3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия
.pdf122.
Топография |
мышц, |
фасций, |
сосудов |
и нервов |
женской |
(а) и |
мужской |
(б)промежности.
а: 1 — preputium |
clitoridis; 2 — frenulum |
||||||||||
clitoridis; |
3 — m. |
ischiocavernosus; |
4 — |
||||||||
a. |
profunda |
clitoridis; |
5 — diaphragma |
||||||||
urogenitale; |
6 — m. |
transversus |
perinei |
||||||||
superficialis; |
7 — m. |
sphincter |
ani |
exter- |
|||||||
nus; 8 — m. levator |
ani; |
9 — m. gluteus |
|||||||||
maximus; |
10 — a. et n. rectales inferiores; |
||||||||||
11 |
— a. |
et |
n. |
perineales; |
12 — a. |
bulbi |
|||||
vestibuli |
(vaginae); |
13 — m. |
bulbospon- |
||||||||
giosus; 14 — r. labialis |
posterior |
и |
п. la- |
||||||||
bialis posterior. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
6: |
1 — corpus spongiosum penis; 2 — cor |
||||||||||
pus |
cavernosum |
penis; |
3 — a. |
perinealis: |
|||||||
4 — n. perineus; |
5 — n. pudendus; |
6 — |
a. et v. pudendae internae; 7 — lig. sacro tuberal; 8 — m. levator ani; 9 — m. sphincter ani externus; 10 — anus; 11 — lig. anococcygeum; 12 — fascia diaphragmatis pelvis inferior; 13 — a., v. et n. rectales inferiores; 14 — fascia obturatoria; 15 — canalis pudendalis; 16 — m. glu teus maximus; 17 — tuber ischiadicum;
18 — m. transversus perinei superficialis;
19 — centrum tendineum perinei; 20 — m. ischiocavernosus; 21 — m. bulbospongiosus; 22 — funiculus spermaticus.
209
r. perinealis n. cutanei femoris posterioris. Крово |
nei. Сюда в этот центральный фасциальный |
||||||||||||||
снабжение этой области осуществляется за счет |
узел |
промежности |
вплетаются, |
перекрещи |
|||||||||||
внутренней половой артерии. Отток крови про |
ваясь, волокна m. sphincter ani externus и т. |
||||||||||||||
исходит по одноименной вене во внутреннюю |
transversus perinei superficialis. ЭТОТ участок пе |
||||||||||||||
подвздошную |
вену, отток |
лимфы — в паховые |
реплетения |
мышечных |
волокон, |
подкрепленный |
|||||||||
лимфатические узлы. |
|
|
|
сухожильными |
волокнами, |
обусловливает функ |
|||||||||
Мочеполовой треугольник (рис. 121). В под |
циональную взаимозависимость мышц этой об |
||||||||||||||
кожной клетчатке располагается слабо выра |
ласти и является ориентиром при хирургиче |
||||||||||||||
женный листок поверхностной фасции. Фасция |
ских вмешательствах. Под фасцией мочеполо |
||||||||||||||
мочеполового |
треугольника |
представляет |
собой |
вого треугольника проходят конечные ветви |
а. |
||||||||||
тонкий рыхлый прозрачный листок, который |
et v. pudendae internae и п. pudendus (a. dorsalis |
||||||||||||||
образует футляры для поверхностного слоя |
penis и п. dorsalis penis) (рис. 122). Глубже по |
||||||||||||||
мышц, расположенных в виде парных треуголь |
верхностного |
слоя |
мышц |
лежит |
н и ж н я я |
||||||||||
ников: медиально располагаются луковично- |
ф а с ц и я м о ч е п о л о в о й |
д и а ф р а г м ы |
|||||||||||||
губчатая мышца, m. bulbospongiosus; латераль- |
(мембрана |
промежности), |
fascia diaphragmatis |
||||||||||||
но — седалищно-пещеристая мышца, |
m. |
ischio- |
urogenitalis inferior |
(membrana perinei), затем — |
|||||||||||
cavernosus; |
сзади — поверхностная |
поперечная |
глубокая |
поперечная |
мышца |
промежности, |
|||||||||
мышца промежности, m. transversus perinei su- |
m. transversus perinei profundus. Мышечные пуч |
||||||||||||||
perficialis. Под седалищно-пещеристыми мыш |
ки ее располагаются |
поперечно |
и |
охватывают |
|||||||||||
цами, которые располагаются вдоль нижнеме |
со всех сторон перепончатую часть уретры у |
||||||||||||||
диальных краев лобково-седалищных ветвей та |
мужчин (уретру и влагалище у женщин), обра |
||||||||||||||
зовой кости, у мужчин находятся ножки муж |
зуя |
кольцо — жом. |
Верхняя |
поверхность |
т. |
||||||||||
ского полового члена, crura penis, у женщин — |
transversus perinei profundus покрыта верхней |
||||||||||||||
crura clitoridis. В центре мужского мочеполово |
фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia dia |
||||||||||||||
го треугольника, под луковично-губчатой мыш |
phragmatis urogenitalis superior, которая явля |
||||||||||||||
цей, лежит луковица мужского полового члена, |
ется частью тазовой фасции. Нижняя и верхняя |
||||||||||||||
bulbus penis. Под основанием этой луковицы, |
фасции мочеполовой диафрагмы срастаются по |
||||||||||||||
рядом с ней в толще диафрагмы располагаются |
переднему и заднему краям глубокой попереч |
||||||||||||||
луковично-мочеиспускательные железы, gll. bul- |
ной мышцы промежности. Отсюда возможность |
||||||||||||||
bouretbrales |
(Cooperi). |
|
|
|
длительного накопления в этом замкнутом про |
||||||||||
Под каждой из m. bulbospongiosus у женщин |
странстве гноя с прорывом его в уретру. Спе |
||||||||||||||
располагается луковица преддверия, bulbus ves- |
реди фасции диафрагмы образуют поперечную |
||||||||||||||
tibuli, имеющая мощное венозное сплетение |
связку промежности, lig. transversum perinei, |
||||||||||||||
(соответствует |
луковице |
мужского |
полового |
которая не доходит до подлобкового угла. Не |
|||||||||||
члена). |
|
|
|
|
|
сколько выше располагается lig. arcuatum pu |
|||||||||
Мышечные пучки m. bulbospongiosus в зад |
bis. В щели между этими связками у мужчин |
||||||||||||||
нем отделе прикрепляются к сухожильному |
проходит v. dorsalis penis profunda, |
а у жен |
|||||||||||||
центру промежности, centrum tendineum |
peri |
щин — v. dorsalis clitoridis |
profunda. |
|
|
123.
