5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Клиническая_психиатрия_из_синопсиса_по_психиатрии_Том_2_Г_И_Каплан

сердечно-сосудистой системы

сталости часто наблюдаются у членов одной семьи и родственников. В этих случаях биологическая причина не обнаруживается.

Во всяком случае ясно, что дети из бедных, отсталых в социокультурном отношении семей потенциально подвергаются влиянию потенциально патогенных и отрицательных в смысле влияния на развитие условий. Пренатальное развитие протекает в условиях плохой медицинской помощи и недостаточного питания матери. Беременные подростки часто рожают без необходимой акушерской помощи, они физически не полностью развиты, и дети рождаются с очень маленькой массой тела, недоношенными. Отсутствие необходимой заботы после родов, плохое питание, влияние таких токсичных веществ, как свинец, и физическая травма являются частыми явлениями. Нестабильное положение семьи, частые перемещения и смена многих лиц, одинаково плохо ухаживающих за ребенком, типичны для этих случаев. Более того, матери из таких семей часто не имеют достаточного образования и не владеют методами, необходимыми для обеспечения ребенка нужными условиями.

Другим неразрешенным вопросом является влияние тяжелого психического заболевания у родителей. Было высказано предположение, что такие заболевания отрицательно влияют на заботу о ребенке, обеспечение его нужными условиями, включая достаточный уровень стимуляции, а также другие аспекты окружающей среды, что вместе взятое создает повышенный риск нарушения развития ребенка. Известно, что дети родителей, страдающих аффективными нарушениями, подвергаются высокому риску заболеть этими же заболеваниями. Недавно проведенные исследования показывают также, что у таких детей повышен риск развития двигательных и других нарушений развития, задержки этих функций, но это не означает неизбежности развития умственной отсталости.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ

Личностные и поведенческие паттерны

Наиболее типичным неправильным мнением, распространенным среди профессионалов и публики, является то, что умственно отсталые лица представляют собой гомогенную группу. В действительности умственно отсталые лица обнаруживают больше личностных стилей и типов поведения, чем остальные. Например, субъекты с легкой степенью умственной отсталости, которые живут самостоятельно и за ними только кто-то приглядывает, сами себя содержат и более близки к своим не отсталым коллегам, чем к умственно отсталым личностям со значительно выраженными нарушениями, уход за которыми полностью лежит на комлибо другом. Другим ошибочным мнением является мнение, что дезадаптивные личности из числа страдающих умственной отсталостью обязательно перенесли какое-то органическое заболевание, или имеют врожденную неполноценность, а не приобретенную в процессе жизни.

Все виды расстройств поведения и личности, которые имеются у лиц, страдающих умственной отсталостью, встречаются и у нелеченых больных с психическими расстройствами. Однако некоторые виды поведения можно с большей вероятностью ожидать у умственно отсталых в связи с имеющимся у них когнитивным дефицитом и образом жизни. У умственно отсталых лиц часто имеют место эгоцентризм и консерватизм мышления, связанные с когнитивным дефицитом, особенно с трудностями в формировании гипотез и абстрактном мышлении.

Органические нарушения, т. е. признаки неврологических расстройств, обычно нельзя связать непосредственно с паттернами поведения, особенно при легкой или умеренной степенях органического поражения. Такие неврологические расстройства более часто встречаются у больных с тяжелой степенью умственной отсталости. У них могут иметь место двигательная расторможенность и ослабление внимания с периодами его выпадения. Вопреки существующему мнению, агрессия не является обязательным проявлением и даже не очень типична для больных с умственной отсталостью.

224

Основным фактором, оказывающим воздействие на поведение умственно отсталых, является по-видимому, окружающая обстановка и переживаемые ощущения. В этом отношении наиболее патогенными являются приюты с бесчувственным, негуманным и неквалифицированным персоналом. Некоторые больные, однако, пытаются ответить на плохое обращение с ними, обнаруживая агрессию и другие формы негативного поведения. Чрезмерная опека, обычно осуществляемая родителями, часто приводит к развитию зависимости, низкой толерантности, фрустрации, ощущению собственной неполноценности и низкой самооценке.

Подверженность психическим расстройствам

Отрицательное мнение о самом себе и низкая самооценка, вероятно, являются наиболее типичными личностными особенностями отсталых лиц, особенно тех, степень отсталости которых легкая или умеренная. Они хорошо осознают свое отличие от других, и то, что не оправдали ожиданий родителей и общества и отстают от своих сверстников и сиблингов.

