3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Top_очка_LV3

У нас понимаете , большой опыт невозможных выходов из безвыходных ситуаций

Лимфоотток от железы: направлен к латеральным поверхностным шейным лимфатическим узлам, а также в систему передних глубоких шейных лимфатических узлов. Отсюда лимфа направляется в латеральные глубокие шейные лимфатические узлы

Паращитовидные железы (Glandulae parathyreoideae)

●обычно 4 штуки

●располагаются между капсулой и фасциальным влагалищем щит. железы, на задней поверхности ее боковых долей, по две с каждой стороны

●верхние железки лежат на уровне нижнего края перстневидного хряща или на границе верхней и средней трети высоты боковой доли щитовидной железы

●нижние — там, где нижняя щитовидная артерия отдает первые ветви железе, или на 1,5-2,0 см выше нижнего полюса боковой доли.

Чтобы сохранить паращитовидные железы при удалении щитовидной железы, следует отсепарировать часть щитовидной железы снизу, сохранив при этом всю «метёлку» сосудов - разветвления нижней щитовидной артерии. В этой «метёлке» остаются нетронутыми паращитовидные железы.

Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву

●Субтотальная - т.к. производится удаление почти всей ткани железы

●Субфасциальная - т.к. резекция производится под фасциальной капсулой железы

Вмешательство внутри фасциальной капсулы не может привести к повреждению возвратного гортанного нерва, а сохранение небольшого слоя щитовидной железы на её задней поверхности оставляет неприкосновенными околощитовидные железы.

Техника

●Воротникообразным разрезом обнажают переднюю и большую части боковой поверхности щитовидной железы, покрытой висцеральным листком внутришейной фасции.

●После рассечения кожи, ПЖК и поверхностной мышцы шеи с поверхностной фасцией верхний лоскут оттягивают до уровня верхнего края щитовидного хряща.

●2-ю и 3-ю фасции шеи рассекают продольно

●Для обнажения железы грудино-подъязычные мышцы рассекают поперечно

●По обе стороны от срединной линии под пристеночную пластинку внутришейной фасции вводят раствор

У нас понимаете , большой опыт невозможных выходов из безвыходных ситуаций

новокаина (блок экстра- и интраорганных нервов).

●Выведенную из капсулы железу резецируют

●Обработку сосудов начинают с верхнемедиальной части железы, рассекая её связки, идущие к хрящам гортани (!здесь проходит n. laryngeus superior!).

●Все сосуды пережимаются кровоостанавливающими зажимами и пересекаются между ними. После этого их вместе с фасцией отодвигают в стороны до границ намеченной линии резекции.

●Последующее рассечение капсулы приводит к обнажению паренхимы щитовидной железы.

●Затем перевязывают перешеек щитовидной железы двумя шёлковыми лигатурами и рассекают над разомкнутым инструментом, введённым между трахеей и перешейком.

●Производят резекцию внутренней поверхности щитовидной железы.

●При этом осуществляется контроль пальцем заднебоковой поверхности щитовидной железы, прикрывающей нижние гортанные нервы и околощитовидные железы.

●Отсечение удаляемой части железы начинается со стороны трахеи и делается по возможности

клиновидно с оставлением здесь небольшого участка ткани массой 3-6 г.

Осложнения, возникающие во время операции

Кровотечение.

Повреждение гортанных нервов (проявляется афонией или осиплостью голоса, нарушением дыхания и попёрхиванием при попадании в гортань инородных тел)

Удаление околощитовидных желёз.

Повреждения гортани и трахеи, чаще всего возникающие в момент отделения железы, а также при сдавлении трахеи и гортани зобом.

Возникновение воздушной эмболии.

Осложнения, возникающие после операции

Кровотечение с развитием гематомы.

Парез и паралич гортанных нервов.

Гипопаратиреоз в результате удаления околощитовидных желёз.

Осложнения со стороны раны.

Рецидив токсического зоба.

Основные приёмы профилактики рецидива токсического зоба

Минимальная травматизация тканей щитовидной железы.

Тщательный гемостаз.

Промывание раны раствором новокаина для удаления токсичных продуктов.

Оптимальная анестезия операционной области.

Дренирование послеоперационной раны.

4.Хирургическая анатомия гортани и шейного отдела трахеи. Трахеостомия: показания, этапы операции. Возможные осложнения и их профилактика.

Оперативные доступы к органам шеи должны одновременно удовлетворять косметическим

требованиям и обеспечивать достаточный доступ для выполнения необходимого вмешательства.