Седалищно-прямокишечная |
ямка; |
косопопе- |
||||||||
речный |
|
разрез |
через |
женский |
таз. |
|
|
|||
1 — peritoneum; 2 — vesica urinaria; |
3 — m. obtu- |
|||||||||
ratorius |
internum; |
4 — urethra; |
5 — vagina; |
6 |
— |
|||||
fascia |
obturatoria; |
|
7 — fascia |
diaphragmatis |
pelvis |
|||||
superior; |
8 — rectum; |
9 — a. |
et |
v. |
pudendae |
in |
||||
ternae и n. pudendus; 10— m. levator ani; |
11 |
— |
||||||||
corpus |
adiposum |
fossae |
ischiorectal; |
12 — fascia |
||||||
diaphragmatis pelvis |
inferior. |
|
|
|
|
|
Заднепроходный |
треугольник |
промежности |
стие фасция внутренней запирательной |
мышцы |
||||||||
(см. рис. 112). В центре области находится |
и верхняя и нижняя фасции диафрагмы таза. |
|||||||||||
заднепроходное отверстие прямой кишки, окру |
Глубина ямки от поверхности кожи до вершины |
|||||||||||
женное |
полуовальными |
мышечными |
пучками |
угла у взрослого составляет 5,0—7,5 см. По |
||||||||
наружного сфинктера заднего прохода (m. sphi |
степенно она уменьшается кпереди, где состав |
|||||||||||
ncter ani externus). Передний отдел этой мышцы |
ляет 2,5 см. Под задним краем мочеполовой |
|||||||||||
сращен с сухожильным центром промежности, |
диафрагмы образуется лонный карман, recessus |
|||||||||||
задний — с lig. |
anococcygeum. |
Латерально |
от |
pubicus, сзади, под краем большой ягодичной |
||||||||
наружного сфинктера заднего прохода распола |
мышцы, — ягодичный карман, recessus glutealis. |
|||||||||||
гается обильный слой жировой клетчатки, вы |
Последний соответствует нижнему участку глу |
|||||||||||
полняющий седалищно-прямокишечную ямку. |
бокого |
клетчаточного |
пространства |
ягодичной |
||||||||
Эта клетчатка является продолжением подкож |
области на уровне подгрушевидного отверстия. |
|||||||||||
ного жирового слоя без четких границ между |
Седалищно-прямокишечная ямка может быть |
|||||||||||
ними. |
|
|
|
|
|
|
|
местом |
образования гнойных скоплений (пара- |
|||
Седалищно-прямокишечная ямка, fossa ischio- |
проктит) . Через нее в ряде случаев необходимо |
|||||||||||
rectalis (рис. 123). Парные, треугольной формы |
вскрывать флегмоны подбрюшинных клетчаточ- |
|||||||||||
пространства, расположенные по бокам от про- |
ных пространств малого таза. |
|
|
|||||||||
межностной части прямой кишки. Границами |
Половой сосудисто-нервный пучок появляется |
|||||||||||
седалищно-прямокишечной ямки служат из |
из ягодичной области через малое седалищное |
|||||||||||
нутри m. sphincter ani externus, снаружи —tuber |
отверстие и проходит в расщеплении запира |
|||||||||||
ischii, спереди — т. |
transversus |
perinei |
superfi- |
тельной фасции (половом канале) на |
4—5 см |
|||||||
cialis, сзади — нижний край т. gluteus maximus. |
выше нижнего края седалищного бугра |
(ориен |
||||||||||
Стенками ямки |
являются латерально — нижние |
тир для блокады полового нерва при обезболи |
||||||||||
'/з m. obturatorius internus, покрытой прочной |
вании родов). |
|
|
|
||||||||
париетальной фасцией таза, в расщеплении ко |
Под задней половиной крестцово-бугорной |
|||||||||||
торой проходит половой сосудисто-нервный пу |
связки, прободая запирательную фасцию, почти |
|||||||||||
чок (половой канал, |
canalis pudendalis), сверху |
во фронтальной плоскости к заднему проходу |
||||||||||
и изнутри — диафрагма |
таза, т. е. нижняя |
по |
направляется нижний |
прямокишечный |
сосуди |
|||||||
верхность m. levator ani, покрытая нижней фас |
сто-нервный пучок, a. et v. rectales inferiores, nn. |
|||||||||||
цией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis |
pel |
rectales |
inferiores — ветви полового |
сосудисто- |
||||||||
vis inferior. Мышца идет наклонно сверху вниз, |
нервного пучка. Их топографию следует учиты |
|||||||||||
снаружи и медиально и образует с плоскостью |
вать при операциях по поводу парапроктитов и |
|||||||||||
латеральной стенки ямки угол, открытый книзу. |
гнойных затеков из подбрюшинного этажа таза. |
|||||||||||
По линии стыка фасции располагается сухо |
Внутренняя половая артерия и половой нерв |
|||||||||||
жильная |
дуга |
фасции |
таза, |
arcus |
tendineus |
дают ветви к коже промежности, мошонке, по |
||||||
