5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / БРОНХОЛЕГОЧНАЯ ДИСПЛАЗИЯ
.pdfPharmacologic Therapies and New Approaches. Clin Med Insights
Pediatr. 2018 Dec 11;12:1179556518817322.
8.OnlandW.,OffringaM.,vanKaamA.Late(≥7days)inhalation corticosteroids to reduce bronchopulmonary dysplasia in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Aug 24;8:CD002311.
9.Shinwell E.S., Portnov I., Meerpohl J.J., et al. Inhaled Corticosteroids for Bronchopulmonary Dysplasia: A Metaanalysis. Pediatrics. 2016; 138(6). pii: e20162511.
10.Sweet D.G.,Carnielli V., Greisen G. et al. European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome
-2019 Update. Neonatology. 2019: 115: 432-450.
70
12.6. Метилксантины
За счет стимуляции дыхательногоцентра идыхательных мышц кофеин уменьшает потребность в ИВЛ и опосредованно ― вен- тилятор-ассоциированное повреждение легких, снижая частоту БЛД и продолжительность кислородозависимости, ускоряя экстубацию, а также улучшает неврологические исходы в возрасте 18 месяцев. В РФ не зарегистрирована форма кофеина в виде цитрата, доступной является бензоат-натриевая соль кофеина. Стандартныйрежимдозированиякофеина предполагает использование нагрузочной дозировки 20 мг/кг в сутки с последующим переходом на поддерживающую ― 5-10 мг/кг в сутки. Назначать кофеин следует всем новорожденным с массой тела <1250 грамм, как можно раньше, с первых суток жизни. Раннее назначение кофеина следует рассматривать в тех случаях, когда проводится неинвазивная респираторная терапия и сохраняется высокий риск эндотрахеальной ИВЛ. Отменяют кофеин при достижении пациентом ПКВ 33-35 недель и отсутствии апноэ, кислородозависимости.
Возможные побочные действия кофеина: тахикардия, тахипноэ, тремор, возбуждение, судороги, рвота. При развитии тахикардии с ЧСС >180 в минуту необходимо снизить поддерживающую дозу кофеина с 10 мг/кг до 5 мг/кг, при сохраняющейся тахикардии (при отсутствии других видимых причин) кофеин отменяют. При холестазе и гипербилирубинемии клиренс кофеина снижается,что может привести к кофеиновой интоксикации. Эуфиллин, кроме бронходилатирующего эффекта, стимулирует дыхательный центр, улучшает растяжимость легких, сократительную функцию диафрагмы, диурез, снижает легочное сосудистое сопротивление (ЛСС). Эуфиллин содержит комбинацию теофиллина и этилендиамина, лучше растворим в воде и применяется для парентерального введения, теофиллин ― для энтерального. Теофиллин назначается в поддерживающей дозе 1-3 мг/кг в сутки каждые 8-12 часов, эуфиллин вводится в дозе 1,5-3 мг/кг в сутки, максимально ― до 6 мг/кг в сутки, с интервалом введения 12 часов. Их назначение возможно решением врачебной комиссии с информированного согласия родителей. Приназначении теофиллинанеобходимоучитывать,что недоношенность и БЛД являются независимыми факторами снижения клиренса теофиллина. При одновременном применении теофиллина и диуретиков может возникать синергичный эффект.
71
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Побочные эффекты возможны со стороны ЖКТ (ГЭР, диарея), ЦНС (возбуждение, судороги), сердечно-сосудистой системы (тахикардия,гипертензия),эндокринной (гипергликемия)системы. Бронходилатирующее действие эуфиллина по сравнению с ингаляционными препаратами выражено меньше, развивается позднее (через 8 часов), сопровождается частым развитием побочных эффектов (тахикардия, гипервозбудимость), что ограничивает его применение при бронхиальной обструкции у детей с БЛД.
Литература:
1.Банкалари Э. Легкие новорожденных. Проблемы и противо- речия в неонатологии. Под ред. Р. Полина. Пер. с англ. под ред. Д.Ю. Овсянникова. М.: Логосфера, 2015: 672.
2.Избранные клинические рекомендации по неонатологии. Под ред. Е.Н. Байбариной, Д.Н. Дегтярева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016: 240.
3.Межинский С.С., Карпова А.Л., Мостовой А.В. и др. Обзор Европейских согласительных рекомендаций по ведению новоро- жденныхсреспираторнымдистресс-синдромом―2019.Неона- тология: новости, мнения, обучение. 2019; 7 (3): 46-58.
4.Sweet D.G., Carnielli V., Greisen G. et al. European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome ― 2019 Update. Neonatology. 2019: 115: 432-450.
