3 курс / Фармакология / Диссертация_Соркина_И_Л_Рациональная_фармакотерапия_розацеа_с_учетом
.pdf91
|
100% |
|
|
90% |
|
|
80% |
Динамика 233 |
|
70% |
|
|
|
|
Доля |
60% |
Динамика 123 |
50% |
Динамика 122 |
|
|
40% |
Динамика 112 |
|
30% |
|
|
Динамика 111 |
|
|
20% |
|
|
Динамика 012 |
|
|
10% |
|
|
0% |
|
|
АзелаиноваяАдапален сМетронидазолАдапален |
Фузидовая |
|
кислотаклиндамицином |
кислота |
Рисунок 39 - Эффективность лечения по наружным препаратам.
Была проведена оценка эффективности лечения по сравнению с контрольной группой. На рисунке 40 показана доля пациентов, достигших в результате курса лечения как минимум клинической ремиссии. В нашем исследовании ремиссии соответствуют результаты лечения «2 – значительное улучшение» и «3 –
клиническое излечение».
В контрольной группе ремиссия была достигнута в 48 случаях из 98 пациентов
(частота 48,98%). .
Результаты основной группы нашего исследования представлены по состоянию через 3 месяца терапии (98 случаев ремиссии среди 110 пациентов,
частота 89,1%) и через 6 месяцев терапии (105 случаев ремиссии среди 110
пациентов, частота 94,5%).
92
100,00 |
|
|
80,00 |
|
|
60,00 |
|
|
40,00 |
|
|
20,00 |
|
|
0,00 |
|
|
контрольная |
Нашрезультат |
Нашрезультат |
группа |
(через 3 мес) |
(через 6 мес) |
Рисунок 40 – Доля пациентов, достигнувших клинической ремиссии.
При помощи точного теста Фишера для таблиц сопряженности 2*2 проведено попарное сравнение частот достижения ремиссии для контрольной группы и обеих групп нашего исследования. Все попарные сравнения подтвердили статистическую значимость отличий (p<0.001). Таким образом, была показана достоверно большая эффективность терапии, разработанной на основе результатов бактериологического и дерматосиаскопического исследования, по сравненинию с контрольной группой.
В качестве примера приводим фотографии некоторых пациентов из основной группы нашего исследования.
Пациентка А., розацеа, 59 лет.
До начала лечения |
Через 3 мес от начала лечения |
93
Пациентка Б., розацеа 35 лет.
До начала лечения Через 1 мес от начала лечения
Пациентка Е., розацеа, 57 лет.
До начала лечения |
Через 6 мес от начала лечения |
Пациент З., розацеа, 45 лет.
До начала лечения |
Через 3 мес от начала лечения |
94
Пациентка И., розацеа, 23 года.
До начала лечения |
Через 1 мес от начала лечения |
Пациент К., розацеа, 55 лет. |
|
До начала лечения |
Через 1 мес от начала лечения |
3.3 Результаты исследования дерматологического индекса качества жизни.
Анализ проведенного исследования дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) показал достоверное снижение индекса, то есть улучшение качества жизни, в процессе лечения у всех 3х групп пациентов основной группы исследования (таб.4 и рис. 41).
95
Таблица 4.
Изменение Дерматологического Индекса Качества Жизни (ДИКЖ) в процессе
терапии
ДИКЖ |
|
|
|
|
|
ДИКЖ |
|
|
|
|
ДИКЖ |
|
|
Р |
|
||||||||||
1 группа |
|
|
|
|
2 группа |
|
|
|
3 группа |
|
|
|
|
||||||||||||
До |
|
После |
|
До |
|
После |
До |
|
После |
р<0,05 |
|
||||||||||||||
лечения |
|
лечения |
|
лечения |
|
лечения |
лечения |
|
лечения |
|
|
|
|
||||||||||||
26,7 |
|
|
17 ± |
|
|
26,5 ± |
|
|
10,3 ± |
26,7 ± |
|
|
22,1 ± |
|
|
|
|
||||||||
± 3,8 |
|
|
2,1 * |
|
|
2,9 |
|
|
2,5 * |
|
2,2 |
|
|
|
2,1 * |
|
|
|
|
||||||
* Р - достоверность различий между показателями ДИКЖ после |
|||||||||||||||||||||||||
лечения в группах. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
26,7 |
|
|
26,5 |
|
|
26,7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22,1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
до лечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10,3 |
|
|
|
|
|
|
|
после лечения |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 группа |
|
|
|
2 группа |
3 группа |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рисунок 41 - Изменение ДИКЖ в процессе терапии
96
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Актуальность проблемы обследования и лечения пациентов с розацеа обусловлена высокой частотой встречаемости данного дерматоза (от 2 до 5% от всех дерматологических диагнозов) и выраженным физическим и психологическим дискомфортом, испытываемым больными.