Защита против непереносимого чувства неполноценности, низкой самооценки и тревоги часто проявляется неадекватно и дезадаптивно и может приводить к нарушению поведения. Некоторые из таких подростков и юношей совершают преступления и обнаруживают агрессию.

Конфликт между ожидаемым представлением о самом себе и реальным образом может быть источником стресса и тревоги, сохраняющихся на всю жизнь у лиц с легкой умственной отсталостью, которые осознают свою неполноценность. Сильная зависимость от тех, кто о них заботится, не позволяет сформироваться представлению о себе как о самостоятельной личности и в определенном смысле препятствует разграничению представлений о себе и об окружающих как самостоятельных категориях. Общение у них связано со значительными трудностями, которые еще более усиливают у таких лиц чувство собственной неполноценности и фрустрации. Типичным для них является неадекватное поведение типа агрессии и аутизма. Низкая самооценка у лиц, страдающих умственной отсталостью в легкой или умеренной форме, предрасполагает их к развитию депрессии.

Относительно частоты развития психических заболеваний у умственно отсталых лиц нет достаточно убедительных данных, особенно из-за методологических трудностей. Однако, согласно имеющимся сведениям, у таких лиц очень высокий риск заболеть психическими расстройствами; он варьирует от 40 до 75%.

Среди молодых лиц, страдающих умственной отсталостью в легкой или умеренной степени, наиболее часто встречаются диагнозы: расстройства адаптации, расстройства настроения и психозы; среди детей преобладают расстройства настроения, тревожные расстройства и первазивные нарушения развития.

ДИАГНОЗ

История

В большинстве случаев сведения, сообщенные родителями или лицами, осуществляющими непосредственную заботу об умственно отсталом лице, являются единственным источником информации, поэтому надо принять все меры к тому, чтобы они были достоверны. История развития беременности, работа, рождение, наличие кровосмешения или психических заболеваний в семье заслуживают особого интереса. Родители должны также указать основные вехи в развитии ребенка. Это особенно трудно, так как родители пристрастны и часто обнаруживают тревожность. Очень важно выяснить вопрос об эмоциональном климате в семье и его социокультурной основе, что важно для оценки клинических результатов.

Психиатрическая беседа

Два фактора имеют чрезвычайно важное значение при беседе с больным: отношение врача и манера общения со стороны больного. Врач должен руководствоваться психическим возрастом больного, поскольку он может полностью опреде-

225

лять возможности больного. Умственно отсталый субъект, психический возраст которого определяется как 10 лет, не то же самое, что 10-летний ребенок. Если с ним обращаться как с ребенком, некоторые из умственно отсталых обнаруживают гнев, обиду и не хотят общаться. С другой стороны, более пассивные и зависимые личности могут принимать роль ребенка, которая, как они думают, от них требуется. В обоих случаях нельзя получить надежные данные. Вербальные возможности больного, включая рецептивный и экспрессивный язык, следует выяснить как можно скорее путем наблюдения, общения, вербального и невербального, с лицами, заботящимися о больном, а также из истории болезни. В этом отношении часто бывает полезным раньше увидеть больного и лиц, осуществляющих заботу о нем, вместе. Если больной общается с помощью языка жестов, заботящееся о нем лицо может присутствовать при беседе с врачом в качестве переводчика.

Отсталые личности всю жизнь ощущают, что не разбираются во многом, и могут испытывать сильную тревогу перед беседой с врачом. Врач и лица, осуществляющие заботу о больном, должны попытаться дать такому больному ясное, точное и дружеское объяснение диагностического процесса, особенно тем больным, которые используют рецептивный язык. Следует избегать такого положения, когда больному кажется, что причиной встречи с врачом является его плохое поведение. На доступном больному языке следует высказать свою поддержку и похвалить его соответственно его возрасту и пониманию. Наводящих вопросов надо избегать, так как отсталые лица могут быть внушаемы и захотят обрадовать других. Чтобы заставить их придерживаться обсуждаемого вопроса, надо давать ненавязчивые указания, структурировать и подкреплять данную тему.

Необходимо оценить подвижность больного ребенка и установить факты наличия отвлекаемости и нарушений восприятия и памяти. Важно отметить применение речи, оценку реальности и способность генерализовать свои ощущения, отвлекшись от них.