fasciae pelvis (латеральный фасциальный узел |
ловому члену (у женщин — к большим половым |
|||||||||||
малого таза). В ее образовании принимают уча- |
губам, |
клитору). |
|
|
|
МУЖСКАЯ ПОЛОВАЯ ОБЛАСТЬ, PUDENDUM MASCULINUM
Половой член, penis (рис. 124). Состоит из трех |
углубления основания которой входят дисталь- |
||||||
пещеристых тел, corpus cavernosum penis, на |
ные концы пещеристых тел. Пещеристые тела |
||||||
чальные отделы которых находятся на нижней |
соединены между собой так, что на тыльной и |
||||||
поверхности мочеполовой диафрагмы и начина |
задней их поверхностях образуются углубления, |
||||||
ются от нижних ветвей лобковой и седалищной |
в которых располагаются на тыльной поверх |
||||||
костей. Расположенное ниже пещеристое тело, |
ности сосуды и нервы, а на задней — губчатое |
||||||
которое содержит мочеиспускательный канал, |
тело полового члена с уретрой. Пещеристые |
||||||
принято называть губчатым телом мужского |
тела и губчатое тело полового члена покрыты |
||||||
полового члена, corpus spongiosum penis. На |
fascia penis, являющейся продолжением соб |
||||||
чальные отделы пещеристых тел у корня по |
ственной фасции промежности; каждое пеще |
||||||
лового члена называют ножками мужского по |
ристое и губчатое тело окружено белочной обо |
||||||
лового члена, crura penis. Они покрыты m. ischio- |
лочкой, tunica albuginea. |
К о ж а |
полового |
чле |
|||
cavernosus. Задний конец губчатого тела поло |
на очень подвижна. |
На |
переднем конце |
его |
|||
вого |
члена |
образует утолщение — луковицу, |
она образует дупликатуру, крайнюю плоть, |
||||
bulbus penis, прикрытую луковично-губчатой |
preputium. Эта дупликатура кожи покрывает го |
||||||
мышцей. Передний конец губчатого тела поло |
ловку полового члена |
и |
может |
быть сдвинута |
|||
вого |
члена |
заканчивается головкой члена, в |
к ее основанию. |
|
|
|
|
211
К р о в о с н а б ж е н и е и и н н е р в а ц и я из полового сосудисто-нервного пучка (рис. 125). Внутренняя половая артерия отдает ветви: а. dorsalis penis — к коже, пещеристым телам, го ловке и частично к губчатому телу полового члена; a. profunda penis — к пещеристым телам, в толще которых она проходит. Поверхностные вены полового члена впадают в бедренную вену, а глубокие — во внутреннюю половую вену. V. dorsalis penis несет кровь в венозное сплете ние мочевого пузыря. Лимфоотток осуществля ется к внутренней группе паховых узлов и к наружным подвздошным лимфатическим узлам (частично).
Мочеиспускательный канал, urethra. У муж чин он имеет длину 20—22 см. Мочеиспуска тельный канал подразделяется на предстатель ную, pars prostatica, перепончатую, pars membranacea, и губчатую, pars spongiosa, части. Из по
следней выделяют еще луковичную часть, pars bulbosa, которая соответствует положению bulbus penis. Предстательная часть уретры имеет длину 3—4 см. В этой части уретры, на задней ее стенке, по бокам от семенного бугорка находятся устья семявыбрасывающих протоков и выводные протоки предстательной железы. Длина перепончатой части уретры не превы шает 1,5—2,5 см. К задней стенке перепонча той части уретры прилежат бульбоуретральные железы. Их выводные протоки открываются в луковичной части уретры. Губчатая часть уретры имеет длину 14—15 см. Диаметр уретры неодинаков, он колеблется от 4 до 7 мм. Самая узкая часть уретры — перепончатая (произ вольный сфинктер). Второе сужение находится у внутреннего (пузырного) отверстия моче испускательного канала (непроизвольный сфин ктер), третье сужение — у наружного отверстия
124.
Пещеристые и губчатое тела полового члена и моче
испускательного |
канала |
(по |
Р. |
Д. |
Синельникову). |
1 — glans penis; |
2 — ostium |
urethrae |
externum; 3 — corona |
glandis; 4 — corpus spongiosum penis; 5 — m. ischiocavernosus; 6 — m. bulbocavernosus; 7 — bulbus urethrae; 8 — membrana obturatoria: 9 — a. et v. dorsales penis; 10 — gl. bulbourethraiis; 11 —tuber ischiadicum; 12 — m. transversus perinei pro
fundus; 13 — fascia diaphragmatis urogenitals inferior; |
14 |
— |
||
m. sphincter |
urethrae membranaceus; |
15 — cms penis; |
16 |
— |
fascia penis; |
17 — corpora cavernosa |
penis. |
|
|
125.
Сосуды и нервы мужского полового члена (по
Ю.Л. Золотко).
