6 курс / Эндокринология / проблемы ожирения
.pdfД е й с т в и я и с т р а т е г и и , н а п р а в л е н н ы е н а п р о ф и л а к т и к у о ж и р е н и я • 2 2 7
6.Для сбора данных, накопления опыта, приобретения опыта, развития потенциала и поддержания получения устойчивых изменений можно использовать демонстрационные программы на базе отдельно взятых сообществ.
7.Необходимо создать международный орган, который способствовал бы созданию сети мер вмешательства на базе сообществ, содействовал применению методов оценки и оказывал помощь в проведении анализа эффективности затрат предпринимаемых инициатив.
Эксперты также выразили озабоченность ролью заинтересованных сторон в финансировании и оценке результатов исследований. Они не рекомендовали финансировать исследовательские обзоры за счет заинтересованных коммерческих организаций. Была подчеркнута необходимость оценить воздействие программ, спонсируемых со стороны промышленного сектора и из других источников потенциальных искажений результатов для того, чтобы определить действительный вклад этих программ в создание базы фактических данных.
Расширять спектр мер вмешательства
Хотя все эти предложения по совершенствованию базы данных вполне уместны, они могут быть недостаточными для удовлетворения нужд тех, кто занимается выработкой политики. Как уже отмечалось, спектр потенциальных стратегий по профилактике ожирения, подобных тем, что были предложены в ряде европейских стран на национальном уровне, опирается на весьма узкую научноисследовательскую базу. Отчасти это связано с узостью определения того, что считать действительно научными данными, а отчасти – с тем, что в некоторых областях социальной политики развитие должно опережать создание базы данных. Аналогичные выводы были сделаны и в отношении действий по предотвращению глобальных изменений климата, например, там, где эффект мер вмешательства по предотвращению возрастания глобальной температуры воздуха невозможно проверить до тех пор, пока эти меры не будут вводиться в качестве национальной стратегии.
В то время как общественное здравоохранение, опирающееся на практические данные, должно предусматривать такую же строгость и внимание к внутренней обоснованности, как и в случае клинических испытаний, оно должно также сохранять контекстуальную и политическую значимость, обладать реальными шансами на внедрение и демонстрировать потенциальную устойчивость (27). Данные, свидетельствующие об эффективности, сами по себе недостаточны для того, чтобы привести к принятию надлежащего решения, а решения, действительно принятые на основе научных данных, встречаются, по-видимому, крайне редко (50). Некоторые важнейшие политические решения приняты на основе крайне незначительных фактических данных, несмотря на высокую стоимость таких решений. Привлечение разработчиков политики и лиц, принимающих решения, к определению самой формы, необходимых им данных, – это шаг навстречу к получению данных, основанных на практике и
имеющих большее значение, чем результаты классической практики, основывающейся на фактических данных.
Более широкое определение понятия «фактические данные»
Фактические данные в наиболее широком смысле – это информация, которая обеспечивает определенный уровень уверенности в истинности суждения (50,51). Применительно к вопросам, задаваемым в связи с профилактикой ожирения, Swinburn et al. разделили данные на полученные в результате наблюдений, экспериментальные, экстраполированные и основанные на опыте (27). Каждый тип данных имеет свои сильные и слабые стороны и может быть оценен по способности внести вклад в решение проблемы. Ниже приводятся примеры фактических данных, обладающих
значимостью для профилактики ожирения (составлено по: Swinburn et al.) (27):
1.эпидемиологические исследования, которые могут включать сравнение индивидов, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию какого-либо фактора, например, межсекторальные исследования, исследования методом «случай-контроль» или когортные исследования;
2.данные, касающиеся всего населения, которые могут содержать информацию о временных рядах,
Д е й с т в и я и с т р а т е г и и , н а п р а в л е н н ы е н а п р о ф и л а к т и к у о ж и р е н и я • 2 2 9
его коллеги (27,53) усовершенствовали этот подход, открыто описав таблицу обещаний портфеля,
вкоторой элемент риска показан в двух измерениях: как влияние на население (ранжированное от малого к значительному) и вероятность получения результата (также ранжированная от низкой к высокой), и как результирующее ожидание от инвестиций, ранжированное от минимального (низкая вероятность, незначительное воздействие) до максимального (высокая вероятность, значительное воздействие). Таким образом, интенсивные меры вмешательства в малых группах могут быть малорисковыми, так как последовательно ведут к изменению поведения и другим результатам. Тем не менее, общая доходность может оказаться в диапазоне от малой до умеренной, поскольку эффект от мер вмешательства может быть незначительным и не будет влиять на состояние здоровья сообщества
вцелом.
