4 курс / Фак. Хирургия / Klinicheskie_lektsii_po_fakultetskoy_khirurgii. Часть 2

артерии), наличие кальцинированных блящек в проксимальном и дистальном артериальном русле.

Таким образом, инструментальные методы исследования позволяют уточнить характер нарушения кровотока.

Лечение

Лечение пациентов с оккклюзионно-стенотических поражениями терминального отдела брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей должно быть комплексным и индивидуальным.

Консервативная терапия у таких больных базируется на:

1.Устранении действия неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды (отказ от курения и употребления спиртных напитков, недопущение переохлаждений).

2.Купировании болевого синдрома – назначение ненаркотических и наркотических анальгетиков.

3.Активации обменных процессов в тканях (витамины В1, В6, В12, В15. никотиновая кислота, аскорбиновая кислота, компламин, солкосерил).

4.Улучшении реологических свойств крови, нормализации адгезивноагрегационной функции тромбоцитов, состояния свертывающей системы крови (малые дозы аспирина, гепарин, трентал, реополигюкин, курантил, простагландины).

5.Десенсибилизирующей терапии (димедрол, супрастин, тавегил и др.).

211

6.Седативной терапии (седуксен, элениум и др.).

7.Назначении антиатеросклеротических препаратов (липримар).

8.Применении методов экстракорпоральной детокикации (УФО крови, плазмаферез).

9.Физиотерапевтические и бальнеологические процедуры (магнитотерапия, ДДТ, радоновые, сероводородные ванны).

10.Санаторно-курортном лечении.

Наиболее эффективным методом лечения больных с окклюзионностенотическими поражениями терминального отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей является хирургическая коррекция кровообращения, так как через 2–3 года после появления клинических проявлений большинство больных становятся нетрудоспособными. Показанием к оперативному вмешательству является II Б – IV степени хронической ишемии нижних конечностей. Противопоказаниями к операции служат: инфаркт миокарда (давностью менее 3 месяцев), недостаточность кровообращения III степени, выраженная легочная недостаточность, цирроз печени, почечно-печеночная недостаточность. Возраст больных не может служить противопоказанием.

Оперативные вмешательства можно разделить на четыре большие группы:

1.Реконструктивные – открытые операции, выполняемые с целью замещения, удаления или шунтирования окклюзированного (стенозированного) сегмента артерии с восстановлением пульсирующего кровотока ниже пораженного сегмента.

2.Восстановительные – операции, при которых удаляют окклюзирующий субстрат (тромб, атеросклеротическая бляшка, эмбол) из артериального русла.

3.Непрямые реваскуляризирующие или паллиативные – операции, позволяющие улучшить кровоток без прямой сосудистой операции.

4.Абляционные – операции, позволяющие удалить инородный, инфицированный материал, прекратить кровоток по сосуду. К этим же операциям относятся органоуносящие операции.

К первой группе операций относятся резекция с протезированием и шунтирование артерий.

Резекция с протезированием выполняется при окклюзии и особенно кальцинозе терминального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий; при отсутствии коллатеральной сети; при аневризматическом расширении бифуркации аорты. Сущность операции заключается в полном пересечении аорты (подвздошной артерии) и наложении анастомоза – протез-сосуд способом «конец в конец» или «конец в бок», проведении дистального анастомоза с общей бедренной артерией. При непроходимости поверхностной бедренной артерии соустье формируется с глубокой бедренной артерией. В случаях, когда аорта не пересекается и проксимальный анастомоз накладывается «конец в бок», такие операции называются шунтирующими. Положительным моментом таких операций является то, что остаются функционально активными коллатерали шунтируемой артерии; при тромбозе сосуда кровоток будет осуществляться по протезу, а при тромбозе шунта – по шунтируемой артерии. Отрицательным фактом – то, что в месте проксимального анастомоза изменяется характер кровотока из-за того, что шунт отходит от артерии под углом.

212

Шунтирование (протезирование) в аортоподвздошной зоне может быть выполнено линейным или бифуркационным протезом. Линейные операции показаны при одностороннем поражении общей и наружной подвздошной артерии с проходимыми сосудами с противоположной стороны. Бифуркационные реконструкции выполняются при двустороннем стенозе или окклюзии (и их сочетании) аорто-подвздошного сегмента, при сочетании окклюзий подвздошных артерий с одной стороны с клинически компенсированным стенозом противоположной стороны. Возможны различные сочетания реконструктивных операций.

Реконструктивные вмешательства проводят в условиях комбинированной многокомпонентной анестезии (тотальная внутривенная анестезия с миоплегией и искуственной вентиляцией легких в сочетании с эпидуральной анестезией).

