5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Аденопатии_средостения_в_дифференциально_диагностическом
.pdfТуберкулинодиагностика играет существенную роль в установлении диагноза туберкулеза ВГЛУ. Характерны «вираж» туберкулиновых проб,
гиперергическая реакция на туберкулин. При С ВГЛУ туберкулиновые пробы у 85% пациентов отрицательные.
На фоне специфической АБТ обратная динамика туберкулеза ВГЛУ очень медленная. В течение 1,5 – 2 лет происходит уменьшение, склерози-
рование ВГЛУ с последующим отложением в них кальция (через 2-2,5-3 го-
да). При С туберкулостатические препараты не оказывают положительного эффекта, в то же время на фоне стероидной терапии значительное умень-
шение ВГЛУ наблюдается уже через 1,5-2 месяца.
При значительных диагностических затруднениях проводится биопсия кожи, периферического ЛУ. Если изменения в них отсутствуют, показана медиастиноскопия с биопсией.
ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ
Опухоли и кисты средостения составляют 0,5 - 3% среди новообра-
зований различной локализации. Они долгое время протекают бессимптом-
но и потому выявляются, как правило, на поздних стадиях развития, когда,
достигая больших размеров, начинают сдавливать прилежащие органы.
Примерно у 1/3 больных объемные образования средостения случайно вы-
являются во время профилактической флюорографии [3].
При проведении дифференциальной диагностики необходимо учиты-
вать, что клинические симптомы общего характера чаще наблюдаются при опухолях злокачественного характера и обусловлены интоксикацией. К ним относятся повышение температуры, снижение аппетита, повышенная утом-
ляемость. Местные симптомы опухолей (боли в груди, кашель, одышка,
дисфагия, дисфония) связаны со сдавлением соседних органов.
Классификация основных опухолей и кист средостения
1. К и с т ы – целомические (перикардиальные), эпителиальные (брон-
хогенные), энтерогенные (эзофагеальные), гастрогенные, паразитарные
(эхинококковые).
2. Д о б р о к а ч е с т в е н н ы е о п у х о л и: неврогенные, мезенхи-
мального происхождения (липомы, фибромы, гемангиомы, лимфангиомы,
ганглионарная гиперплазия лимфоузлов – синдром Кастлмена), остеомы,
хондромы, тератомы.
3. З л о к а ч е с т в е н н ы е о п у х о л и: первичные (лимфогрануле-
матоз, лимфосаркомы, злокачественные сосудистые опухоли, остеобласто-
мы, хондросаркомы, нейробластомы, злокачественные тимомы) и метаста-
тические (метастазы рака и сарком различных органов, метастазы мелано-
мы).
Наиболее часто встречаются первичные опухоли и кисты. Они наблюдаются более чем у 90 % больных с новообразованиями средостения.
Целомическая киста перикарда (ЦКП) - представляет собой выпячивание перикардиальной сумки. Фактически это отшнуровавшийся дивертикул перикарда. ЦКП - тонкостенное образование неправильно округлой или овальной формы, содержащее прозрачную жидкость, бес-
цветную или лимонного цвета, близкую по составу к перикардиальной жидкости. ЦКП обычно не дает клинических симптомов.
В рентгенологическом изображении ЦКП выглядит как дополни-
тельное образование полуокруглой или полуовальной формы, примыкаю-
щее к сердцу. Для нее наиболее характерна локализация в правом переднем кардиодиафрагмальном углу. Видимые контуры кисты четкие, ровные. Не-
ровность, иногда угловатость кисты обусловлена скоплением жировой тка-
ни на поверхности кисты или плевральными сращениями, возникающими вследствие сопутствующих воспалительных явлений. Медиальный контур кисты сливается с силуэтом сердца, нижний полюс примыкает к диафрагме,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
спереди киста прилегает к передней грудной стенке. Ни на рентгенограм-
мах, ни при обычной томографии не удается отделить контуры кисты от прилежащих органов. Сравнительно редко целомическая киста сохраняет сообщение с полостью перикарда. В этих случаях говорят о перикардиаль-
ном дивертикуле.
ЦКП следует дифференцировать с абдоминомедиастинальными ли-
помами, так как в рентгенологическом изображении они имеют большое сходство. Компьютерная томография без труда решает эту дифференциаль-
но-диагностическую проблему. Коэффициент абсорбции ЦКП по шкале Хаунсфилда составляет 5 – 15 ед.
