5 курс / Психосоматика (доп.) / Sandomirskiy_M_-_Psikhosomatika_i_telesnaya_psikhoterapia
.pdfНа физиологическом уровне различные фазы развития стрес совых нарушений, закономерно сменяющие друг друга по мере накопления отрицательных эмоций, ухудшения состояния нерв ной системы (и организма в целом) вследствие затяжного харак тера стрессогеннои ситуации и отсутствия выхода из нее описаны Г.И. Косицким(1985):
1.Фаза ВМА - внимание, мобилизация, активность. Это есте ственные адаптивные сдвиги, направленные на решение сто ящей перед человеком проблемы.
2.Фаза СОЭ - стенические отрицательные эмоции (гнев, агрес сия). Это отчаянная попытка сверхнапряжения, мобилизации всех ресурсов, не задействованных ранее, которая возникает при неуспешности предыдущего этапа.
3.Фаза астенических отрицательных эмоций (тоска, отчаяние, депрессия, связанные с невозможностью выхода из психотравмирующей ситуации). Известно, что отрицательные эмоции длительно удерживаются в центральной нервной системе и пе реходят в «застойное» состояние (Ведяев Ф.П., Воробьева Т.М., 1983) или стационарную форму (Судаков К.В., 1981) за счет физиологических механизмов, уподобляемых эпилептиформному синдрому (Гелльгорн Э., Луфборроу Дж., 1966).
4.Фаза срыва адаптации (невроз). В этой фазе хроническая психическая напряженность, «застойные» отрицательные эмоции приводят к формированию нового устойчивого со стояния мозга, при котором происходит перестройка взаи моотношений коры и подкорковых образований, проявляю щаяся, в частности, в нарушении вегетативной регуляции деятельности внутренних органов (психосоматическая па тология) и рассматриваемая в качестве динамического церебровисцерального синдрома эмоционального стресса (Су даков К.В., 1981). Нарушения адаптации проявляются так же в форме эмоционально-волевых расстройств, развития неврозоподобных состояний, неадекватного поведения (Ко роленко Ц.П., 1978).
Т.А. Немчин (1984) выделяет четыре степени нервно-психи ческого напряжения, рассматриваемые также как последовательные стадии его формирования:
32 |
Глава 2 |
I степень - слабое нервно-психическое напряжение. Оно про является преимущественно на эмоциональном и когнитивном уров не, при этом показатели высшей нервной деятельности и основные физиологические характеристики организма соответствуют нор мальным.
II степень - умеренное нервно-психическое напряжение. При этом система адаптации целостного организма функционирует оп тимально, происходит активация психической и психомоторной деятельности с повышением ее продуктивности за счет усиления регуляторной роли ведущего полушария. Одновременно возраста ют показатели напряженности функционирования сердечно-сосу дистой системы.
III степень - чрезмерное нервно-психическое напряжение. Это состояние, переходное от нормального к патологическому и сопро вождающееся уменьшением адаптированности, в частности, дезор ганизацией психомоторной деятельности со снижением роли доми нантного полушария, а также ухудшением гемодинамических по казателей.
IV степень - патологическое нервно-психическое напряжение. Эта стадия представляет собой уже патологическое состояние, со провождающееся развитием психосоматических заболеваний и не адаптивными формами психологического реагирования, которые влияют не только на поведение, но и непосредственно на различ ные физиологические функции организма, вызывая их значитель ные изменения.