При проведении бифуркационных реконструкций двумя хирургическими бригадами выполняют доступ на обеих бедрах с обнажением общей, поверхностной и глубокой бедренных артерий, затем путем осмотра и пальпации устанавливют степень их поражения. После этого производят тотальныю срединную лапаротомию. Далее выполняют ревизию органов брюшной полости (желудок, печень, желчный пузырь) для выявления сопутствующей патологии. Затем кишечник отводят вправо, а сигмовидную кишку оставляют слева, вскрывают задний листок брюшины. Выделют аорту. Пальпаторно определют границу кальциноза и тромбоза аорты. После внутривенного введения 5000 ЕД гепарина аорту пережимают выше окклюзиии, пересекают при протезировании, либо выполнют продольную аортотомию при шунтировании. Накладывют анастомоз конец в конец (протезирование) либо конец в бок (шунтирование) обвивным швом. После окончания анастомоза на короткое время ослаблют зажим на аорте и проверют герметичность анастомоза. При необходимости накладывают дополнительные швы. На следующем этапе корцанг с тупфером со

213

стороны разреза на бедре подводят под пупартову связку и далее забрюшинно к бифуркации брюшной аорты. Проведенным в брюшную полость корцангом захватывют браншу протеза и выводят на бедро. Протез хорошо натягивали и проверяют его ход, чтобы не было изгибов и перекрутов. Если наружная подвздошная артерия окклюзирована, то бедренную артерию пересекают и накладывают анастомоз конец в конец. При непроходимости бедренной артерии последнюю резецируют и за счет общей бедренной артерии формируют площадку с устьем глубокой артерии бедра, затем накладывают анастомоз конец в конец. При сохраненной проходимости наружной подвздошной артерии анастомоз накладывют конец в бок, так как при этом сохранялся кровоток по всем коллатеральным ветвям. Перед окончанием операции проводят контроль центрального и дистального кровотока. Операцию заканчивают дренированием брюшной полости и паропротезного пространства. При выполненни линейных реконструкций выполняют доступ к бедренным артериям с одной стороны. После чего внебрюшинно выделялют аорту и общую подвздошную артерию. При проведении аорто-бедренных реконструкций проксимальный анастомоз накладывалют конец протеза в бок аорты, при подвздошно-бедренных реконструкций – конец протеза в конец подвздошной артерии. Дистальный анастомоз выполняют аналогично бифуркационным реконструкциям.

К группе реконструкций относятся внеанатомические шунтирования. Показаниями к ним служат тотальный кальциноз аорты и подвздошных артерий; проксимальный тромбоз аорты, когда ее выделение и затруднено и рискованно; гной- но-воспалительные процессы в брюшной полости, забрюшинном пространстве, в коже передней брюшной стенки. К таким операциям относятся подключичнообщеглубокобедренное, подмышечно-общеглубокобедренное и различные варианты бедренно-бедренного шунтирования. При выполнении соустья между подключичной (подмышечной) и бедренными артериями протез проводится между большой и малой грудными мышцами подкожно на боковой поверхности грудной клетки и живота по средней подмышечной линии. При бедренно-бедренном шунтировании эксплантат может распологаться подкожно или в залобковом пространстве (пространство Ретциуса).

214

К восстановительным операциям относятся эндартерэктомия, тромбэктомия. Эти операции могут быть прямыми или открытми и непрямыми или полузакрытыми. В первом случае атеросклеротическая бляшка, тромб удаляются из артерии через артериотомическое отверстие. Во втором – удаление вышеназванных структур осуществляется на протяжении с помощью катетера Фогарти либо петли для эндартерэктомии. Такие хирургические вмешательства производятся при ограниченном стенозе или окклюзии артерии и зачастую сочетаются с реконструктивными операциями.

Показанием для выполнения непрямых реваскуляризирующих (паллиативных) операций является наличие форм поражения артерий нижних конечностей, не подлежащих реконструктивно–восстановительным вмешательствам. К ним относятся диффузные поражения артериального русла, либо дистальные окклю- зионно-стенотические поражения, не позволяющие адекватно восстановить магистральный кровоток.

Предложенная в 1924 г. J. Diez поясничная симпатэктомия направлена на ликвидацию влияния симпатической иннервации на сосуды нижних конечностей, в результате чего ликвидируется ангиоспазм дистального артериального русла, а так же стимулируется коллатеральное кровообращение. Суть хирургического вмешательства заключается в резекции симпатического ствола на уровне L2-L4 позвонков из забрюшинного доступа. Эта операция сопровождается повышением температуры кожи в связи с улучшением мышечного кровотока в конечностях, особенно на стопе.

