5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_Том_2_Оториноларингология,_пульмонология
.pdfна фоне использования нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) или ГКС свидетельствует о его иммунопатологическом характере. В связи с этим при развитии метапневмонического плеврита замена антибактериального препарата нецелесообразна. Применение НПВС сокращает длительность лихорадки, однако применение стероидных противовоспалительных препаратов в умеренных дозах (1 мг/кг/сут преднизолона) имеет более выраженный эффект.
Лечение синпневмонического плеврита заключается
влечениипневмонии,котораяпривелакегоразвитию.Обратное развитие плеврита проходит параллельно с обратным развитием пневмонии, полное рассасывание экссудата часто задерживается до 1 месяца.
При деструктивной пневмонии в случае прорыва содержимого легочной полости в полость плевры развивается пиопневмоторакс. Клиническая картина пиопневмоторакса характеризуется резким болевым синдромом, диспноэ, развитием дыхательной недостаточности. Характерной особенностью данного патологического состояния является наступление периода мнимого благополучия, связанного с частичным очищением ткани легкого от воспалительного экссудата. При этом в первые 2 суток может наблюдаться нормализация температуры, однако состояние вновь ухудшается на 2–3-и сутки
всвязи с вовлечением в патологический процесс плевры. При эффективной антибактериальной терапии показана консервативнаятерапия,дренированиеплевральнойполостицелесооб-
разно при наличии большого бронхоплеврального свища с быстрым накоплением гноя и воздуха. В таком случае требуется многократная санация плевральной полости. В случае напряженного пневмоторакса необходима срочная декомпрессия посредством применения клапанного дренажа по Бюлау.
Нарушения дыхания во сне. Апноэ определяется как прекращение дыхания в результате отсутствия дыхательного
170
усилия (центральное апноэ) или обструкции верхних дыхательных путей (обструктивное апноэ) (табл. 4.35).
Центральное апноэ чаще встречается у младенцев, аобструктивноеапноэболеераспространеноустаршихдетей, страдающихожирением.Апноэнедоношенныхдолжноразрешаться к 44 неделям постконцептуального возраста.
Синдром врожденной центральной гиповентиляции (СВЦГ, прежнее название: «синдром проклятья Ундины») – редкое аутосомно-доминантное генетическое заболевание, при котором существует глубокое нарушение респираторного контроля во сне, приводящее к первичному центральному апноэ, гиперкапнии и гипоксемии. Большинство пациентов с СВЦГ имеют дефект гена РНОХ2В, необходимого для развития вегетативной нервной системы. У младенцев с СВЦГ респираторные проблемы обычно возникают в первые несколько недель жизни, хотя могут развиться и позже. 20 % больных СВЦГ страдают болезнью Гиршпрунга.
Еще одним редким синдромом, сопровождающимся цен- тральнымапноэ,являетсяROHHAD-синдром(синоним:позд- ний синдром центральной гиповентиляции с гипоталамической дисфункцией), манифестирующий после 2 лет жизни у ранее здоровых детей. Аббревиатура ROHHAD (англ.) описывает типичную последовательность проявления симптомов и расшифровывается как быстро прогрессирующее ожирение (Rapid-onset Obesity) с гипоталамической дисрегуляцией
(Hypothalamic), гиповентиляцией (Hypoventilation) и автономной (вегетативной) дисфункцией (Autonomic Disregulation).
Приблизительно у 40 % больных с ROHHAD-синдромом развиваются опухоли, возникающие в нервном гребне, такие как ганглионевромы или ганглионейробластомы. В этом случае говорят о ROHHADNET-синдроме (Rapid-onset Obesity Hypoventilation Hypothalamic Autonomic Disregulation Neural Endocrinological Tumor).
