6 курс / Эндокринология / Детская_эндокринология_Парамонова_Н_С_,_Жемойтяк
.pdfЛС |
Производитель |
Состав и форма |
|
|
Режим |
|
|
||||||
выпуска ЛС |
|
|
дозирования |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Кальций- |
Минскинтер- |
Желат. капс. (упак. |
До 12 лет – устанавли- |
||||||||||
Д3-МИК |
капс, |
ПРУП, |
по 60 капс.). В 1 |
вается врачом, после 12 |
|||||||||
Форте |
РБ |
|
|
|
капс.: кальция (кар- |
лет |
– по |
1–2 |
капс. |
2 |
|||
|
|
|
|
|
|
боната) – 166,7 мг, |
р/сут. |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
холекальциферола |
– |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
133,4 МЕ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Кальций- |
Nycomed |
|
Табл. жеват. с апель- |
В 3–5 лет – устанавли- |
|||||||||
Д3 |
Нико- |
Pharma |
|
AS, |
синовым |
вкусом |
вается врачом, в 5–12 |
||||||
мед |
|
Норвегия |
|
(флак. по 20, 50 и |
лет – по 1–2 табл./сут, |
||||||||
|
|
|
|
|
|
100 шт.) и мятным |
старше 12 лет – по 1 |
||||||
|
|
|
|
|
|
вкусом (флак. по 30 |
табл. 2 р/сут. |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
и 100 шт.). В 1 табл.: |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
кальция |
(карбоната) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– 500 мг, холекаль- |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
циферола – 200 МЕ |
|
|
|
|
|
|
|
Кальций- |
Nycomed |
|
Табл. жеват. с ли- |
В 3–12 лет – устанав- |
|||||||||
Д3 |
Нико- |
Pharma |
|
AS, |
монным |
вкусом |
ливается врачом или по |
||||||
мед |
Фор- |
Норвегия |
|
(флак. по 30, 60 и |
1 |
табл./сут, |
после |
||||||
те |
|
|
|
|
|
120 шт.). В 1 табл.: |
12 лет – по 1 табл. 2 |
||||||
|
|
|
|
|
|
кальция |
(карбоната) |
р/сут. |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
– 500 мг, холекаль- |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
циферола – 400 МЕ |
|
|
|
|
|
|
|
Каль- |
Bayer Consum- |
Табл., покр. обол. |
В 5–12 лет – по 1 |
||||||||||
цемин |
er |
Care |
AG, |
(флак. по 30, 60, 120 |
табл./сут во время еды, |
||||||||
|
|
Швейцария |
шт.). В 1 табл.: каль- |
старше |
12 |
лет |
– |
||||||
|
|
manufactured |
ция (цитрата и кар- |
по 1 табл. 2 р/сут |
|
||||||||
|
|
by |
|
Contract |
боната) – 250 мг, хо- |
|
|
|
|
|
|||
|
|
Pharmacal |
|
лекальциферола – 50 |
|
|
|
|
|
||||
|
|
Corp., США |
МЕ, меди – 500 мкг, |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
цинка – 2 мг, мар- |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
ганца – 500 мкг, бора |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
– 50 мкг |
|
|
|
|
|
|
|
Каль- |
Bayer Consum- |
Табл., покр. обол. |
Старше |
12 |
лет |
– |
|||||||
цемин |
er |
Care |
AG, |
(флак. по 30, 60, 120 |
по 1 табл. 2 р/сут |
|
|||||||
Адванс |
Швейцария |
шт.). В 1 табл.: каль- |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
manufactured |
ция (цитрата и кар- |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
by |
|
Contract |
боната) – 500 мг, хо- |
|
|
|
|
|
|||
|
|
Pharmacal |
|
лекальциферола |
– |
|
|
|
|
|
|||
|
|
Corp., США |
200 МЕ, меди – 1 мг, |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
цинка – 7,5 мг, мар- |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
ганца – 1,8 мг, бора – |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
250 мкг |
|
|
|
|
|
|
|
171
ЛС |
Производитель |
Состав и форма |
Режим |
||
выпуска ЛС |
дозирования |
||||
|
|
|
|||
Кальций |
Unipharm Inc., |
Табл., покр. обол. |
Старше 12 лет – |
||
+ |
Вита- |
США |
(флак. по 30, 60, 100, |
по 1–2 табл./сут |
|
мин |
Д3 |
|
120 шт.). В 1 табл.: |
|
|
Витрум |
|
кальция (карбоната) |
|
||
|
|
|
– 500 мг, холекаль- |
|
|
|
|
|
циферола – 200 МЕ |
|
ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ
Синдром избытка паратгормона (ПГ) – состояние, обу-
словленное избыточной продукцией паратгормона, приводящее к длительной гиперкальциемии.
