6 курс / Эндокринология / УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ_И_ПРИЦЕЛЬНАЯ_БИОПСИЯ_В_ДИАГНОСТИКЕ_РАКА_ЩИТОВИДНОЙ
.pdf205
Рис. 200. Ультразвуковая характеристика рака щитовидной железы при кистозном перерождении опухоли.
Ультрасонограмма правойдоли ЩЖ, выполненная в продольной плоскости. Наряду с гипоэхогенным образованием размером 7,1x3,0 см по его периферии определяется безэхогенная область размером до 3 см.
в шейные лимфатические узлы.
Ультразвуковая характеристика злокачественных эпителиальных опухолей ЩЖ сразличнойгистологическойструктурой.
Ряд авторов считает, что характер изменений эхогенности тиреоидной паренхимы в области опухолевого узла зависит от гистологической структуры рака щитовидной железы [23, 82, 124]. Однако нам не удалось установить какой-либо четкой зависимости между типом гистологического строения эпителиальных злокачественных опухолей и их эхоструктурой.
Тем не менее, недифференцированные раки ЩЖ на ультрасонограммах идентифицируются как гипоэхогенные зоны различных размеров и формы, с изъеденными краями, нечетко отграниченные от неизмененной ткани щитовидной железы (рис.202а, б). В большинстве случаев на ультрасонограммах визуализировались признаки прорастания опухоли в окружающие ткани. Это сопровождалось нарушением целостности капсулы железы. Такие данные согласуются с современными представлениями о способности этих, быстро растущих опухолей, к инвазии [44, 138, 165].
Типичными ультрасонографическими
Рис.201.Ультразвуковыепризнакиместногораспространения рака щитовидной железы.
а) Прорастание раковой опухоли на длинные мышцы шеи. В нижнем полюсе левой доли ЩЖ визуализируется гипоэхогенное образование с гиперэхогенным компонентом, размером 2,1x1,8 см. Границы междупередней поверхностью и мышцами не определяются.
б, в) Обрастание раковой опухолью общей сонной артерии. В центре опухолевого образования определяется деформированная общая сонная артерия, окруженная раковой опухолью размером 8 см.
206
Рис. 202. Эхосемиотика недифференцированного рака щитовидной железы.
а) В левой доле ЩЖ, по медиальному краю определяется гипоэхогенный узел размером 2,1x1,5 см, разрушающий капсулу и обрастающий ствол общей сонной артерии. Ткань узла однородная.
б)Латеральнеестволаобщей сонной артерии визуализируется гипо-гиперэхогенноеобразованиеразмером2,5x3,5см, являющееся метастазом.
признаками папиллярного рака являются гипоэхогенные участки неправильной формы с нечеткими контурами (рис.203а). В большинстве случаев узлы папиллярного рака локализовались в одной из боковых
Рис. 203. Эхосемиотика папиллярного рака щитовидной железы.
а, б, в) Ультрасонограммы щитовидных желез больных с гистологически верифицированным папиллярным раком ЩЖ. Объяснения — в тексте. . .
долей ЩЖ. Однако нередко раковая ткань
распространялась на перешеек железы (рис.2036) и, даже, поражала всю железу целиком. Это сопровождалось нарушением капсулы ЩЖ и выраженной деформацией
органа.
У больных папиллярным раком, как и у пациентов с другими типами гистологического строения злокачественных опухолей ЩЖ, в центре и по периферии гипоэхогенного узла нередко были видны гиперэхогенные участки (см. рис. 198), представляющие собой зоны обызвествления опухолевой ткани [2, 23, 25, 56].
Наряду с одиночными узлами, при ультрасонографическом исследовании щитовидной железы в 65 случаях папиллярного рака визуализировались множественные гипоэхогенные очаги различного размера. Значительно реже (23,7% случаев) папиллярный рак на ультрасонограммах проявлялся в виде гипоэхогенной зоны, соединенной с эхонегативным участком. По результатам ретроспективного сопоставления данных ультразвукового и морфологического исследований, в этих случаях имело место кистозное перерождение ткани раковой опухоли (см. рис. 200).
Согласно нашим наблюдениям, папиллярные раки в 10,8% случаев визуализировались как изоэхогенные образования. Ультрасонографическими критериями для их идентификации в этих случаях было увеличение одной из долей железы.