Бронхогенные и энтерогенные кисты - образуются из эмбрио-
нальных зачатков трахеи и бронхов, которые отщепляются в период деле-
ния передней кишки на трахею и пищевод. Б р о н х о г е н н ы е к и с т ы встречаются довольно часто. Они составляют около 10% всех доброкачественных опухолей и кист средостения. Бронхогенные кисты в большинстве случаев однокамерные, реже - многокамерные. В стенке кисты могут содержаться элементы, из которых состоят трахея и бронхи: хрящ,
слизистые железы, гладкие мышечные волокна, зрелая соединительная ткань. Внутри киста выстлана респираторным эпителием. Неинфициро-
ванные бронхогенные кисты содержат слизеподобную вязкую жидкость бе-
ловатого, иногда светлоили красно-коричневого цвета вследствие гемоли-
за эритроцитов.
Энтерогенные кисты представляют собой солитарные толстостен-
ные полостные образования округлой, овальной или колбовидной формы.
Стенка энтерогенной кисты состоит из фиброзной ткани и может содержать до двух слоев гладкой мускулатуры. С внутренней стороны кисты выстланы слизистой оболочкой, которая воспроизводит строение пищевода, желудка
или кишечника.
Бронхогенные и энтерогенные кисты в подавляющем большинстве локализуются в переднем отделе заднего средостения. В рентгенологиче-
ском изображении бронхогенные и энтерогенные кисты практически неот-
личимы и имеют много общего с другими опухолями средостения. Это объ-
емные образования овоидной формы, длинный диаметр которых обычно расположен вертикально. Размеры кист могут достигать 10 см. Очертания бронхогенных и энтерогенных кист обычно четкие и ровные. В стенке бронхогенных кист иногда можно обнаружить отложения извести в виде скорлупы, чего не наблюдается при энтерогнных кистах. Бронхогенные ки-
сты в большинстве случаев вызывают сдавление и дугообразное отклонение пищевода. Небольшие кисты не проявляются клинической симптоматикой.
Она возникает при их увеличении и нагноении. При увеличении кисты до
10 см в диаметре и более она начинает не только сдавливать легкое, но и резко смещать органы средостения, у больных появляется одышка, стено-
тическое дыхание, боли в груди. Вследствие лимфостаза образуется выпот в плевральную полость. Шея больного утолщается, подкожные вены на гру-
ди вздуваются. При прорыве бронхогенной кисты в трахею или бронх воз-
никает характерный рентгенологический признак - полость с гори-
зонтальным уровнем жидкости.
При компьютерной томографии кисты имеют характерную картину в виде округлого образования однородной структуры. Наличие белка и про-
дуктов гемолиза эритроцитов ведет к повышению коэффициента абсорб-
ции, иногда до значений солидных опухолей. В этих случаях помогает КТ с внутривенным введением контрастного вещества. В отличие от опухолей,
после введения контрастного вещества кисты не меняют своей плотности.
В дифференциальной диагностике опухолей и кист применяется уль-
трасонография. Этот метод оказывается эффективным главным образом при
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
расположении патологических образований вблизи верхней и нижней апер-
тур.
Эхинококкоз встречается довольно редко. Клиническая картина ме-
диастинального эхинококкоза протекает различно и зависит от размеров,
локализации паразита, наличия и отсутствия осложнений, возраста больно-
го и сопутствующих заболеваний. При небольших размерах паразита тече-
ние бессимптомное. Эхинококковые кисты больших размеров могут вызы-
вать боль, одышку, дисфагию, синдром сдавления верхней полой вены (ци-
аноз лица, шеи, верхней половины туловища, набухания шейных вен,
одышка). В редких случаях возможен прорыв содержимого в бронх. Типич-
ные проявления прорыва кисты в бронх – сильный кашель, который может сопровождаться удушьем, цианозом, холодным потом. Больные откашли-
вают светлую, солоноватого вкуса жидкость, иногда с примесью крови, с
белыми кусками кутикулярной оболочки и даже с небольшими дочерними эхинококковыми пузырями. Микроскопическое исследование мокроты об-
наруживает крючья эхинококка и сколексы, что является прямым подтвер-
ждением прорыва кисты в бронх. Наиболее частым изменением со стороны крови является увеличение СОЭ, реже бывают лейкоцитоз и эозинофилия.
В установлении диагноза помогают серологические методы исследова-
ния (реакция Кацони, реакция агглютинации, иммуноферментный анализ).
Ведущим методом диагностики эхинококкоза средостения является рентге-
нография. Наличие однородной округлой или овальной формы тени с чет-
кими контурами и циркулярными обызвествлениями, вызванными отложе-
нием извести в хитиновой оболочке погибшего паразита, свидетельствует в пользу эхинококкоза. Чаще эхинококкоз средостения сочетается с пораже-
нием легких.
