![](/user_photo/65070_2azrz.gif)
6 курс / Эндокринология / Диабетическая_стопа,_Удовиченко_О_В
.pdf![](/html/65070/203/html_y3IfCMIbnM.WlId/htmlconvd-XtY2vN211x1.jpg)
![](/html/65070/203/html_y3IfCMIbnM.WlId/htmlconvd-XtY2vN214x1.jpg)
![](/html/65070/203/html_y3IfCMIbnM.WlId/htmlconvd-XtY2vN215x1.jpg)
|
|
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
10.8, Оперативные |
|
|
|
• |
лечение |
|
нестабильности |
|
суставов |
|||||||||||||
вмешательства, направленные |
|
и переломов костей стоп при ДОАП |
||||||||||||||||||||
|
(внутренняя |
фиксация |
— |
шурупы, |
||||||||||||||||||
на коррекцию биомеханики |
скобки, |
|
металлические |
пластины; |
||||||||||||||||||
нижней конечности при |
|
|
внешняя фиксация — аппарат Илиза |
|||||||||||||||||||
|
|
рова). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
синдроме диабетической стопы |
Подробный |
обзор плановой |
хирургии |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
при СДС был представлен Carlo Caravaggi |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(2006, 2008). Из этого обзора к корректи- |
||||||||||||
Исходя из приведенной выше классифи- |
рующей хирургии относится следующее. |
|||||||||||||||||||||
кации операций при СДС [Armstrong D. С, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
Frykberg R.G., 2003], вмешательства, на- |
Хирургия дистальных отделов стопы |
|||||||||||||||||||||
правленные на коррекцию биомеханики, |
||||||||||||||||||||||
относятся ко 2 му классу — профилакти- |
Объект |
корректирующих |
хирургических |
|||||||||||||||||||
ческой хирургии стопы. Это операции, вы- |
вмешательств: |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
полняемые у пациентов с деформациями |
® |
Язвы в проекции головок плюсневых |
||||||||||||||||||||
стопы, при наличии признаков нарушения |
костей: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
чувствительности, с зажившими нейропа |
•» |
с остеомиелитом; |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
тическими язвами или с угрозой развития |
• |
|
без остеомиелита: |
|
|
|
|
|||||||||||||||
последних. |
Основная |
цель |
хирургичес- |
|
а) |
в |
области головки |
II |
плюсневой |
|||||||||||||
кого лечения в этом случае — коррекция |
|
|||||||||||||||||||||
|
|
КОСТИ; |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
деформаций, |
устранение |
перегружен- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
б) |
в области арки костей плюсны (по- |
||||||||||||||||||||
ных участков, на которых высока вероят- |
|
|||||||||||||||||||||
|
|
перечного свода); |
|
|
|
|
||||||||||||||||
ность развития трофических язв. Это от- |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
в) |
в |
области головки |
V |
плюсневой |
|||||||||||||||||
дельная область |
хирургического лечения |
|
||||||||||||||||||||
|
|
кости. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
СДС, требующая |
выявления |
биомехани- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Виды операций: |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
ческих |
нарушений, |
которые |
приводят |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
1. |
Остеотомия головки плюсневой кости. |
|||||||||||||||||||||
к формированию/рецидивированию язвы |
||||||||||||||||||||||
2. |
Резекция |
головки |
плюсневой |
кости |
||||||||||||||||||
у конкретного пациента, и выбора опти- |
||||||||||||||||||||||
|
(рис. 10.21). |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
мального метода их коррекции. При вы- |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
3. |
Резекция |
головок |
всех |
плюсневых |
||||||||||||||||||
полнении |
операций |
3 го класса |
целью |
|||||||||||||||||||
костей |
(панметатарзальная |
резекция) |
||||||||||||||||||||
также |
часто является |
не только удаление |
||||||||||||||||||||
|
(рис. 10.22 и 10.23). |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
гнойного очага, |
но и |
исправление био- |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
Остеотомия проводится при удлиненной |
||||||||||||||||||||||
механики стопы с тем, чтобы снизить на- |
||||||||||||||||||||||
или смещенной вниз (в частности, при под- |
||||||||||||||||||||||
грузку на мягкие ткани в области зажив- |
||||||||||||||||||||||
вывихе в плюснефаланговом суставе) плюс- |
||||||||||||||||||||||
шей язвы и тем самым предотвратить ее |
||||||||||||||||||||||
невой |
кости |
[Giurini J.M., 2006]. Обычно |
||||||||||||||||||||
рецидив. За рубежом вмешательства 2 го |
||||||||||||||||||||||
объектом |
вмешательства |
является |
головка |
|||||||||||||||||||
и 3 го классов нередко проводятся в те- |
||||||||||||||||||||||
II плюсневой |
кости, т.к. здесь чаще всего |
|||||||||||||||||||||
чение |
одной |
госпитализации |
(например, |
|||||||||||||||||||
локализуются язвы обсуждаемого типа. Ос- |
||||||||||||||||||||||
хирургическое лечение рецидивирующей |
||||||||||||||||||||||
новные варианты |
— удаление части голо- |
|||||||||||||||||||||
язвы в проекции головки плюсневой кос- |
||||||||||||||||||||||
вки плюсневой кости (с суставным хрящом) |
||||||||||||||||||||||
ти |
+ удлинение ахиллова сухожилия для |
|||||||||||||||||||||
или |
отсечение дистальной |
части |
головки, |
|||||||||||||||||||
предотвращения ее рецидивов). |
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
смещение ее немного вверх и закрепле- |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
Основные пути коррекции биомеханики: |
ние кортикальным винтом. Однако, если |
||||||||||||||||||||
• |
резекция |
костных |
структур |
(удале- |
оперированная головка |
плюсневой |
кости |
|||||||||||||||
|
ние экзостозов, остеотомия и резекция |
оказывается выше соседних, это приводит |
||||||||||||||||||||
|
головок |
плюсневых костей, |
резекция |
к перегрузке мягких тканей (предъязвен |
||||||||||||||||||
|
пяточного бугра); |
|
|
|
|
ные изменения, язвы) под головками других |
||||||||||||||||
• |
пластика сухожилий (удлинение ахил- |
плюсневых костей или «стрессовым» (мар- |
||||||||||||||||||||
|
лова сухожилия для снижения нагрузки |
шевым) переломам этих костей. Поэтому для |
на передние отделы стопы, особенно |
фиксации оперированной плюсневой кости |
|
может применяться спица, проведенная че- |
||
при эквинусной деформации стопы, уд- |
||
рез фаланги пальца (но при язвах стопы этот |
||
линение сухожилий разгибателей паль- |
||
вариант противопоказан). |
||
цев при клювовидной деформации); |
||
|
![](/html/65070/203/html_y3IfCMIbnM.WlId/htmlconvd-XtY2vN217x1.jpg)
![](/html/65070/203/html_y3IfCMIbnM.WlId/htmlconvd-XtY2vN218x1.jpg)
![](/html/65070/203/html_y3IfCMIbnM.WlId/htmlconvd-XtY2vN219x1.jpg)
![](/html/65070/203/html_y3IfCMIbnM.WlId/htmlconvd-XtY2vN220x1.jpg)