Природа и зрелость защиты у ребенка — особенно применение чрезмерных способов защиты — избегания, репрессии, отрицания, интроекции и изоляции — должны быть описаны. Следует также оценить сублимационный потенциал, толерантность к фрустрации и контроль над своими импульсами, особенно моторными, агрессивными и сексуальными побуждениями. Важно также представление о самом себе и его роль в развитии уверенности в себе и упорство, настойчивость

ижелание познать неизвестное.

Вцелом, психиатрическое обследование умственно отсталого ребенка должно

ответить на вопрос, как он справляется с различными задачами на различных стадиях личностного развития. В отношении неспособности к этому или регрессии можно составить профиль, который позволит осуществить логическое планирование руководства и коррекции.

Физическое обследование

Со стороны некоторых частей тела и органов могут наблюдаться отклонения, характерные для умственно отсталых лиц, которые иногда имеют пренатальное происхождение. Например, конфигурация и размер головы часто служат указанием на такие проявления, как микроцефалия, гидроцефалия и синдром Дауна. Лицо больного иногда имеет такие признаки, которые облегчают диагноз умственной ретардации, как гипертелоризм, плоский нос, выдающиеся надбровные дуги, эпикантальные складки, мутность роговицы, изменения сетчатки, низко расположенные, маленькие или бесформенные уши, вываливающийся язык, большие расстояния между зубами. Выражение лица, которое можно охарактеризовать как глупое, не всегда является адекватным, и на него нельзя опираться, если нет других подтверждающих признаков. Цвет и плотность кожи и волос, небо с высокими дугами, размер щитовидной железы и величина туловища и конечностей являются дальнейшей областью исследования. Частью клинического исследования должно быть измерение окружности головы.

Дерматоглифика или рисунок рук могут явиться другим диагностическим инструментом, поскольку нетипичный паттерн борозды и сгибательной складки ча-

226

сто обнаруживаются у отсталых детей. Патологическая дерматоглифика может часто обнаруживаться у лиц с хромосомными нарушениями и у детей, больных коревой краснухой. Многочисленные нарушения, связанные с обсуждаемой патологией, приведены в табл. 22.

Неврологическое обследование

Когда неврологические нарушения имеют место, их частота и тяжесть обратной корреляцией связаны со степенью ретардации. Много детей с тяжелой умственной отсталостью не обнаруживают неврологических отклонений, и, напротив, около 25% всех детей с церебральным параличом имеют нормальный интеллект.

Нарушения в двигательной области проявляются патологией мышечного тонуса (спастичность или гипотония), рефлексов (гиперрефлексия) и непроизвольными движениями (хореоатетоз). Незначительные нарушения в этой сфере проявляются неловкостью и плохой координацией.

Вторичные расстройства могут включать глухоту, варьирующую от небольшого нарушения способности слышать до значительной корковой глухоты. Зрительные расстройства могут варьировать от слепоты до нарушений в пространственном представлении, распознавания образа и представления о схеме тела.

Наихудший прогноз имеют младенцы, которые обнаруживают комбинацию неактивности, общей гипотонии и чрезмерной отвечаемости на стимулы. У более старших детей маркерами поражения мозга часто являются гиперактивность, кратковременные провалы внимания, отвлекаемость и низкая переносимость фрустрации.

В целом, чем младше ребенок во время исследования, тем большую осторожность следует соблюдать при предсказывании будущего, поскольку потенциал восстановления способностей мозга младенцев очень велик. Наиболее адекватным подходом к прогнозированию способностей можно считать обследование развития ребенка с регулярными интервалами.

Пневмоэнцефалограмма является несколько опасным методом исследования и используется редко у умственно отсталых, а в настоящее время ее заменила компьютерная томография. Случайные результаты—- внутренняя гидроцефалия, корковая атрофия или порэнцефалия, обнаруживаемые у тяжело умственно отсталых, страдающих органическим поражением мозга, не рассматриваются как важные признаки в общей картине.

Рентгенологическое исследование черепа, обычно производимое в таких случаях, помогает понять только немногие случаи, такие как связанные с краниосиностозом, гидроцефалией, корковой атрофией и другими факторами, являющимися результатом внутричерепного кальцинирования (например, токсоплазмоз, шишковатый склероз, церебральный ангиоматоз и гипопаратиреоидизм).