171
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
172
|
Категории апноэ [Nelson Essentials of Pediatrics, 2015] |
Таблица 4.35 |
||
Заболевание |
|
|||
|
|
|
|
|
Примеры |
Механизм |
Признаки |
Лечение |
|
Апноэ недоно- |
|
|
|
|
Недоношенность |
Центральный |
Апноэ, брадикардия |
Кофеин, ВПНК, CPAP, |
|
шенных |
(< 36 недель |
контроль, |
|
интубация |
|
гестации) |
обструкция верхних |
|
|
Центральное |
|
дыхательных путей |
|
|
СВЦГ, мальформа- |
Нарушение |
Апноэ |
ИВЛ или BiPAP |
|
апноэ/гиповен- |
ция Арнольда – |
центрального |
|
|
тиляция |
Киари |
контроля |
|
|
Синдром |
|
|
|
|
Ожирение, адено- |
Обструкция верхних |
Храп, беспокойный |
Аденотонзилэктомия, |
|
обструктивного |
тонзиллярная гипер- |
дыхательных путей |
сон, плохая успевае- |
CPAP или BiPAP, |
апноэ сна |
трофия, последова- |
из-за избытка ткани, |
мость, поведенческие |
пластика язычка и неба; |
|
тельность Пьера |
потеря тонуса |
проблемы, дыхание |
трахеостомия |
|
Робена, синдром |
глотки или непра- |
ртом |
|
|
Дауна, церебраль- |
вильной анатомии |
|
|
Приступы |
ный паралич |
|
|
|
Возраст < 3 лет, |
Длительное респи- |
Цианоз, обморок, ко- |
Ободрение/успокаива- |
|
задержки |
цианоз после плача, |
раторное апноэ; |
роткие тонико-клониче- |
ние; состояние самоку- |
дыхания |
может быть обморок |
рефлекторные |
ские движения после |
пирующееся; необхо- |
|
|
аноксические |
цианоза |
димо исключить судо- |
|
|
приступы |
|
рожные заболевания |
Примечания: ВПНК – высокопоточная назальная канюля, СВЦГ – синдром врожденной центральной гиповентиляции, BiPAP (bi-level positive airway pressure) – двухуровневое положительное давление в воздухоносных путях.
Вторичные причины центрального апноэ и гиповентиляциивключаютпрепараты,нарушающиереспираторныйдрайв (наркотики); повышенное внутричерепное давление, опухоли ЦНС, мальформацию Арнольда – Киари, митохондриальные и метаболические нарушения.
Приступы задержки дыхания являются формой апноэ в состоянии бодрствования и обычно провоцируются эмоциональным стрессом, получив название аффективно-респира- торные приступы. Часто они следуют за задержкой сознания
ивыглядят пугающе.Возвращениеспонтанногодыхания происходит быстро. Большинство таких эпизодов неопасны и ослабляютсястечениемвремени,однакоребенкастоитобследовать на предмет эпилепсии.
Синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) вследствие полной или частичной обструкции верхних дыхательных путей во время сна страдает 2–3 % детей, пик отмечается в возрасте от 2 до 8 лет, что связано с максимальной частотой гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки в этом возрасте. При данном расстройстве контроль дыхания обычно сохранен, хотя могут иметь место смешанные эпизоды центрального и обструктивного апноэ. Беспокойный сон, поведенческие проблемы, невнимательность и гиперактивность более характерны для маленьких детей с апноэ, чем классические симптомы дневной сонливости и громкого храпа, характеризующие СОАС у взрослых (табл. 4.36). У некоторых детей наблюдается задержка роста из-за нарушения выработки гормона роста во время глубокого сна. СОАС – одна из причин нарушений сердечного ритма (чередование брадикардии
итахикардии во время сна) и артериальной гипертензии. У небольшой части детей развивается значительная гипоксемия и гиперкапния, которая приводит к головным болям по утрам и без лечения к развитию ЛГ и легочного сердца. Не у всех детей с храпом развивается СОАС, и не все дети с СОАС храпят. Таким образом, если есть подозрения на СОАС, диагноз должен быть подтвержден при инструментальном
173
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
исследовании. Его результаты – основание для принятия решения об аденотомии.
Таблица 4.36
Сравнительные характеристики синдрома обструктивного апноэ сна у детей и взрослых [Marcus C.L., 2001]
Клинические |
Дети |
Взрослые |
|
характеристики |
|||
|
|
||
Критический возраст |
Дошкольный |
Пожилые |
|
Половые различия |
Равная вероятность |
Чаще болеют |
|
|
|
мужчины, женщины |
|
|
|
в период менопаузы |
|
Предрасполагающие |
Гипертрофия |
Ожирение |
|
факторы |
лимфоидной ткани |
|
|
|
носоглотки |
|
|
Масса тела |
Задержка прибавок |
Избыточная масса |
|
|
массы, нормальная |
|
|
|
или избыточная масса |
|
|
Повышенная |
Встречается редко |
Очень характерна |
|
сонливость |
|
|
|
в дневные часы |
|
|
|
Нарушения поведения |
Гиперактивность, |
Когнитивные |
|
|
задержка |
нарушения, нарушения |
|
|
психомоторного |
бодрствования |
|
|
развития |
|
|
Полисомнографиче- |
Обструктивные |
Периодические |
|
ские данные |
апноэ, периодические |
обструктивные апноэ |
|
|
обструктивные апноэ |
или продолжительная |
|
|
|
гиповентиляция |
|
Архитектура сна |
Не изменена |
Уменьшение дельта-сна |
|
|
|
и фазы быстрого сна |
|
Фаза сна, в которой |
Фаза быстрого сна |
Фаза быстрого сна или |
|
преимущественно |
|
фаза медленного сна |
|
фиксируется СОСА |
|
|
|
Хирургическое |
Аденотонзиллэктомия |
Увулопалатофаринго- |
|
лечение |
в большинстве |
пластика в некоторых |
|
|
случаев |
случаях |
|
Использование CPAP |
Иногда эффективно |
Как правило, |
|
|
|
эффективно |
174
Выбор метода диагностики нарушения дыхания во сне зависит от доступных условий проведения исследования (дома или в стационаре), оборудования и может варьировать отскрининговогоизмерениянасыщениягемоглобинапериферической крови кислородом (сатурация, SpO2) с помощью пульсоксиметрии до полной полисомнографии (ПСГ). Международный признанный «золотой стандарт» диагностики нарушений сна – это ночная ПСГ, проводимая в сомнологической лаборатории.
