5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_у_детей_маркеры_воспаления

лебались от нулевого до 0,518 КЕ/л. У 31% пациентов выявили повышенный общий IgE в слюне (значение IgE в слюне выше 0,3 КЕ/л). У 62% больных общий IgE в слюне не определялся и у 7% был в пределах нормы. В группе здоровых детей (n=17) содержание общего IgE составило 0,04 ±0,07 КЕ/л. Уровень общего IgE в слюне коррелировал с показателем иммунорегуляторного индекса – CD4+/ CD8+ (r=0,51; p<0,05).

Таблица 4 . 2

Лабораторные данные у детей с бронхиальной астмой и повторными эпизодами бронхообструкции

99

Характерно, что данная патология развивалась на фоне снижения показателей клеточного звена иммунитета: снижение Т-лимфо- цитов общих и Т-лимфоцитов активных, которые подтверждались при исследовании CD-фенотипа Т-лимфоцитов и сниженной функции фагоцитоза. Так, по данным авторов [26] ECP тормозит пролиферацию Т-клеток и является цитотоксичным (в том числе повреждает собственные клетки респираторного эпителия).

Была проанализирована зависимость уровня некоторых маркеров аллергического воспаления при БА от присутствия антител к лямблиям у детей, т.е. от вероятного их инфицирования. Обследуемые пациенты были разделены на две группы: «Лямблии+» – БА с положительными антителами к лямблиям; «Лямблии–» – БА с

100

отрицательными показателями. Обе группы были сопоставимы по возрасту и тяжести бронхиальной астмы. В группе «Лямблии+» уровень ECP крови оказался ниже, чем в группе «Лямблии–» (8,2±1,9 против 16,5±3,7 мкг/л, p<0,05). Показатель общего IgE крови оказался повышенным в обеих группах: в группе «Лямб-

лии+» – 503,4±169,1 МЕ/мл, в другой группе – 443,7±153,4 МЕ/мл.

Это может указывать на иммунную «специализацию» секретируемых эозинофилами белков [26].

На основании анализа результатов собственных исследований и данных литературы были предложены алгоритмы дифференциальной диагностики ПЭО и БА у детей дошкольного возраста, которые позволяют улучшить диагностику БА в первичном звене здравоохранения (рис. 4.7). При рецидивирующем течении БОС (рис. 4.8) проводятся анкетирование родителей и клиническое обследование. Наличие у ребенка клинических симптомов респираторной аллергии (приступ, затрудненное свистящее дыхание и кашель после контакта с аллергеном) в сочетании с АД указывают на бронхиальную астму, которая подтверждается проведением инструментального и лабораторного обследований. В пользу респираторной аллергии свидетельствуют повышение сопротивления дыхательных путей (Rint) c уменьшением данного показателя после ингаляции бронхолитика более чем на 20%, снижение показателей спирограммы и элиминация гармонических пиков на вейвлет-спектрограмме ЗСД, а также активность маркеров аллергического синдрома (местная эозинофилия, увеличение ECP более 11,5 мкг/л и общего IgE). В этом случае ребенок должен быть проконсультирован врачомспециалистом. Алгоритм представляет собой простые, выполнимые на амбулаторном этапе исследования, благодаря которым выделяют детей с высоким риском БА для консультации у врача-специалиста и последующего раннего лечения.

101

102

Рис. 4.7. Алгоритм диагностики БА у детей

Глава V

МОНИТОРИРОВАНИЕ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

Известно, что бронхиальная астма – это хроническое аллергическое заболевание с вариабельным течением.

В настоящее время общепризнан ступенчатый подход к лечению БА у детей: увеличение объема терапевтических мероприятий по мере возрастания степени тяжести заболевания. Если достигнутая ремиссия сохраняется в течение 3–6 месяцев, может быть поставлен вопрос об уменьшении объема терапии или переходе «на ступень вниз» [128, 71, 223, 224, 14, 316]. Основные направления лечения включают применение контролирующих аллергическое воспаление препаратов (кромонов, ингаляционных и системных кортикостероидов, длительнодействующих бронхолитиков, ингибиторов лейкотриеновых рецепторов, анти-IgE моноклональных антител или их комбинаций) и препаратов, облегчающих состояние больного, – быстродействующих бронхолитиков [223, 224, 14].

