4 курс / Сертификат медсестры / Сестринское дело в терапии
.pdfиий среди взрослого населения. На учете состоят более 8 млн человек.
Язвенная болезнь — хроническое, рецидивирующее за болевание, в основе котороголежит воспаление слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки и образование язв, в большинстве случаев вызванных хеликобактерией пило рической (HP).
По локализации выделяют язву (язвенную болезнь) же лудка и язву 12-перстной кишки.
; По морфологическому субстрату — язва острая, руб цующаяся, хроническая, постязвенная деформация (рубец).
По фазе течения — обострение и ремиссия.
Э т и о л о г и з язвенной болезни полностью не изуче на. Однако данные многочисленных клинических и экспе риментальных исследований -позволяют представить себе процесс развития этого заболевания. К местным факто рам, способствующим развитию заболевания, относятся высокая протеолитическая активность желудочного сока, низкая устойчивость слизистого барьера внутренней стен ки желудка к переваривающему действию, желудочного сока.
К возникновению язвенной болезни могут приводить не только сильные отрицательные эмоции (гнев, испуг), но и мелкие повседневные раздражения как объективного (нервозиая обстановка на работе, в семье), так и субъективно го (постоянное ипохондрическое настроение, вспыльчи вость) характера. Длительное тревожное состояние, насто роженность, ожидание неприятностей — наиболее часто встречающиеся в повседневной жизни эмоциональные на пряжения.
Способствовать развитию язвенной болезни может ку рение, так как никотин приводит к спазму кровеносных сосудов и нарушению .кровоснабж ения желудка, особен но вредно курить натощак. Злоупотребление алкоголем, систематическое употребление грубой и раздражающей слизистую оболочку желудка пищи (слишком острые пи щевые приправы — перец, уксус, горчица, хрен) также способствуют развитию язвенной болезни.
Гастриты, ассоциированные с HP, играют значитель ную роль в развитии язвенной болезни. Не исключено вли-
226
рие и некоторых других факторов. Существуют сезоные обострения язвенной болезни желудка и двенадцатирстной кишки весной и осенью, что может быть связа- "“ О со значительными перепадами температуры воздуха и атмосферного давления. Возникновение язвенной болезни
«Иногда связывают с приемом некоторых медикаментов (асрин, бутадион, гормоны).
Способствующие факторы: наследственная склонность, ^наличие О (I) группы крови, генетически обусловленное
.увеличение обкладочных клеток и гиперпродукция соля ной кислоты.
В развитии язвенной болезни играет роль преобладание ■, факторов агрессии над факторами защиты слизистой обо лочки желудка и 12-перстной кишки. К факторам защиты : относят кровоток через слизистую оболочку, секрецию сли зи и панкреатического сока, регенерацию покровного эпи телия и др.
факторы агрессии: соляная кислота, пепсин, желчные
.кислоты.
Вобразовании язвы имеют значение нарушение равно-
'весия процессов возбуждения и торможения в коре голов
оного мозга, дисфункция гипоталамуса, вегетативной не- ?рвной системы, эндокринной системы, инфицирование HP.
Патанатомически язва бывает простая и каллезная (с утолщением краев и воспалительно-рубцовыми изменени ями). Она может проникать в соседний орган и тогда но сит название пенетрирующей. Если язва открывается не посредственно в брюшную полость, она носит название пер-
|
форативной. |
|
Чаще всего язва локализуется на малой кривизне же |
л у д к а или в луковице 12-перстной кишки. |
|
? |
Язва — патологический очаг, поддерживающий разви- |
*’ тие и углубление болезни в целом и дистрофических изме нений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, спо собствует хроническому течению болезни и вовлечению в ■патологический процесс других органов и физиологичес- •' ких систем.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . В большинстве случа ев клинические особенности язвенной болезни весьма ха рактерны . Механизм развития язвенной болезни дсак
8* |
227 |
желудка, так и двенадцатиперстной кишки, одинаков. Кли ническая картина может быть несколько различна. При язвенной болезни желудка боль в надчревье возникает значительно быстрее (через 30—60 мин.) после приема пищи, чем при язвенной болезни двенадцатицерсгаой кишки (1-1,5 часа). Язвенная болезнь желудка, как правило, проте кает более вяло. Это выражается в менее яркой симптомати ке, а также в большей склонности к различным осложнениям процесса. Боль при пальпации живота незначительна.
