6 курс / Эндокринология / Инсулиновая_резистентность_и_роль_гормонов_жировой_ткани_в_развитии
.pdfтельное влияние метформина на фибринолиз и снижение содержания фиб риногена (G. Fanghanel и соавт., 1998), уровня ингибитора 1 типа активатора фибриногена проявляется не только у больных сахарным диабетом типа 2 (F. Gregorio и соавт., 1995), но и у больных, страдающих синдромом поликистозных яичников (Е. М. Velazquez и соавт,1997) и ожирением (P. Vague и соавт,1987).
К настоящему времени идентифицирован механизм, ответственный за улуч шение фибринолиза, наблюдаемого у больных под влиянием терапии метформином. Важным в этом направлении является снижение уровня ингибитора типа 1 активатора плазминогена, который инактивирует активатор тканевого плазминогена или tPA (В. Е. Sobel, I999). Повышение уровня ингибитора типа 1 активатора плазминогена отмечается в плазме крови выявляется при сахарном диабете, ожирении, гипертензии и других патологических состояниях сопро вождающихся гиперинсулинемией и инсулиновой резистентностью. Наиболь шее количество ингибитора типа 1 активатора плазминогена в организме че ловека секретируется адипоцитами висцерального жирового депо, а не депо подкожной жировой клетчатки. Снижение под влиянием терапии метформином количества висцерального жира сопровождается изменением фибринолиза, содержания фактора Виллебранда и уменьшением концентрации в крови ак тиватора тканевого антигена, антигена VII фактора и ингибитора типа 1 акти ватора плазминогена, как у больных сахарным диабетом типа 2, так у больных ожирением (М. A. Charles и соавт,1998; P. J. Grant, 1998). Метформин ингибирует in vitro активность XIII фактора и уменьшает содержание как антигена XIII в крови, так и его активность у больных сахарным диабетом типа 2 (Y W. Cho и соавт,1992), что сопровождается снижением тромбообразования.
Метформин влияет на многие гемореологические показатели крови: нару шение деформируемости и агрегации эритроцитов, вязкости крови, которая, как известно, является ключевым фактором, обеспечивающим качественное снабжение периферических тканей энергетическими и другими веществами, необходимыми для сохранения их функциональной активности. Естествен но изменения гемореологических показателей крови, выявляемые у больных сахарным диабетом типа 2 способствуют увеличению времени транзита кро ви в капиллярах или даже развитию в них стаза и образования микротромбов. Метформин уменьшает деформированность эритроцитов и их агрегацию, вяз кость, улучшает фильтрационную способность и флюидность эритроцитарной мембраны (S. Muller и соавт, 1997).
Помимо снижения активности ингибитора 1 типа активатора плазминогена, метформин уменьшает также и пролиферацию гладкомышечных клеток в со судистой стенке in vitro и скорость атерогенеза у животных. Метформин уве личивает микроциркуляцию в различных органах, включая печень и скелетные мышцы. Это влияние метформина в большей степени проявляется на уровне капилляров, а также и артериол (увеличивается сеть микрососудов), что со провождается улучшением перфузии и восстановлением функции так назы ваемых «пейсмекерных» клеток, регулирующих циклическую вазодвигательную активность (сокращение/дилатация). Сокращения или дилатации сосудов осуществляется с периодичностью 5-10 циклов в минуту. У больных сахарным диабетом типа 2 отмечается нарушение вазодвигательной функции артериол,
41
что является одной из причин вовлечения нижних конечностей при диабете в патологический процесс с развитием диабетической стопы (К. В. Stansberry и соавт.,1996; I. В. Orijan соавт.,1998).
Помимо снижения активности ингибитора 1 типа активатора плазминогена, метформин уменьшает также и пролиферацию гладко-мышечных клеток в со судистой стенке in vitro и скорость атерогенеза у животных.
