5 курс / Госпитальная педиатрия / Оформление_истории_развития_ребенка_ф_112_у_Яковлева_Л_В_,_Бурангулова

ная анемия легкой степени;

2014г.: острые респираторные заболевания 4 раза в год;

2015г.: острые респираторные заболевания 5 раз в год;

2017г.: кариес;

2018г.: ветряная оспа;

2019г.: спазм сфинктера Одди;

2020г.: расстройство вегетативной нервной системы неуточненное;

2021г.: гипертрофия небных миндалин.

Ежегодно проводится динамическое диспансерное наблюдение:

осмотр специалистов (педиатр, гастроэнтеролог, невролог), лабораторно-

инструментальные методы исследования (ОАК, ОАМ, УЗИ ОБП), курсы медикаментозной терапии и физиолечения с учетом рекомендаций врачей-

специалистов. С 2016 г. ежегодно проходит реабилитацию в санаториях гастроэнтерологического и неврологического профиля.

Объективно: T — 36,6С. ЧДД — 20 в мин. ЧСС — 82 в мин. АД —

100/50 мм.рт.ст. SpO2 — 99%. Рост — 132см. Вес — 29кг. ИМТ — 16,6.

На момент осмотра жалоб нет.

Состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Физиче-

ское развитие среднее, гармоничное, мезосоматотип. Психомоторное раз-

витие соответствует возрасту. Кожа чистая, физиологической окраски,

обычной влажности. Зев бледно-розовый. Небные миндалины умеренно гипертрофированы, налетов нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык обложен у корня белым нале-

том. Зубы санированы. Живот мягкий, болезненности при пальпации нет.

Печень по краю реберной дуги, безболезненная, селезенка не пальпирует-

ся. Стул ежедневный, 1 раз в день, оформленный, без патологических при-

месей. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное. ОАК, ОАМ — в

пределах референсных значений. УЗИ ОБП (2021г.) заключение: Признаки дискинезии желчевыводящих путей.

60

Диагноз основной: G90.9 Расстройство вегетативной [автономной] нервной системы неуточненное.

Диагноз сопутствующий: К83.4 Спазм сфинктера Одди. J35.1 Ги-

пертрофия небных миндалин.

Группа здоровья: Д (II).

План диспансерного наблюдения:

1.Осмотр педиатра — 1 раз в 3 мес.

2.Осмотр ЛОР, стоматолога — 2 раза в год, санация хронических очагов инфекции.

3.Осмотр невролога, гастроэнтеролога — 1 раз в год.

4.ОАК, ОАМ, кал на яйца глистов — 1 раз в год.

5.УЗИ ОБП — 1 раз в год.

6.Иммунологическое исследование — по показаниям.

Объем лечебно-реабилитационных мероприятий:

1.Режим лечебно-охранительный с переходом на возрастной.

2.Соблюдение режима питания, стол № 5.

3.Закаливание. Режим — начальный.

4.Витаминотерапия, иммунотерапия.

5.Группа для занятий по физкультуре — подготовительная.

6.Вакцинация по Национальному календарю профилактических прививок.

7.Санаторно-курортное лечение в санаториях гастроэнтерологического и неврологического профиля.

Примерный эпикриз диспансерного больного 3 группы здоровья

Дарья В., 2009г.р.

Состоит на «Д» учете в III группе здоровья с диагнозом:

Основной: К29.5 Хронический гастрит неуточненный.

Сопутствующий: К83.8 Дисфункция желчевыводящих путей по ги-

61

Рекомендовано к покупке и изучению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

потоническому типу. J35.0 Хронический тонзиллит.

Перенесенные заболевания:

2009г.: гипоксически-ишемическое поражение ЦНС; ОРВИ;

2011г.: функциональное нарушение кишечника неуточненное; острые респираторные заболевания 3 раза в год;

2013г.: острые респираторные заболевания 4 раза за год;

2015г.: ветряная оспа;

2016г.: хронический поверхностный гастрит;

2018г.: хронический гастрит, обострение; дисфункция желчевыводящих путей;

2020г.: хронический тонзиллит, обострение;

2021г.: ОРВИ, острый фарингит.