Рис. 8. Поясничная симпатэктомия

Ю. А. Бельков в своей кандидатской диссертации (1987) определил показания к поясничной симпатэктомии, как самостоятельной операции, так и в комплексном лечении больных окклюзионно-стенотическими заболеваниями терминального отдела брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей. Ими явились:

наличие противопоказаний общего и локального характера к реконструктивным операции на сосудах;

клиническая эффективность спазмолической терапии;

функциональная достаточность мышечного кровотока;

215

ангиографически доказанное наличие коллатералей;

величина лодышчно-плечевого индекса больше 0,4.

Кмалотравматичным паллиативным вмешательствам на костях нижних конечностей относится реваскуляризирующая остеотрепанация. Механизм положительного влияния данной операции остается до конца неясным. В последние годы в литературе описываются возможные основные механизмы ее эффекта. Главными из них считают стимуляцию раскрытия коллатералей с увеличением кровотока по ним. Непосредственно сама перфорация запускает два патофизиологических звена: декомпрессия костномозговой полости и субпороговое раздражение нервных окончаний костной ткани. Субпороговое болевое раздражение вызывает рефлекторную вазодилатацию и активный приток крови к костям голени, что благотворно влияет на купирование ишемического синдрома. Эффект остеотрепанации более выражен и дольше сохраняется у больных с дистальными формами окклюзий. Сотрудник нашей клиники С. А. Кыштымов (2004) в своей работе доказал, что применение реваскуляризирующей остеотрепанации в лечении больных с критической хронической ишемией нижних конечностей, при отсутствии возможности восстановления магистрального кровотока в дистальное русло, позволяет повысить частоту сохранения конечности в ближайшие сроки послеоперационного периода, что определяет улучшение непосредственных и отдаленных результатов комплексного хирургического лечения.

Сосудистые реконструктивно-восстановительные операции не всегда приводят к реваскуляризации конечности. В 6-15 % случаев не удается купировать явления критической ишемии, и хирурги вынуждены выполнять ампутацию конечности. Это вынужденная мера, которая позволяет спасти жизнь больному. Различают:

1.Ампутацию конечности – травматическое или хирургическое отсечение периферической части конечности на протяжении какой-либо кости (или костей).

2.Экзартикуляцию (вычленение) – травматическое или хирургическое отсечение периферической части конечности на уровне какого-либосустава.

3.Резекцию стопы – хирургическое иссечение сегмента стопы с одним или несколькими пальцами в продольном направлении.

Показанием к первичной ампутации конечности при окклюзионностенотических заболеваниях терминального отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей являются сухая и влажная гангрена периферического сегмента (или сегментов) конечности.

К вторичным ампутациям относятся ампутации, выполняемые по вторичным показаниям. К ним относятся длительная безуспешная консервативная терапия при невозможности проведения сосудистых реконструктивных операций, неудачная хирургическая коррекция магистрального кровотока у больных с выраженным болевым синдромом.

Относительно новым методом лечения больных с окклюзионностенотическими заболеваниями терминального отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей является рентгеноэдоваскулярная хирургия. К ней относятся лазерная, ротерная, ультразвуковая реканализация, рентгенэндоваскулярная баллонная дилатация и стентирование. При выполнении баллонной дилатации в область стеноза вводится баллон, который раздувают под определенным

216

давлении, тем самым, восстанавливая просвет артерии. Данную процедуру обычно сочетают со стентированием.

Сущность стентирования состоит во введении в просвет артерии вытянутой проволоки (стента) из медицинского сплава, обладающего эффектом «памяти формы». При отливе проволоки в заводских условиях ей придается форма спирали, которую она теряет при температуре 0–10 ○С. В случае введения проволоки в артерию, где температура равна 37 ○С, она восстанавливает спиралевидную форму, равномерно расширяя просвет артерии изнутри.

Лазерное и ротерное восстановление проходимости артерий основано на разрушении атероматозных бляшек лазерным излучением и действием ротера.

Ультразвуковая реканализация артерий базируется на использовании эффекта ультразвуковых механических колебаний. При этом методе к зоне окклюзии подводится волновод, представляющий собой металлический стержень из титанового сплава длиной 15-40 см с рабочей частью в виде лопаточек, полуколей и колец. При возбуждении в волноводе продольных ультразвуковых колебаний с частотой 26,5 кГц и амплитудой 35–40 мкм атеросклеротические бляшки разрушаются.