Характерной особенностью папиллярных раков щитовидной железы является их медленный рост и относительно позднее метастазирование [44, 121, 130]. Это позволяет производить раннюю диагностику папиллярных раков ЩЖ и выполнять своевременное хирургическое вмешательство [1, 4, 13, 16, 24].
Под нашим наблюдением находились 22 больных папиллярным раком ЩЖ на ранней стадии опухолевого роста, когда опухолевый узел был ограничен пределами самой железы (Т1) (рис.203в) и признаки лимфогенного метастазирования отсутствовали. У этих больных диагноз рака щитовидной железы был установлен во время ультразвукового скрининга жителей Калужской, Брянской и Тульской областей.
Среди эпителиальных злокачественныхопухолейЩЖпромежуточноеместо по способности к инвазивному росту занимают фолликулярные аденокарциномы [58, 118, 121, 141]. Также, как и папиллярный рак, фолликулярные аденокар-
207
циномы происходят из А-тиреоцитов, выстилающих полость фолликулов ЩЖ [44, 118, 121]. По гистологическому строению фолликулярный рак представляет собой разновидность аденокарциномы, отличающуюся тем, что железистые образования напоминают фолликулы щитовидной железы и даже содержат в просвете белковые массы [130, 165, 177]. Однако беспорядочность строения, многослойное расположение эпителия, его атипизм, наличие митозов и ряд других признаков злокачественности позволяют распознать истинную природу процесса [44, 118]. Пролиферативный потенциал клеток фолликулярного рака значительно превышает аналогичный показатель клеток папиллярного рака [121].
Узлы фолликулярного рака характеризуются особым разноообразием своих эхосемиотических признаков (рис.204 а, б). Довольно часто выявлялись гипоэхогенные образования с неоднородной эхоструктурой.
В18-ти случаях определялось множество кальцификатов. Последние располагались в центре и по периферии опухолевого узла. Гистологическое исследование подтвердило наличие отложений кальция в этих опухолях.
Вдругих случаях злокачественно измененная ткань прорастала капсулу железы. У 16ти больных фолликулярный рак щитовидной железы проявлялся округлым эхонегативным узлом диаметром 25-35 мм. В большинстве случаев узлы фолликулярного рака, также, как и других злокачественных опухолей ЩЖ, не имели четких границ. Во внутренней структуре этих узлов определялась неоднородность за счет мелких плотных
включений. |
- |
Таким образом, при сопоставлении данных ультразвукового и морфологического исследований нам не удалось подтвердить заключений отдельных авторов [23, 25, 82] о взаимосвязи между эхосемиотикой и интенсивностью отражения эхосигналов. Такие данные позволяют согласиться с заключениями о том, что оценка изменений эхоплотности не может служить основой для вывода о типе строения рака щитовидной железы. Более того, нарушения эхогенности тиреоидной паренхимы не могут быть использованы и в качестве абсолютного критерия при отличительном разграничении доброкачественных и злокачественных опу-
208
Рис. 204. Эхосемиотика фолликулярного рака щитовидной железы.
а, б) Ультрасонограммы щитовидных желез больных с гистологически верифицированным фолликулярным раком. Объяснения - в тексте.
холейЩЖ.Значимостьультразвукового
исследования в раннейдиагностике рака ЩЖ заключается в распознавании очаговыхизмененийэхоструктурытиреоидной паренхимы. Вместе с тем, данные о снижении или повышении акустической сопротивляемости паренхимы железы, а также о размерах, контурах и конфигурации патологически измененного участка являются необходимыми, но не достаточными критериями для постановки окончательного диагноза. Для дифференциальной диаг-
ностики рака ЩЖ от аденом и коллоидных узлов необходимо выполнить биопсию с последующим цитологическим и (или) гистологическим исследованием полученногоматериала[67,72,94].Всовременных онкологических клиниках с этой целью используется тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия под эхоскопическим контролем [2, 3, 73, 114]. Она является естественным продолжением ультразвукового исследования больных с патологией щитовидной железы.