Что же касается возможности развития лактатацидоза при приеме бигуанидов, то установлено, что последний имеет место при назначении фенформина, применение которого было запрещено в США в 1976 г., а затем и в других стра нах. Далее за метформином по влиянию на избыточное образование лактата и возможности развития лактатацидоза следует буформин (силубин, адебит, глибутид), который, кстати, обладает самой низкой сахароснижающей актив ностью из всех бигуанидов. Метформин имеет преимущества, исходя из меха низма его действия, перед другими бигуанидами. Он накапливается преиму щественно в тонком кишечнике и в слюнных железах, а не в мышцах, которые являются основным местом образования лактата. Более того, метформин уси ливая утилизацию глюкозы в слизистой тонкого кишечника, результатом чего является повышение образования лактата. Однако, последний попадая в пе чень используется для образования глюкозы в процессе глюконеогенеза. При применении метформина для лечения больных сахарным диабетом лактатацидоз встречается редко. Так, по данным FDA в США с мая 1995г. по 30 июня 1996г. было зарегистрировано 5 случаев лактатацидоза на 100000 больных, получав ших этот препарат (R I Misbin и соавт.,1998). При этом из 47 случаев лактатаци доза, сочетающегося с приемом метформина, у 64% больных отмечались забо левания сердца, которые имели место до приема метформина. Популяционные исследования в Швеции, проведенные с 1987 по 1991г., показали, что частота лактатацидоза составляет 2,4 случая на 100000 человек/год. В недавно опуб ликованной работе J.B.Brown и соавт.(1998) показали, что частота подтверж денного лактатацидоза в США составляет 9,7 случаев на 100000 человек/год у больных сахарным диабетом типа 2. Его частота увеличивается до 16,9 случаев на 100000 человек/год в случае наличия некетоацидотического или неуреми ческого ацидоза без определения содержания лактата в крови. Как уже отме чалось выше, частота лактат-ацидоза на фоне приема метформина составляет около 3 случаев на 100 000 больных или 0,03 на 1000 пациентов в год.
Незначительный риск развития лактатацидоза при лечении метформином поз волили вернуться в 1995г. (по решению Food and Drug Administration, США), спустя 20 лет после запрещения использования бигуанидов для лечения сахарного диа бета, к клиническому применению не всех препаратов из этой группы, а только метформина (M.Stumvoli и соавт.,1995). Метформин (глюкофаж, сиофор) можно сочетать с приемом сульфонилмочевинных препаратов, позволяя лучше ком пенсировать углеводный обмен, что является основным условием профилактики поздних (сосудистых) осложнений диабета. Метформин не снижает содержание глюкозы в крови ниже нормального ее уровня, вот почему при лечении больных сахарным диабетом этим препаратом отсутствуют гипогликемические состояния.
Представленное данные свидетельствуют о том, что лечение метформином (глюкофаж, сиофор, формин и др.) дает хороший результат у лиц, страдающих
42
сахарным диабетом типа 2 при избыточной массе тела. Глюкофаж можно при менять в виде монотерапии или в сочетании с препаратами сульфанилмочевины, глинидами, акарбозой, тиазолидиндионами и препаратами инсулина. Метформин показан также больным, у которых успешно продолжающееся до этого лечение препаратами сульфанилмочевины перестало давать терапевтический эффект, а также в случае инсулинорезистентности (в сочетании с инсулином).
Проведенное в Великобритании проспективное исследование по лечению больных сахарным диабетом типа 2 (UKPDS) показало, что терапия в течение 13 мес метформином в сочетании с инсулином NPH более эффективна, чем те рапия гликлазидом в сочетании с инсулином NPH (S. V. O'Brien и соавт.,1999). Показатели НЬА1с в обеих группах были одинаковыми - они достоверно сни зились на 2% по сравнению с периодом до лечения, но прибавка массы тела в группе больных, леченных метформином и инсулином, была на 5 кг меньше, чем в группе больных, получавших лечение гликлазидом и инсулином.
L. Czypryniak и соавт. (1999) изучали влияние метформином в виде моноте рапии и в комбинации с инсулином, сульфонилмочевинными препаратами или акарбозой. Они установили, что терапия в течение более 1 года больных диабе том типа 2 сопровождалась улучшением компенсации углеводного обмена, до стоверным снижением уровня НЬА1с у всех больных, также снижением массчы тела, особенно у больных с выраженным ожирением.
Применение метформина у больных диабетом типа 2 с сосудистыми по ражениями сетчатки (Т. М. Миленькая и соавт., 1999(способствовало сниже нию массы тела, уменьшению содержания холестерина в сыворотке крови, у 37% больных с непролиферативной диабетической ретинопатией отмечалось уменьшение количества твердых экссудативных очагов, ретинальных геморра гии, а у 25% больных с центральной дегенерацией сетчатки - уменьшение экс судативных изменений и отека сетчатки.