1 — lig. suspensorium penis; |
2 — п. dorsalis penis; 3 — fascia |
||||||
penis superficialis; 4 — a. dorsalis penis: |
5 — v. dorsalis penis; |
||||||
6 — glans penis; 7 — caput epididymidis; |
8 — testis; 9 — scro |
||||||
tum; |
10 — tunica vaginalis |
testis |
(lamina |
parietalis); |
11 — |
||
tunica vaginalis testis (lamina |
visceralis); |
12 — fascia |
sperma- |
||||
tica |
externa; |
13 — cavum serosum; |
14 — corpus epididymidis; |
||||
15 — lig. epididymidis superius: 16 — fascia |
spermatica interna: |
||||||
17 — plexus |
pampinifonnis; |
18 — ductus |
deferens; |
19 — a. |
|||
testicularis; 20 — in. cremaster и fascia cremasterics. |
|
212
уретры. Суженные участки уретры чередуются с |
лочки находится небольшая серозная полость |
||||||||
расширениями в |
простатической, |
луковичной |
(при патологии в ней скапливается жидкость, |
||||||
частях и в конце уретры, на уровне ладьевид |
например при водянке яичка). |
|
|||||||
ной ямки. Стенки уретры эластичны и пропус |
К р о в о с н а б ж е н и е |
яичка и |
придатка |
||||||
кают инструмент |
диаметром |
до 10 мм |
(буж, |
осуществляется из a. testicularis и a. cremaste |
|||||
катетер). На всем протяжении уретра образует |
rica. Отток крови происходит в яичковую вену |
||||||||
два изгиба: верхний подлонный — при переходе |
через лозовидное венозное сплетение, которое |
||||||||
перепончатой части в пещеристую и нижний |
входит в состав семенного канатика, funiculus |
||||||||
предлонный — при переходе фиксированной ча |
spermaticus. Правая яичковая вена впадает в |
||||||||
сти уретры в подвижную. При отведении поло |
нижнюю полую, а левая — в левую |
почечную |
|||||||
вого члена к передней брюшной стенке оба |
вену. Отводящие лимфатические сосуды идут в |
||||||||
изгиба переходят в общий изгиб, обращенный |
составе семенного канатика |
и оканчиваются в |
|||||||
вогнутостью вперед и вверх. Это позволяет вво |
|
|
|
||||||
дить в уретру металлические инструменты |
|
|
|
||||||
(катетер, цистоскоп и др.). |
|
|
|
|
|
|
|||
К р о в о с н а б ж е н и е |
в |
основном |
осуще |
|
|
|
|||
ствляется за счет внутренней половой артерии. |
|
|
|
||||||
Отток венозной крови происходит через вены |
|
|
|
||||||
полового члена в венозное сплетение мочевого |
|
|
|
||||||
пузыря, |
лимфоотток — в |
паховые |
лимфатиче |
|
|
|
|||
ские узлы. Иннервация осуществляется из по |
|
|
|
||||||
лового |
сплетения. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Мошонка и ее органы. Мошонка, scrotum, представляет собой кожное мешковидное обра зование. Кожа собрана в складки и покрыта редкими волосами. Перегородкой, septum scroti, мошонка разделена на две половины, в каждой из которых находятся яичко, его придаток и мошоночный отдел семенного канатика (рис. 126). Стенка мошонки имеет следующие слои (сюда же входят и оболочки яичка): 1) кожа; 2) мя систая оболочка, tunica dartos; 3) наружная семенная фасция, fascia spermatica externa; 4) фасция мышцы, подвешивающей яичко, fas cia cremasterica; 5) мышца, подвешивающая яичко, m. cremaster; 6) внутренняя семенная фасция, fascia spermatica interna; 7) влагалищ ная оболочка яичка, tunica vaginalis testis.
Кровоснабжение мошонки осуществляется за счет внутренней половой артерии мышцы, под вешивающей яичко, a. cremasterica. Венозный от ток происходит в наружные половые вены и лозовидное сплетение вен семенного канатика, plexus pampiniformis, из которого возникает v. testicularis; лимфоотток — в поверхностные
паховые лимфатические узлы. Иннервация мо |
|
шонки осуществляется ветвями из полового, |
126. |
поясничного и крестцового сплетений. |
Яичко, testis, и придаток яичка, epididymis. В яичке различают наружную и внутреннюю поверхности, передний и задний края. Вдоль заднего края располагается придаток яичка, переходящий в семявыносящий проток. Яичко имеет две собственные оболочки: влагалищную, tunica vaginalis testis, и белочную, tunica albuginea. Влагалищная оболочка покрывает боль шую часть яичка и имеет пристеночную, lamina parietalis, и внутренностную, lamina visceralis, пластинки. Между листками влагалищной обо
Мошонка; |
оболочки, |
сосуды |
и |
нервы |
яичка |
(по |
F. Kiss |
и J. Szentagothai). |
|
|
|
|
|
1 — cutis; |
2 — fascia |
m. obliqui |
externi abdominis; 3 — m. |
obliquus externus abdominis; 4 — m- obliquus internus abdomi
nis; 5 — m. |
transversus abdominis; 6 — fascia |
transversalis; |
|||||||
7 — peritoneum; |
8 — plexus pampiniformis; 9 — a. spermatica |
||||||||
interna; 10 — vasa |
deferentiaiis; |
11 —ductus |
deferens; |
12 — |
|||||
plexus |
testicularis; |
13 — funiculus |
spermaticus; |
14 — tunica |
|||||
dartos: |
15 — fascia |
spermatica externa; 16 — m. cremaster и |
|||||||
fascia |
cremasterica; |
17 — fascia |
|
spermatica |
interna; |
18 — |
|||
testis; |
19 — tunica |
vaginalis testis |
(lamina parietalis); |
20 — |
|||||
tunica |
vaginalis |
testis (lamina |
visceralis); |
21 |
—epididymis; |
||||
22 — cavum |
vaginale. |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
213 |
узлах, расположенных в окружности аорты и |