Для уточнения особенностей методических и диагностических аспектов применения УЗ-ТПАБ при раке ЩЖ нами была сформирована группа из больных с гистологически подтвержденным раком, оперированных в 1990-1994гг. Из них в 35,4% опухоль локализовалась только в железе, а у 64,6% больных имели место метастазы в регионарных лимфатических узлах. При цитологическом анализе аспиратов, полученных с помощью УЗ-ТПАБ, признаки злокачественности были обнаружены у 98,5%. В то же время, при выполнении ТПАБ под контро-
лем пальпации (архивные данные за 19781981гг.), злокачественные клетки у больных с гистологически установленным диагнозом РЩЖ были найдены только у 58,8% больных раком ЩЖ. Это свидетельствует о том, что использование ультразвукового контроля значительно повышает диагностическую эффективность аспирационной биопсии ЩЖ. Вместе с тем, заключения о признаках злокачественной опухоли щитовидной железы, основанные на результатах УЗТПАБ, не должны восприниматься как окончательный диагноз. Его верификация требует, как правило, гистологического подтверждения.
В большинстве случаев злокачественная опухоль на эхограммах отражается в виде гипоэхогенного образования без четких контуров. При выполнении УЗ-ТПАБ необходимо в этих случаях пунктировать не менее двух участков — один или два из центрального отдела образования и столько же — из участка, расположенного на границе с нормальной тканью ЩЖ (рис.205). Опыт показал, что раковые клетки чаще удается получить из центрального отдела. Они могут быть выявлены и в периферических отделах опухолевого узла. Однако здесь нередко обнаруживают также элементы воспаления. В тех случаях, когда раковая опухоль неоднородна по эхоструктуре, в начале необходимо пунктировать гипоэхогенную зону, ибо именно в этих участках наиболее часто локализуются раковые клетки [78, 81, 93]. При узлах со смешанной эхоструктурой пункцию выполняли из различных по эхогенности участков.
209
Рис. 205. Этапы выполнения УЗ-ТПАБ из ракового узла.
а) Фрагмент правой доли ЩЖ. В центре гипоэхогенного узла размером 3,5 см — светящаяся точка — кончик иглы.
б) Фрагмент левой доли ЩЖ. В центре гипоэхогенного узла размером 1,1x0,8 см ярко светящаяся точка — кончик иглы.
в) Фрагмент правой доли ЩЖ. В периферическом отделе гипоэхогенного образования — ярко светящаяся точка — кончик аспирационнойиглы.
г) Пункция из участка, расположенного на границе ракового узла и неизмененной ткани. Светящаяся точка — кончик иглы.
Сопоставление информативности ультра- звуком-контролируемых и «слепых» биопсий как метода диагностики злокачественных опухолей ЩЖ показало значительно большую диагностическую эффективность УЗ-
Заключение
Таким образом, на ультразвуковых томограммах при раке щитовидной железы отчетливо выявляются: 1) очаги с измененной эхоплотностью, 2) деформация железы и увеличение ее размеров, 3) нарушения целостности капсулы железы, 4) инвазия раковой ткани в область сосудисто-нервного пучка и на мышцы шеи и 5) нарушения эхоплотности и увеличение размеров регионарных лимфатических узлов при их метастатическом поражении. Выявление этих при-
ТПАБ. Такие данные свидетельствуют о нецелесообразности выполнения «слепой» пункции, если имеется возможность выполнить ее под ультразвуковым контролем.
знаков становится основой для использования ультрасонографии в диагностике рака щитовидной железы.Каких-либо абсолютно достоверных ультразвуковых критериев для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений щитовидной железы, особенно — на ранних их стадиях — не существует. При развитии раковой опухоли в ткани щитовидной железы появляются участки с пониженной эхоплотностью и, реже, изоэхогенные участки с
210
включениями калыдификатов по их периферии. Очаги обызвествления нередко диагностируются и в «гипоэхогенных» опухолях ЩЖ. Обычно внешние контуры раковой опухоли неровные, с изъеденными границами. Однако в отдельных случаях, хотя и крайне редких, гипоэхогенные участки ракового узла четко отграничены от окружающей ткани ЩЖ.
Определенной зависимости между эхосемиотикой злокачественных эпителиальных опухолей щитовидной железы и их гистоструктурой не установлено. Более того, изучение особенностей изменений эхоструктуры щитовидной железы при доброкачественных и злокачественных опухолях свидетельствует об отсутствии строгих критери-
ев, на основании которых можно установить
правильный диагноз. У больных с подозре-
нием на рак ЩЖ ультрасонография можетбытьиспользованалишьвкачестве метода, позволяющего распознавать локальныеизменениятиреоиднойпаренхимы. Для постановки окончательного диагноза и, главным образом, для подтверждения или исключения признаков злокачественности,вовсехслучаях,вне зависимости от размеров узла, измененийхарактераистепениегоэхоплотности, а также локализации и формы обнаруженных локальных изменений ЩЖ, необходимо производить прицельную биопсию из патологически измененных участков.