Как и препараты сульфанилмочевины бигуаниды подлежат отмене в случаях беременности и лактации, присоединения инфекционных заболеваний, пред стоящих оперативных вмешательств.
Побочные явления в результате лечения бигуанидами развиваются значи тельно реже, чем при других методах терапии диабета. Наблюдающиеся иногда слабовыраженные диспепсические явления, неприятные ощущения в эпигастральной области, металлический вкус во рту и др. проходят при снижении ра зовых доз препаратов; в некоторых случаях рекомендуется принимать их после еды, запивая достаточным количеством воды.
Следует помнить о возможности развития в связи с приемом бигуанидов тя желого лактатемического ацидоза, требующего немедленного и интенсивного лечения. Чаще всего молочно-кислый ацидоз развивается при больших дозах би гуанидов, применяющихся не столько для лечения диабета, сколько для подавле ния аппетита и снижения массы тела, особенно когда такое лечение сочетается с неоправданно низким употреблением углеводов. Риск развития молочнокислого ацидоза увеличивается у больных с почечной или печеночной недостаточностью, а также при наличии условий для развития гипоксии (сердечно-сосудистые забо левания и заболевания легких), поэтому перечисленные сопутствующие заболе вания являются абсолютным противопоказанием к применению бигуанидов.
43
Перечисленные положительные эффекты метформина можно подразделить на: 1) прямые его эффекты: улучшение фибринолиза, гемореологических пока зателей, увеличение «питательного» кровотока, чнижение скорости развития атеросклероза, неоваскуляризации и тромбообразования, снижения гликиро-
вания белков и окислительного стресса и 2) непрямые эффекты: снижение гликемии, инсулинемии и инсулиновой резис
тентности. Все перечисленное благоприятно влияет на развитие и прогрессирование сосудистых осложнений диабета и на улучшение постишемических исходов.
Таким образом, метформин (глюкофаж, сиофор, формин и др.) «пережива ет» в настоящее время второе рождение, которое связано с выявлением но вых аспектов его действия, в частности, улучшение транспорта глюкозы через клеточную мембрану, приводящее к повышению утилизации глюкозы перифе рическими тканями. Это в свою очередь приводит к снижению инсулинорезистентности при сахарном диабете типа 2, которая является одним из основных механизмов его развития. Лучшей компенсации сахарного диабета при приме нении метформина способствует снижение массы тела. Повышение фибрино лиза восстанавливает нарушенную микроциркуляцию, которая обеспечивает нормальное снабжение периферических тканей, как источниками энергии, так и кислорода, необходимого для использования этой энергии.
Представленные данные и наш собственный опыт свидетельствует о целе сообразности применения метформина (глюкофажа, сиофора) в лечении са харного диабета типа 2. К сожалению, наши данные свидетельствуют о том, что
вРоссии метформин (глюкофаж, сиофор) применяется в лечении сахарного диабета лишь у 1 -3% больных, тогда как за рубежом 10-20% больных сахарным диабетом типа 2 находятся на лечении метформином. В качестве монотерапии он может быть рекомендован как препарат выбора во всех случаях сахарного диабета типа 2, протекающего с избыточной массой тела, когда компенсация сахарного диабета не может быть достигнута только на диетотерапии. Хоро ший эффект можно получить при сочетании препаратов сульфонилмочевины (манинил 1,75 или 3,5) с метформином, тиозолидиндионами или нсулином. В последние годы появилось несколько сообщений о применении метформина в комплексе с инсулиновой терапии у больных сахарным диабетом типа 1, у ко торых заболевание протекает как с выраженной инсулиновой резистентностью или без таковой. В этой связи следует указать, что в 70-е годы прошлого сто летия отечественные эндокринологи (В.Г. Баранов и др.) применяли бигуаниды
вкомплексной терапии сахарного диабета типа 1 у детей. Можно предсказать, что в течение ближайшего времени международной медицинской обществен ностью будут пересмотрены показания к применению метформина при сахар ном диабете типа 1 в дополнении к инсулиновой терапии, особенно в тех случа ях, когда нарушение углеводного обмена сочетается с нарушениями липидного обмена, избыточной массой тела, лабильным течением диабета с выраженной инсулиновой резистентностью.