Процесс оценки и взвешивания потенциальной выгоды и рисков позволяет принять на вооружение набор мер вмешательства (или портфель), дающий возможность сбалансировать риск. Это – способ сохранить инерцию при осуществлении мероприятий по укреплению здоровья, не обладая полной информацией об эффективности мер вмешательства (52). Этот подход позволяет выбрать меры вмешательства, основанные на наилучших данных из имеющихся в наличии, хотя он не исключает и непроверенных, но многообещающих стратегий.
Трудностью в практическом применении такого моделирования является то, что разработчики политики не основывают свои решения на чисто научных или даже на чисто финансовых критериях. Давление, оказываемое на правительственные структуры и другие ключевые заинтересованные стороны, заставляет их выносить суждения, влияющие на портфель практических возможностей. Поэтому в теоретическую модель профилактики ожирения среди детей следует включить разнообразные потребности и требования заинтересованных лиц.
Основным нюансом здесь является то, что инвестиции требуют различных типов информации, включая расходы, вероятную эффективность, предполагаемую глубину и ширину влияния, устойчивость и приемлемость. Далее, при принятии решений об инвестициях следует учитывать влияние политических решений на более высоком уровне, оказывающих влияние на те условия, в которых осуществляется политика по профилактике ожирения.
Учет политических решений на более высоком уровне
Из последних по времени аналитических материалов, подготовленных для Казначейства Соединенного Королевства и включающих экономическое обоснование (54), видно, что меры вмешательства, относящиеся к табакокурению, ожирению и физической активности, требуют экономического моделирования с тем, чтобы выявить, какие из них имеют более благоприятные коэффициенты «затраты – выгода» или «затраты – эффективность». Такое моделирование может включать в себя анализ влияния цены продуктов и маркетинговой практики на характер покупательной активности
потребителей. В Европейском союзе такие подходы используются в сельскохозяйственной политике для управления производством зерновых, мяса, молока, масла, вина, овощей и фруктов. Это осуществляется путем изменения уровня субсидий и тарифов, контроля за минимальными ценами и формирования рынка: например, посредством удаления с рынка уловов рыбы и урожаев фруктов и овощей. Рутинные методы экономического планирования не часто находят достаточное применение при анализе вариантов изменений в социальной политике, а фактические данные, необходимые для выявления воздействия изменений политики в этой сфере на модели потребления и, соответственно, на уровень распространения неинфекционных заболеваний, привлекают к себе слишком мало внимания.
В обзоре детерминантов, определяющих тенденции в области рационов питания, Haddad (55)
отметил необходимость рассмотрения нескольких макроэкономических факторов, включая рост доходов, урбанизацию, относительные цены и физическая доступность продуктов питания. Негативное влияние на все эти факторы оказывают технологии массового производства и стоимость сырьевых товаров, наряду с затратами на розничные торговые сети и предприятия общественного питания. В качестве примера таких связей Haddad отметил, что в одном из исследований эластичности
цен на продукты питания в США было показано, что рост цен на жидкие жиры ведет к уменьшению
Д е й с т в и я и с т р а т е г и и , н а п р а в л е н н ы е н а п р о ф и л а к т и к у о ж и р е н и я • 2 3 1
жизненного цикла рассматривает возможности улучшения здоровья на каждой стадии жизни, как для индивидов, так и их потомков. Хорошее питание в раннем возрасте приносит весьма ощутимые социальные и экономические дивиденды в позднем детстве и во взрослой жизни. Далее, то, как в детстве питались молодые женщины, может, в свою очередь, повлиять на здоровье детей, которых они будут вынашивать. Улучшение качества жизни приводит к увеличению количества престарелых, которые несут с собой опыт поколений, способствуя улучшению возможностей для воспитания детей и повышению стабильности семьи, а также передавая культурные традиции и привычки. На рис. 13.2 показаны факторы риска ожирения, встречающиеся на протяжении всего жизненного цикла.