211
6.2. РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА РАКА
Рак щитовидной железы (РЩЖ) характеризуется выраженной способностью к инвазивному росту [4, 15, 38-40] и ранним метастазированием в шейные лимфатические узлы [1, 16, 39], легкие [5, 24, 45, 55] и кости [12, 13, 38-40]. В большинстве случаев больные РЩЖ обращаются к врачу на поздних стадиях заболевания, когда выполнение хирургических вмешательств [7, 12, 15, 16, 40] и использование методов дистанционной лучевой [27, 66, 76, 90, 157], радиойод — [19, 38-40, 125] и химиотерапии [14, 39, 96] не всегда позволяет добиться хорошего лечебного эффекта. Вместе с тем, в литературе описаны многочисленные случаи полного выздоровления больных раком щитовидной железы при удалении органа на ранней стадии онкологического процесса, когда злокачественное новообразование еще не распространяется за пределы органа [12, 37, 69, 79, 137]. Все вышеизложенное диктует необходимость применения методов активного выявления (скрининга) бессимптомных форм рака щитовидной железы. К числу таких методов относится ультрасонография, дополненная выполнением прицельной биопсии под ультразвуковым контролем [2, 3, 8, 9, 25, 56, 59]. Об этом, в частности, свидетельствуют результаты, представленные в настоящем разделе.
Информативностьультрасонографии в распознавании бессимптомных форм рака щитовидной железы. Считается общепризнанным, что ультразвуковое исследование щитовидной железы может быть использовано для скрининга больных с бессимптомными формами рака ЩЖ [2, 3, 59, 110,124]. Этот метод значительно более информативен, чем пальпация, в распознавании объемных образований ЩЖ небольшого размера [8, 80, 108, 110]. Такое заключение аргументируется и полученными нами данными.
В течение последних 9 лет сотрудниками МРНЦ РАМН производится постоянный клинико-инструментальный мониторинг щитовидной железы у населения центрального экономического региона Российской Фе-
дерации. Для решения этих задач ежегодно выполняются массовые обследования жителей Брянской, Калужской, Тульской и Смоленской областей. Основное внимание уделяется лицам, проживающим на территориях, загрязненных (после аварии на Чернобыльской АЭС) радионуклидами йода. Необходимость выполнения этих исследований диктуется, прежде всего, высоким риском развития радиогенного рака щи-
товиднойжелезы.
Среди клинико-инструментальных методов, используемых при массовых исследованиях лиц, проживающих на загрязненных территориях, центральное место занимает ультрасонография, дополненная УЗ-ТПАБ. В первую очередь это обусловлено возможностью распознавания с помощью ультразвукового исследования объемных образований ЩЖ небольшого размера, не доступных для пальпации.
В таблице 30 представлены результаты серии исследований по сравнительной оценке информативности ультрасонографии и пальпации в распознавании объемных образований ЩЖ. С этой целью был произведен ретроспективный анализ данных, полученных пятью эндокринологами со стажем работы более 10 лет и тремя специалиста- ми-радиологами (сотрудниками отделения лучевых методов диагностики МРНЦ РАМН). Настоящее исследование проводилось в рамках клинико-инструментального скрининга жителей Калужской области. Среди 9573 обследованных лиц, 16,9% (1626 чел.) составляли дети в возрасте до 5-ти лет, 20,3% (1945 чел.) — в возрасте от 6-ти до 10 лет и 20% (2796 чел.) — от 11 до 15 лет. Значительную часть обследованных составили также юноши и девушки в возрасте от 16-ти до 20 лет (1846 чел., 19,2%) и взрослые лица (1360 чел., 14,2%). Количество лиц мужского (4896 чел.) и женского (4677 чел.) пола среди обследованных лиц было приблизительно одинаковым. В таблице 30 отражены данные о количестве объемных образований ЩЖ разного размера, выявленных у 9573 человек в процессе массового скрининга с помощью пальпации и ультра-
Раздел подготовлен совместно с Р.О.Терентьевым
2 1 2
Таблица 30
Информативность ультрасонографии и пальпации в распознавании объемных образований щитовидной железы
Размеры |
|
Метод диагностики |
|
|
выявленных |
Пальпация |
|
Ультрасонография |
|
объемных |
|
|
|
|
образований |
абс. |
% |
абс. |
% |
До 10 мм |
37 |
0.38 |
210 |
2.19 |
От 11 до 15 мм |
152 |
1.58 |
430 |
4.49 |
Более 15 мм |
210 |
2.19 |
215 |
2.24 |
ВСЕГО |
3 9 9 |
4.16 |
855 |
8.93 |
Примечание: "%" — относительное число лиц с объемными образованиями, выявленными с помощью пальпации (*) и с помощью ультрасонографии (**) среди общего числа обследованных (9573 чел.).