Липомы составляют 2-4% всех опухолей средостения. Липомы бы-
вают односторонними или двусторонними. В большинстве случаев они
имеют форму груши, обращенной широким основанием книзу. Липомы обычно располагаются в переднем средостении. Опухоль тесно прилегает к сердечному силуэту и диафрагме и не отделяется от них ни в какой проек-
ции. По своей структуре липомы имеют дольчатое строение. При двусто-
ронней локализации липома имеет вид подковы, сидящей на сердце и охва-
тывающей его сверху и с боков. На обзорной рентгенограмме в прямой проекции создается впечатление увеличенного сердца. Тень средостения приобретает треугольную форму. Интенсивность тени опухоли на обычных рентгенограммах не отличается от интенсивности тени сердца. При компь-
ютерной томографии жировые опухоли имеют характерную картину, они обладают самым низким коэффициентом абсорбции (-120-150 HU).
Наиболее часто встречающейся разновидностью жировых опухолей средостения являются абдомино-медиастинальные липомы. Они обычно располагаются в правом сердечно-диафраг-мальном синусе. Эти опухоли,
как правило, исходят из предбрюшинной клетчатки и проникают в средо-
стение через щель Лорея. Рентгенологическая картина абдоминомедиасти-
нальных липом довольно характерна. При рентгенологическом исследо-
вании на рентгенограммах и линейных томограммах в правом сердечно-
диафрагмальном углу обычно выявляется округлое образование, примыка-
ющее к тени сердца. На снимках в боковой проекции это образование при-
легает к передней грудной стенке. На обычных рентгенограммах и томо-
граммах абдомино-медиастинальные липомы имеют большое сходство с целомическими кистами перикарда. КТ благодаря денситометрической оценке плотности опухоли позволяет безошибочно установить ее жировой характер.
Неврогенные опухоли средостения наблюдаются в 15-20% всех новообразований средостения. Среди доброкачественных опухолей средо-
стения они занимают первое место и составляют подавляющее большин-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ство опухолей заднего средостения. Встречаются во всех возрастных груп-
пах, в том числе и среди новорожденных. Неврогенные опухоли состоят из клеток первичного неврогенного эпителия. В соответствии со своим проис-
хождением, а также со степенью зрелости неврогенные опухоли имеют раз-
личные наименования: ганглионеврома, симпатогониома, невроглиома,
неврилеммома, невринома, неврофиброма. Чаще встречаются невриномы средостения - опухоли, как правило, исходящие из шванновской оболочки нерва.
В рентгенологическом изображении невриномы имеют округлую или овоидную форму, четкие, ровные контуры, однородную структуру. В 90%
случаев они располагаются в паравертебральной борозде. Иногда неврино-
мы имеют форму песочных часов или гантели. Такие невриномы состоят из двух узлов, соединенных ножкой. Один узел располагается в спин-
номозговом канале, другой - в реберно-позвоночном желобе. Клиническая симптоматика таких опухолей обусловлена сдавлением спинного мозга: бо-
ли радикулярного характера, парезы, параличи. На рентгенограммах позво-
ночника выявляется расширение соответствующего межпозвонкового от-
верстия. При рентгенологическом исследовании нередко удается выявить деформацию прилежащих отделов позвоночника и ребер, вызванную атро-
фией от давления.
Неврогенные опухоли довольно часто подвергаются некрозу. На обычных рентгенограммах и томограммах полости распада выявить не уда-
ется. Деструктивные изменения легко обнаруживаются на компьютерных томограммах. Плотность некротизированного участка составляет 30-45 HU.
В некоторых случаях вся опухоль превращается в кисту, заполненную жид-
ким содержимым. При подозрении на невриному, учитывая типичную ло-
кализацию и определенные рентгенологические признаки, а также при-
нимая во внимание опасность повреждения находящихся поблизости круп-
ных сосудов, рекомендуется ставить показания к торакотомии и удалению опухоли, не дожидаясь предварительного морфологического подтвержде-
ния.
Основным критерием отличия от увеличенных ЛУ при туберкулезе является определение типичной для невриномы локализации – в заднем средостении. На боковой рентгенограмме тень опухоли широким основани-
ем прилежит к позвоночнику, а выпуклостью обращена вперед. Тератомы составляют около 10-15% всех опухолей средостения.
Эта опухоль дизонтогенетического происхождения имеет смешанное стро-
ение. Она может состоять из тканей, представляющих все три эмбриональ-
ных тканевых зачатка, или образуется отдельными тканевыми комплекса-
ми.
Тератомы обычно локализуются в среднем этаже переднего средо-
стения ретростернально. В рентгенологическом изображении тератомы в большинстве случаев ничем не отличаются от других опухолей средосте-
ния. Клинически дермоидные кисты и тератомы обычно себя не проявляют и обнаруживаются при рентгенологическом исследовании. При локализа-
ции кисты в верхнем средостении выявляется компрессионный синдром.