72
12.7. Ингаляционные бронхолитики
Ингаляционные β2-агонисты (сальбутамол) и антихолинергические препараты (ипратропия бромид), обладающие синергичным действием,способнывременноулучшатьлегочнуюфункциюигазовыйсостав крови.Втожевремяданныепрепаратывредкихслучаяхмогутвызвать бронхоспазм,нестабильностьдыхательныхпутейиинтерстициальный отек(засчетвазодилатации)удетейсБЛД;нетдоказательствположительногоисходадлительнойтерапииими,поэтомурутинноеприменение ингаляционных бронхолитиков у детей с БЛД не рекомендуется. Комбинированный препарат фенотерола гидробромид+ипратропия бромид (Беродуал) относится к препаратам «off-label» у новорожденных,егоназначениевозможнорешениемврачебнойкомиссиисинформированного согласия родителей, назначается в дозе 1 капля/кг массы тела ребенка на ингаляцию, растворяется в 2 мл 0,9% раствора NaCl. Ингаляциипроводятсяспомощьюкомпрессорного(объемнаполнения камерынебулайзерадолженсоставлятьнеменее4мл)илимембранно- го(объемнаполнения―2мл)небулайзеракаждые6-8часовкоротким курсом или ситуационно, в следующих случаях: только при клинически значимой бронхиальной обструкции, в том числе при повторной госпитализации, и/или при непереносимости физической нагрузки и при подтвержденном эффекте в виде снижения частоты дыхания или увеличенииSpO2.Ошибкойявляетсяназначениекороткодействующих (до6-8часов)ингаляционныхбронхолитиковреже3-4развсутки.При необходимости длительного использования бронхолитиков, тахикардии может быть применен ипратропиума бромид (атровент).
Литература:
1.Избранные клинические рекомендации по неонатологии. Под ред. Е.Н. Байбариной, Д.Н. Дегтярева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016: 240.
2.Bhandari A., Panitch H. An update on the post-NICU discharge management of bronchopulmonary dysplasia. Semin Perinatol. 2018; 42(7): 471-477.
3.DuijtsL.,vanMeelE.R.,MoschinoL.,etal.EuropeanRespiratory Society guideline on long-term management of children with bronchopulmonary dysplasia. Eur Respir J. 2020; 55: 1900788.
4.Michael Z., Spyropoulos F., Ghanta S., Christou H. BronchopulmonaryDysplasia:AnUpdateofCurrentPharmacologic TherapiesandNewApproaches.ClinMedInsightsPediatr.2018Dec 11;12:1179556518817322.
73
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
12.8.Диуретики
Удетей с БЛД при чрезмерной прибавке массы тела, сер - дечной недостаточности, рецидивирующем отеке легких, эхокардиографических признаках диастолической дисфункции левого желудочка назначают диуретики для улучшения растяжимости легких, уменьшения сопротивления дыхательных путей и снижения ЛСС, однако эффект данных препаратов временный.
Фуросемид (Лазикс) ― петлевой диуретик, его назначают при развивающейся БЛД в дозе 0,5-1 мг/кг в сутки, внутривенно, или 2 мг/кг в сутки внутрь, разделив дозу на 1-3 раза. Рекомендуют применять его в течение короткого времени (до 1 недели), так как длительное использование вызывает гиперкальциурию
икак следствие ― остеопороз, нефрокальциноз.
Для длительной диуретической терапии у детей с установ-
ленным диагнозом БЛД лучше подходит гидрохлортиазид (Гипотиазид) (пероральная доза от 3 до 4 мг/кг в сутки, разделенная на два приема, максимальная доза 37,7 мг в сутки) и спиронолактон (Верошпирон) 2-4 мг/кг в сутки внутрь в два приема (даются во второй половине дня) по отдельности или в комбинации. Эти препараты вызывают менее выраженные электролитные нарушения. На амбулаторном этапе проводится постепенная отмена диуретиков путем естественного уменьшения дозы при увеличении массы тела.
В табл. 8 обобщена информация о персонифицированной медикаментозной профилактике и терапии БЛД.
Литература:
1.Овсянников Д.Ю., Бойцова Е.В., Павлинова Е.Б. и др. Фар- макотерапия бронхолегочной дисплазии: персонифицирован- ный подход. Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. 2020; 99 (2): 105-111.
2.Bhandari A.,PanitchH. An updateon the post-NICU discharge management of bronchopulmonary dysplasia. Semin Perinatol. 2018; 42(7): 471-477.
3.Duijts L., van Meel E.R., Moschino L., et al. European Respiratory Society guideline on long-term management of children with bronchopulmonary dysplasia. Eur Respir. J. 2020;
55:1900788.