В послеоперационном периоде больные должны постоянно принимать дезагреганты (аспирин 0,25 г в сутки), один раз в шесть месяцев проходить курсы стационарного консервативного лечения. Им рекомендуется рациональное трудоустройство.

Отдаленные результаты

Выполнение реконструктивных операций на аорте наряду с сохранением конечности способствует улучшению качества жизни. Значительная часть больных возвращается к трудовой деятельности. Реконструктивные операции на терминальном отделе аорты позволяют улучшить кровообращение на длительный срок у 70— 90 %.

При естественном течении заболевания без операции через 5—7 лет в живых остается около 50 % пациентов. J. Malone и соавт. установили, что продолжительность жизни у оперированных больных по поводу аортоподвздошных окклюзий была больше, чем у неоперированных, но на 10 лет меньше, чем в популяции людей того же возраста без поражения терминального отдела аорты. Если к тому же учесть, что среди оперированных превалируют пациенты с мультифокальным атеросклерозом, то преимущества хирургического лечения становятся очевидными. Основной причиной смерти в отдаленные сроки явились кардиальные осложнения, онкологические заболевания и инсульты. Более чем у 90 % больных в сроки через 10 лет после реконструктивных вмешательств удалось сохранить оперированную конечность.

Тем не менее, для улучшения отдаленных результатов лечения больных с синдромом Лериша требуется комплексный подход, включающий следующие задачи:

устранение или уменьшение факторов риска (отказ от курения, снижение артериального давления, медикаментозная коррекция липидных нарушений);

диспансерное наблюдение для раннего выявления атеросклеротических поражений брахиоцефальных и коронарных артерий;

своевременное выполнение реконструктивных операций на других артериальных сегментах при мультифокальном атеросклерозе (превентивные каротидные эндартерэктомии у асимптомных больных с гемодинамически значимы-

217

5.Российский консенсус. Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей. – М., 2002. – 40 с.

6.Современные принципы ультразвуковой диагностики в ангиологии : учеб.-метод. пособие (с правом переиздания) / Ю. А. Бельков, И. К. Бойко, Л. В. Алексеева; под ред. Е. Г. Григорьева. – Иркутск: РИО ГИУВа, 2003. – 40 с.

7.Сорока В. В. Неотложные сердечно-сосудистые операции в практике общего хирурга / В. В. Сорока. – Волгоград : Изд-во ВолГУ, 2001. – 204 с.

8.Хирургические болезни : учебник / М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др.; под ред. М. И. Кузина. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 1995.

–640 с.

9.Частная хирургия : учебник для медицинских вузов. В 2 т. Т. 1, 2 / под ред. Ю. Л. Шевченко. – СПб. : Специальная литература, 1998. – 517 с.

10.Шалимов А. А. Хирургия аорты и магистральных артерий / А. А. Шалимов, Н. Ф. Дрюк – Киев : Здоров'я, 1979. – 384 с.

219

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Апарцин Константин Анатольевич – профессор кафедры госпи-

тальной хирургии, заместитель директора Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН по научно-клинической работе.

Белобородов Владимир Анатольевич – профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №1 Красноярской государственной медицинской академии.

Бельков Юрий Анатольевич – профессор кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета, заведующий отделением хирургии сосудов областной ордена «Знак почета» клинической больницы г. Иркутска.

Григорьев Евгений Георгиевич – член-корр. РАМН, профессор, директор Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, главный хирург Сибирского Федерального округа, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета.

Желтовский Юрий Всеволодович – д-р мед. наук, профессор кафедры госпитальной хирургии, Иркутского государственного медицинского университета, главный кардиохирург Иркутской области, заведующий кардиохирургическим отделением областной ордена «Знак почета» клинической больницы г. Иркутска.

Кузнецов Сергей Миронович – доцент кафедры факультетской хирургии Иркутского государственного медицинского университета.

Кыштымов Сергей Александрович – канд. мед. наук, заведующий отделением сосудистой хирургии областной ордена «Знак почета» клинической больницы г. Иркутска, ассистент кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского института.

Лужнов Николай Петрович – канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской хирургии Иркутского государственного медицинского университета.

Макеев Александр Геннадьевич – канд. мед. наук, ассистент кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета.

Реут Анатолий Ануфриевич – профессор кафедры факультетской хирургии Иркутского государственного медицинского университета.

Скворцов Моисей Борисович – профессор кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета.

Чикотеев Сергей Павлович – Заслуженный деятель науки РФ, профессор кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета.

Щербатых Андрей Викторович – проректор по учебной работе ИГМУ, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии, директор хирургической клиники Иркутского государственного медицинского университета.

220