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) должна интерпретироваться очень осторожно з случаях умственной отсталости. Исключение составляют больные с гипеаритчией или большими припадками, у которых ЭЭГ позволяет установить диагноз и назначить лечение. В большинстве других случаев диффузное церебральное расстройство вызывает неспецифические изменения ЭЭГ, характеризующиеся медленной активностью со вспышками пиков и острых волн или резкими волновыми комплексами. Путаница, возникающая при оценке значимости ЭЭГ для диагноза умственной отсталости, может быть очевидна на основании сообщений о частой патологии ЭЭГ при синдроме Дауна, процент которой варьирует вокруг 25 для большинства больных с этим заболеванием.

Лабораторные тесты

Лабораторные тесты включают исследование мочи и крови при нарушении метаболизма.

Патология ферментов при хромосомных расстройствах, особенно при боле-

227

зни Дауна, обещает стать важным диагностическим тестом. Определение кариотипа в генетической лаборатории показано во всех случаях, когда есть подозрение на хромосомные расстройства.

Оценка слуховой и речевой функций

Оценку слуховой и речевой функций надо производить всегда. Развитие речи может явиться ключевым критерием при исследовании умственно отсталых. Различные нарушения способности слышать часто обнаруживаются у умственно отсталых; однако, в некоторых случаях, эти нарушения сами могут способствовать развитию умственной отсталости. К сожалению, обычно используемые методы оценки способности видеть и слышать требуют, чтобы больной был общительным, и поэтому их часто нельзя применить у лиц, страдающих умственной отсталостью в тяжелой форме.

Психологическая оценка

Исследующие врачи могут пользоваться несколькими методами для младенцев и детей, начинающих ходить. Как и во многих областях умственной отсталости имеются противоречия относительно значимости психологических тестов для младенцев. Корреляция патологических нарушений, наблюдающихся во время младенчества, с последующими нарушениями является очень низкой согласно некоторым авторам, тогда как данные других авторов указывают на высокую корреляцию. Общее согласие существует по вопросу о том, что корреляция возрастает в прямой связи с возрастом ребенка к моменту обследования.

Копирование геометрических фигур, тест Гуденафа «Нарисуй человека», тест с кубиками Коха и геометрические головоломки могут быть использованы как тесты для быстрого скрининга зрительно-моторной координации.

Психологическое тестирование, выполняемое квалифицированным специалистом, является частью общепринятого обследования на умственную отсталость. Тесты Гезелла, Бейли и Кэтэлла часто применяются на детях. Для детей предназначены также тесты Стэнфорда — Бине и Шкалирование умственного развития по Векслеру. Оба теста подвергаются критике, что они отражают культурное развитие ребенка и тестируют в основном уровень академической образованности, а не адекватность приспособленности к социальным условиям жизни; критикуется также их непригодность для обследования детей с умственным коэффициентом ниже 50. Некоторые пытаются преодолеть языковый барьер умственно отсталых, используя тесты с картинками, из которых наиболее часто применяется словарный тест Пеабоди.

Часто эти тесты оказываются полезными для обнаружения поражения мозга, например, тест Бендера — Гештальт и тест на удержание зрительной информации Бентона. Кроме того, надо проводить психологическое исследование перцептивных, моторных, лингвистических и когнитивных способностей. Важна также информация относительно мотивационных, эмоциональных и интерперсональных факторов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дети из неблагополучных семей, получавшие неадекватную стимуляцию со стороны внешней среды, могут обнаруживать двигательную и психическую ретардацию, которая может исчезнуть при предоставлении им обогащенной стимуляции в раннем детстве. Целый ряд сенсорных нарушений, особенно глухота и слепота, могут быть ошибочно приняты за умственную отсталость, если во время тестирования не предлагается компенсации дефекта. Дефекты речи и церебральный паралич часто делают ребенка похожим на умственно отсталого, даже если его интеллект является пограничным или нормальным.

Хронические заболевания, нарушающие трудоспособность, могут вызывать

228

изолированные поражения, например, неспособность обучиться чтению (алексия), письму (аграфия), общению (афазия) и некоторые другие, которые могут наблюдаться у лиц с нормальным или даже высоким интеллектом.

