5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Туберкулез_Кошечкин
.pdfКлинические формы туберкулеза |
151 |
за представлены краткие сведения о патогенезе, клинике и диагностике пневмокониозов.
Наиболее распространенная причина силикоза — кварц, в связи с чем любая пыль является вредной в зависимости от количества содержащегося в ней кварца. Только самые маленькие кварцевые частицы, размером от 10 мк или меньше, способны вызвать заболевание.
Наиболее частым осложнением силикоза является туберкулез — силикотуберкулез.
Эпидемиология. Туберкулез в 3-7 раз чаще развивается у лиц с проявлениями силикоза, чем у лиц без его проявлений (при работе в одинаковых условиях). По усредненным оценкам, у 20-25% больных силикозом туберкулез развивается в течение жизни.
Туберкулез — один из важных факторов смертности больных силикозом. При одинаковых рентгенологических проявлениях силикоза риск смерти выше у больных туберкулезом.
Эпидемиологические и экспериментальные данные свидетельствуют о том, что воздействие пыли, содержащей кварц, даже при отсутствии рентгенологических признаков силикоза является фактором повышенной распространенности туберкулеза легких.
Патогенез. Несколько патогенетических процессов являются общими для туберкулеза и силикоза, совместно участвующими в ускоренном развитии фиброза и в увеличении предрасположенности к микобактериальной инфекции или реактивации очага скрытой инфекции. Частицы кварца фагоцитируются альвеолярными макрофагами. Внутри этих клеток частицы кварца подвергаются воздействию фаголизосом. Кварц имеет способность повреждать мембрану клетки, приводя к гибели макрофага и попаданию высвобождаемых частиц в другие макрофаги.
Предположительно гуморальные и опосредованные клеточные иммунные реакции подавляются силикозом. Опосредованный клеточный иммунитет — важный фактор подавления размножения микобактерий. Фиброз легочной ткани, развивающийся при туберкулезе и силикозе, приводит к нарушению удаления макрофагов, содержащих частицы пыли или микобактерий из легких. Нарушение деятельности лимфатической системы способствует накоплению макрофагов в промежуточной ткани легких.
Если процесс продолжается, в легких возникают небольшие округлые узелки или клубки коллагена, формирующиеся вдоль
152 |
|
Глава 3 |
лимфатических путей. По мере прогрессирования болезни такие четкообразные структуры уступают место большим пятнистым участкам фиброза или скоплениям коллагена во всех областях легких. Большие скопления коллагена обнаруживаются в верхних отделах нижних долей легких.
Клиника. Проявления туберкулеза у больных силикозом особенностей не имеют. Поскольку повышенная утомляемость, одышка, ночные поты наблюдаются при силикозе, обнаружение клинических проявлений присоединившегося туберкулеза затруднено.
Диагностика. Наиболее часто с силикозом сочетаются очаговый, диссеминированный туберкулез и туберкулема. Диагноз активного туберкулеза у больных силикозом требует высокой настороженности.
Наличие туберкулеза у больного силикозом следует подозревать в тех случаях, когда рентгенологические изменения отмечаются в верхушечных областях обоих легких. Эти проявления характеризуются плохо разграниченными инфильтратами различного размера, не пересекающими границы долей легкого. Уплотнения ткани легких могут окружать существовавшие ранее силикотические образования. Наличие каверн в области силикотических изменений является признаком туберкулеза. Формирование каверн при отсутствии туберкулеза настолько редко, что с практической точки зрения любое свидетельство разрушения легкого может быть принято за признак туберкулеза.
Признаки, указывающие на возможное наличие туберкулеза у больных силикозом:
1)расположение легочной патологии в верхних отделах легких;
2)наличие распада;
3)относительно быстрая динамика процесса;
4)наличие плеврального выпота.
Установление диагноза туберкулеза легких у больного силикозом бактериологическими методами затруднено. Поэтому рекомендуется регулярная микроскопия на наличие в мокроте кислотоустойчивых микобактерий.
Лечение. Принципиальных отличий в лечении кониотуберкулеза и туберкулеза нет. Туберкулез на фоне силикоза рекомендуется лечить стандартными схемами (см. гл. 5).
Профилактика. Поскольку туберкулез весьма распространен среди больных силикозом, то им показана противотуберкулезная химиопрофилактика.
160 |
Глава 3 |
|
|
|
|
Первичный туберкулезный комплекс чаще наблюдается на |
|
|
территориях: |
|
|
1) с высокой заболеваемостью туберкулезом; |
1 |
|
2) со средним уровнем заболеваемости туберкулезом; |
||
|
||
3) с низким уровнем заболеваемости туберкулезом; |
|
|
4) с любым уровнем заболеваемости туберкулезом. |
|
|
|
|
|
Для неосложненного первичного комплекса наиболее харак- |
|
|
терен: |
|
|
1) сухой кашель; |
4 |
|
2) влажный кашель; |
||
|
||
3) боли в груди; |
|
|
4) синдром интоксикации. |
|
|
|
|
|
Неосложненный первичный комплекс характеризуется следу- |
|
|
ющими рентгенологическими признаками: |
|
|
1) расширением и смазанностью структуры тени корня легкого; |
|
|
2) гомогенной тенью, захватывающей сегмент легкого с объем- |
1 |
|
ным его уменьшением; |
||
3 |
||
3) гомогенным участком затемнения легкого с нечеткими кон- |
||
6 |
||
турами; |
||
|
||
4) группой мягких очагов в одном сегменте легкого; |
|
|
5) группой мягких очагов в разных сегментах легкого; |
|
|
6) воспалительной дорожкой к корню. |
|
|
|
|
|
Первичный туберкулезный комплекс необходимо дифферен- |
|
|
цировать чаще всего: |
|
|
1) с раком легкого и метастазами в лимфатические узлы |
|
|
легкого; |
2 |
|
2) с острой пневмонией; |
|
|
3) с пороком развития легкого; |
|
|
4) с эозинофильным инфильтратом. |
|
|
|
|
|
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов требует про- |
|
|
ведения дифференциальной диагностики: |
1 |
|
1) с неспецифическим лимфаденитом; |
2 |
|
2) с лимфогранулематозом; |
3 |
|
3) с саркоидозом; |
4 |
|
4) со злокачественной опухолью. |
|
|
|
|
|
Выберите правильную формулировку диссеминированного |
|
|
туберкулеза органов дыхания: |
|
|
1) двустороннее обширное затемнение легких; |
|
|
2) тотальное одностороннее очаговое поражение легких; |
3 |
|
3) двустороннее ограниченное или распространенное пораже- |
|
|
ние легких с преобладанием очаговых и интерстициальных |
|
|
изменений; |
|
|
|
|