Этиология и патогенез
Выделяют первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз.
Первичный гиперпаратиреоз. Очень редко встречается у детей. Его причиной чаще всего является избыточная продукция паратгормона моноклональной аденомой (одиночная или множественные), обнаруживаются в 85% случаев; в 15–20% случаев заболевание обусловлено гиперплазией главных и светлых клеток паращитовидных желез; и у менее чем у 1% пациентов первичным гиперпаратиреозом обнаруживается рак паращитовидных желез. Чаще всего болеют дети старше 10 лет. В большинстве случаев первичный гиперпаратиреоз является проявлением наследственных синдромов: МЭН (множественной эндокринной неоплазии) или синдрома гиперпаратиреоза с опухолью нижней челюсти. Данные синдромы наследуются по аутосомнодоминантному типу.
Вторичный гиперпаратиреоз – адаптационный синдром,
развивающийся на фоне длительной гипокальциемии или гипофосфатемии с компенсаторной гиперплазией и гиперфункцией паращитовидных желез. Чаще всего наблюдается при синдромах мальабсорбции, хронической почечной недостаточности. Повышение синтеза паратгормона в ответ на гипокальциемию приводит к усилению резорбции костей, что в дальнейшем может приводить к гиперкальциемии.
172
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Третичный гиперпаратиреоз характеризуется автономной продукцией ПГ и формированием аденомы паращитовидной железы при длительном течении вторичного гиперпаратиреоза.
Патогенез гиперпаратиреоза обусловлен гиперпродукцией ПТГ в паращитовидных железах. Избыток ПГ активирует остеокласты и стимулирует синтез 1,25(ОН)2 D3 в почках. В результате усиливается резорбция костной ткани и всасывание кальция в кишечнике, что приводит к гиперкальциемии и гипофосфатемии с формированием различных патологических признаков гиперкальциемии – рецидивирующего нефролитиаза, пептических язв, психических отклонений и чрезмерной резорбции костной ткани.
Мобилизации из костной ткани фосфора и кальция вызывает размягчение и изменение костной структуры с развитием кистоз- но-фиброзных изменений. Это приводит к переломам, неадекватной консолидации переломов, остеомаляции.
В почках увеличивается абсорбция кальция и подавляется реабсорбция фосфора. Это сопровождается выраженной фосфатурией. Развитие гиперкальциемии ведет к снижению нервномышечной проводимости и появлению мышечной гипотонии, развитию нефрокальциноза или камнеобразованию (в почках образуются оксалатные либо фосфатные камни). Кроме того, гиперкальциемия угнетает действие антидиуретического гормона, что сопровождается полиурией и вторичной полидипсией.
По этиопатогенетическому принципу выделяются висцеропатическая, костная и смешанная формы первичного гиперпаратиреоза, почечная и кишечная формы при вторичном поражении.
Клиническая картина
У 50% пациентов с гиперпаратиреозом заболевание протекает бессимптомно. Специфические признаки гиперпаратиреоза проявляются прежде всего со стороны почек и скелета.
Появляются: мышечная слабость, утомляемость, рассеянные боли в костях (особенно в стопах), расшатывание и выпадение здоровых на вид зубов, ноющие боли в костях, гиперэкстензия пальцев рук и кистей, появляется полиурия с низкой относительной плотностью мочи и полидипсия. К ранним симптомам гиперпаратиреоза относится развитие в лицевом черепе характерных кист – эпулидов.