Невозможно не остановиться о применении метформина для профилакти ки сахарного диабета. В недавно опубликованной работе (W. С. Knowler и соавт.,2002), которая получила название программа профилактики сахарного диабета (DPP). Целью указанного исследования было изучение влияния мет-
44
формина, плацебо и изменение образа жизни на частоту перехода нарушенно го углеводного обмена в явный сахарный диабет. В исследование было вклю чено 3234 пациента, у которых отмечалось повышение содержания глюкозы в плазме крови натощак или наличие нарушенной толерантности к глюкозе, под твержденной глюкозотолерантным тестом. После обследования больные были рандомизированы на 3 группы: 1) обычный образ жизни+глюкофаж по 850 мг 2 раза в день; 2) обычный образ жизни+плацебо (двойной слепой метод) и 3) ин тенсивный образ жизни (физические упражнения в течение 150 мин в неделю, персональный тренер для совета и поддержания интенсивного стиля жизни, что способствовало снижению массы тела на 7%). Планировалось, что иссле дование будут проведено в течение 4-х лет, но было прервано через 2,8 года
всвязи с получением достоверного положительного ответа на поставленные задачи исследования. Проведенное исследование показало, что риск развития сахарного диабета типа 2 снижается на 3 1 % у лиц получающих метформин и находящихся на обычном режиме и на 58% - у лиц, находившихся на «интен сивном образе жизни». У лиц с ожирением (индекс массы тела -ИМТ >35 кг/м2) снижение риска развития диабета на терапии глюкофажем было на 5 1 % (3463%) по сравнению с группой плацебо. У лиц молодого возраста (25-44 лет) получавших терапию глюкофажем снижение риска развития диабета было на 44% (21-60%). Сравнивая влияние метформина и программы «интенсивный образ жизни» следует отметить, что последняя программа более эффективна по сравнению с терапией глюкофажем в снижении риска развития сахарного диабета. Однако терапия глюкофажем статистически достоверно эффективнее
впрофилактике сахарного диабета по сравнению с плацебо. Кумулятивная час тота диабета была значительно ниже в группе пациентов, получавших терапию глюкофажем (7,8 случая на 100 лиц) или находившихся на программе «интен сивный образ жизни» (4,8 случая на 100 лиц) по сранению с плацебо (11 слу чаев на 100 лиц). Исследования по экономическим показателям профилактики сахарного диабета показало, что прямые медицинские расходы на 1 участника
вгруппе получавших метформин в течение 3-х лет составили 2542 ам. дол., а в группе «интенсивный образ жизни» - 2780 ам. дол., а в группе плацебо - 79 ам. дол. (W. H. Herman и соавт.,2003).
Всвязи с чем нами было проведено изучение влияния метформина на ука занные показатели. Обследовано 30 больных сахарным диабетом типа 2 (11 мужчин и 19 женщин) в возрасте от42 до 65 лет (средний возраст - 54+ 4,7 года). До включения в исследование больным проводилось следующее лечение: 14 больных получали препараты сульфонилмочевины (манинил, глюренорм, диабетон в дозе 1-3 таблетки в день), один больной находился на комбинирован ной терапии (манинил+сиофор), 6 больных получали препараты сульфонилмо чевины с препаратами инсулина в суточной дозе 34+ 3,2 ЕД/сут и 10 больных не получали никакой медикаментозной терапии и находились только на диете, которая не приводила к компенсации сахарного диабета.
Уобследованных больных проводилось определение следующих показате лей: общая железосвязывающая способность сыворотки крови, содержание железа в сыворотке крови, процент насыщения железом, уровень ферроксидазной активности церулоплазмина в сыворотке крови, содержание а-токо-
45
ферола, глютатионпероксидазы, супероксиддисмутазы, каталазы, гликозилированного гемоглобина, триглицеридов, общего холестерина и холестерина липопротеидов высокой плотности, ТБК-реактивных продуктов (содержание малонового диальтдегида) и диеновых конъюгатов.
Содержание перечисленных показателей определялось до применения метформина, через 2-2,5 месяца и через 3 и более месяцев лечения.
Содержание общего холестерина, триглицеридов, холестерина ЛВП ТБКреактивных продуктов (малоновый диальдегид и диеновых конъюгатов) в сыво ротке и плазме крови представлено в табл 8.