externa; под ней располагаются мышца, подве |
нижней полой вены. Иннервация осуществля |
шивающая яичко, m. cremaster, с fascia cremas- |
ется за счет яичкового сплетения. |
terica и внутренняя семенная фасция, fascia |
Семенной канатик, funiculus spermaticus. Пред |
spermatica interna. |
ставляет собой комплекс образований: семявы- |
Длина семенного канатика в процессе опуска |
носящий проток, ductus deferens, артерия се |
ния яичка увеличивается, составляя у взрослых |
мявыносящего протока, a. ductus deferentis (из |
в среднем 15—20 см. Семенной канатик начи |
a. umbilicalis), яичковая артерия, a. testicularis, |
нается от придатка яичка, а кончается у внут |
лозовидное венозное сплетение, plexus pampini- |
реннего отверстия пахового канала. Его можно |
formis, яичковые вены и вены семявыносящего |
прощупать в мошонке в виде округлого тяжа |
протока, лимфатические сосуды, нервное спле |
толщиной почти с мизинец. Консистенция се |
тение (яичковое и семявыносящего протока), |
менного канатика мягкая, поверхность его |
остаток влагалищного отростка брюшины, рых |
гладкая. В состав семенного канатика входят |
лая клетчатка. Все эти образования покрыты |
также кровеносные сосуды и нервы, сплетение |
наружной семенной фасцией, fascia spermatica |
отводящих лимфатических сосудов. |
ЖЕНСКАЯ ПОЛОВАЯ ОБЛАСТЬ, PUDENDUM FEMINIUM
В области мочеполовой диафрагмы располага |
toridis, сращены с нижними ветвями лобковых |
|||||||||||
ются наружные половые органы женщины: |
костей и покрыты седалищно-пещеристыми |
|||||||||||
большие и малые половые губы, преддверие |
мышцами промежности. У нижнего края лоб |
|||||||||||
влагалища, большие железы преддверия (бар- |
кового симфиза пещеристые тела, соединяясь, |
|||||||||||
толиновы), клитор и луковица преддверия вла |
образуют тело клитора, которое заканчивается |
|||||||||||
галища. В преддверие влагалища, под клитором, |
округлой головкой, glans clitoridis. Кзади и кни |
|||||||||||
открывается наружное отверстие |
мочеиспуска |
зу от клитора располагается наружное отвер |
||||||||||
тельного канала. |
|
|
|
|
стие мочеиспускательного канала, ostium ureth- |
|||||||
Женский мочеиспускательный |
канал, |
urethra |
rae externum, еще ниже — вход во влагалище, |
|||||||||
feminina. Начинается на уровне нижнего края |
суженный за счет девственной плевы или ее |
|||||||||||
лобкового |
симфиза, на 1,5—2,0 см кзади от |
остатков. |
Преддверие |
влагалища ограничено |
||||||||
него, направляется вниз и вперед, прободает |
с боков внутренней поверхностью малых поло |
|||||||||||
мочеполовую диафрагму, фиксируется к лобко |
вых губ, |
сверху — клитором, |
снизу — уздечкой |
|||||||||
вому симфизу и открывается в преддверие вла |
малых половых губ. Границей между преддве |
|||||||||||
галища между клитором и отверстием влага |
рием влагалища и влагалищем является дев |
|||||||||||
лища. Своей задней поверхностью уретра сра |
ственная плева или ее остатки. |
|
||||||||||
щена с передней стенкой влагалища. |
|
Складки больших половых губ соответствуют |
||||||||||
Половая щель, rima pudendi. Она занимает |
положению луковиц преддверия, bulbus vesti- |
|||||||||||
середину области и ограничена с боков кожны |
buli, покрытых луковично-губчатыми мышцами. |
|||||||||||
ми складками больших и малых половых губ, |
Bulbus vestibuli имеет вид синеватого губчатого |
|||||||||||
labia majora и labia minora pudendi. По наруж |
слоя. Верхние суженные части луковицы охва |
|||||||||||
ному краю больших половых губ имеется |
тывают сверху мочеиспускательный канал. Ниж |
|||||||||||
волосистый покров. В толще их залегают жиро |
ние (задние) утолщенные концы прилежат к |
|||||||||||
вая клетчатка и венозные |
сплетения. Спереди, |
большим железам преддверия, gl. vestibulares |
||||||||||
в области лобка, mons pubis, большие половые |
majores. |
|
|
|
|
|
||||||
губы соединены передней спайкой губ, comis- |
Б о л ь ш а я |
ж е л е з а |
п р е д д в е р и я |
|||||||||
sura labiorum anterior, сзади, на границе с про |
(бартолинова) |
располагается в основании |
боль |
|||||||||
межностью, — задней спайкой губ, comissura la |
шой половой губы, на уровне задней спайки, в |
|||||||||||
biorum posterior. |
|
|
|
|
толще глубокой поперечной мышцы промежнос |
|||||||
Малые |
половые |
губы ограничивают |
п р е д |
ти, |
на глубине 1,0—1,5 см |
и прикрыта |
час |
|||||
д в е р и е |
в л а г а л и щ а , |
vestibulum |
vaginae, |
тично луковично-пещеристой мышцей. Она име |
||||||||
и, сходясь вверху на клиторе, образуют его |
ет вид красновато-желтого тела величиной с |
|||||||||||
крайнюю плоть, preputium clitoridis, а под кли |
крупную горошину. Чтобы увидеть наружное |
|||||||||||
тором — его уздечку, frenulum clitoridis. |
|
отверстие |
ее |
протока, |
направляющегося вперед |
|||||||
Клитор, |
clitoris. |
Непарное образование, сос |
и |
медиально, |
надо оттянуть |
кнаружи |
малые |
тоящее из двух пещеристых тел, corpora caver губы на границе их средней и задней третей, а nosa dextrum et sinistrum; ножки их, crura cli остатки плевы отдавить внутрь.