В процессе записи полисомнограммы используются видеозапись, каналы электроэнцефалограммы, электроокулограммы и электромиограммы для дифференцировки сна и бодрствования,оценкиорганизацииснаимышечнойактивности, фиксации микропробуждений; измеряются SpO2 и ЧСС, а также воздушный поток (с помощью термистора регистрируются апноэ, а носовых канюль – гипопноэ); дыхательные усилия грудной клетки и брюшной стенки измеряются с помощью индуктивной плетизмографии. Синхронная запись потока воздуха и дыхательных усилий позволяет различить центральныеиобструктивныеапноэ.Дляоценкигиповентиляции проводятся измерения диоксида углерода чрескожным датчиком(tcCO2)илификсируетсяконцентрацияCO2 концавыдоха (etCO2). Также используются датчики храпа, положения тела, движений ног. К дополнительным возможностям ПСГ относятся внутрипищеводная рН-метрия для выявления гастроэзофагеального рефлюкса и его связи с дыхательными нарушениями, холтеровское мониторирование ЭКГ. Продолжительность исследования зависит от поставленных задач и возраста ребенка и составляет до 9–12 часов, при этом продолжительность сна для оценки дыхания должна быть не менее 4 часов. К недостаткам и ограничениям метода можно отнести его трудоемкость (постановка занимает около 1 часа), относительнуюинвазивность,высокуюстоимость,отсутствие единых нормативов для полученных данных в разных возрастных группах, влияние факторов окружающей среды,
175
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
таких как свет, температура, шум, время суток, а также то, что оценка записи частично производится специалистом вручную.
Кардиореспираторная полиграфия сна является скрининговым методом и подразумевает видеозапись, регистрацию потока воздуха (с помощью носовых канюль и термистора), использование плетизмографии для измерения дыхательных усилий, а также мониторинг ЧСС и SpO2. Этот метод позволяет выявить апноэ, дифференцировать центральные и обструктивные события и дать количественную оценку степени гипоксии. В то же время судить о стадиях сна и его фрагментации можно только предположительно, индекс апноэ/гипопноэможетбытьнедооценен,таккакбудетрассчитываться относительно времени записи, а не времени сна. Было продемонстрировано, что технически адекватные данные могут быть получены с использованием таких ограниченных канальных записей. В случае отсутствия видеозаписи требуется тщательное наблюдение родителями или медицинскимперсоналомзаребенкомсведениемдневникаснаибодрствования,записьювсехпробуждений.Кардиореспираторные исследования могут проводиться дома или в больнице.
Ночная оксиметрия может дать информацию об уровне оксигенации, однако обладает низкой чувствительностью в диагностике обструктивных апноэ.
Исследования во время дневного сна не рекомендуются у детей в возрасте второго полугодия и старше. Хотя они имеют положительную прогностическую ценность (100 %) в диагностике СОАС, их отрицательная прогностическая цен- ностьнизкая–20 %.СОАСчащепроявляетсявовремя«быстрого» сна (REM-фаза) в связи с максимальным снижением мышечного тонуса в этой фазе. REM-фаза может отсутствовать в течение короткого дневного сна.
При расшифровке полисомнограмм пользуются нижеперечисленными критериями Американской академии медицины сна (ААSM).
176
Центральные апноэ: отсутствие инспираторного усилия в течение≥ 20секундилименее,еслисобытиесвязаносмикропробуждением или десатурацией кислорода ≥ 3 %. У детей младше 1 года – это событие связано со снижением ЧСС
до < 50 ударов/мин в течение не |
менее |
5 секунд или |
< 60 ударов/мин в течение 15 секунд. |
|
|
Обструктивное апноэ: событие |
длится |
как минимум |
2 пропущенных вдоха и связано с падением амплитуды сигнала потока воздуха в дыхательных путях более чем на 90 % для ≥ 90 % всего респираторного события по сравнению с базовой амплитудой перед событием. Дыхательные усилия сохраняются/увеличиваются.