Таблица 8. Показатели липидного обмена и ПОЛ на фоне терапии метформином
Показатели |
Исходно |
Через |
Через 3 мес |
% из |
|
2-2,5 мес |
и более |
мен |
|||
|
|
||||
Триглицериды в ммоль/л |
2,58+0,47 |
1,94+0,61 |
1,77+0,48 |
-31,4 |
|
Общий холестерин в ммоль/л |
6,66+0,67 |
5,35+0,8 |
4,55+07,6 |
-31,7 |
|
ЛВП в моль/л |
1,48+0,16 |
1,83+0,28 |
2,06+0,76 |
+39,1 |
|
ТБК(малоновый диальдегид/мл) |
0,34+0,12 |
0.34+0.15 |
0.2175+0.039 |
-36,1 |
|
Диен.конъюгаты нмоль/мл |
63,92+22,42 |
36,48+17,01 |
23,0+9,33 |
-64,02 |
|
Гликогемоглобин-Hb А1 в% |
11,08+1,33 |
8,77+0,98 |
8,11+0,42 |
-26,81 |
|
Глюкоза в ммоль/мл |
9,98+1,68 |
7,08+1,71 |
7,01+0,88 |
-29,8 |
На фоне лечения метформином наблюдается медленное, но статистически достоверное снижение содержания триглицеридов и общего холестерина при одновременном увеличении уровня холестерина ЛВП. Концентрация малоно вого диальдегида и уровень диеновых конъюгатов под влиянием лечения также достоверно снижается, при статистически достоверном снижении содержания глюкозы и гликогемоглобина в крови.
Данные о содержании железа, общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) и процента насыщения железом (% НЖ ) у обследованных больных представлены в табл 9.
Таблица 9. Показатели обмена железа у больных сахарным диабетом типа 2 на фоне терапии метформином
Показатель |
Исходно |
Через |
Через |
% изм |
|
2-2,5 мес |
3 мес |
||||
|
|
|
|||
Железо мкг/100 мл |
87,38+30,08 |
106,42+29,8 |
100,56+19,04 |
+ 15,08 |
|
(норма-37-148) |
|||||
|
|
|
|
||
ОЖСС мкг/мл |
391,06+48,15 |
397,7+45,22 |
381,03+40,65 |
-2,6 |
|
(норма 274-385) |
|||||
|
|
|
|
||
% НЖ. |
22,01+8,107 |
26,19+8,198 |
24,0+3,92 |
+9 |
46
Содержание железа в сыворотке крове у больных СД типа 2 находится в пределах нормы и его уровень под влиянием терапии метформином повы шается на 15%, почти достигая средних показателей нормальных величин. Общая железосвязывающая способность сыворотки крови и процент насы щения железом находятся на верхних показателях и практически не изменя ются под влиянием лечения.
Содержание ферроксидазной активности церулоплазмина (ФАЦ) в сыво ротке крови в мкмоль/мин/мл и а-токоферола в мг/л представлены в табл 10.
Таблица 10. Содержание ФАЦ и а-токоферола на фоне терапии метформином
Показатель |
Исходно |
Через 2-2,5 мес |
Через 3 мес |
% измен |
|
ФАЦ (норма 2,5-3,5) |
2,82+0,4 |
2,66+0,38 |
2,73+0,27 |
-3,2 |
|
а-токоферол |
13,14+3,37 |
14,54+3,89 |
17,37+4,29 |
+32,19 |
|
(норма-14,4+ 4,8 мг/л) |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Уровень ферроксидазной активности церулоплазмина вплазме крови у об следованных больных как до, так и в различные периоды на фоне применения метформина находился в пределах нормы. Однако М. Daimon и соавт. (1998) при обследовании больных сахарным диабетом типа 2 выявили у них повыше ние содержания уровня церуллоплазмина в сыворотке крови, предположив, что гипергликемия является фактором риска для увеличения уровня церуллоплаз мина. С одной стороны, уровень церуллоплазмина в крови можно рассматри вать как один из белков острой фазы воспаления, а с другой - церуллоплазмин относят к соединениям, входящим в систему антиоксидантной защиты.
Интересным является выявленное нами изменение содержания а-токофе рола в крови больных сахарным диабетом типа 2 во время терапии метфор мином. Исходное содержание а-токоферола в плазме крови у обследованных больных сахарным диабетом типа 2 оказалось сниженным по сравнению с нор мальными значениями. Через 2-2,5 месяца на фоне лечения метформином его содержание увеличивается до нормы, а через 3 и более месяцев достоверно превышает исходные показатели.