Г л а в а 8
ОБЩАЯ ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ. ОБОРУДОВАНИЕ, ИНСТРУМЕНТАРИЙ. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
ПРЕДМЕТ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
Оперативная хирургия — учение о хирургических операциях, посвященное разработке и изучению способов и правил производства оперативных вме шательств.
Хирургической операцией (operatio — работа, действие) называется производимое врачом фи зическое воздействие на ткани и органы, сопро вождающееся их разъединением для обнажения больного органа с целью лечения или диагности ки, и последующее соединение тканей.
Хирургическая операция состоит из трех ос новных этапов: оперативного доступа, оператив ного приема и завершающего.
Оперативным доступом называют часть опера ции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором предполагается выполнение оператив ного приема. Оперативный доступ должен обеспе чить максимальную близость к патологическому очагу, достаточно широкое обнажение измененно го органа и быть малотравматичным, т.е. сопро вождаться минимальным повреждением тканей. Некоторые доступы имеют специальные назва ния — лапаротомия, торакотомия, трепанация че репа и пр. Обоснование оперативных доступов — одна из основных задач оперативной хирургии.
В настоящее время опытные хирурги все чаще выполняют многие операции из так называемых мини-доступов (длиной 3—4 см) с использованием специатьного инструментария и системы освеще ния. И уж совсем малыми являются разрезы при проведении операций с помощью лапароскопичес кой техники. Фактически при этом делаются всего 3 или 4 разреза на передней брюшной стенке дли ной по 1 см для введения троакаров, т.е. широких трубок, через которые в оперируемую область, чаще всего брюшную полость или полость малого таза, нагнетают газ под определенным давлением, а также вводят оптическую технику и микроин струменты. Современные лапароскопы выводят изображение на экран монитора. В настоящее время с помощью этой техники возможно выпол нение таких операций, как аппендэктомия, холецистэктомия, удаление кисты яичника и т.д. Паци енты, которым были произведены подобные опе рации, поднимаются уже на 2-й день, а через 1—2 нед возвращаются к работе. Однако следует ска зать, что выполнение операций из очень малень
ких доступов могут позволить себе только действи тельно опытные хирурги, хорошо знакомые с то пографией оперируемых областей. Начинающим хирургам следует все-таки предпочесть широкие доступы, которые позволят им оперировать более безопасно, поскольку хороший обзор операцион ной раны уменьшает риск совершения ошибок.
Оперативный прием — главный этап операции, во время которого осуществляется хирургическое воздействие на патологический очаг или пора женный орган: вскрывают гнойник, удаляют по раженный орган или его часть (желчный пузырь, аппендикс, желудок и т.д.). В некоторых случаях оперативный доступ одновременно является и оперативным приемом, например при проведе нии разрезов для дренирования клетчаточных пространств.
Название хирургической операции составля ется из названия органа и названия хирургичес кого действия на нем (оперативного приема). При этом используются следующие термины: «-томия» — рассечение органа, вскрытие его просвета (гастротомия, энтеротомия, холедохотомия и т.д.); «-эктомия» — удаление органа (ап пендэктомия, гастрэктомия и т.д.); «-стомия» — создание искусственного сообщения полости органа с внешней средой, т.е. наложение свища (трахеостомия, цистостомия и т.д.).
Названия других операций часто не связывают ся с определенным органом: пункция — прокол; биопсия — иссечение участка ткани для гистологи ческого исследования; резекция — удаление или иссечение части органа на его протяжении (резек ция желудка); ампутация — удаление периферичес кой части органа или конечности (надвлагалищная ампутация матки, ампутация голени и т.д.); экстир пация — полное удаление органа вместе с окружа ющими тканями (экстирпация матки с придатками, экстирпация прямой кишки); анастомозирование — создание искусственного соустья полых ор ганов (гастроэнтероанастомоз, сосудистый анасто моз и т.д.); пластика — ликвидация дефектов в ор гане или тканях с использованием биологических или искусственных материалов (пластика пахового канала, пластика пищевода тонкой кишкой и т.д.); трансплантация — пересадка органа или ткани одного организма в другой (трансплантация сердца,
215
костного мозга); протезирование — замена патоло гически измененного органа или его части искусст венно созданными аналогами (протезирование та зобедренного сустава металлическим протезом).
Завершение операции — последний этап. На этом этапе производят восстановление нарушен ных в процессе выполнения доступа анатомичес ких соотношений органов и тканей (перитонизация, плевризация, послойное ушивание операци онной раны и т.д.), осушение раны, устанавливают дренаж и пр. Тщательность выполнения всех ма нипуляций, хорошее ориентирование в слоях мяг ких тканей имеют большое значение для предуп реждения осложнений и обеспечения благоприят ного исхода операции.
Хирургические операции могут быть лечебны ми и диагностическими. Лечебные операции про изводят с целью удаления очага заболевания, диа гностические — для уточнения диагноза (напри мер, биопсия, пробная лапаротомия). Лечебные операции могут быть радикальными и паллиатив ными. При радикальных операциях полностью удаляют патологический очаг, а при паллиативных
127.
Положение скальпеля и пинцета.
а — положение скальпеля: 1 — позиция смычка; 2 — поло жение столового ножа; 3 — способ держания ампутацион ного ножа; 4 — позиция писчего пера; б — положение пинцета.
производят операцию, временно облегчающую со стояние больного (например, наложение желудоч ного свища при неоперабельном раке пищевода).
Операции бывают одно-, двух- и многомоментные. Большинство операций выполняют од номоментно. Двухмоментные операции осущест вляются, если необходимо подготовить организм к длительному нарушению некоторых его функций. Например, операция при аденоме предстательной железы: первый момент состоит в наложении над лобкового свища мочевого пузыря, а второй (через 10—12 дней) — в удалении аденомы. Многомоментные операции чаще производят в пластичес кой и восстановительной хирургии.