Даже когда больному подобрана адекватная терапия, которая обеспечивает контроль над заболеванием, не исключено, что под воздействием различных факторов (ОРВИ, пыльцевые аллергены весной, химические поллютанты, стресс и др.) может опять возникнуть обострение (рис. 5.1).

Как показали последние исследования, до 30% пациентов в США, Европе и Азии за прошедший год имели пропуски работы и школы из-за астмы, до 30% больных просыпались ночью в связи с симптомами астмы, 10–30% больных обращались за неотложной помощью по поводу обострений, более половины из них использовали бронхолитические препараты, более чем у трети зарегистрировано ограничение физической активности в связи с астмой [131, 316].

104

Дети с бронхиальной астмой чаще пропускают занятия в школе [267], анализ посещений детей с астмой или высокой вероятностью астмы показал, что ребенок пропускал в среднем 2,7 дня в течение учебного года, у младших школьников пропуски занятий встречались чаще, чем у старших.

В ряде исследований, таких как AIRE (Asthma Insights and Reality in Europe) [352], продемонстрировано, что только 5% пациентов имеют контролируемое течение заболевания.

Значительное число обращений по поводу бронхиальной астмы приходится на систему неотложной педиатрической помощи. M. Rottem et al. [365] проанализировали статистику поступлений детей с диагностированной астмой в одну из центральных клиник Израиля за последние 10 лет (с 1990 по 1999 г.) и обнаружили, что в возрастной группе от 8 до 17 лет несколько снизилась частота поступлений пациентов с впервые установленной астмой, но зато возросло число повторных визитов. По нашим данным, полный контроль над бронхиальной астмой отмечается у 7,6% детей дошкольного возраста [115].

Перечисленные выше факты свидетельствуют о том, что большинство пациентов недостаточно контролируют заболевание и тщательное мониторирование может помочь в повышении эффективности лечения и улучшении состояния больных.

В то же время способов для оценки контроля БА у детей дошкольного возраста меньше, чем у более старших детей и взрослых.

Оказалось, что врачи зачастую не в состоянии объективно оценить течение астмы и эффективность лечения. Имеется недооценка состояния у больных бронхиальной астмой как со стороны врачей, так и со стороны пациентов. В дополнение к этому К.С. Doerschug et al. опубликовали результаты тестирования врачей на знание клинических рекомендаций по БА, из которых следует, что число правильных ответов колеблется от 20% у врачей общей практики до 60% у специалистов [195].

На основании обзора литературных данных и собственных ис-

следований можно выделить факторы, влияющие на контроль бронхиальной астмы у детей:

105

−недооценка степени контроля астмы;

−кортикофобия;

−неэффективная техника ингаляций, отсутствие оптимальных устройств доставки препаратов в дыхательные пути;

−неадекватная терапия;

−недостаточная эффективность ИГКС для профилактики «ви- рус-индуцированных» обострений астмы;

−изменяющееся течение БА;

−недооценка «вирус-индуцированного» фенотипа астмы;

−астма с выраженной резистентностью к лечению (5–10%);

−коморбидные состояния;

−отсутствие у пациента мотивации к лечению и выздоровлению;

−табакокурение и никотиновая зависимость (особенно у подростков);

−низкий социально-экономический уровень.

106

ФВД?

Рис. 5.2. Основные критерии оценки степени контроля БА [186]

Рис. 5.3. Инструменты мониторинга БА [186; с дополнениями авторов монографии]

107

Согласно национальным рекомендациям в первую очередь оце-

нивается тяжесть БА, а затем в качестве одного из критериев эф-

фективности программы лечения оценивается степень контроля астмы. Постоянный мониторинг степени контроля бронхиальной астмы является важнейшим компонентом, позволяющим пациенту достигнуть цели лечения астмы [14, 223, 224].

Современное мониторирование заболеваний дыхательных путей, включая бронхиальную астму, базируется на оценке симптомов, состояния ФВД, уровня воспаления воздухоносных путей и оценке структуры легких и внелегочных дыхательных путей. На рис. 5.2 и 5.3 представлены критерии оценки степени контроля БА у детей и инструменты мониторирования. Тяжелая бронхиальная астма неоднородна по своей структуре и включает несколько разных фенотипов, что необходимо учитывать для оценки достижимого контроля над заболеванием (рис. 5.4). Сложные взаимосвязи между фенотипами БА, ее тяжестью и степенью контроля представлены на рис. 5.5.

психосоциальные

проблемы

Рис. 5.4 Характеристика разных фенотипов тяжелой БА [398]

108