Симптомы язвенной болезни многообразны. В типич ных случаях боль является основным симптомом. Она ло кализуется в эпигастрии или нравом подреберье (пилородуоденальная зона), характеризуется периодичностью (связь с приемом пищи), может возникать рано (1—1,5 ч после еды) или поздно (2—3 ч) в зависимости от локализа ции язвы. Поздние боли стихают после приема пищи (ста кан молока, сухарь). Усиливаются боли во второй поло вине дня и в осенне-зимние и весенние месяцы (сезон ность боли). Периоды болей сменяются безболевыми пе риодами, которые могут длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.
У некоторых пациентов болевой синдром отсутствует. Это скрыто протекающие («немые») язвы, которые клини чески проявляются осложнениями.
Изжога — ранний симптом язвенной болезни. Она пред шествует или сочетается с болью. Возможна поздняя (ноч ная, голодная) изжога. Отрыжка, тошнота, рвота — редкие симптомы. Они чаще встречаются при субкардиальной ло кализации язвы. Запоры — частый спутник болезни.
Аппетит у пациентов с язвенной болезнью обычно со хранен, иногда даже повышен и бывает снижен только при обострении.
При объективном обследовании выявляются симптомы расстройства вегетативной нервной системы: цианоз кис тей, влажность ладоней, потливость, красный или белый дермографизм, температурная асимметрия, одиночные эро зии на языке и др.
Язык обычно обложен белым налетом. При пальпации и перкуссии — ограниченная болезненность в подложеч ной области.
22В
Течение болезни. У женщин болезнь протекает более благоприятно. У лиц юношеского и молодого возраста — на фоне гастродуоденита и имеет яркую симптоматику. В I пожилом возрасте — малосимнтомное течение. По харак- |- теру течения различают легкую, средней тяжести и тяже-
) лую форму ЯЗВЫ;
I Осложнения. Желудочно-кишечное кровотечение — сим- | птомы: рвота содержимым цвета кофейной гущи, мелена | или слабость, жажда, бледность, тахикардия, снижение
АД — при профузном кровотечении.
‘ Перфорация (прободение) язвы в брюшную полость («кинжальная» острая боль, шок, напряжение мышц жи-
: вота—.доскообразный живот).
Пенетрация (проникновение) язвы в соседний орган
?(поджелудочную железу) — присоединение симптомов по ражения этого органа.
Стеноз привратника, или пилоростеноз. > Сущность этого осложнения заключается в том, что
<язва в узкой выходной части желудка (привратнике) за живает рубцом, этот участок суживается и пища прохо дит через него с большим трудом. Полость желудка рас ширяется, пища застаивается, возникает брожение и уси ленное газообразование. Желудок растягивается до такой степени, что заметно увеличивается верхняя часть живо та. В рвотных массах видны остатки пищи, съеденной накануне. Из-за недостаточного переваривания пищи и неполного всасывания наступает общее истощение орга низма, человек худеет, слабеет, кожа становится сухой, что является одним из признаков обезвоживания орга низма. Пациент подавлен, теряет работоспособность.
Косложнениям относятся вегетативно-сосудистая ди стония, спастическая дискинезия кишечника, часто со провождающаяся запорами, поражениями гепатобилиарной системы (дискинезия желчного пузыря, хронический холецистит, жировой гепатоз) и поджелудочной железы
(реактивный панкреатит).
Злокачественная трансформация язвы — перерожде-
;ние каллезной язвы в рак (постоянный характер боли, из вращение и снижение аппетита, похудание, бледность кожи).
229
Рентгенологический признак язвы — симптом *ниши» (плюс тень к тени желудка).
Иногда ниша выявляется не на контуре исследуемого органа, а на рельефе слизистой оболочки в виде контраст ного пятна, в котором задерживается некоторое количе ство контрастного вещества после прохождения его основ ной части в более дистальные отделы кишечника. Даже при самом тщательном рентгенологическом исследовании язвенная нища обнаруживается только у 80—85 % боль ных во время обострения болезни.
Гастрофиброскопия позволяет выявить язву, установить ее размеры, степень рубцевания, отдифференцировать пеп тическую язву желудка, в том числе с помощью прицель ной биопсий, от раковой, проследить процесс заживления вплоть до полного рубцевания язвы.
При диагностике язвенной болезни важно системати чески (каждые 2-4 дня в период обострения) исследовать кал на скрытую кровь. С помощью бензидиновой пробы (реакция Грегерсена) выявляется далее незначительное кро вотечение. В настоящее время для диагностических целей применяют перитонеоскопию (лапароскопия) — осмотр ор ганон брюшной полости с помощью лапароскопа.
Л е ч е н и е . Необходимо проводить комплексное и стро го индивидуальное лечение язвенной болезни, то есть со четать назначенные медикаменты с диетой, физиотерапи ей и другими методами лечения.