Включения известковой и костной плотности на обычных рентгено-
граммах обнаруживаются лишь в 10-15% случаев. Примерно с такой же ча-
стотой наблюдается скорлупообразное обызвествление капсулы тератодер-
моидных образований. Сложное строение тератом, включающих ткани раз-
ного гистогенеза, чередование тканей разной плотности с жировыми и ки-
стозными включениями, некрозом и кровоизлияниями создают бла-
гоприятные условия для их диагностики с помощью компьютерной томо-
графии. Известковые и костные включения выявляются при КТ чаще, чем при обычном рентгенологическом исследовании. Тератомы часто имеют кистозное строение. Кисты также легко обнаруживаются при компьютер-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ной томографии. Кистозные тератомы часто инфицируются и нагнаивают-
ся, в следствие чего вокруг этих образований формируются мощные спайки,
связывающие их с окружающими органами и тканями. Возможны другие осложнения: озлокачествление, формирование свищей с прорывом в бронх,
другие органы, кровотечения, узурация ребер, грудины.
Решающим рентгенологическим признаком тератом является обна-
ружение в толще опухоли плотных включений, особенно элементов кост-
ной ткани в виде рудиментов зубов и фрагментов костей, а также локализа-
ция в переднем средостении.
Доброкачественные опухоли бронхов. Термин «аденома брон-
ха» раньше использовался для обозначения всех доброкачественных опухо-
лей бронхов (синонимы: бронхиома, эпителиома, фиброэпителиома, сме-
шанная опухоль и др.). Однако все доброкачественные опухоли различают-
ся гистологически и генетически. Гистологически они подразделяются на карциноид и цилиндрому, а также на мукоэпителиоидную и смешанную опухоли. Генетически аденомы происходят из эмбрионального эпителия стенки бронха, иногда из интраневральных мигрировавших нервных кле-
ток. Карциноидные опухоли наблюдаются в 90%, цилиндромы – в 10% слу-
чаев, а мукоэпителиоидная и смешанная опухоли встречаются редко. Мик-
роскопически карциноид состоит из мелких клеток, расположенных в со-
единительно-тканной строме с усиленно развитой сосудистой сетью. По-
верхность опухоли покрыта бронхиальным эпителием, поэтому исследова-
ние мокроты не помогает установлению диагноза. Цилиндрома содержит тяжи, состоящие из кубических и призматических клеток. В 90% случаев аденомы локализуются в крупных бронхах. Доброкачественные опухоли бронхов наблюдаются сравнительно редко и составляют около 6% всех бронхолегочных опухолей.
Клиническое течение доброкачественных опухолей крупных бронхов имеет свои особенности. Клиника опухоли определяется либо самой опухо-
лью, либо различным проявлением обструктивного синдрома при инфици-
ровании, либо воздействием на организм продуктов обмена опухоли.
В клиническом течении доброкачественных опухолей крупных брон-
хов различают три фазы. П е р в а я ф а з а характеризуется явлениями ча-
стичной обтурации бронха опухолью: кашлем, который бывает от незначи-
тельного до мучительного. Рентгенологически могут выявляться гиповен-
тиляция одного-двух сегментов, доли или всего легкого, подъем купола диафрагмы, увеличение прозрачности противоположного легкого, долько-
вые ателектазы, усиление легочного рисунка в нижних отделах легочного поля. Первая фаза может продолжаться до нескольких лет. Затем наступает
в т о р а я ф а з а болезни, при которой размер опухоли увеличивается и достигает величин, близких к диаметру бронха, наступает так называемый клапанный, или вентильный стеноз бронха. При этом на высоте вдоха про-
свет бронха частично открывается, а во время выдоха закрывается опухо-
лью. В легком возникает экспираторная эмфизема.
Для второй фазы характерно развитие обструктивного синдрома в виде бронхита и рецидивирующих пневмоний. Кашель с мокротой, нередко окрашенной кровью, является симптомом прогрессирования бронхолегоч-
ных заболеваний. Иногда кашель сопровождается легочным кровотечением.
Следует отметить, что в первый период заболевания, когда эндобронхиаль-
но растущая опухоль интактна и нет сопутствующих и осложняющих вос-
палительных изменений в слизистой оболочке, кашель может быть мини-
мальным или совсем отсутствовать как симптом. Это значительно затрудня-
ет диагностику доброкачественных опухолей крупных бронхов. Лишь с по-
явлением воспалительного компонента или, более того, обструктивного ха-
рактера пневмоний начинает преобладать классическая триада бронхоле-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/