звукового исследования. Можно видеть, что ультрасонографическое исследование значительно более информативно, в сравнении с пальпацией, как метод распознавания объемных образований ЩЖ. Так, с помощью ультрасонографии локальные изменения эхоплотности тиреоидной паренхимы были обнаружены у 855 человек (8,93% от общего числа обследованных). В то же время пальпация оказалась в два раза менее информативной как метод распознавания «thyroid mass'es»: из общего числа этих же обследованных лиц (9573 чел.) с помощью пальпации объемные образования были диагностированы лишь у 399 человек. Такие данные согласуются с результатами других исследований, посвященных оценке сравнительной информативности пальпаторного и ультразвукового скрининга «узлов» щитовидной железы [9, 80, 111]. При этом диагностическая эффективность ультразвукового сканирования наиболее отчетливо проявляется при распознавании объемных образований ЩЖ небольшого размера (см. табл. 30). Так, лишь у 37 человек из 9573 обследованных с помощью пальпации были обнаружены локальные уплотнения ЩЖ, размер которых не превышает 10 мм. В то же время, по данным ультрасонографии, объемные образования этого размера встречались у 210 из тех же 9573 обследованных. Пальпация оказалась в три раза менее информативной и при распознавании объемных образований, размер которых составлял 11-15 мм (см. табл. 30). Лишь при скрининге локальных уплотнений большого размера (диаметром свыше 15 мм) показа-
тели информативности пальпации и ультрасонографии были приблизительно одинаковыми.
Представленные выше данные являются убедительным аргументом в пользу заключения об информативности ультрасонографии в диагностике объемных образований ЩЖ небольшого размера и целесообразности использования этого метода в распознавании бессимптомных форм рака щитовидной железы (occult thyroid carcinoma). Общепринятыми критериями, позволяющими выделить эту форму опухоли в отдельную группу, являются: длительное течение, медленное прогрессирование, раннее метастазирование в шейные лимфатические узлы при клинически неопределяемой первичной опухоли, крайне ограниченные возможности дооперационной диагностики. В большинстве случаев «скрытые» опухоли ЩЖ распознаются во время операции и случайно —на аутопсиях [12, 16,40,79, 117]. В отечественной литературе используются различные термины для обозначения бессимптомных опухолей ЩЖ: «маленький рак» [16],«раннийрак»[12],«латентныйрак»[40], «неинкапсулированная микрокарцинома», «рак в рубце» и др. Разнообразие этих наименований отражает противоречивость современных представлений о сущности «скрытого РЩЖ». Каждый из этих терминов имеет свои преимущества и ограничения.
Действительно, в названии «маленький рак» отражается один из важнейших признаков этой формы опухоли — ее линейные размеры обычно не превышают одного сантиметра. Однако само по себе понятие «ма-
ленький» допускает большую степень свободы интерпретации. По мнению одних авторов, следует выделять опухоли размером менее 10 мм и раки, диаметр которых превышает эту величину [12, 155, 169]. Другие исследователи выделяют группы больных с опухолями размером менее 5-ти мм, от 5 до 10 мм и более 10 мм [137].
Сторонники гипотезы о бессимптомных формах рака ЩЖ как предшественниках опухолей с выраженными клиническими проявлениями, обозначают скрытые формы термином «ранний РЩЖ» [12]. Однако в литературе опубликованы убедительные данные, противоречащие этой концепции. Считают, что по крайней мере значительная часть бессимптомных опухолей ЩЖ представляет собой отдельную форму новообразований, не способную к трансформации в потенциально опасные опухоли [33,116, 117, 169].