Рисунок 13.2. Факторы риска ожирения на протяжении жизненного цикла
|
|
|
Ограниченные |
|
Искусственное |
|
|
|
|
вскармливание |
|
|
|
возможности полноценного |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
ухода за детьми |
|
|
ПОЖИЛОЙ |
|
МЛАДЕНЕЦ |
|
Высококалорийный |
|
ВОЗРАСТ |
|
|
|
рацион |
|
|
|
(до 1 года) |
|
||
ожирение |
|
|
низкий вес |
Ускоренная |
|
|
|
|
|||
|
|
|
при рождении |
||
|
|
|
прибавка |
||
|
|
|
|
||
|
|
|
Задержка роста |
в весе |
Гиподинамия |
|
|
|
|
|
|
|
Плохое |
|
Висцеральное |
|
|
Более низкий |
питание |
|
ожирение |
|
|
социальный статус |
плода |
|
|
|
РЕБЕНОК |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(старше 1 года) |
МАТЬ |
|
|
|
избыточный вес |
|
|
|
|
|
|
|
избыточный |
|
|
|
|
|
вес, диабет |
ВЗРОСЛЫЙ |
|
|
||
|
избыточный |
|
Высококалорийный рацион |
||
|
|
вес |
ПОДРОСТОК |
||
|
|
гиподинамия |
|||
|
|
|
|
избыточный вес |
|
низкий доход, |
Высококалорийный рацион, |
|
гиподинамия |
||
аниченный |
||
|
||
к здоровому |
Более низкий социальный статус, |
|
безопасной среде |
||
нарушения психического здоровья |
||
|
Источник: составлено по Commission on the Nutrition Challenges of the 21st Century (57).
Детерминанты выбора продуктов питания
Как уже говорилось, гораздо больше известно о том, что может предотвратить ожирение на индивидуальном и локальном уровне, чем о потенциальном эффекте изменений в области политики продовольственного обеспечения, цен на продукты питания и их маркетинга или, например, изменения физической среды ограничивающих использование автомобилей. Кроме того, если с помощью мер вмешательства предполагается добиться успеха, необходимо учитывать социально-экономический контекст, в который входят изменения в рационе питания (когда традиционные, отечественные продукты заменяются массово производимыми, глобально продвигаемыми продуктами, в которых содержится высокий уровень жира и сахара, рафинированного крахмала, а также молочные и мясные продукты и незначительное количество овощей, фруктов, а также цельнозерновых продуктов).
Д е й с т в и я и с т р а т е г и и , н а п р а в л е н н ы е н а п р о ф и л а к т и к у о ж и р е н и я • 2 3 3
Библиография
1.Sjöström M, Stockley L. Toward public health nutrition strategies in the European Union to implement food based dietary guidelines and to enhance healthier lifestyles. Final report of the Eurodiet programme, Working Party 3. Heraklion, University of Crete, 2000 (http://eurodiet.med.uoc.gr, accessed 7 May 2007).
2.Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health [web site]. Geneva, World Health Organization, 2006 (http://www.who.int/dietphysicalactivity/en, accessed 7 May 2007).
3.Spadaro R. European Union citizens and sources of information about health. Brussels, European Commission, 2003 (Eurobarometer special report 58.0; http://europa.eu.int/comm/public_opinion/ archives/ebs/ebs_179_en.pdf, accessed 20 7 May 2007).
4.US Department of Health and Human Services. The Surgeon General’s call to action to prevent and decrease overweight and obesity. Rockville, MD, United States Department of Health and Human Services, 2001 (http://health.utah.gov/obesity/docs/SurgeonGeneralReport.pdf, accessed 7 May 2007).
5.Lobstein T et al. Obesity in children and young people: a crisis in public health. Obesity Reviews, 2004, 5(Suppl. 1):4–104.
6.Cockerham WC, Ritten A, Abel T. Conceptualizing contemporary health lifestyles. Moving beyond Weber.
Sociological Quarterly, 1997, 38:321–342.
7.Damon S et al. PRESTO – prevention study of obesity: a project to prevent obesity during childhood and adolescence. Acta Paediatrica, 2005, 94(Suppl. 448):47–48.
8.Mamalakis G et al. Obesity indices in a cohort of primary school children in Crete: a six year prospective study. International Journal of Obesity, 2000, 24:765–771.
9.Manios Y et al. Health and nutrition education in primary schools of Crete: changes in chronic disease risk factors following a 6-year intervention programme. British Journal of Nutrition, 2002, 88:315–324.
10.Nielsen J, Gerlow J. Evaluering af projekt for familier med overvaegtige born [Evaluation of a project for families with overweight children]. Copenhagen, Udviklingsog Formidlingscenter for Born og Unge, 2004.
11.Muller MJ et al. Prevention of obesity – More than an intention. Concept and first results of Kiel Obesity Prevention Study (KOPS). International Journal of Obesity, 2001, 25:66–74.
12.Graf C et al. Data from the StEP TWO programme showing the effect on blood pressure and different parameters for obesity in overweight and obese primary school children. Cardiology in the Young, 2005, 15:291–298.
13.Eliakim A et al. The effect of a combined intervention on body mass index and fitness in obese children and adolescents – A clinical experience. European Journal of Pediatrics, 2002, 161:449–454.
14.Warren JM et al. Evaluation of a pilot school programme aimed at the prevention of obesity in children.
Health Promotion International, 2003, 18:287–296.