Виды хирургических доступов на шее:

Вертикальные (верхние и нижние) - проводят по срединной линии шеи; широко применяются при трахеостомии, но после них остается заметный рубец;

Унас понимаете , большой опыт невозможных выходов из безвыходных ситуаций

Косые - проводят по переднему или по заднему краю ГКС мышцы; применяют для обнажения СНП медиального треугольника шеи и шейного отдела пищевода; безопасны и обеспечивают достаточный доступ в глубину шеи;

Поперечные - применяют для подхода к щит. железе, глотке, позвоночной, подключичной и нижней щит. артериям, при удалениях метастазов рака; удовлетворяют требованиям косметического эффекта, но при этом подкожная мышца шеи рассекается поперечно (иногда образуются келоидные рубцы)

Комбинированные - применяются с целью широкого вскрытия клетчаточных пространств, удаления опухолей и метастатических узлов; травматичны и оставляют после себя заметные рубцы;

Трахеотомия – вскрытие дыхательного горла, относится к числу неотложных хирургических вмешательств.

Цель – немедленное обеспечение доступа воздуха в легкие, удаление инородных тел.

Виды трахеотомии:

Продольная;

Поперечная – вскрывается не больше половины диаметра трахеи, т.к. можно повредить возвратные нервы;

Фенестрация – иссечение участка передней стенки трахеи;

Выкраивание прямоугольного лоскута по Бьерку – основание находится в каудальном направлении, а свободный конец подвешивается к коже для предотвращения выпадения канюли;

Трахеостомия – вскрытие трахеи с введением канюли в ее просвет.

Виды трахеостомии:

Верхняя – рассечение первых колец трахеи выше перешейка;

Средняя – вскрытие участка трахеи, прикрытого перешейком;

Нижняя – рассечение колец трахеи ниже перешейка щитовидной железы;

Показания к трахеостомии:

Механическая асфиксия

инородные тела дых. путей;нарушение проходимости дых. путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи;

стенозы гортани (при инфекционных заболеваниях, опухолях и т.д.);

Ослабление дыхания (при операциях на сердце, ЧМТ, миастении и т.д.);

Положение больного при трахеостомии на спине, голова запрокинута назад и находится в строго сагиттальной плоскости (в экстренных случаях вне операционной можно оперировать в положении сидя).

Верхняя трахеостомия

Техника:

Вертикальный разрез кожи, ПЖК и поверхностной фасции строго по срединной линии от середины щит. хряща вниз на 6-7 см;

Рассечение белой линии шеи в продольном направлении;

Рассечение внутришейной фасции;

Унас понимаете , большой опыт невозможных выходов из безвыходных ситуаций

Отделение перешейка щит. железы от трахеи и отодвигание его тупым путем книзу;

Фиксация гортани однозубым остроконечным крючком;

Вскрытие 3 (иногда 4) хряща трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани; для профилактики повреждения задней стенки трахеи и пищевода скальпель ограничивается марлей, чтобы свободной оставалось не более 1 см режущей поверхности;

Введение трубки в трахею, проверка проходимости;

Плотное ушивание фасции вокруг трубки;

Редкие швы на кожу;

Фиксация трубки вокруг шеи.

Плюсы: большая доступность трахеи и канюли к перстневидному хрящу и голосовому аппарату;

Минусы: близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу и голосовому аппарату;

Средняя трахеостомия

При наличии широкого перешейка щит. железы, верхний край которого невозможно отделить и сместить книзу.

Техника:

Под перешеек подводят зажимы и между ними перешеек рассекают;

Обе половины перешейка раздвигают, перевязывают и над ними тщательно сшивают капсулу;

Далее все как в верхней трахеостомии.

Нижняя трахеостомия Техника:

Рассечение кожи, ПЖК, поверхностной и собственной фасции шеи от перстневидного хряща до вырезки грудины;

Тупое разъединение клетчатки надгрудинного межапоневротического пространства и отодвигание книзу венозной яремной дуги;

Рассечение лопаточно-ключичной и внутришейной фасции;

Перевязка сосудов предтрахеального пространства; отделение перешейка щит. железы от трахеи и отодвигание его тупым путем кверху;

Рассечение 4 и 5 хрящей трахеи или поперечно между кольцами; скальпель держим как указано выше и направляем от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол;

Далее все как в верхней трахеостомии.

Плюсы: редкое развитие стеноза дыхательного горла и отсутствие травмы голосового аппарата. Минусы: опасность повреждения плечеголовного ствола.