В клинической психиатрии уже давно бытует мнение о том, что различные неврозы представляют собой не самостоятельные забо левания, а только клинические варианты единого психогенного рас стройства, связанные между собой многочисленными переходными и смешанными формами (Ковалев В.В., 1974). В качестве такого рас стройства и выступает синдром психической дезадаптации, тес но связанный с психосоматическими расстройствами. При этом, насколько парадоксальной ни представлялась бы подобная точка зрения, многие проявления невротических и психосоматических рас стройств являются именно адаптационными феноменами. По мне нию Л.И. Козловской (2001), невроз - «всего-навсего» специфичес кий вариант психологической адаптации, противостоящий личнос тному (духовному) росту, как противоположный полюс условной адаптационной шкалы. Как указывает А.А. Нальчаджан (1988), не-
Механизмы формирования психологических проблем и психосоматических расстройств |
33 |
2 - 11116
адекватные адаптивные стратегии или их патологические эквивален ты (невротические симптомы, психопатическое поведение и даже, возможно, отдельные проявления психозов) обладают определенной целесообразностью - естественно, не с точки зрения окружающих, а на внутрипсихическом уровне. Они, по сути, играют роль психоло гической защиты, так как уменьшают психическую напряженность, но в то же время на более высоких уровнях снижают психическую адаптированность. В качестве подобных неадекватных механизмов психической адаптации в стрессовых ситуациях описывается исполь зование психологических защит, неадекватных ситуации (особенно часто таких, как вытеснение, рационализация) либо подавление от рицательных эмоций вкупе с избеганием поиска внешней поддерж ки (KotlerT. e.a., 1994). При этом подобное посттравматическое по давление и отрицание эмоций оказывается адаптивным лишь в те чение короткого времени (Boehnlein J.K., Sparr L.F., 1993).
С психотерапевтической точки зрения среди патологических эквивалентов адаптации в первую очередь необходимо отметить та кие проявления, как тревога, депрессия, невротизация, психопатизация и связанные с ними проявления психовегетативного синдро ма (Сандомирский М.Е., 2000а). Это наиболее общие проявления психологических проблем, универсальные клинико-психопатоло- гические механизмы их формирования, в основе которых лежат ба зовые физиологические механизмы стресса. В этом свете главной задачей психокоррекции представляется повышение стрессоустой чивое™, а на психологическом уровне - фрустрационной толеран тности.
И здесь необходимо сказать о таком важном направлении по вышения адаптивных способностей (психопрофилактики), как обу чение человека методам психологической самопомощи (psychoeducation), которое и является главной практической целью нашего из ложения. Как подчеркивает X. Хартманн (2002), в психотерапии знание само по себе еще не равно адаптированное™. Для успешной адаптации необходима не только ее когнитивная составляющая (то есть информация сама по себе), но и эмоциональная готовность, и репетиция поведения. Иными словами, это знание необходимо еще и прочувствовать, и суметь применить на практике.
Представления о дезадаптации как основном механизме фор мирования психологических и психосоматических расстройств све дены воедино в следующей схеме.
34 |
Глава 2 |
Механизмы нарушения психологической адаптации
Внутренние причины
духовный уровень: отсутствие внешней символической опоры (конструктивных жизненных целей, экзистенциального смысла жизни); мотивационныйуровень: перфекционизм (функция Супер-Эго); когнитивный уровень: дезадаптивные убеждения, ошибки мышления: эмоциональный уровень: отрицательный эмоциональный «багаж» (последствия психотравм и конфликтов, перенос отношений)
↓
Внешний пусковой фактор («толчок*):
стресс, особенно жизненная неудача, конфликт, потеря близких, резкое изменение жизненных обстоятельств, неопределенность будущего
↓
Фрустрация (неадекватное переживание неудачи или несоответствия желаемого и действительного, в том числе реального и идеального образа "Я")
↓
Заниженная самооценка и повышенная самокритичность, комплекс неполноценности, чувство беспомощности
↓
Неуверенность в себе, проявляющаяся на когнитивном (снижение продуктивности мышления, трудности принятия решений,
навязчивые мысли), эмоциональном (дискомфорт), мотивационно-волевом (апатия или навязчивые влечения) и поведенческом (нарушение поисковой и приспособительной активности, навязчивые действия) уровнях
↓
Социально-психологическая дезадаптация (стрессовое расстройство, невротическое развитие и расстройство личности)
Рис 1.
Отсюда проистекают и все те дисфункциональные проявле ния психологических проблем, которые сопровождаются негатив ными эмоциями тоски и печали (депрессивно-самокритичные вос поминания о прошлом и депрессивно-пессимистический прогноз на будущее), страха и тревоги (нереалистичных, не связанных с Действительной угрозой), гнева (подавляемые или дезадаптивные проявления агрессии - как физической, так и словесной, - и само агрессии).