173
Костная форма гиперпаратиреоза характеризуется развитием кистозно-фиброзного остеита. Развитие кист и остеопороза вызывает деформацию костей, увеличивает риск травматических и патологических переломов. Переломы эти, как правило, малоболезненные, безоскольчатые, с ровной линией надлома, сращение костей замедлено. К другим костным изменениям относятся резорбция утолщений пальцевых фаланг и изменение очертаний костей пальцев на рентгенограмме (субпериостальная резорбция). Достаточно часто встречаются хондрокальциноз и псевдоподагра. Характерные проявления гиперпаратиреоза – рецидивирующий нефролитиаз или нефрокальциноз (паратиреоидная нефропатия).
Важнейший клинический признак – полиурия.
Возможны патологические изменения центральной нервной системы, периферических нервов, мышц, желудочно-кишечного тракта и суставов.
Нарушения психики сводятся чаше всего к повышенной утомляемости, снижению памяти, депрессии, чувству страха. Нервно-мышечные проявления включают выраженную слабость проксимальной мускулатуры, быструю утомляемость и атрофию мышц.
Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта выражены неотчетливо и включают неопределенные жалобы на боли в животе.
Изменения печени характеризуются ее увеличением, гипербилирубинемией и повышением активности трансаминаз. Возможно развитие желчнокаменной болезни и механической желтухи. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются брадикардия, глухость сердечных тонов. Из-за развития кальциноза коронарных артерий возможны приступы стенокардических болей. Часто наблюдается стойкая артериальная гипертензия.
Наиболее характерные клинические признаки гиперпаратиреоза:
мышечная слабость, утомляемость;
расшатывание и выпадение здоровых на вид зубов;
тошнота, снижение аппетита, боли в животе, запоры;
боли в костях (особенно в стопах), переломы, кальцификаты в тканях;
174
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
полиурия, моча из-за обилия солей кальция имеет белый
цвет;
нефрокальциноз, уролитиаз, дизурия;
при рентгенографии костей могут обнаруживаться остеопороз, образование кист.
Лабораторная диагностика гиперпаратиреоза:
Первичный гиперпаратиреоз (у детей встречается редко):
ξвысокий уровень кальция – гиперкальциемия. При незначительном либо эпизодическом повышении уровня общего кальция выше нормы необходимо определить концентрацию ионизированного кальция;
ξнизкий уровень фосфора в сыворотке крови, так как ПГ подавляет канальцевую реабсорбцию фосфора;
ξповышенный уровень паратгоромона.
Дифференциальный диагноз
При наличии у пациента гиперкальциемии необходимо исключить:
Передозировку витамина Д:
ξвысокий уровень кальция в сыворотке крови,
ξнормальный или низкий фосфор,
ξпониженный уровень паратгормона,
ξнормальный или низкий уровень щелочной фосфатазы,
ξвысокий уровень витамина Д.
Синдром Вильямся (делеция 7q11.2):
ξ«лицо эльфа» – маленькое лицо с оттопыренными ушми, толстой нижней губой, голубыми склерами, коротким фильтром,
ξврожденные пороки сердца (чаще всего – надклапанный стеноз аорты),
ξзадержку психического развития, веселый и общительный характер.
Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (или неонатальный гиперпаратиреоз):
ξаутосомно-доминантный тип наследования,
ξнизкий уровень кальция в моче.
Злокачественная гиперкальциемия при злокачественных опухолях.
175
Лечение
При первичном гиперпаратиреозе показано хирургическое лечение – удаление одной или всех паращитовидных желез.
Вторичный гиперпаратиреоз проходит после излечения основного заболевания.