Не вполне адекватным является и обозначение бессимптомных опухолей ЩЖ как «латентный рак». Характерным признаком некоторых из этих опухолей являются метастазы в шейные лимфатические узлы на стадии, когда первичный опухолевый узел не имеет клинических проявлений. По нашему мнению, более удачным является термин, принятый в англо-саксонской литературе: «thyroid occult carcinoma». В этом кратком названии отражаются наиболее характерные
213
признаки скрытого рака ЩЖ — отсутствие патогномоничных клинических симптомов, длительность течения и медленное прогрессирование.
Данные о частоте скрытого рака ЩЖ достаточно противоречивы. Согласно большинству опубликованных работ, относительное число случаев этих опухолей в операционном материале (узлах ЩЖ) колеблется от 7,6%до 16,4% (таблица31). Вместе стем, имеются сообщения, согласно которым бессимптомные опухоли ЩЖ встречаются гораздо чаще, чем это принято считать [12, 117]. В частности, поданным В.П.Демидова с соавт., «occult thyroid carcinoma's» выявляются у 31,4% больных с объемными образованиями щитовидной железы, удаленными во время хирургических вмешательств [12]. По данным Franenhoffer с соавторами число «thyroid occult carcinomas» составляет 45% от всех злокачественных опухолей щитовидной железы. Показатель частоты скрытых опухолей щитовидной железы, выявленных на аутопсии, также подвержен значительным колебаниям (таблица32).
В морфологической литературе выделяют две формы thyroid occult carcinoma's: с признаками инвазивного роста и с отсутствием таковых. Впервые такую классификацию предложил Sampson с соавт. [169]. Ими было выполнено тщательное гистологическое исследование щитовидных желез
Таблица 31
Частота случаев «скрытого» рака щитовидной железы в операционном материале (ло данным литературы)
214
Таблица 32
Частота выявления скрыто протекающих злокачественных опухолей щитовидной железы (по секционным материалам)
|
|
|
Выявлены |
Автор |
Страна |
Год |
Число аутопсий злокачественные |
|
|
|
опухоли (%) |
Hazard
Mortensen
Hull
Silverber
Farooki
Sampson
Sampson
Fukunaga a.
Lockett
Sampson
Basals a. Krashai
Fukunaga a.
Yatani
Fukunaga a.
Yatani
Fukunaga a.
Yatani
Fukunaga a.
Yatani
Harach
Sobriuho S.
Sabrino-Simoes
Bonderson a.
Ljuneberg
Pingiforc
Shindler
Harach
Delides
Komorowski
Lang
Bisi
Yamamato
США |
1952 |
408 |
1.2 |
|
США |
1955 |
821 - |
3.9 |
|
США |
1955 |
221 |
5.8 |
|
США |
1966 |
300 |
7.6 |
|
США |
1969 |
220 |
1.8 |
|
Япония |
|
|
|
|
(Хиросима и |
1969 |
1096 |
17.9 |
|
Нагасаки) |
|
|
|
|
Япония |
|
|
|
|
(Хиросима и |
1969 |
392 |
28.4 |
|
Нагасаки) |
|
|
|
|
Гавайские |
1971 |
100 |
24 |
|
острова |
||||
|
|
|
||
(японцы) |
1974 |
157 |
5.7 |
|
США |
1974 |
157 |
5.7 |
|
Венгрия |
1974 |
200 |
4.5 |
|
Гавайские |
1975 |
248 |
24.2 |
|
острова (японцы) |
||||
|
|
|
||
Канада |
1975 |
100 |
6.0 |
|
Колумбия |
1975 |
607 |
5.6 |
|
Польша |
1975 |
110 |
9.1 |
|
Финляндия |
1975 |
101 |
35.6 |
|
США |
1979 |
600 |
6.6 |
|
Португалия |
1979 |
600 |
6.5 |
|
Швеция |
1981 |
500 |
8.6 |
|
Италия |
1982 |
111 |
5.4 |
|
Швейцария |
1982 |
133 |
2.3 |
|
Финляндия |
1985 |
101 |
35.6 |
|
Греция |
1987 |
200 |
1.5 |
|
США |
1988 |
138 |
5.0 |
|
Германия |
1988 |
1020 |
9.6 |
|
Бразилия |
1989 |
300 |
2.3 |
|
Япония |
1990 |
408 |
12.7 |