Осложнения трахеостомии:

Кровотечение при повреждении сосудов;

Воздушная эмболия при повреждении шейных вен;

Неполное рассечение слизистой - ее отслаивание канюлей;

Ранение задней стенки трахеи и пищевода;

При рассечении трахеи в поперечном направлении - повреждение возвратных нервов;

Диаметр трубки больше трахеи - некроз хрящей трахеи, меньше - подкожная эмфизема и эмфизема средостения;

Унас понимаете , большой опыт невозможных выходов из безвыходных ситуаций

Остановка дыхания из-за рефлекторного спазма бронхов, остановка сердца из-за трахео-вагального рефлекса.

Коникотомия - вскрытие гортани путем рассечения щитоперстневидной связки. Выполняют в экстренных случаях - при острой дыхательной недостаточности, развивающейся при травме гортани, обтурации ее просвета инородным телом - иначе говоря, когда нет времени для трахеостомии.

Техника:

Одномоментным вертикальным разрезом по срединной линии шеи ниже щит. хряща рассекают кожу и щитоперстневидную связку;

В разрез вводят зажим и раздвигают бранши, что сразу обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути;

Затем коникотомию заменяют трахеостомией;

5.Хирургическая анатомия глотки и шейного отдела пищевода. Эзофаготомия, шов пищевода

Глотка, pharynx

Границы (они же скелетотопия):

верхняя - основание черепа

нижняя - переходит в пищевод на уровне СVI

Части глотки:

носоглотка

ротоглотка

гортаноглотка

Мышечные стенки глотки покрыты висцеральным листком 4-й фасции шеи.

Синтопия:

спереди - гортань

по бокам:

-верхние полюсы долей щитовидной железы

-сосудисто-нервный пучок шеи.

сзади

-длинные мышцы шеи, покрытые предпозвоночной пластинкой (5-й фасцией) фасции шеи.

-заглоточное пространство

У задней и боковых стенок глотки находится окологлоточное пространство.

Пространства глотки

I. Заглоточное пространство.

Оно располагается позади глотки.

Границы:

сзади – тела шейных позвонков и длинные мышцы шеи, покрытые предпозвоночной фасцией

Унас понимаете , большой опыт невозможных выходов из безвыходных ситуаций

гортанно-глоточными ветвями верхнего шейного узла симпатического ствола

блуждающий нерв - иннервирует слизистую оболочку, констрикторы глотки, мышцы мягкого нёба, кроме мышцы, напрягающей нёбную занавеску, которая иннервируется иннервируется ветвью нижнечелюстного нерва.

Пищевод, oesophagus

Скелетотопия:

шейная часть от СVI - ThIII

Синтопия:

Спереди:

трахея. Она полностью прикрывает правую часть пищевода, неприкрытым остается лишь узкий участок слева – т.н трахеопищеводная борозда, которой лежит левый возвратный нерв.

левая нижняя щитовидная артерия.

перстневидный хрящ гортани

Сбоку:

правый возвратный нерв

боковые доли щитовидной железы.

СНП шеи. Он идет на расстоянии около 1—2 см справа и нескольких мм Слева:

нижние щитовидные артерии

симпатический ствол

Сзади:

предпозвоночная (5-я) фасция шеи, покрывающая позвоночник и длинные мышцы головы и шеи. С этой фасцией срастается срастается париетальный листок 4-й фасции

Позадипищеводное клетчаточное пространство.

Оно находится между висцеральным листком 4-й фасции и общим пластом париетального листка и 5-й фасции.

Сообщения:

вверху оно сообщается с заглоточным и боковыми окологлоточными пространствами,

книзу продолжается по ходу пищевода до заднего средостения.

Кровоснабжение шейной части пищевода

●ветви нижних щитовидных артерий из щитошейного ствола.

Венозный отток от шейной части пищевода

●нижние щитовидные вены -> плечеголовные вены

Иннервация шейной части пищевода:

ветви возвратных гортанных нервов

ветви шейной части симпатического ствола.

*Сужение шейной части пищевода - фарингеальное сужение, находящиеся на уровне перстневидного хряща гортани, те. между CVI и CVII.

У нас понимаете , большой опыт невозможных выходов из безвыходных ситуаций

Шейная эзофаготомия. Показания:

1)инородные тела в пищеводе при невозможности их извлечения через эзофагоскоп,

2)прогрессирующая околопищеводная флегмона,

3)ранения пищевода,

4)выделение пищевода для наложения соустья или создания стомы.

Техника. Пищевод обычно обнажают слева.