Механизмы формирования психологических проблем и психосоматических расстройств |
35 |
2*
2.Соматический (клинический) подход к психологическим проблемам
Как известно, в перечень собственно психосоматических заболе ваний (традиционная «чикагская семерка») входят гипертоничес кая болезнь, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, яз венная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, гипертиреоз, сахарный диабет. В данном же контексте, при менительно к целям телесно-ориентированной психокоррекции, психосоматические нарушения рассматриваются расширительно. Во-первых, мы придерживаемся не узко клинического, а расши ренного, клинико-психологического понимания психосоматики. Оно включает не только клинически выраженные психосоматичес кие расстройства, но также и непатологические, но от этого не ме нее болезненные для пациентов телесные проявления негативных эмоций. Подобные длительно сохраняющиеся или регулярно и закономерно повторяющиеся дискомфортные телесные ощущения - не что иное, как психосоматические эквиваленты психологичес ких проблем. Эти телесные проявления застойных отрицательных эмоций, фактически представляющие собой психосоматические предболезненные состояния, являются материалом для психокоррекционной работы.
Во-вторых, при наличии клинически выраженных психосома тических расстройств, помимо их первоначальных психологических корней, необходимо выяснить еще и внутреннюю картину болезни, включающую тот набор вторичных психологических проблем, ко торые возникают в связи с переживанием человеком своего болез ненного состояния.
В-третьих, говоря о психосоматике с клинической точки зре ния, в дополнение к традиционному подходу мы включаем сюда не только перечисленные выше заболевания, но и практически любые соматические расстройства, в развитии которых можно проследить отчетливые психоэмоциональные компоненты. Это, как правило, те клинические случаи, в картине которых наиболее ярко выражены психоэмоциональные нарушения, а соматический компонент как бы отступает на второй план. Исключительно важно, что подобные рас стройства бывают внешне очень схожи с болезненными проявлени ями заболеваний внутренних органов, представляя тем самым до-
36 |
Глава 2 |
полнительный источник негативных, ипохондрических пережива ний. Подобные нарушения входят в диагностическую группу соматоформных расстройств (F45 по МКБ-10).
Прежде всего к ним необходимо отнести различного рода ве гетативные дисфункции (F45.3), которые могут затрагивать сердеч но-сосудистую (F45.30) или дыхательную систему (F45.33), желу дочно-кишечный тракт с раздельной заинтересованностью его верх него (F45.31) или нижнего отдела (F45.32), мочеполовую систему (F45.34) и проч. При доминировании в клинической картине аф фективных проявлений - таких, как повышенная тревожность, склонность к депрессии, - можно говорить о наличии собственно соматизированного расстройства (F45.0), а в случае чрезмерной, ипохондрической озабоченности больного своим состоянием, сопро вождающейся попытками манипулировать мнимой тяжелой болез нью, - об ипохондрическом расстройстве (F45.2). Крайне неприят ной разновидностью психосоматических нарушений являются упор ные психогенные боли (устойчивое соматоформное болевое расстройство, F45.4). Сюда же относятся другие соматоформные расстройства (F45.8) - такие, как «истерический ком» в горле и на рушения глотания, тонические мышечные спазмы (например, кри вошея) и кожный зуд, психогенные нарушения менструального цик ла у женщин.
Близкими к описанным нарушениями являются классическая неврастения (F48.2) или «раздражительная слабость», а также не вротическая деперсонализация (утрата ощущения собственной идентичности) и дереализация (нереальность, отдаленность, кажущая безжизненность окружающей действительности - F48.1).
Сюда же примыкают такие пограничные нервно-психические нарушения, как реакции на тяжелый стресс, сопровождающиеся нарушением адаптации (F43.2), с тревогой или депрессией, а так же различные диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44), охватывающие нарушения сознания, расстройства дви жений и чувствительности (некогда именовавшиеся «истеричес кими»).