74
com/.https://meduniver сайта пульмонологии по разделом прочтению и покупке к Рекомендовано
Таблица 8 Показания и схемы применения лекарственных препаратов
для профилактики и лечения бронхолегочной дисплазии [Овсянников Д.Ю. и др., 2020]
|
Лекарственный |
Схема применения |
|
Показания |
|
препарат |
и дозирование |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Дексаметазон |
1-3 день 0,15 мг/кг/сут, |
|
возраст старше 14 суток; |
|
|
4-6 день 0,1 мг/кг/сут, |
|
длительная зависимость от ИВЛ (более 7 суток); |
|
|
7-8 день 0,05 мг/кг/сут, |
|
неудачные попытки экстубации; |
|
|
9-10 день 0,02 мг/кг/сут, |
|
FiO2 > 0,5; |
|
|
оценка эффективности терапии декса- |
|
необходимость высокого PIP при ИВЛ; |
|
|
метазоном проводится на 3-и сутки от |
|
среднее давление в дыхательных путях (MAP) >7-10 см вод. ст; |
|
|
начала лечения, в случае снижения FiO |
, |
рентгенологические данные, свидетельствующие о снижении прозрач- |
|
|
снижения PIP введение дексаметазона 2 |
|
ности легочной ткани; |
|
|
продолжается по данной схеме, при |
|
ИВЛ в 36 недель ПКВ; |
|
|
отсутствии в течение первых трех дней |
|
респираторная поддержка в 40 недель ПКВ |
|
|
эффекта от введения дексаметазона на |
|
|
|
|
4-й день доза препарата увеличивается до |
|
|
|
|
0,3 мг/кг/сут на 3 дня (4-6-й день), далее |
|
|
|
|
проводится снижение дозы: |
|
|
|
|
7–9-й день― 0,15 мг/кг/сут, |
|
|
|
|
10–12-й день― 0,1 мг/кг/сут, |
|
|
|
|
13–14-й день― 0,05 мг/кг/сут, |
|
|
|
|
15–16-й день― 0,02 мг/кг/сут |
|
|
|
|
|
|
|
|
Будесонид |
500 мкг/сут в одну или две (при наличии |
в неонатальном периоде у недоношенных детей с очень высоким риском |
|
|
(Пульмикорт) |
бронхиальной обструкции) ингаляции |
|
развития БЛД; |
|
|
|
|
при наличии противопоказаний для назначения СГКС; |
|
|
|
|
у детей с тяжелой БЛД при наличии симптомов бронхиальной об- |
|
|
|
|
струкции и очевидной клинической пользы от ИГКС в виде снижения |
|
|
|
|
выраженности симптомов, улучшении функции легких, снижении числа |
|
|
|
|
госпитализаций или обращений за неотложной медицинской помощью; |
|
|
|
|
подозрение на БА (эмпирическая терапия минимум 2 месяца с оценкой |
|
|
|
|
эффекта); |
75 |
|
|
|
БА у детей с БЛД и БЛД в анамнезе (т.е. в возрасте старше 2 лет) |
|
|
|
|
76
Таблица 8 (продолжение)
Показания и схемы применения лекарственных препаратов для профилактики и лечения бронхолегочной дисплазии [Овсянников Д.Ю. и др., 2020]
Лекарственный |
Схема применения |
Показания |
|
препарат |
и дозирование |
||
|
|||
|
|
|
|
Кофеин |
нагрузочная доза 20 мг/кг/сут с после- |
всем новорожденным с массой тела <1250 грамм с первых суток жизни |
|
|
дующим переходом на поддерживаю- |
до 33-35 недель ПКВ; |
|
|
щую ― 5-10 мг/кг/сут |
раннее назначение кофеина ― в тех случаях, когда проводится неинва- |
|
|
|
зивная респираторная терапия и сохраняется высокий риск эндотрахе- |
|
|
|
альной ИВЛ |
|
|
|
|
|
Фенотерола гидро- |
1 капля/кг на ингаляцию, растворяется |
только при клинически значимой бронхиальной обструкции, в том |
|
бромид+ |
в 2-4 мл 0,9% раствора NaCl 3-4 раза в |
числе при повторной госпитализации, и/или |
|
ипратропия бромид |
сутки каждые 6-8 часов |
при непереносимости физической нагрузки и |
|
(Беродуал) |
|
при подтвержденном эффекте в виде снижения частоты дыхания или |
|
|
|
увеличении SpO2 через 20 минут после ингаляции |
|
|
|
|
|
Фуросемид |
0,5-1 мг/кг/сут внутривенно или 2 мг/кг/ |
чрезмерная прибавка массы тела; |
|
(Лазикс) |
сут внутрь, разделив дозу на 1 3 раза |
сердечная недостаточность; |
|
|
|
рецидивирующий отек легких; |
|
Гидрохлортиазид |
3-4 мг/кг/сут в сутки внутрь, в два прие- |
||
эхокардиографические признаки диастолической дисфункции левого |
|||
(Гипотиазид) |
ма, максимальная доза 37,7 мг/сут |
желудочка |
|
Спиронолактон |
2-4 мг/кг/сут внутрь в два приема (во |
||
|
|||
(Верошпирон) |
второй половине дня) |
|
|
|
|
|
Примечания: БА ― бронхиальная астма; ИВЛ ― искусственная вентиляция легких; ИГКС ― ингаляционные глюкокортикостероиды; ПКВ ― постконцептуальный возраст; СГКС ― системные глюкокортикостероиды; FiO2 ― фракционное содержание кислорода во вдыхаемом воздухе; PIP ― пиковое давление на вдохе; SpO2 ― насыщение (сатурация) гемоглобина периферической крови кислородом.