Целью натоящего исследования явилась разработатка алгоритма фармакотерапии различных клинических форм розацеа с учетом особенностей микробиоценоза и микроциркуляции кожи пациентов.
В соответствии с задачами исследования нами был изучен микробиоценоз кожи пациентов с различными формами розацеа до и после лечения с помощью культурального исследования. Также были изучены особенности микроциркуляции кожи пациентов с различными формами розацеа до и после лечения с применением метода дерматосиаскопии. Разработан метод рациональной фармакотерапии различных клинических форм розацеа с учетом особенностей микробиоценоза и микроциркуляции. Проанализирована эффективность алгоритма фармакотерапии с учетом клинических изменений и показателей качества жизни на основе дерматологического индекса качества жизни.
Всего в исследовании приняло участие 218 больных с розацеа, из них 39 (18,2%) пациентов, страдающих эритематозной розацеа, 178 (81,8%) пациентов,
страдающих папуло-пустулезной розацеа (рисунок 1). Из всех пациентов 110
больных составили основную группу исследования, а 98 человек – контрольную группу.
Средний возраст больных составил 42,4±12,2 лет.
Средняя длительность заболевания составила 3,54±5,42 года.
Исходя из полученных данных микробиологического исследования, все пациенты были разделены на 3 группы по проводимой наружной терапии:
97
I группу – 48 человек составили пациенты, применявшие наружно препарат адапалена и комбинированный препарат адапалена и клиндамицина
II группу – 49 человек составили пациенты, применявшие наружно препарат азелаиновой кислоты
III группу – 13 человек составили пациенты, применявшие наружно препарат метронидазола и фузидовой кислоты.
В зависимости от формы заболевания, возраста пациентов, результатов посевов, пациентам назначалась следующая системная терапия: витамины группы В - 32 человека, доксициклин - 43 человека, итраконазол - 16 человек, препарат с содержанием брома и серы - 16 человек, комбинированные оральные контрацептивы - 3 человека.
Препарат итраконазола был выбран для лечения больных в связи с появившимися в зарубежной литературе работами о том, что в добавление к противогрибковому эффекту итраконазол оказывают противовоспалительное действие за счет подавления метаболитов 5-липооксигеназы. Так как эти метаболиты вовлечены в большое число воспалительных и иммунореактивных процессов, двойное действие этого препарата можно использовать при формах розацеа, трудно поддающихся другой терапии (Remmling R. и др., 2001, ChoczajKukula A. и Kwasniewska J., 2004).
Следует отметить, что при обследовании пациентов методом дерматосиаскопии мы выявили расширение диаметра и увеличение диаметра кровеносных сосудов. Таким образом, определяемое при дерматосиаскопии расширение капиллярной сети, увеличение диаметра и количества сосудов,
позволило выделить группу пациентов с эритематозной розацеа, которым были назначены препараты, нормализующие тонус сосудистой стенки (витамины группы В).
Группу контроля составили 98 пациентов с розацеа, которым не проводилось бактериологическое исследование, назначалось стандартное лечение антибиотиками внутрь (преимущественно доксициклином) и препаратами метронидазола наружно.
В ходе исследований получены следующие результаты.
98
При обследовании пациентов основной группы исследования на Demodex folliculorum у 44 Demodex folliculorum обнаружен не был, у 18 был обнаружен и
48 пациентам анализ на Demodex folliculorum не проводился. Проведенное с помощью точного теста Фишера попарное сравнение вероятностей достижения клинического излечения при обнаружении и необнаружении Demodex folliculorum
соответственно показало отсутствие статистической значимости различий (все p>0,35), что косвенно подтверждает отсутствие существенной роли Демодекса в патогенезе и клинической тяжести розацеа.
