очистке территории; на соблюдении санитар но-гигиенического режима предприятиями общественного питания, улучшении качества и безопасности пищевых про дуктов, повышении санитарной культуры населения.
При шигеллезах, как и других инфекционных (паразитар ных) болезнях, проявляется "феномен айсберга", т. е. соотно шение официально зарегистрированных заболеваний к воз можному числу неучтенных форм болезни. Этот феномен не одинаково выражен при разных этиологических формах ши геллеза, что в свою очередь определяет эффективность воз действия на источник инфекции. Так, при манифестных фор мах дизентерии Григорьева — Шиги с преобладанием бытово го пути передачи меры в отношении источника инфекции (выявление и госпитализация) могут быть действенными, в то время как при дизентерии Флекснера и особенно дизентерии Зонне эффективность этой меры не так существенна. Высокая устойчивость шигелл Зонне во внешней среде, способность к интенсивному размножению в молочных продуктах (напри мер, сметане) сделали пищевой путь главным в распростране нии этой инфекции (рис. 6.3). В связи с этим тактика профи лактических и противоэпидемических мероприятий при шигеллезе Зонне направлена на разрыв главного пути передачи возбудителя.
Семейные очаги дизентерии характеризуются, как правило, единичными заболеваниями. Объем работы в очаге зависит от этиологии шигеллеза. Особо выделяют комплекс противоэпи демических мероприятий при выявлении больного дизентери ей Григорьева—Шиги. Эпидемиологическое обследование очага проводит врач-эпидемиолог и обращает внимание на
227
С х е м а 6.11-РАБОТА В ЭПИДЕМИЧЕСКОМ ОЧАГЕ ДИЗЕНТЕРИИ
Направленность и содержание противоэпидемических мероприя тий
Источники инфекции
Больной
госпитализация по показаниям
Бактерионоситель
госпитализация по показаниям
Механизм передачи
Санитарный надзор
производство, хранение, транспортировка, реализация про дуктов водоснабжение
санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим в дошкольных, школьных учреждениях и стационарах
Дезинфекция
текущая — проводит население заключительная — проводит население, а по показаниям — дезинфекционная служба
Лица, общавшиеся с источником инфекции "Пищевики" и приравненные к ним Дети
неорганизованные, до 2 лет дошкольных учреждений школ-интернатов
летних оздоровительных учреждений
1 Содержание работы
Медицинское наблюдение в течение 7 дней без разобще ния с коллективом термометрия 2 раза в день пальпация живота осмотр стула
Однократное бактериологическое исследование кала
Сообщение по месту работы, учебы, в детское учрежде ние
Прочие контингенту
Медицинское наблюдение в течение 7 дней без разобщения с коллективом
228
С х е м а 6.12. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ПЕРЕБОЛЕВШИХ ДИЗЕНТЕРИЕЙ
Категории переболевших, сроки и содержание наблюдения
"Пищевики" и приравненные к ним лица
Острая форма болезни
Длительность наблюдения 1 мес
клиническое обследование бактериологическое исследование кала: двукратное с интервалом 2—3 дня в конце наблюдения
Хроническая форма болезни
Длительность наблюдения 3 мес
трудоустройство вне пищевого предприятия клиническое обследование 1 раз в месяц бактериологическое исследование кала 1 раз в месяц
Дети дошкольных учреждений и школ-интернатов
Острая форма болезни
Длительность наблюдения 1 мес клиническое обследование
Хроническая форма болезни
Длительность наблюдения 3 мес
клиническое обследование 1 раз в месяц бактериологическое исследование кала 1 раз в месяц
Дети, не посещающие дошкольные учреждения, школьники, взрос- лые-"непищевики"
. Острая форма болезни наблюдение не проводят
- Хроническая форма болезни
Длительность наблюдения 3 мес
клиническое обследование 1 раз в месяц бактериологическое исследование кала 1 раз в месяц
229
выявление среди больных и общавшихся с ними по месту жи тельства и работы лиц, недавно прибывших из-за рубежа (страны Центральной Америки, Юго-Восточной Азии, Афри ки и др.). За лицами, общавшимися с больными, по месту жи тельства, работы и учебы, в детских дошкольных учреждениях устанавливается 7-дневное медицинское наблюдение для вы явления повторных заболеваний в эпидемическом очаге. С этой целью медицинские работники поликлиник по месту жительства и месту работы (учебы) осуществляют ежедневный опрос общавшихся с больным, термометрию, осмотр с паль пацией кишечника, контролируют частоту и характер стула. Дети, посещающие дошкольные учреждения, а также работ ники пищевых и приравненных к ним предприятий подверга ются трехкратному бактериологическому (в первые 3 дня) и однократному серологическому обследованию. Остальные контингента общавшихся с больным обследуются бактерио логически однократно.
Переболевшие дизентерией подлежат диспансерному на блюдению.
Перечень контингентов и сроки диспансеризации даны в схеме 6.12.
Вирусные гастроэнтериты
Вирусные гастроэнтериты составляют значительную часть острых кишечных заболеваний с диарейным синдромом, этиологическими агентами которых могут быть ротавирусы, астровирусы, вирусы группы Norwalic, аденовирусы 40, 41, энтеровирусы Коксаки и ECHO, коронавирусы, кальцивирусы.
Обычно вирусные гастроэнтериты фигурируют в числе так называемых острых кишечных инфекций с неустановленной этиологией. Улучшение лабораторной расшифровки этиоло гической структуры ОКИ дало основание считать, что доля вирусных гастроэнтеритов колеблется до 10—20 % в годовой заболеваемости кишечными инфекциями.
Основные вопросы темы
1. Этиологическая структура вирусных гастроэнтеритов.
2.Источник возбудителя и пути передачи вирусных гастроэн теритов.
3.Профилактические и противоэпидемические мероприятия.
Из группы вирусов, вызывающих острые кишечные инфек ции, наиболее изучены ротавирусы.
230