Лечение язвенной болезни строится прежде всего на ра циональной организации труда и быта пациента. В корот кие периоды обострения он находится в стационаре, а во время длительных ремиссий продолжает работать и ле читься амбулаторно. Для лечения язвенной болезни при меняется большой комплекс лекарственных препаратов^ которые нормализуют функцию пищеварительных желез, устраняют боль.
Лекарственная терапия. Консервативное лечение про водится при неосложненной ЯВ. Все выявленные случаи ЯБ лечатся в стационаре в течение 7—10 дней, а затем долечиваются амбулаторно. Консервативная терапия пре
230
дусматривает ограничение двигательной активности, на значение диеты, медикаментозное лечение антацидами, седативными средствами; бактериостатическими препара тами, нормализующими желудочную секрецию и стиму лирующими репараптивные процессы.'
Диета. В первую неделю ч—диета № 1а, в последую щем — № 1. Пища должна быть витаминизированный.
Назначают лекарственные схемы при ЯБ, ассоцииро ванной с HP. '
Семидневные схемы. № 1: омепразол 20 мг — 2 р в д. + кларитомицин 250 мг — 2 р в д. + метронидазол (трихопол) 500 мг — 2 р в д.
№2; омепразол + амоксициллин + метронидазол
№3: ранитидин + кларитромицин + метронидазол Есть 10-дневные схемы.
После окончания комбинированной терапии продол
жают лечение еще в течение 5 недель ранитидииом или фамотидином 1 раз вечером.
Лечение ЯБ, не ассоциированной с HP. Назначают ра нитидин, антацид (маалокс, ремагель), сукральфат (вентер, сукрат-гель).
Для нормализации моторики желудка назначаются церукал, папаверин, но-шпа, галидор.
Эффективность лечения контролируется эндоскопически.
Лечение при осложнениях.
При кровотечении запрещается прием пищи, воды, ле карств внутрь, накладывают пузырь со льдом на живот. Внутривенно вводится 10 мл 10% раствора кальция хло рида, 1 мл 1% раствора викасола или 2 мл 12,5% раствора этамзилата. Пациент доставляется в хирургическое отде ление (см. рисунок 38).
При перфорации — если АД низкое, вводится 2 мл кордиамина в/м иди 1 мл 1% раствора мезатона. Обезбо ливание не проводится. Пациент экстренно госпитализи руется в хирургическое отделение.
При пенетрации и стенозе привратника — пациенты направляются к хирургу для решения вопроса об опера тивном лечении.
При малигнизации язвы — пациенты направляются к онкологу.
231
*ЭД*' ; пища
Рис. 38. Помощь при желудочном кровотечении
После периода обострения ЯБ показано санаторно-ку рортное лечение.
Организуя:сестринский уход при гастритах и язвенной болезни, медсестра должна помнить о возможных пробле мах пациента: боль, изжога, отрыжка, рвота, дефицит знаний о болезни — потенциальная угроза здоровью, труд ности в принятии изменений в диете, отказ от приема пиши из-за тошноты и рвоты, риск аспирации рвотными масса ми, вздутие живота и др.
Действия Медсестры по уходу организуются в соответ ствии с принципами моделей Д. Орэм (организация и обу чение пациента самоуходу), В. Хендерсон (участие паци ента во всех этапах сестринского процесса) и Д. Ален («здо
ровье через развитие» путем взаимодействия медсестры, пациента и его семья).
232
П р о ф и л а к т и к а . Первичная профилактика вклю чает в себя рациональное питание с раннего детства, орга низацию труда и отдыха, борьбу с табакокурением, созда ние благоприятного психологического микроклимата в се мье, на производстве, борьбу с алкоголизмом, здоровый образ жизни, занятия физкультурой и спортом.
Вторичная профилактика. Для предупреждения обо стрений и осложнений рекомендуется 2 типа профилакти ческого лечения:
1)непрерывная (в течение нескольких месяцев, лет) под держивающая терапия антисекреторным препаратом в по- . ловинной дозе (фамотидин, квамател и др.) ежедневно ве чером;
2)профилактическая терапия «по требованию»: при по явлении симптомов обострения язвенной болезни рекомен дуют прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе
втечение 2—3 дней, затем в половинной дозе — 2 месяца.
Диспансерное наблюдение проводится в течение 5 лет после обострения. Периодически производят ФГДС, рент геноскопию. Направляют на санаторное или стационарное. (по показаниям) лечение.
Пациент считается выздоровевшим и снимается с учета при отсутствии рецидивов болезни в течение 5 лет.