В результате проведенного культурального исследования было выявлено преобладание в посевах бактериальной, преимущественно кокковой флоры, в том числе и таких нехарактерных для нормального микробиоценоза кожи Грам-
отрицательных микроорганизмов, как Pantoea agglomerans, что может объясняться нарушением барьерного иммунитета кожи в следствие неадекватной предшествующей терапии, в том числе топическими стероидами.
По окончании лечения всем пациентам было проведено контрольное микробиологическое исследование, в результате которого было выявлено достоверное снижение высеваемости по наиболее часто выявлявшимся микроорганизмам: S.epidermidis – на 70,0%, S.saprophyticus – на 84,4%, S.aureus –
на 100,0%, S.haemolyticus - на 80,0%, Pantoea agglomerans - на 85,7%. Таким образом, полученные данные говорят о достоверной нормализации микрофлоры кожи лица пациентов в результате лечения.
Была определена чувствительность выделенных в бактериологических посевах микроорганизмов к ряду антибактериальных препаратов. Наибольшая чувствительность, свыше 50%, была установлена к следующим препаратам (по убыванию): cefuroxim – 90,91%, cefazolin – 89,39%, linezalid – 87,88%, vancomycin
– 84,85%, rifampicin – 83,84%, cefalotin – 81,82%, hentamycin – 78,79%, levofloxacin - 78,79%, ciprofloxin – 76,77%, cefalexin – 74,24%, ofloxacin – 71,43%, cefotaxim - 69,70%, fuzidin – 60,61%, clyndamycin – 59,60%, levomycetin – 57,58%, cotrimaxazol - 57,58%, amoxicillin – 57,14%. Средняя чувствительность (от 40 до
50%) была выявлена к следующим препаратам: oxacillin – 49,49%, doxycyclin –
99
46,15%, canamycin – 42,42%. Низкая чувствительность (ниже 40%) показана к: lincomycin – 24,24%, erythromycin – 18,18%, benzylpenicillin – 8,08%. Очевидно,
что целесообразно выбирать для системной и наружной терапии пациентов с
розацеа препараты из групп средней и высокой чувствительности. В нашем
исследовании было выявлено увеличение чувствительности к основным антибиотикам после проведенного лечения.
Проводилось исследование связи между предшествующим лечением и
эффективностью нашего лечения. По доле достигших результата «3»
(клиническое излечение) через 6 месяцев статистически значимые различия
(p=0.0033) имеются между группами ранее не лечившихся (доля клинически излеченных = 11.1%) и лечившихся антибиотиками (доля клинически излеченных
= 52.4%). Также статистически значимые различия (p=0.0024) имеются между группами ранее лечившихся метронидазолом (доля клинически излеченных = 8.7%) и лечившихся антибиотиками (доля клинически излеченных = 52.4%).
Различие между группами ранее лечившихся стероидами и метронидазолом, хотя и не является значимым на принятом уровне значимости 5%, но близко к нему
(p=0.061).
По доле достигших результата «2» (значительное улучшение) через 3 месяца статистически значимых различий между группами предыдущего лечения не
наблюдается (все p>0.16).
Была проведена оценка эффективности лечения по сравнению с контрольной группой. В контрольной группе ремиссия была достигнута в 48 случаях из 98
пациентов (частота 48,98%). .
Результаты основной группы нашего исследования представлены по состоянию через 3 месяца терапии (98 случаев ремиссии среди 110 пациентов,
частота 89,1%) и через 6 месяцев терапии (105 случаев ремиссии среди 110
пациентов, частота 94,5%). Все попарные сравнения подтвердили
статистическую значимость отличий (p<0.001). Таким образом, была показана достоверно большая эффективность терапии, разработанной на основе
100
результатов бактериологического и дерматосиаскопического исследования, по сравненинию с контрольной группой.
Анализ проведенного исследования дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) показал достоверное снижение индекса, то есть улучшение качества жизни, в процессе лечения у всех 3х групп пациентов основной группы исследования .