Говоря об упомянутой ранее внутренней картине болезни при менительно к психосоматическим нарушениям, представим подоб ные расстройства на обыденном уровне, как бы глазами пациента. В самом деле, закономерным психологическим проявлением стрес са является тревожно-ипохондрическая настроенность. Соответ-
Механиэмы формирования психологических проблем и психосоматических расстройств |
37 |
ственно в условиях стресса почти каждому человеку, почувствовав шему какое-либо недомогание, даже незначительное, свойственно прежде всего думать о самом худшем - нет ли у него серьезной бо лезни. Иногда это может служить причиной безрезультатных хож дений по лечебным учреждениям: если врач не находит никаких объективных признаков болезни и сообщает об этом пациенту, тот ему не верит: ведь он испытывает боль, как же может при этом не быть болезни? (Последнее характерно для соматоформных рас стройств как таковых. Негативное отношение больного к попыткам объяснить беспокоящие его болезненные явления сугубо психоло гическими причинами является одним из диагностических призна ков данной категории заболеваний.) Пациент думает, что нужно пройти дополнительные, более сложные обследования... или обра титься к другому врачу - может быть, предыдущий специалист про сто оказался недостаточно компетентным и поэтому не смог поста вить диагноз... Если же и новые обследования не выявляют ника ких объективных нарушений, да и очередной консультант не обнаруживает предполагаемой болезни, все повторяется сначала. Подобное хождение пациента по замкнутому кругу может привес ти к его «уходу» в болезнь (формированию специфического, так на зываемого ипохондрического расстройства).
Чаще же в клинической практике происходит следующее: лю дей абсолютно здоровых в наше время встретить трудно, у каждого есть какие-то проблемы - будь то следы перенесенных ранее неду гов или же хронические заболевания вне обострения. На них-то и возлагается вина за нынешнее плохое самочувствие, по сути, вы званное стрессом. И пациент начинает добросовестно выполнять ме дицинские назначения, принимать лекарственные препараты и ле чебные процедуры - только вот облегчение не наступает, ведь при чина расстройств лежит совсем в другой области. Отсутствие же видимого успеха от лечения может еще более усугубить пережива ния пациента, который начинает терять надежду, перестает верить в возможность избавиться от своих страданий. Постепенно на этой почве могут сформироваться ощущения безнадежности, безысход ности, которые обычно сопровождают депрессивные состояния. Продолжается же подобный лечебный процесс с переменным успе хом до тех пор, пока не наступит действительное исцеление, свя занное с устранением источника стресса, разрешением конфликт ной жизненной ситуации.
38 |
Глава 2 |
В рамках традиционной медицинской парадигмы психосома тические расстройства представляют собой результат сочетания трех факторов:
1)вызванное эмоциями нарушение деятельности внутренних органов (физиологическая реакция напряжения);
2)«застойное», тоническое мышечное напряжение, также пред ставляющее собой остаточные явления неотреагированных эмоций;
3)негативное рефлекторное влияние (Вельховер Е.С., Кушнир Г.В., 1991):
а) от внутренних органов к поверхности тела и мышцам (отра женные боли и зоны повышенной болевой чувствительнос ти Захарьина-Геда);
б) обратные рефлекторные связи от кожных покровов (клас сические меридианы рефлексотерапии) и мышечно-связоч- ного аппарата (мышечно-сухожильные меридианы) к сег ментарным центрам вегетативной нервной системы, нару шающие регуляцию деятельности внутренних органов.
Таким образом, «застойное» мышечное напряжение, вызван ное стрессами, не только является причиной эмоционального дис комфорта, постоянной усталости, снижения жизненного тонуса и работоспособности (астенических состояний). Оно также лежит в основе многочисленных психогенных болевых синдромов, а на реф лекторном уровне становится еще и важным механизмом форми рования психосоматических заболеваний.
Каковы же наиболее типичные «маски» мышечного напряже ния, имитирующие разнообразные болезни? В основном они опре деляются местонахождением участков повышенного мышечного тонуса (часто обнаруживаемых в теле в виде болезненных мышеч ных уплотнений). Перечислим их в порядке частоты встречаемости:
1)головные боли, включая как боли вследствие напряжения, так и мигренеподобные боли, связанные с напряжением задних шейных мышц (может присоединяться также головокружение, шум в ушах, тошнота/ рвота);
2)напряжение мышц в области грудной клетки, вызванное эмо циями, служит распространенной причиной болей в области
Механизмы формирования психологических проблем и психосоматических расстройств |
39 |
сердца (ошибочно расцениваемых как заболевания сердца, осо бенно если они связываются с сердцебиением или перебоями). При этом возможны и затруднения дыхания (чувство «нехват ки воздуха», ограничение глубины вдоха) в стрессовых ситуа циях, имитирующие проблемы с бронхо-легочным аппаратом;
3)участки хронического напряжения мышц передней брюшной стенки вызывают появление болей, имитирующих заболевания пищеварительной системы;
4)связанное со стрессами напряжение мышц, окружающих по звоночник, которое прячется за маской остеохондроза с его мышечно-тоническими проявлениями.