Сестринский процесс при раке Желудка
Рак желудка представляет собой одну из самых распро страненных форм онкологических заболеваний и состав ляет примерно 40% от общего числа злокачественных за болеваний.
Э т и о л о г и я (факторы риска) и п а т о г е н е з рака желудка пока еще до конца не выяснены. Мужчины боле ют раком желудка чаще женщин. Вероятно, это зависит от того, что среди мужчин более распространены курение и прием крепких алкогольных напитков.
Значительно чаще заболевают раком желудка люди по жилого возраста, после 50 лет. Определенное значение, ве роятно, имеет наследственная предрасположенности ^ ’за болеванию.
233
Также можно проследить зависимость частоты рака желудка от особенностей питания. Отмечено, что люди, употребляющие преимущественно нежирную пищу, цит русовые плоды, фрукты, овощи, говядину, заболевают раком желудка реже, чем те, которые употребляют боль шое количество специй, хлеба, сыра, очень горячей и жирной пищи, крепких алкогольных напитков. Лица, питающиеся нерегулярно, чаще заболевают раком же лудка, чем те, которые соблюдают режим питания.
Располагает к заболеванию раком желудка радиоак тивно^ облучение. Доказано существование канцероген ных (то есть порождающих рак) веществ: метилхолантрен, 3,4-бензпирен, которые находятся в каменноуголь ной смоле.
Предполагается, что в возникновении рака опреде ленную роль играют онкогеиные вирусы.
Развитию рака нередко предшествуют хронический ан тральный и аутоиммунный гастриты, полипы желудка. Также может происходить перерождение в рак хроничес ких каллезных язв желудка.
И, наконец, снижение иммунного статуса человека в сочетании с канцерогенезом, вирусом, на фоне хроничес ких заболеваний желудка приводят наиболее вероятно к развитию рака желудка.
Выделяют несколько форм рака желудка: 1) полипо видный (грибовидный) рак с экзофитным ростом в просвет желудка, развивается медленно, поздно метастазирует; 2) блюдцеобразный с изъязвлениями в центре, поздно дает метастазы; 3) инфильтративно-язвенный; 4) диффузно-ин- фильтративный. Две последние формы отличаются быст рым ростом и значительным метастазированием.
По международной классификации рака желудка вы деляют микроскопические формы рака: аденокарциному, недифференцированный, плоскоклеточный, железисто плоскоклеточный.
Опухоль чаще всего локализуется в пилороантральном отделе желудка, реже на малой кривизне и в кардиальном отделе, еще реже — на передней и задней стенке, большой кривизне и в области дна желудка. Метастазирование про
234
исходит по лимфатическиat и кровеносным сосудам в раз личные органы.
Различают 4 стадии рака желудках I стадия — опу холь не более 2 см в диаметре, не прорастает за пределы слизистой оболочки; II — диаметр опухоли 4—5 см, прора стает в подслизистый и мышечный слой, имеет одиночные метастазы в лимфатические узлы; III — опухоль инфиль трирует в подсерозный и серозный слой стенки желудка, имеются множественные метастазы в регионарные лимфа тические узлы; IV стадия — раковая опухоль любых раз меров и любого характера при наличии отдаленных мета стазов (в другие органы).
К л и н и ч е с к а я к ар т и н а . Различают три пери ода заболевания: I) начальный; 2) явных клинических проявлений заболевания; 3) терминальный.
В ранней стадии развития болезни диагностическое значение имеет так называемый синдром малых призна ков. К ним относятся следующие симптомы: быстрая утом ляемость, слабость, понижение аппетита, отвращение к некоторым видам пищи (мясо, рыба), явления желудоч ного дискомфорта — отрыжка, тяжесть в эпигастрии, ощущение переполнения желудка, психическая депрессия, отчужденность, апатия.
Период явных клинических проявлений характеризует ся следующими симптомами: боли сосущего или ноющего характера в эпигастральной:области (постоянные), анорек сия, в редких Случаях булимия, прогрессирующее похуда* ние, тошнота, рвота, хронические желудочные кровотече ния, Длительная лихорадка. Все перечисленные симпто мы в определенной стадии заболевания наблюдаются у большинства больных. Однако встречаются Латентный и безболевые формы рака желудка.
При осмотре наблюдается бледность или землистый цвет кожи. При пальпации в некоторых случаях отмечается бо лезненность и ригидность мышц передней брюшйой стен ки в эпигастральной области, иногда можно прощупать опухоль в виде округлого плотного образования. У некото рых — пальпаторно выявляются отдаленные метастазы.
Терминальная стадия заболевания характеризуется на личием сильных изнуряющих болей в эпигастрии, правом
235