У детей со специфическими нарушениями развития имеется задержка или отсутствие способностей в одной какой-либо области, например в чтении или в овладении языком, но в других областях дети могут развиваться нормально. Напротив, дети с умственной отсталостью обнаруживают общую задержку во многих областях развития.

Расстройство в виде первазивного нарушения развития проявляется как неправильное развитие многих психических функций по времени, по степени выраженности и последовательности, в то время как эти функции являются базисными для последующего развития профессиональных навыков и овладения языком. Имеются также тяжелые качественные нарушения, которые являются патологическими для любой стадии развития. При умственной отсталости, однако, имеется генерализованная задержка умственного развития, и такие дети ведут себя как будто бы они проходят через более раннюю стадию развития. Умственная отсталость может сосуществовать со специфическими расстройствами развития и часто— с первазивными нарушениями развития.

Наиболее важный дифференциальный диагноз проводится между детьми, страдающими умственной отсталостью, органическим поражением мозга, ранним детским аутизмом, детской шизофренией и, по данным некоторых авторов, болезнью Геллера. Путаница обусловливается тем, что данные о раннем развитии ребенка часто оказываются недоступными или недостоверными и когда они оцениваются, кажется, что многие дети обнаруживают одинаковые странности и стереотипии в поведении, мутизм, эхолалии, а общий уровень их развития снижен. К тому времени, когда эти дети попадают к врачу, с практической точки зрения уже неважно, является ли задержка развития вторичной по отношению к первичному раннему детскому аутизму или же личностные и поведенческие нарушения являются вторичными по отношению к органическому поражению мозга или умственной отсталости. Когда эго-функции задерживаются в развитии или атрофируются на какой-либо другой почве, врач должен прежде всего сосредоточить внимание на отсутствии контакта с ребенком, которое следует преодолеть до тех пор, пока все корригирующие воспитательные меры не окажутся бесполезными.

ЛЕЧЕНИЕ

Умственная отсталость связывается с несколькими гетерогенными группами расстройств и множеством психосоциальных факторов. Наилучший способ лечения умственной отсталости— предупреждение первичное, вторичное и третичное на основе профилактической медицинской модели.

Первичное предупреждение

Первичная профилактика относится к стремлению и действиям, предпринимаемым для ограничения факторов и состояний, которые приводят к развитию расстройств, связанных с умственной отсталостью. Такие меры включают: 1) воспитание и образование, направленные на повышение знаний об умственной отсталости и ее причинах, 2) постоянные усилия профессиональных медиков, направленные на повышение знаний у полицейских, занимающихся вопросами общественного здоровья, 3) закон, обеспечивающий оптимальную заботу о матерях и детях и 4) искоренение известных расстройств, которые могут вызвать повреждение центральной нервной системы. Семья и генетическая консультация должны помогать снизить частоту появления умственной отсталости в тех семьях, где уже имеются случаи генетических расстройств с умственной отсталостью. Для детей и матерей с низким социально-экономическим статусом следует обеспечивать надлежащие пренатальные и постнатальные условия и различные программы для обогащения окружающей обстановки и социальную помощь, чтобы минимизировать медицинские и психосоциальные осложнения.

229

Вторичное и третичное предупреждение

Если уже было обнаружено расстройство, связанное с умственной отсталостью, его надо лечить, чтобы сократить продолжительность болезни (вторичное предупреждение) и свести к минимому остаточные явления или последствия в виде нарушения психических функций (третичное предупреждение).

Наследственные метаболические или эндокринные расстройства, такие, как ФКУ и гипотиреоидизм, можно успешно лечить на ранней стадии с помощью диеты или гормонотерапии.

Умственно отсталые дети часто обнаруживают эмоциональные нарушения и расстройства поведения, требующие психиатрического лечения. Эти дети имеют ограниченные когнитивные и социальные возможности, требующие вмешательства и модифицированного психиатрического лечения, основанного на уровне развития интеллекта ребенка. Игровая терапия и возможности для формирования общения в социальной группе могут помочь таким детям отрегулировать их внутренние конфликты.

Поведенческая терапия, особенно положительное подкрепление, оказались эффективными для модификации некоторых видов дезадаптивного поведения. Иногда удается избавиться от симптомов-мишеней или уменьшить их с помощью психотропных средств; например, это возможно в отношении гиперактивного и импульсивного поведения, тревоги и депрессии.