Подробнее на проявлениях мышечно-тонических расстройств ввиду их исключительной важности для телесной психокоррекции мы остановимся при описании клинической симптоматики психо соматических заболеваний.
3.Когнитивные механизмы формирования психологических проблем
Вобщем смысле эти механизмы связаны с противоречием, вза имным противостоянием двух форм организации когнитивных про цессов - логической и дологической (первичный процесс по
3.Фрейду, организмический оценочный процесс по К. Роджерсу). Представление о существовании двух принципиально разных ви дов когнитивных процессов, различающихся по их роли в психоло гической адаптации индивида, повторяется с некоторыми вариаци ями во многих моделях личности, как абстрактно-теоретических, так и сугубо прикладных (психокоррекционных). В приводимой ниже таблице сведены воедино положения ряда подобных моделей - об щепсихологических (отражающих эволюционное и онтогенетичес кое развитие психики, а также связанных с отражением на уровне когнитивных процессов функциональной асимметрии полушарий) и частных, созданных авторами отдельных психотерапевтических методов (включая психоанализ 3. Фрейда, когнитивную терапию
А.Бека, личностно-центрированное консультирование по К. Род жерсу, рационально-эмотивную терапию по А. Эллису). Как следу-
40 |
Глава 2 |
из таблицы 1, большинство авторов относят к дезадаптивным авополушарные к о г н и т и в н ы е механизмы (исключение составля
ют представления К. Роджерса).
Различные модели адаптивных и дезадаптивных когнитивных механизмов
Модели психики |
Когнитивные механизмы |
||
Правополушарные |
Левополушарные |
||
|
|||
|
|
|
|
|
О б щ и е |
||
физиологическая |
Конкретно-образное |
Абстрактно-логическое |
|
|
мышление |
мышление |
|
Онтогенетическая |
Детское мышление |
Зрелоемышление |
|
Эволюционная |
Дологическоемышление |
Логическое мышление |
|
|
Ч а с т н ы е |
||
|
|
|
|
З.Фрейд |
Первичный процесс* |
Вторичный процесс |
|
А.Бек |
Первичная когнитивная |
Вторичная когнитивная |
|
|
обработка* |
обработка |
|
К.Роджерс |
Организмический оценочный |
Условные ценности* |
|
|
процесс |
|
|
А.Эллис |
Иррациональное мышление* |
Рациональное мышление |
|
|
|
|
* Дезадаптивные когнитивные механизмы.
Таблица
С точки зрения организации когнитивных процессов общий механизм формирования психологических проблем представляет ся следующим образом. В ситуации стресса, замешательства и не определенности спонтанно формируется измененное состояние со знания, связанное с регрессией, переходом к первичному процессу по З.Фрейду или, в терминологии А. Бека, когнитивный сдвиг. Ины ми словами, происходит возврат к правополушарному, «детскому» (образному, дологическому или «ино-логическому»), эволюционно древнему подсознательному способу когнитивной переработки информации. По образному выражению Д.М. Каммероу, Н.Д. Бер гер и Л.К. Кирби (2001), в ситуации острого стресса и потери само обладания «мы ведем себя как дети или настаиваем на беспочвен ной точке зрения», теряя способность рассуждать логично. С точки зрения юнговской психологической типологии (подробнее см. раз дел, посвященный типологическому подходу к психокоррекции), при этом происходит временный переход от ведущей (сознатель ной) типологической функции к подчиненной (ранее подсознатель-
Механизмы формирования психологических проблем и психосоматических расстройств |
41 |