Ежегодно проводится динамическое диспансерное наблюдение:

осмотр специалистов (педиатр, гастроэнтеролог, оториноларинголог), ла-

бораторно-инструментальные методы исследования (ОАК, ОАМ, б/х кро-

ви, копрограмма, УЗИ ОБП. ЭГДС — по показаниям), курсы медикамен-

тозной терапии и физиолечения с учетом рекомендаций врачей-

специалистов. В текущем году обострений основного заболевания не было,

стационарное и санаторно-курортное лечение не получала.

Объективно: T — 36,6С. ЧДД — 20 в мин. ЧСС — 78 в мин. АД —

110/70 мм.рт.ст. SpO2 — 99%. Рост — 132см. Вес — 29кг. ИМТ — 16,6.

Жалобы на периодический халитоз, изредка тошноту после употреб-

ления жареной пищи.

Состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Физиче-

ское развитие среднее, гармоничное, мезосоматотип. Психомоторное раз-

витие соответствует возрасту. Кожа чистая, физиологической окраски,

обычной влажности. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы: 0,5 х 0,3 см мягкие, безболезненные при пальпации Зев бледно-розовый. Небные мин-

далины гипертрофированы, казеозные пробки в лакунах. В легких дыхание

62

везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык обложен бело-серым налетом. Зубы санированы. Живот мягкий, слабая болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря и в эпигастрии. Печень по краю реберной дуги, безболезненная, селезенка не пальпируется. Положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера. Умеренная болезненность при пальпации остистых отростков С 6–7. Селезенка, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул ежедневный, 1 раз в день, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное. ОАК, ОАМ, б/х крови — в пределах референсных значений. Копрограмма: мыла++, жирные кислоты++, н.жир+. УЗИ ОБП (2021г.): реактивные изменения печени, увеличение желчного пузыря. ЭГДС (2018г.): поверхностный антральный гастрит.

Диагноз основной: К29.5 Хронический гастрит неуточненный, клиническая ремиссия.

Диагноз сопутствующий: К83.8 Дисфункция желчевыводящих путей по гипотоническому типу. J35.0 Хронический тонзиллит.

Группа здоровья: Д (III).

План диспансерного наблюдения:

1.Осмотр педиатра — 2 раза в год.

2.Осмотр ЛОР, гастроэнтеролога — 1 раз в год, санация очагов хронической инфекции.

3.Общий анализ крови, б/х анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, кал на яйца глистов — 1 раз в год.

4.УЗИ ОБП — 1 раз в год. ЭГДС — по показаниям.

Объем лечебно-реабилитационных мероприятий:

1.Режим лечебно-охранительный с переходом на возрастной.

2.Соблюдение режима питания, стол № 5.

3.Закаливание. Режим — начальный.

4.Витаминотерапия, иммунотерапия.

5.Группа для занятий по физкультуре — подготовительная.

63

Рекомендовано к покупке и изучению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

6.Вакцинация по Национальному календарю профилактических прививок.

7.Санаторно-курортное лечение в санаториях гастроэнтерологиче-

ского и неврологического профиля.

Оформление данных осмотра в РМИАС «ПроМед»

1. Открываем программу, вводим логин и пароль (Рис. 9).

Рис. 9.

64

2. В открывшемся окне АРМ (автоматизированное рабочее место) педиатра выбираем нужного пациента, либо добавляем новую запись

(Рис.10).

Рис. 10.

65

Рекомендовано к покупке и изучению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

3. Открываем ЭМК пациента, нажимаем иконку «Создать новый

случай АПЛ» (Рис. 11).

Рис. 11.

66

4. Заполняем вновь созданный талон нового случая АПЛ: вид обращения, код посещения, диагноз, состояние пациента, законченный

(да/нет) случай, результат лечения, нажимаем «Сохранить» (Рис. 12–13).

Рис. 12.

67

Рекомендовано к покупке и изучению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

Оформление данных диспансерного

осмотра в РМИАС «ПроМед»

1. В ЭМК пациента выбираем иконку «Поставить на диспансерный

учет» (Рис. 15).

Рис. 15.

69

Рекомендовано к покупке и изучению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/