15.Reilly JJ, McDowell ZC. Physical activity interventions in the prevention and treatment of paediatric obesity: systematic review and critical appraisal. Proceedings of the Nutrition Society, 2003, 62:611–619.
16.Sahota P et al. Evaluation of implementation and effect of primary school based intervention to reduce risk factors for obesity. British Medical Journal, 2001, 323:1027–1029 (http://www.bmj.com/cgi/content/ full/323/7320/1027, accessed 7 May 2007).
17.Sahota P et al. Randomised controlled trial of primary school based intervention to reduce risk factors for obesity. British Medical Journal, 2001, 323:1029–1032 (http://www.bmj.com/cgi/content/ full/323/7320/1029, accessed 7 May 2007).
18.Knai C. Evidence briefing for the WHO/EURO obesity task force: evidence on the effectiveness of interventions and policies to prevent and control obesity. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2005.
19.Fruit and vegetable promotion initiative: a meeting report, 25–27/08/03. Geneva, World Health Organization, 2003 (WHO/NMH/NPH/NNP/0308; http://www.who.int/dietphysicalactivity/publications/f&v_ promotion_initiative_report.pdf, accessed 7 May 2007).
20.Aimbetova G. A health boost for school children. Network News: European Network of Health Promoting Schools, 2002, 7:50.
21.Case study of Norway. In: UK law: briefing paper. Cambridge, Baby Milk Action, 2005 (http://www. babymilkaction.org/pages/uklaw.html, accessed 7 May 2007).
Д е й с т в и я и с т р а т е г и и , н а п р а в л е н н ы е н а п р о ф и л а к т и к у о ж и р е н и я • 2 3 5
43.Wang LY et al. Economic analysis of a school-based obesity prevention program. Obesity Research, 2003, 11:1313–1324.
44.Ganz ML. The economic evaluation of obesity interventions: its time has come. Obesity Research, 2003, 11:1275–1277.
45.ACE-Obesity: assessing cost-effectiveness of obesity interventions in children and adults: summary of results.
Melbourne, Victorian Government Department of Human Services, 2006 (www.health.vic.gov.au/ healthpromotion/downloads/ace_obesity.pdf, accessed 7 May 2007).
46.Haby MM et al. A new approach to assessing the health benefit from obesity interventions in children and adolescents: the assessing cost-effectiveness in obesity project. International Journal of Obesity, 2006, 30:1463–1475.
47.Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation. Geneva, World Health Organization, 2000 (WHO Technical Report Series, No. 894; http://www.who.int/nutrition/publications/ obesity/en/index.html, accessed 7 May 2007).
48.Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of the joint WHO/FAO expert consultation. Geneva, World Health Organization, 2003 (WHO Technical Report Series, No. 916; http://www.who.int/ dietphysicalactivity/publications/trs916/download/en/index.html, accessed 7 May 2007).
49.Obesity in childhood. Report of an expert committee. Kobe, Japan, June 2005. Geneva, World Health Organization (in press).
50.Marmot MG. Editorial. Evidence based policy or policy based evidence? British Medical Journal, 2004, 328: 906–907 (http://www.bmj.com/cgi/content/full/328/7445/906, accessed 7 May 2007).
51.Rychetnik L et al. A glossary for evidence based public health. Journal of Epidemiology and Community Health, 2004, 58:538–545.
52.Hawe P, Shiell A. Preserving innovation under increasing accountability pressures: the health promotion investment portfolio approach. Health Promotion Journal of Australia, 1995, 5:4–9.
53.Swinburn B, Gill T. “Best investments” to address child obesity: a scoping exercise. Sydney, Centre for Public Health Nutrition; Melbourne, Deakin University, 2004.
54.Wanless D. Securing our future health: taking a long-term view. Final report. London, HM Treasury, 2002 (http://www.hm-treasury.gov.uk/media/A99/D2/letter_to_chex.pdf, accessed 7 May 2007).
55.Haddad L. Redirecting the diet transition: What can food policy do? Development Policy Review, 2003, 21:599–614.
56.Huang KS. Nutrient elasticities in a complete food demand system. American Journal of Agricultural Economics, 1996, 78: 21–29.
57.Commission on the Nutrition Challenges of the 21st Century. Ending malnutrition by 2020: an agenda for change in the millennium. Tokyo, United Nations University Press, 2000 (http://www.unu.edu/unupress/ food/fnb21-3s.pdf, accessed 7 May 2007).
58.Robertson A et al., eds. Food and health in Europe: a new basis for action. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2004 (WHO Regional Publications, European Series, No. 96; http://www.euro.who.int/ InformationSources/Publications/Catalogue/20040130_8, accessed 7 May 2007).