1.Проводят разрез длиной 8 см по переднему краю m. sternocleidomastoideus от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща, послойно рассекая ткани.

2.Пересекают притоки наружной яремной вены и шейные кожные нервы.

3.Вскрывают переднюю стенку влагалища m. sternocleidomastoideus.

4.m. sternocleidomastoideus смещают кнаружи.

5.Рассекают заднюю стенку влагалища вместе с III-ей фасцией и париетальным листком IV фасции, кнутри от сосудов.

6.Мышцу вместе с сосудами осторожно отодвигают кнаружи.

7.Грудиноподъязычную и грудинощитовидные мышцы вместе с левой долей щитовидной железы и трахеей отодвигают кнутри.

8.Лопаточноподъязычную мышцы пересекают для обеспечения лучшего доступа.

9.По мере тупой препаровки обнажают пищевод.

10.Стенку пищевода прошивают 2 лигатурами и поднимают кверху с образованием складки.

11.Между лигатурами рассекают стенку пищевода.

12.Слизистую оболочку захватывают 2 пинцетами и разрезают между ними.

13.Края разреза сразу берут зажимами Кохера.

14.После удаления инородного тела послойно накладывают швы и оставляют в околопищеводной клетчатке дренажи.

Шов пищевода

При наложении сквозного шва на пищевод нить проводят в косом направлении. Иглу нужно вкалывать ближе к краю раны, а выкалывать чуть дальше. Выполняют двухрядный шов с дополнительным подкреплением линии швов плеврой, диафрагмой или сальником.

6.Топографическая анатомия латеральной области шеи. Пункция и катетеризация подключичной вены: показания, возможные осложнения. Оперативные доступы к подключичной артерии по Петровскому и Джанелидзе.

Границы области (являются также ориентирами):

Передняя - задникраигр удино-ключично-сосцевидно мышцы

Задняя - передникраит рапециевидномышцы

Нижняя - ключица

NB! Область разделяется на два треугольника с помощью нижнего брюшка m. omohyoideus:

1. Лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum)

Унас понимаете , большой опыт невозможных выходов из безвыходных ситуаций

2.Лопаточно-ключичный треугольник (trigonum omoclaviculare) - ему соответствует большая надключичная ямка

Лопаточно-трапециевидный треугольник Границы:

Передняя - грудино-ключично-сосцевидная мышца

Нижняя - проекция лопаточно-подъязычной мышцы (а именно нижнее брюшко)

Задняя - передний край трапециевидной мышцы

Проекции:

Лопаточно-подъязычная мышца - между сред­ней и нижней третью грудино-ключично-сосцевидной мышцы до акромиона

Наружная яремная вена - видна под кожей: линия, идущая от угла нижней челюсти к середине ключицы. Эта линия косо пересекает грудино-ключично-сосцевидную мышцу в верхней полови­ не и затем в лопаточно-трапециевидный треугольник

Чувствительные ветви шейного сплетения - середины задне­ го края грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Добавочный нерв - по линии, идущей между верхней и средней третью заднего края

грудино-ключично-сосцевидной мышцы­ к наружной трети переднего края m. trapezius.

Слои:

1.Кожа: тонкая и подвижная

2.ПЖК: рыхлая. Проходят ветви шейного сплетения:

Медиальные, латеральные, промежуточные надключичные нервы - иннервируют кожу шеи и надплечья

Большой ушной нерв - иннервирует кожу наружного слухового прохода и сосцевидного отростка

Малый затылочный нерв - иннервирует кожу затылка

Поперечный нерв шеи - идет к срединной линии шеи

3.Поверхностная фасция: развита хорошо. Platysma прикрывает только передненижний отдел треугольника.

4.Поверхностная пластинка шейной фасции (2-я по Шевкуненко)

NB! Предтрахеальной (3) и внутришейной (4) фасций нет!

5.Предпозвоночная пластинка шейной фасции - покрывает переднюю и среднюю лестничные мышцы. Между этими мышцами формируются шейное и плечевое сплетения (находятся под этой пластинкой)

NB! В клетчатке между 2-й и 5-й фасциями проходит добавочный нерв - иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапецие­ видную мышцы.

NB! Из-под грудино-ключично-сосцевидной мышцы выходят также попереч­но идущие поверхностные шейные артерия и вена. Эти сосуды, так же как и добавочный нерв, лежат на 5-й фасции. В том же слое по ходу добавочного нерва лежат лимфатические узлы: лимфу из тканей латеральной области шеи.