![](/user_photo/65070_2azrz.gif)
4 курс / Сертификат медсестры / Профилактика,_диагностика_и_лечение_пролежневого_процесса_у_пациентов
.pdf![](/html/65070/203/html_I638TI4OuV.x3cJ/htmlconvd-0oFPhw11x1.jpg)
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы»
Профилактика, диагностика и лечение пролежневого процесса у пациентов, нуждающихся |
|
в паллиативной помощи |
Версия документа-01 от 2021г |
3. При повторном воздействии давления возникает повреждение, которое распространяется далеко за пределы исходной точки давления, из-за ранее существовавшего повреждения ткани
|
Давление |
Кожа |
|
Подкожно- |
Расширение |
жировая |
зоны |
клетчатка |
повреждения |
Фасции |
|
Мышцы |
|
4. Повторное воздействие давления может привести к возникновению открытой раны и некроза тканей до фасций. При этом зона повреждения тканей распространяется далеко за пределы исходной точки давления
Давление
Расширение
зоны
повреждения
Кости
11
![](/html/65070/203/html_I638TI4OuV.x3cJ/htmlconvd-0oFPhw12x1.jpg)
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы»
Профилактика, диагностика и лечение пролежневого процесса у пациентов, нуждающихся |
|
в паллиативной помощи |
Версия документа-01 от 2021г |
1.3. Места образования пролежней
Места длительного сдавления медицинскими изделиями,
например:
носоглотка при стоянии назогастрального зонда
трахея при стоянии трахеостомической трубки
окружающая ткань вокруг гастростомического отверстия
влагалище при наличии акушерского пессария |
12 |
![](/html/65070/203/html_I638TI4OuV.x3cJ/htmlconvd-0oFPhw13x1.jpg)
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы»
|
|
|
|
|
|
Профилактика, диагностика и лечение пролежневого процесса у пациентов, нуждающихся |
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
в паллиативной помощи |
|
|
Версия документа-01 от 2021г |
|
||||||||||||
|
|
1.4. Стадии пролежней3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
I стадия |
|
|
|
|
|
|
|
|
II стадия |
|
Появление участка |
|
|||||||||
|
|
|
Появление участка |
|
гиперемии с четко |
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
гиперемии с четко |
|
|
|
|
визуализирующийся |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
визуализирующийся |
|
|
|
|
границей и с |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
границей без нарушения |
|
|
|
|
поверхностным |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
кожного покрова. При |
|
|
|
|
нарушением |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
легком надавливании |
|
|
|
|
целостности кожного |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
пальцем в течение 2-3 |
|
|
|
|
покрова на уровне |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
секунд кожа не светлеет, |
|
|
|
|
подкожной клетчатки. |
|
|||||||||||
|
а покраснение сохраняется. |
|
|
|
|
! |
Может быть |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
! |
Может быть болевой синдром, увеличение/снижение плотности и местной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
клинически выражен в виде потертости с нарушением эпидермиса или |
|
|
||||||||||||||||
|
температуры кожного покрова. |
|
|
|
|
отслойки эпидермиса (пузыря) с/без нарушения кожного покрова. |
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
III стадия |
|
Участок глубокого |
IV стадия |
|
Участок |
|
||||||||||||||
|
|
|
нарушения (некроза) |
|
глубокого |
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
кожного покрова на |
|
|
|
|
нарушения |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
уровне мышечного |
|
|
|
|
(некроза) кожного |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
слоя с |
|
|
|
|
покрова на уровне |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
проникновением в |
|
|
|
|
костно- |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
подкожножировую |
|
|
|
|
мышечного слоя. |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
клетчатку. Может |
|
|
|
|
Раневое дно |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
умеренно и высоко |
|
|
|
|
выполнено |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
экссудировать и иметь |
|
|
|
|
костными/ |
|
|||||||||||
|
подрытые края и туннельные ходы. Костные структуры не затронуты. |
мышечными структурами. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
! |
Возможно наличие карманов, гнойных масс и свищевых ходов, глубина |
|
|
|
! |
Часто встречаются карманы, гнойные массы, свищевые ходы. Раневая |
|
||||||||||||||
|
может меняться в зависимости от локализации. Переносица, затылок, ушные |
|
|
поверхность может распространяться не только на мышцы, но и на |
|
|
|
|||||||||||||||
|
раковины, лодыжки не имеют подкожных тканей, поэтому пролежни не могут |
|
близлежащие структуры (например, фасция, сухожилие или суставная |
|
|
|||||||||||||||||
|
быть глубокими. |
|
|
|
|
|
|
капсула). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 Национальный стандарт РФ ГОСТ ОСТ Р 56819 – 2015. «Надлежащая клиническая практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней»
13
![](/html/65070/203/html_I638TI4OuV.x3cJ/htmlconvd-0oFPhw14x1.jpg)
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы»
Профилактика, диагностика и лечение пролежневого процесса у пациентов, нуждающихся |
|
в паллиативной помощи |
Версия документа-01 от 2021г |
Неклассифицированная стадия
Если раневое дно покрыто омертвевшей тканью, невозможно наверняка дифференцировать пролежневый процесс между III и IV стадией.