При тяжелой гиперкальциемии (уровень общего кальция более 3,5 ммоль/л) показаны:
в/венная инфузия 0,9% NaCl в объеме, вдвое превышающем средний для данного роста и веса. Детям старшего возраста
ивзрослым от 2 до 5 л/сут.;
фуросемид в/венно в дозе 1–2 мг/кг (только после адекватной регидратации или угрозе гипергидратации у пациента);
перитонеальный или гемодиализ;
бифосфонаты – самый эффективный метод консервативной терапии на сегодняшний день. Назначается памидронат 0,5– 1,0 мг/кг в/венно медленно в течение 4–5 часов на 200–250 мл
0,9% NaCl;
при передозировке витамина Д особенно эффективны глюкокортикостероиды – преднизолон до 30 мг/м2/сут.
176
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 5. ПАТОЛОГИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Жемойтяк В.А. – доцент, канд. мед. наук
Надпочечники находятся в заднебрюшинном пространстве, имеют три кровоснабжающие артерии, которые отходят от брюшной аорты, нижней диафрагмальной, почечной артерии и один венозный сосуд.
Надпочечники фактически состоят из двух объединенных вместе эндокринных желез. Их составные части – корковый и мозговой слои – по своему развитию гистологически и функционально различны и происходят из разных тканей.
Надпочечники закладываются на 22–25 день эмбрионального периода. Примерно к 7 неделе внутриутробного развития зачаток коры надпочечника прорастает элементами симпатической нервной системы. Спустя еще неделю эти клетки начинают дифференцироваться в хромаффинные, способные синтезировать катехоламины.
У двухмесячного плода масса надпочечников равна массе почки, а у новорожденного составляет 1:3 к массе почки (у взрослых 1:20) и 1:450 к массе тела (у взрослых 1:6000). Размеры надпочечников плодов, развивающихся в условиях патологического течения беременности, отличаются от нормы. У детей, родившихся от матерей с гипотиреозом масса надпочечников больше, чем у здоровых новорожденных. Периоды 15–17 и 27–29 недель беременности являются ответственными («критическими») в отношении структурной дифференцировки коры надпочечников.
В надпочечниках плода нет β-оксистероиддегидрогеназы, необходимой для образования прогестерона; для синтеза кортизола, альдостерона и особенно дегидроэпиандростерона сульфата (ДГАС) надпочечники используют плацентарный прегненолон. В свою очередь плацента синтезирует из ДГАС эстрон и эстриол. На долю эстриола приходится большая часть эстрогенов в моче беременной женщины, особенно в поздние сроки беременности.
Кора надпочечника плода и новорожденного состоит из двух гистологически разных компонентов – наружного слоя, или истинной («взрослой») коры, и более центральной порции – «фетальной коры». К моменту рождения «фетальная кора» составляет 80% от
177
общего объема железы и солержит клетки, секретирующие дегидроэпиандростерон и его сульфат, необходимые для плацентарного биосинтеза эстриола. В течение нескольких первых дней она начинает инволюционировать, к концу 2 недели жизни уменьшается на 50% и к 6-месячному возрасту полностью исчезает.
В конце внутриутробного периода в надпочечниках происходят качественные изменения, направленные на подготовку к адаптации при переходе к внеутробному существованию. Синтезируются в большом количестве глюкокортикоиды (преимущественно кортизол), необходимый плоду:
для обеспечения стероидогенеза в плаценте;
участия в адаптационных реакциях, как до рождения, так
ипосле;
регрессии вилочковой железы;
накопления гликогена в печени;
созревания тканей, особенно легких плода. Интенсивность стероидогенеза у новорожденного не усту-
пает детям всех последующих возрастов!
Кратковременное действие патологического фактора приводит к повышению функциональной активности коры надпочечников, а длительное воздействие – к угнетению.
Развитие коры надпочечников (в том числе формирование суточного ритма секреции гормонов) завершается ко 2 году жизни.
Оба слоя надпочечников: корковый (составляет |2/3 общей массы) и мозговой являются железами внутренней секреции.
Синтез и биологические эффекты гормонов надпочечников
Каскад биосинтеза гормонов надпочечников происходит из холестерина (поступающего из кровотока и образующегося из ацетата в коре надпочечников). Путем многочисленных преобразований, контролируемых специфическими ферментами, синтезируются конечные продукты – кортизол, альдостерон и малые андрогены. Процесс синтеза происходит в митохондриях клеток коры надпочечников.