Повторными называются операции, выполнен ные несколько (2 или более) раз по поводу одного и того же заболевания (например, при рецидиви рующих грыжах).
По срокам выполнения операции подразделя ются на экстренные, срочные и плановые. Экс тренные операции требуют немедленного выпол нения (например, при кровотечениях из крупных сосудов, перфорации желудка, кишечника и др.). Срочными называются такие операции, которые откладываются на небольшой срок для уточне ния диагноза и подготовки больного к операции. Плановые операции выполняют после достаточ но полного обследования и соответствующей подготовки больного к операции.
Техника разъединения тканей
Величина и направление разреза кожи зависят от выбора доступа к органу, цели вмешательства, то пографии органа и его проекции на кожу. Вследст вие подвижности кожи с подкожной клетчаткой не обходимо перед разрезом фиксировать ее I и II пальцами по направлению разреза. Разрез выпол няют одним плавным движением скальпеля (рис. 127). Вначале делают вкол скальпеля перпен дикулярно к поверхности кожи, затем наклоняют его под углом 45 ° и продолжают разрез до конеч ной точки. Выкол производят также перпендику лярно. Последующие слои разрезают по такому же принципу. Кожу рассекают вместе с поверхност ным слоем клетчатки. Величина разреза должна быть достаточной для производства намеченной операции. Перед разрезом точно намечают ориен тиры, определяющие его правильность. Доступ может быть прямым, соответствующим проекции органа, или внепроекционным, проходящим в сто роне от проекции.
Фасцию, апоневроз рассекают не сразу по всей линии кожного разреза из-за возможности повреж дения мышц, сосудов. Вначале делают небольшой разрез, вводят в него под апоневроз желобоватый зонд или изогнутые ножницы, или пинцет; апонев роз отслаивают и лишь затем рассекают. Мышцы для меньшей их травматизации расслаивают тупым
216
путем по ходу волокон. При необходимости широ кого разведения краев раны апоневрозы и мышцы пересекают перпендикулярно ходу их волокон.
Для разъединения мягких тканей используют скальпели, ножи, ножницы и другие инструмен ты, а для костей — пилы, долота. Разъединение тканей производится также электроножом, ульт развуком, лазером.
Остановка кровотечения
Различают артериальное, венозное, смешанное, ка пиллярное и паренхиматозное кровотечение. Кро вотечение бывает наружным (с истечением крови наружу), внутренним (с истечением крови в ткани, органы, полости) и смешанным (наружное и внут реннее). Остановка кровотечения может быть вре менной и окончательной.
Временная остановка кровотечения. Смешан ное кровотечение при небольших ранах временно, а иногда и окончательно останавливают с помо щью давящей повязки. Она же показана при на ружном венозном и капиллярном кровотечении. Временная остановка артериального кровотечения на конечностях достигается наложением резиново го жгута выше места повреждения.
Воперационной ране временная остановка кро вотечения может быть достигнута прижатием крово точащих сосудов стерильным тампоном или паль цем. Чаше же кровотечение останавливают путем на ложения на сосуд кровоостанавливающего зажима.
Окончательная остановка кровотечения. Обыч но производится путем перевязки сосудов на месте повреждения или, реже, на протяжении. Повреж денный сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом и перевязывают лигатурой. Для перевяз ки сосудов применяют шелк, кетгут и синтетичес кие материалы (капрон, лавсан, дакрон и др.).
Вригидных тканях иногда не удается наложить кровоостанавливающий зажим; в этих случаях кро вотечение останавливают методом прошивания тканей кровоточащего участка через его толщу.
При перевязке сосудов в брыжейке кишки, сальнике два зажима накладывают параллельно друг другу на участок ткани, которая будет пересе чена между ними. Затем под зажимами перевязы вают ткани. Вместе с тканью лигируются и сосуды.
Применяемый в хирургии электронож (диатермокоагуляция) надежно останавливает кровотечение из мелких и даже среднего диаметра сосудов, что по зволяет экономить время, затрачиваемое на останов ку кровотечения. Применение электроножа особен но целесообразно при операциях на паренхиматоз ных органах (печень, легкие, головной мозг и др.).
При повреждении крупных сосудов следует прибегать к наложению сосудистого шва и воз можно реже — к перевязке их. Сосудистые швы накладывают ручным и механическим способами. Технику их наложения см. «Операции на сосудах».
Фиксация тканей
Для разведения кожи и подкожной клетчатки можно употреблять зубчатые крючки. Фасции, мышцы, плевру и брюшину разводят тупыми плас тинчатыми крючками и специальными ранорасширителями. При расширении ран грудной и брюш ной полостей надо следить за тем, чтобы под бранши ранорасширителя не попали подвижные органы (легкое, петли кишки).
Разведение краев раны и фиксация тканей и органов должны обеспечивать хирургу свободную работу и достаточный обзор основного объекта оперативного вмешательства в глубине раны. В конце операции полостная рана должна быть тщательно осмотрена, чтобы в ней не были случай но оставлены инструменты, салфетки, тампоны.
Соединение тканей
Соединение тканей достигается различными спосо бами: мягкие ткани сшивают нитями шелка, кетгу та, капрона или танталовыми скрепками с помо щью различных сшивающих аппаратов; костную ткань соединяют с помощью металлических плас тинок разнообразной формы с винтами, специаль-
128.
Виды хирургических швов.
а — узловой: б — непрерывный; в — обвивной Мультановекого; г — матрацный.
129.
Виды узлов.
а — двойной хирургический; б — простой (женский); в — морской.