Сухой некроз (мумификация) -
это «усыхание» пораженных тканей. Очаг поражения имеет четкие границы, выделений из раны нет. Инфицирование происходит очень редко, на начальных этапах, когда в тканях остается некоторое количество жидкости. Пациент может отмечать болезненность в пораженной зоне. Как правило явления интоксикации организма отсутствуют.
Влажный некроз (пролежневая гангрена) часто развивается у ослабленных больных с поражениями нервной системы, обменными и сосудистыми нарушениями. При этом омертвение ткани происходит на больших участках, часто происходит инфицирование участка повреждения. Рана отечна, в ней обнаруживаются гнойные выделения, имеющие неприятный запах.
! Влажный некроз может переходить в сухой и наоборот
1.5. Фазы раневого процесса
1 фаза – Воспаление (некроз).
Происходит некроз кожи и подлежащих тканей (клетчатки, фасции и др.). При положительной динамике в течение лечения пролежневого процесса в ране образуется фибрин.
2 фаза – Грануляция.
В этой фазе происходит построение грануляционных тканей, которые заполняют собой всю поврежденную область и служат «основанием» для осаживающихся клеток эпителия и наступает следующая фаза.
3 фаза –Эпителизация и рубцевание.
Эпителизация начинается с краев раны одновременно с образованием грануляционной ткани. Сразу после формирования рубца начинается его перестройка, что проявляется образованием эластических волокон и развитием новой фиброзной сети.
14
![](/html/65070/203/html_I638TI4OuV.x3cJ/htmlconvd-0oFPhw15x1.jpg)
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы»
Профилактика, диагностика и лечение пролежневого процесса у пациентов, нуждающихся |
|
в паллиативной помощи |
Версия документа-01 от 2021г |
1.6. Специфические осложнения пролежней
Гипергрануляции |
|
Кровотечение |
|
Карман |
|
Свищ |
Патологическое |
При развитии |
Патологическая |
Форма пролежневых |
|
разрастание |
||||
пролежневого процесса |
отслойка |
осложнений, при |
||
грануляционной ткани, |
||||
развиваются гнойно- |
вышележащих кожных |
которой в мягких |
||
возвышающееся над |
||||
деструктивные |
структур от |
тканях имеется |
||
уровнем кожи, с |
||||
нарушения тканей, |
нижележащих с |
полость, |
||
формированием |
||||
распространяющиеся |
образованием полости |
сообщающаяся с |
||
бугристых наслоений, |
||||
на стенки кровеносных |
с выходом на |
наружной средой через |
||
которые могут врастать в |
||||
сосудов. Этот процесс |
поверхность кожи. |
небольшое отверстие |
||
здоровые ткани и |
||||
называется аррозия. |
Способствует |
на коже (свищ). |
||
способствовать, |
||||
|
образованию среды, |
Отделяемое |
||
замедлению процесса |
|
|||
|
благоприятной для |
«проходит» через |
||
эпителизации. |
|
|||
|
распространения |
свищевой ход, нередко |
||
|
|
|||
|
|
воспалительного |
длинный, тонкий и |
|
|
|
процесса. |
извилистый. |
Инфицирование
Раневая инфекция – осложнение пролежневого процесса, обусловленное развитием патогенной микрофлоры в полости раны (чаще
всего стафилококк). К числу местных факторов, повышающих риск развития раневой инфекции, относится и наличие в ране некротических масс, сгустков крови, и недостаточное кровоснабжение зоны поражения. Процесс инфицирования раны всегда сопоровождается наличием раневого выпота (экссудата). Его количество может быть умеренным и обильным.
15
![](/html/65070/203/html_I638TI4OuV.x3cJ/htmlconvd-0oFPhw16x1.jpg)
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы»
Профилактика, диагностика и лечение пролежневого процесса у пациентов, нуждающихся |
|
в паллиативной помощи |
Версия документа-01 от 2021г |
1.7. Неспецифические осложнения пролежней
В зависимости от глубины поражения и присоединения вторичной инфекции различают4
Флегмона - воспаление подкожно-жировой клетчатки, соединительной ткани, не имеющее четких границ (чаще всего вызывается стафилококком).