В корковом веществе надпочечников образуются:
в наружном, клубочковом слое вырабатываются минералокортикоиды (альдостерон, дезоксирокортикостерон). Их секре-
178
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ция регулируется активацией ренин-ангиотензиновой системы;
в пучковом – глюкокортикостероиды (ГКС): кортизол (гидрокортизон), кортикостерон, кортизон. Синтез глюкокортикоидов регулируется АКТГ с обратной постоянной связью уровня кортизола и АКТГ;
в сетчатой зоне синтезируются андрогены. Они влияют на белковый обмен, улучшая синтез белка, что приводит к росту мышечной силы и массы тела, ускорению роста. Выработка андрогенов регулируется АКТГ. Функция надпочечников усиливается в период полового созревания, и действие андрогенов выражается в развитии половых органов и вторичных половых признаков.
Нарушения синтеза гормонов коры надпочечников в синдромальном аспекте манифестируют либо острой, либо хрониче-
ской надпочечниковой недостаточностью, либо дисссонансом функций – дисфункцией (дефицит одних и избыток других). Гиперпродукция глюкокортикостероидов прявляется синдромом Кушинга, минералокортикоидов – гиперальдостеронизмом, а андрогенов – вирильным синдромом.
ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ
Основной глюкокортикостероид – гидрокортизон (кортизол). Его уровень в плазме крови подвержен колебаниям в зависимости от времени суток. Циркадный ритм секреции ГК, соответствующий ритму секреции кортикотропина (АКТГ).
Биологические эффекты глюкокортикостероидов
Глюкокортикоиды влияют на метаболизм большинства тканей. Они присоединяются к специфическим внутриклеточным рецепторным белкам, которые затем связываются с ядром клетки, оказывая воздействие на синтез РНК и белка.
На многие ткани глюкокортикоиды действуют в направлении интенсификации катоболизма, приводя к ускорению распада белков; к числу таких тканей в первую очередь принадлежат мышцы и кожа, соединительная и лимфоидная ткань.
В то же время глюкокортикоиды играют анаболическую роль в печени, где они стимулируют активность ряда ферментов, увеличивают содержание белка и гликогена, а также повышают ее способность к глюконеогенезу.
179
ГК регулируют все виды обмена веществ: усиливают образование глюкозы (неоглюкогенез); отложение гликогена в печени, вызывают распад белка (за исключением печени).
ГК обладают выраженным противовоспалительным и противоаллергическим действием (лимитируют развитие лимфоид-
ной ткани, задерживают формирование грануляций и последующее формирование рубца, подавляют синтез антител), стимули-
руют эритро-, тромбоцито- и лейкопоэз, в небольших дозах усиливают эффекты других гормонов (пермиссивное, разрешающее действие).
Это мощнейшие антистрессовые гормоны, отвечающие за адаптацию к действию чрезвычайных раздражителей – адаптивные гормоны.
Таким образом в надпочечников синтезируются стероидные гормоны, оказывающие существенное, а порой решающее действие на все фундаментальные жизненные процессы:
дифференциальную активность генов, скорость и качество процессов транскрипции,
регуляцию белкового, жирового и водно-солевого обменов,
пролиферацию клеток, поддержание метаболического гомеостаза,
состояние иммунной системы,
поведенческие реакции и т. д.
Гормоны надпочечников наряду с нервной системой обеспечивают координацию защитно-приспособительных реакций организма, так как одним из главных свойств, присущих всем живым организмам, является способность к адаптации и эволюции, т. е. обеспечение самосохранения и самоподдержания как самого организма, так и вида в целом.
Необходимо отметить выраженный дозозависимый эффект ГКС.
1. Регуляция энергетического обмена:
углеводный обмен: на уровне печени – увеличивают глюконеогенез, как непосредственно, так и усиливая эффекты других глюконеогенных гормонов. Повышение образования глюкозы в печени отчасти является следствием вызванного глюкокортикоидами распада белка мышц и увеличения доставки в печень аминокислот. Одновременно с этим происходит уменьшение захвата
180
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/