Гипопноэ: снижение амплитуды сигнала потока воздуха в дыхательных путях составляет ≥ 30 % от исходного уровня перед событием при продолжительности как минимум 2 пропущенных вдоха в сочетании с десатурацией кислорода ≥ 3 % или пробуждением.
Десатурация: уменьшение насыщения кислородом ≥ 3 %. Гиповентиляция:уровеньтранскутанногоСО2>50ммрт.ст.
(= 6,7 кПа) не менее 25 % от общего времени сна.
СОАС:индексобструктивногоапноэ/гипопноэ≥ 2эпизо-
дов/ч сна или |
индекс обструктивного апноэ/гипопноэ |
≥ 1 эпизода/ч сна |
при наличии клинических симптомов |
нарушений дыхания во сне, аденотонзиллярной гипертрофии в сочетании с ожирением или без него.
Классификация СОАС:
–легкая степень: индекс обструктивного апноэ/гипопноэ 2–5 эпизодов/ч сна;
–среднетяжелая или тяжелая степень: индекс обструктивного апноэ/гипопноэ > 5 эпизодов/ч сна.
Периодическое дыхание: более 3 эпизодов центрального апноэ продолжительностью > 3 с, разделенных не более чем 20 с нормального дыхания.
Хронические заболевания легких у детей. ХЗЛ – группа хронических заболеваний, различных по этиологии и
177
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
механизмам развития (табл. 4.37), имеющих ряд общих клинических, морфологических и функциональных проявлений (табл. 4.38). Синонимом ХЗЛ, редко используемым в настоящее время, являются «хронические неспецифические (по отношению к туберкулезу) заболевания легких». В настоящее время термин «хроническая пневмония» не используется. Нецелесообразно использовать термин «хроническая обструктивная болезнь легких» в детском возрасте.
Таблица 4.37
Группы и примеры хронических заболеваний легких у детей
Аллергическиеболезнилегких:бронхиальнаяастма,гиперсенситивный пневмонит (экзогенный аллергический альвеолит)
Хронические болезни легких, развившиеся в перинатальном периоде: бронхолегочная дисплазия Наследственные болезни легких: муковисцидоз, первичная цилиарная
дискинезия, дефицит α1-антитрипсина, легочный альвеолярный микролитиаз Врожденные пороки развития бронхов и легких
Инфекционно-воспалительные болезни легких: хронический бронхит, облитерирующий бронхиолит, бронхоэктазы, бронхоэктатическая болезнь Интерстициальные (диффузные паренхиматозные) заболевания легких:
врожденный дефицит белков сурфактанта, нейроэндокринная клеточная гиперплазия младенцев, идиопатические интерстициальные пневмонии
Таблица 4.38
Признаки хронического заболевания легких у детей [по Таточенко В.К., 2012 с дополнениями] Общие симптомы
Остановка прибавки массы тела Отставание в росте
Ограничение, непереносимость физической активности Лихорадка, субфебрилитет
Респираторные симптомы
Хронический кашель: сухой (более 8 недель) или влажный/продуктивный (более 4 недель)
Стойкие тахипноэ или диспноэ Вздутие, деформация грудной клетки
178
Окончание табл. 4.38
Хрипы, крепитация, в том числе вне обострения заболевания Симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» Обратимые (бронхиальная астма) или стойкие нарушения ФВД Гипоксемия, десатурация Цианоз и гиперкапния
Стойкие рентгенологические изменения
Рекомендуемая литература
Анохин М.И. Компьютерная спирометрия у детей. – М.: БИНОМ, 2012. – 103 с.
Бойцова Е.В., Овсянников Д.Ю. К вопросу об интерстициальных заболеваниях легких у детей: диффузные нарушения роста и развития легких // Педиатр. – 2016. – Т. 7, № 2. – С. 104-112.
Воронцов И.М., Мазурин А.В. Пропедевтика детских болезней. – СПб.: Фолиант, 2009. – С. 376–429.
Дарби М. и др. Клиническая интерпретация рентгенограммы легких: справочник / пер. с англ.; под ред. В.Н. Трояна. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 216 с.
Детская пульмонология: национальное руководство / под ред. Б.М. Блохина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. – 960 с.
Жесткова М.А., Мамаева Е.А., Овсянников Д.Ю. Заболевания, ассоциированные с мутациями в гене филамина А (FLNA) // Росс. вестник перинатологии и педиатрии. 2021; 66 (3): 20–26.
Кузьменко Л.Г., Овсянников Д.Ю. Туберкулез у детей и подростков: учебное пособие. – М.: РУДН, 2013. – 160 с.
Лин Ю.К., Эскотт Э.Дж., Гарг К.Д. и др. Дифференциальный диагноз при КТ и МРТ. – М.: Медицинская литература, 2017. – 368 с.
МакГи С. Физикальная диагностика, основанная на доказательствах / пер. с англ.; под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. – 1136 с.
179
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/