217
ной проволоки, скобок и, наконец, токов высокой частоты и ультразвука. В любом случае соединяют гистологически однородные ткани.
Выбор материала для швов — шелк, капрон или кетгут — зависит от требований к хирургичес кому шву. Шелковая и некоторые синтетические нити в тканях организма не рассасываются. Они инкапсулируются как инородные тела. Кетгут и некоторые синтетические нити (викрил, дексон и др.) рассасываются в течение 8—12-—24 дней (в за висимости от толщины нити и способа ее обработ ки). В тех случаях, когда необходима особая проч ность (например, швы на апоневроз при грыжах), чаще пользуются шелком, капроном.
Швы бывают различных видов: узловые, не прерывные, матрацные и др. (рис. 128). Узловой шов состоит из отдельных стежков, каждый из ко торых включает 4 момента: вкол, выкол, протяги вание лигатуры и ее завязывание.
Различают следующие виды узлов: хирурги ческий, простой и морской узел (рис. 129). На кожу, апоневроз и мышцы обычно накладывают
узловые швы. Края раны кожи захватывают пин цетом, делают вкол на расстоянии 1 — 1,5 см от края, насаживая пинцетом ткань на иглу, и одно временно движением руки соответственно кри визне иглы проводят ее через всю толщу кожи. На другой стороне делают выкол из глубины кнаружи тем же приемом. Шов накладывают на кожу вмес те с подкожной клетчаткой. При значительной толщине подкожной клетчатки вначале наклады вают швы на глубокий слой клетчатки (кетгут или тонкий капрон), а затем шелковые — на кожу. Узловые швы накладывают на расстоянии 1,5 см друг от друга и затягивают до соприкосновения кожных краев, не сдавливая тканей. При этом ас систент адаптирует края, точно сопоставляя друг с другом однородные ткани. Узел шва следует размещать сбоку от линии раны.
Для снятия узловых кожных швов анатомичес ким пинцетом захватывают узел, оттягивают нить, подсекают ее ножницами ниже узла и вы тягивают из лигатурного канала в противополож ную сторону.
ХИРУРГИЧЕСКИЙ |
ИНСТРУМЕНТАРИЙ |
|
|
|
|
||||||||
Хирургические инструменты (рис. 130) по их |
ности тела, остроконечный — для глубоких |
||||||||||||
назначению |
можно |
разделить на |
пять |
групп: |
разрезов и |
проколов. |
|
|
|||||
1) для разъединения тканей: скальпели, но |
Скальпель держат в руке одним из трех спо |
||||||||||||
жи, ножницы, пилы, долота, остеотомы, кусач |
собов: 1) как смычок, обеспечивая больший |
||||||||||||
ки и др.; |
|
|
|
|
|
|
|
|
объем движений руки, но меньшую силу; 2) |
как |
|||
2) для остановки кровотечения: кровооста |
столовый нож, что позволяет приложить боль |
||||||||||||
навливающие зажимы (типа Кохера, Бильрота, |
шую силу давления и достичь значительной |
||||||||||||
Холстеда |
и |
др.) |
и |
лигатурные |
иглы |
Купера |
величины |
разреза; |
3) как |
писчее перо |
(см. |
||
и Дешана; |
|
|
|
|
|
|
|
рис. 127). |
|
|
|
|
|
3) инструменты |
фиксационные |
(расширяю |
Для точных и тонких движений хирург дер |
||||||||||
щие и вспомогательные): пинцеты анатомичес |
жит нож в положении писчего пера. В этом |
||||||||||||
кие, хирургические, лапчатые; тупые и острые |
положении разрез может быть строго дозирован |
||||||||||||
крюки; зонды; большие расширители (зеркала); |
как по длине, так и по глубине. В случаях, |
||||||||||||
костные |
фиксационные |
щипцы; |
|
|
|
если нужна особая |
осторожность (операция на |
||||||
4) для |
соединения |
тканей |
иглодержатели |
ткани мозга, сосудах), движения скальпеля |
|||||||||
разных систем с колющими и режущими иг |
производят с предельной точностью, придавая |
||||||||||||
лами, инструменты для костного шва; |
|
ему отвесное положение. Положением ножа или |
|||||||||||
5) инструменты |
|
специального |
назначения, |
скальпеля «в кулаке» пользуются только при |
|||||||||
применяемые для разного рода специализиро |
ампутации |
конечностей. |
|
|
|||||||||
ванных оперативных вмешательств в офталь |
Не следует резать лезвием скальпеля, направ |
||||||||||||
мологии, |
отоларингологии, нейрохирургии, кар |
ленным кверху, кроме тех случаев, когда разрез |
|||||||||||
диологии и пульмонологии, гинекологии и |
ведется по |
зонду. |
|
|
|
||||||||
урологии |
(рис. 131). |
|
|
|
|
К режущим инструментам надо отнести так |
|||||||
1. Инструменты |
|
для |
разъединения |
тканей |
же резекционные ножи, применяемые для раз |
||||||||
(режущие инструменты). Рассечение тканей |
реза плотных сухожильных тканей вблизи сус |
||||||||||||
производят |
скальпелем. Различают |
брюшистый, |
тавов, и ампутационные ножи, употребляемые |
||||||||||
остроконечный и прямой скальпели. У первого |
при удалении конечностей: односторонние — |
||||||||||||
длинная ось проходит по спинке, у второго — |
для бедра и плеча и двусторонние — для голени |
||||||||||||
по середине ножа, а у последнего — по лезвию. |
и предплечья. |
|
|
|
|||||||||
Брюшистый скальпель применяют для произ |
При рассечении тканей хирург пользуется |
||||||||||||
водства длинных линейных разрезов на поверх- |
ножницами — прямыми или |
изогнутыми. Наи- |
218