4.Hoffman DJ, Gerdes JS, Abbasi S. Pulmonary function and electrolyte balance following spironolactone treatment in preterm infants with chronic lung disease: a double-blind, placebocontrolled, randomized trial. J Perinatol 2000; 20:41.
5.Michael Z., Spyropoulos F., Ghanta S., Christou H. Bronchopulmonary Dysplasia: An Update of Current Pharmacologic Therapies and New Approaches. Clin Med Insights Pediatr. 2018 Dec 11;12:1179556518817322.
77
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
13. Осложнения бронхолегочной дисплазии, их диагностика и терапия
13.1. Диагностические критерии осложнений бронхолегочной дисплазии
При ведении детей с БЛД, формулировке диагноза целесообразно определение осложнений заболевания, чаще всего имеющих место при тяжелой БЛД (табл. 9).
Таблица 9 Осложнения бронхолегочной дисплазии и их диагностические критерии
Осложнение |
Диагностические |
Диагностические |
|
методики |
критерии |
|
|
|
Хроническая |
Транскутанная пуль- |
I степени ― при SpО2 90-94% |
дыхательная не- |
сокисметрия, иссле- |
II степени ― при SpО2 75-89% |
достаточность |
дование газов крови |
III степени ― при SpО2 ниже 75% |
|
и кислотно-основного |
Нормальный уровень pH крови |
|
состояния |
(7,35–7,45) при изменении уровня |
|
|
буферных оснований |
|
|
|
Острая дыха- |
Транскутанная пуль- |
Снижение SpО2 ниже имеюще- |
тельная недо- |
сокисметрия, иссле- |
гося (у ребенка с хронической |
статочность |
дование газов крови |
дыхательной недостаточностью), |
|
и кислотно-основного |
изменение уровня буферных осно- |
|
состояния |
ваний и pH крови |
|
|
|
Легочная гипер- |
Допплер-эхокардио- |
Систолическое давление в легоч- |
тензия |
графия, катетеризация |
ной артерии выше 36 мм рт. ст. |
|
правых отделов сердца |
при проведении допплер-эхокар- |
|
|
диографии, косвенные эхокарди- |
|
|
ографические признаки легочной |
|
|
гипертензии, среднее давление |
|
|
выше 25 мм рт. ст. при прове- |
|
|
дении катетеризации правых |
|
|
отделов сердца |
|
|
|
Легочное сердце |
Допплер-эхокардио- |
Гипертрофия, дилатация правых |
|
графия |
отделов сердца при эхокардио- |
|
|
графии |
|
|
|
Белково-энерге- |
Антропометрия |
Масса тела ниже 10 перцентиля |
тическая недо- |
|
по оценочным перцентильным та- |
статочность |
|
блицам физического развития не- |
|
|
доношенных детей Intergrowth-21 |
|
|
|
Системная |
Измерение артериаль- |
Артериальное давление выше |
артериальная |
ного давления |
95 перцентиля по перцентильным |
гипертензия |
|
таблицам артериального |
|
|
давления |
78
Литература:
1.Диагностика, лечение и профилактика артериальной ги- пертензии у детей и подростков. Российские рекомендации (второй пересмотр). Кардиоваскулярная терапия и профилак-
тика 2009; 8(4): приложение1: 1–32.
2.Избранные клинические рекомендации по неонатологии. Под ред. Е.Н. Байбариной, Д.Н. Дегтярева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016: 240.
3.Штабницкий В.А. Дыхательная недостаточность: пато- физиология, диагностика, принципы терапии. Респираторная медицина: руководство : в 3 т. Под ред. А. Г. Чучалина. 2-е изд., перераб. и доп. М. : Литтерра, 2017. Т. 3: 365-370.
4.Galie N., Hoeper M., Humbert M. Guidelines for the diagnosis andtreatmentofpulmonaryhypertension.EuropeanHeartJournal. 2009; 30 (20): 2493–2537.
79
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/