Абсцесс |
-очаг гнойного |
Остеомиелит |
– гнойно- |
Гнойный артрит |
- |
расплавления мягких тканей |
некротический процесс, |
воспаление в области |
|||
(клетчатки, соединительной |
развивающийся в костной |
всех суставных |
|||
ткани, мышц) с |
ткани, приводящий к |
структур, |
|||
формированием гнойной |
деструктивным изменениям |
вызываемое |
|||
полости. Имеет четкие |
кости. |
гноеродной |
|||
границы. |
|
|
микрофлорой. |
Рожистое воспаление -
инфекционно-аллергическое заболевание кожи и подкожной клетчатки, связанное с проникновением в пролежневую рану стрептококков группы А.
Сепсис – это патологический процесс, в основе которого стоит угрожающая жизни дисфункция органов, вызванная нарушением регуляции ответа организма хозяина на инфекцию.
Келоидный рубец – это возвышающееся над уровнем кожи доброкачественное разрастание соединительной ткани, возникающее ограниченно на месте поврежденного участка кожного покрова.
4 Н.В. Туркина, канд. мед. наук Медицинский университет «РЕАВИЗ», Санкт-Петербург, Медицинская сестра, №1, 2018, с.49-56.
16
![](/html/65070/203/html_I638TI4OuV.x3cJ/htmlconvd-0oFPhw17x1.jpg)
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы»
Профилактика, диагностика и лечение пролежневого процесса у пациентов, нуждающихся |
|
в паллиативной помощи |
Версия документа-01 от 2021г |
1.8. Дифференциальная диагностика
Пролежневый процесс разных стадий необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:
Контактный дерматит –
воспалительная реакция кожи на физические или химические раздражители, проявляющаяся в виде гиперемии. После контакта с раздражителем воспаление начинает затухать.
Опрелости–
воспалительный процесс, который образуется в результате длительного воздействия на кожу условий с повышенной влажностью, жиро-потовых и других выделений.
Трофические язвы |
– |
Рожистое воспаление |
– острое или |
дефект кожи, |
хроническое рецидивирующее |
||
образовавшийся в |
инфекционно-аллергическое |
||
результате нарушения |
заболевание кожи и подкожной |
||
крово-, лимфообращения |
клетчатки с выраженными |
||
или иннервации, |
симптомами интоксикации и |
||
приводящий к нарушению |
очагового воспаления кожи и |
||
трофики тканей. |
слизистых оболочек. |
![](/html/65070/203/html_I638TI4OuV.x3cJ/htmlconvd-0oFPhw18x1.jpg)
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы»
Профилактика, диагностика и лечение пролежневого процесса у пациентов, нуждающихся |
|
в паллиативной помощи |
Версия документа-01 от 2021г |
Дифференциальная диагностика дефектов кожного покрова
|
Критерии |
|
|
|
Пролежень |
|
|
Контактный |
|
|
|
Опрелости |
|
|
|
|
|
Трофические язвы |
|
|
|
|
Рожистое |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Артериальные |
|
|
Нейротроф |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
дерматит |
|
|
|
|
|
Венозные |
|
|
|
|
|
|
|
воспаление |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+Диабетические |
|
|
|
ические |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
С чем проводить |
|
|
Контактный дерматит |
|
Пролежень |
|
Пролежень |
|
Пролежень |
|
Пролежень |
|
Пролежень |
|
Пролежень |
|||||||||||
|
дифференциальную |
|
|
Мацерация |
|
I-II ст. |
|
I-II ст. |
|
I- IV ст. |
|
I- IV ст. |
|
I- IV ст. |
|
I-II ст. |
|||||||||||
|
диагностику |
|
|
Трофическая язва |
|
Опрелости |
|
Контактный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Контактный |
||||||
|
|
|
|
Рожистое воспаление |
|
Рожистое |
|
дерматит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дерматит |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
воспаление |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Локализация |
|
|
в местах длительного |
|
места |
|
|
кожные |
|
голени и |
|
|
пяточная |
|
|
подошве |
|
места |
||||||||
|
|
|
|
сдавления, в том числе |
|
воздействия на |
|
|
складки |
|
стопы |
|
|
область |
|
|
нная |
|
проникновен |
||||||||
|
|
|
|
медицинскими изделиями: |
|
кожу |
|
|
(например, |
|
|
|
|
|
тыльная и |
|
|
поверхно |
|
ия |
|||||||
|
|
|
|
|
скуловая кость |
|
раздражающих |
|
|
под |
|
|
|
|
|
подошвенная |
|
|
сть |
|
инфекции, |
||||||
|
|
|
|
|
область затылка |
|
агрессивных |
|
|
молочными |
|
|
|
|
|
поверхности |
|
|
стопы |
|
чаще – на |
||||||
|
|
|
|
|
ушные раковины |
|
факторов |
|
|
железами, под |
|
|
|
|
|
стопы |
|
|
пяточная |
|
нижних |
||||||
|
|
|
|
|
сосцевидный отросток |
|
|
|
|
|
складками |
|
|
|
|
|
дистальные |
|
|