Исследованиями установлено, что ПОЛ и активность ферментов антиок сидантной защиты может изменяться не только при хронических заболевани ях (сахарный диабет и др.), но и при таких состояниях как инфаркт миокарда (А. Л. Сыркин и соавт.,1998; В. 3. Ланкин и соавт,2000). Содержание церуло плазмина в крови повышается при острой фазе заболевания (О.Л. Санина и Н.К.Берлинский, 1986; А.Н. Закирова и соавт,1994), поэтому его называют также белком острой фазы инфаркта миокарда. Сравнивая содержание церу лоплазмина и а-токоферола в плазме крови у обследованных нами больных, можно отметить, что уровень а-токоферола под влиянием проводимого лече ния достоверно повысился, тогда как концентрация церулоплазмина незначи тельно снизилась по сравнению с исходными ее показателями.
Известно, что в патогенезе сахарного диабета типа 2 участвуют не сколько механизмов, главными из которых являются: инсулинорезистент-
47
ность и недостаточность секреции инсулина р-клетками островкового ап парата поджелудочной железы. Роль инсулинорезистентности в организме не ограничивается только ее влиянием на углеводный обмен. Инсулинорезистентность сочетается и с другими патологическими состояниями (гипертензия, атеросклероз и макроангиопатия, синдром поликистозных яич ников и др.), которые могут быть как самостоятельными заболеваниями, так и «осложнениями, а, возможно, сочетающимися состояниями» с сахар ным диабетом типа 2. В то же время, инсулинорезистентность участвует и в развитии сосудистых осложнений сахарного диабета, являющихся на на стоящий момент основной причиной ранней инвалидизации и высокой ле тальности, наблюдаемой при этом заболевании. В свете вышесказанного становится понятным пристальный интерес врачей к проблеме инсулино резистентности при сахарном диабете, и возможности активного воздейс твия на степень ее выраженности.
Определенный интерес представляют наши данные о применении формина (метформина) фирмы «Плива» в лечении сахарного диабета типа 2 в течение 12 недель. Обследовано 262 больных(мужчин 71 и женщин 191, со ответственно 27,1 и 72,9%) сахарным диабетом типа 2 в возрасте от 20 до 65 лет , в основном (74,5%) в возрасте 40-59 лет. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 11.
Таблица 1 1 .
Клиническая характеристика больных осложнения
114 больных (43,5% - не имели сосудистых осложнений
148 больных (56,5%) - выявлены сосудистые осложнения
Ретинопатия |
68 |
больных (26%) |
|
|
|
Нефропатия |
13 |
больных (5%) |
|
|
|
Нейропатия |
112 больных (42,7%) |
|
|
|
|
ИБС |
55 |
больных (21%) |
|
|
|
Другие заболевания |
125 больных (47,7%) |
|
|
|
|
Артериальная гипертензия |
96 больных (36,6%) |
|
|
|
|
Ангиопатия нижних конечностей |
16 больных (6,1 %) |
|
|
|
|
Другие сердечно-сосуд. заболевания |
35 больных (13,4%) |
|
|
|
|
48
10 обследованных больных (3,8%) до включения в исследование находи лись на диетотерапии, 155 (59,2%) - на терапии сульфонилмочевинными пре паратами и 97 больных (37%) - получали лечение глюкобаем, глиформином, сиофором, новонормом или комбинированную терапию. После обследования больные были переведены на терапию формином, суточная доза которого со ставляла от 1000 до 1400 мг, что представлено на рис. 1.
Рис. 1 Динамика дозы препарата по времени от начала исследования
На фоне лечения формином у обследованных больных отмечалось улуч шение углеводного обмена, которое сопровождалось снижением гликемии натощак (первый визит 9,33+0,2 ммоль/л; второй визит - 7,37+0,09; третий визит - 6,66+0,08 и четвертый визит -6,45+0,08; Р< 0,0001) и уровнем гликогемоглобина в крови (с 8,78+0,09 до 7,25+0,07%; Р<0,0001). Компенсация углеводного обмена у обследованных больных сопровождалась уменьшени ем индекса массы тела с 34,02+0,33 (первый визит) до 32,73+0,33 (четвер тый визит; Р<0,0001).
Данные о содержании гликемии и гликогемоглобина у обследованных боль ных в период лечения представлены на рис. 2 и рис. 3
49
Рис. 2 Кумулятивные распределения уровня гликозилированного гемоглобина по визитам
Рис. 3 Динамика уровня глюкозы во времени от начала исследования
50