Родители нуждаются в постоянных консультациях или, если есть показания, к семейной терапии. Родителям надо дать возможность выразить свое чувство вины, отчаяния, муки, повторяющегося отрицания и ярости по отношению к имеющемуся у ребенка дефекту и его будущему. Врач должен подготовиться к тому, чтобы сообщить родителям необходимые сведения и дать медицинскую информацию по вопросам этиологии, лечения и другим необходимым вопросам (например, специальное лечение и коррекция сенсорных дефектов).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Chess S.. Hassibi M. Principles and Practice of Child Psychiatry, ed. 2, p. 296. Plenum, New York, 1986.

Crocker A.C. Current strategies in prevention of mental retardation.— Pediat. Ann., 1982, 11, 450.

Crocker A.C., Cushna B. Ethical considerations and attitudes in the field of developmental disorders.— In: Developmental Disorde rs: Evaluation, Treatment and Education/Eds. R. B. Johnston, P. R. Magrab, p. 495. University Part Press, Baltimore, 1976.

Crocker A. C, Nelson R.P. Mental retardation.— In: Developmental Behavioral Pe diatrics/Eds. M. D. Levine, W. B. Carey, A. C. Crocker, R. T. Gross, p. 756. Saunders, Philadelphia, 1983.

Edgerton B. R., Bellinger M., Herr B. The clak of competence: After two decade.— Am. J. Ment. Defic., 1984, 88, 345.

Frankenburg W. F. Infant and preschool developmental screening.— In: Developmental-Behavioral Pediatrics/Eds. M. D. Levine, W. B. Carey, A. C. Crocker, R. T. Gross, p. 927. Saunders, Philadelphia, 1983.

Menolascinb F. J., editor. Psychiatric Approaches to Mental Retardation. Basic Books, New York, 1970.

Pueschel S.M., Rynders J.E., editors. Down Syndrome: Advances in Biomedicine and Behavioral Sciences. Ware Press, Cambridge, MA, 1982.

Ruedrich S. C, Wadle C. V., Sallach H.S. et al. Adrenocortical function and depressive illness in mentally retarded patients.— Am. J. Psyc h., 1987, 144, 597.

Stack L. S., Haldipur D. V., Thompson M. Stressful life events and psychiatric hospitalization of mentally retarded patients.— Am. J. Psych ., 1987, 144, 661.

Syzmanski L. S., Tanguay P. E., editors. Emotional Disorders of Mentally Retarded Persons. University Park Press, Baltimore, 1980.

Wolfensberger W. The Principle of Normalization in Human Services. National Institute on Mental Retardation, Toronto, 1972.

230

Глава 27

ПЕРВАЗИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА РАЗВИТИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Первазивные расстройства развития были впервые официально признаны в DSM-III-R как четко очерченное детское психиатрические расстройство в 1980 г. Более поздняя классификация DSM-III-R признает только одну подгруппу из всей группы составляющих общую категорию первазивных расстройств развития, а именно, аутистическое расстройство, известное также как детский аутизм и синдром Каннера.

Эти расстройства клинически обнаруживаются как нарушения, отклонения или задержка в развитии внимания, восприятия, тестирования реальности и в развитии социального, языкового и двигательного поведения. Расстройство в виде аутизма характеризуется аномалией поведения и включает три основных кластера диагностических критериев развития и поведения: 1) нарушения в социальном взаимодействии, 2) нарушения коммуникабельности и воображения и 3) значительное сужение интересов и активности.

Диагностируя аутистическое расстройство, DSM-III-R обязывает указывать возраст начала расстройства: младенчество (до 36 мес), детство (после 36 мес) или же то, что возраст неизвестен и никак не определен.

Категория первазивных расстройств поведения, никак более не определяемых, используется для диагностики случаев, которые отвечают общему описанию первазивных расстройств развития, но не специфическим критериям для аутистического расстройства. Критерии DSM-III-R для диагностики аутистического расстройства и. первазивного расстройства развития, никак более не определяемые, то есть другое название отсутствует (ДНО). Диагностические критерии для аутистического расстройства: (По меньшей мере восемь из следующих 16 пунктов должны иметь место, причем два подпункта пункта А, один — Б и один В). Отметьте: считается, что критерию отвечает только тот случай, когда поведение патологическое для уровня развития данного лица.

А. Количественные нарушения во взаимном общении, проявляющиеся в следующем: (примеры составлены так, что ранее упо-

231