область |
|
конечностях |
|||||
|
|
|
|
|
акромиальный отросток |
|
|
|
|
|
живота) |
|
|
|
|
|
фаланги |
|
|
область |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
пальцы кистей |
|
|
|
|
|
межпальцевые |
|
|
|
|
|
пальцев стопы |
|
|
крестца |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
ости лопаток |
|
|
|
|
|
промежутки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
область |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
отделы позвоночника |
|
|
|
|
|
кистей и стоп |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лодыжек |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
подмышечные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
реберная дуга |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
впадины |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
локтевая область |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
паховая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
седалищная область |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
область |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
область крестца |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
область |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
лобковая кость (пах) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
промежности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
область промежности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18
![](/html/65070/203/html_I638TI4OuV.x3cJ/htmlconvd-0oFPhw19x1.jpg)
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы»
Профилактика, диагностика и лечение пролежневого процесса у пациентов, нуждающихся |
|
в паллиативной помощи |
Версия документа-01 от 2021г |
|
|
|
|
|
Трофические язвы |
|
|
Критерии |
Пролежень |
Контактный |
Опрелости |
|
Артериальные |
Нейротроф |
Рожистое |
дерматит |
|
воспаление |
|||||
|
Венозные |
+Диабетические |
ические |
||||
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
Локализация |
|
вертельная область |
|
перианальная |
|
|
ягодицы |
|
область |
|
|
|||
|
|
коленные суставы |
|
область вокруг |
|
|
лодыжечная область |
|
стомического |
|
|
латеральный мыщелок |
|
отверстия |
пяточная область
пальцы стоп
носоглотка при стоянии назогастрального зонда
трахея при стоянии трахеостомической трубки
окружающая ткань вокруг гастростомического отверстия
влагалище при наличии акушерского пессария
Гиперемия |
Может быть |
Есть |
Нет |
Может быть |
Есть, яркая |
Бледность |
Может быть |
Нет |
Есть |
Есть на ранней стадии, далее приобретает |
Нет |
|
|
|
|
синюшный оттенок |
|
Отслойка |
Может быть |
Нет |
Может быть |
Есть |
Нет |
эпидермиса |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19
![](/html/65070/203/html_I638TI4OuV.x3cJ/htmlconvd-0oFPhw20x1.jpg)
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы»
Профилактика, диагностика и лечение пролежневого процесса у пациентов, нуждающихся |
|
в паллиативной помощи |
Версия документа-01 от 2021г |
Критерии |
Пролежень |
Контактный |
Опрелости |
|
Трофические язвы |
|
Рожистое |
|
|
дерматит |
|
Венозные |
Артериальные |
Нейротроф |
воспаление |
|
|
|
|
+Диабетические |
ические |
|
|
|
|
|
|
|
|
Нарушение |
Может быть |
Нет |
Может быть |
Есть |
Нет |
целостности кожных |
|
|
|
|
|
покровов |
|
|
|
|
|
(поверхностная язва) |
|
|
|
|
|
Везикулы или |
Есть |
Может быть |
Может быть |
Нет |
Может быть |
пузыри |
|
|
|
|
при |
|
|
|
|
|
буллезной |
|
|
|
|
|
форме |
Эрозии |
Может быть |
Нет |
Может быть |
Нет |
Могут быть |
|
|
|
|
|
при |
|
|
|
|
|
буллезной |
|
|
|
|
|
форме |
Воспалительная |
Есть |
Есть |
Нет |
Может быть при присоединении инфекции |
Есть |
инфильтрация кожи |
|
|
|
|
|
Разрыхление |
Нет |
Нет |
Есть |
Нет |
Нет |
эпидермиса, |
|
|
|
|
|
сморщивание |
|
|
|
|
|
Шелушение |
Может быть |
Может быть |
Нет |
Могут предшествовать язве |
Может быть |
Трещины |
Может быть |
Нет |
Внутренние |
Нет |
Нет |
|
|
|
трещины |
|
|
Границы поражения |
Четкие |
Расплывчатые |
Расплывчатые |
Четкие |
Четкие |
Зуд и жжение |
Может быть |
Есть |
Может быть |
Есть |
Может быть |
Боль |
Может быть |
Есть |
Может быть |
Есть |
Есть |
Температура очага |
Может быть при |
Может быть |
Нет |
Может быть при присоединении инфекции |
Горячая |
поражения на ощупь |
присоединении инфекции |
|
|
|
|
Отек пораженной |
Может быть при |
Может быть |
Нет |
Есть |
Есть |
области |
присоединении инфекции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |