3 курс / Патологическая физиология / Учебник Атаман Патфиз
.pdfреакции; 3) 111 тип - иммунокомплексные реакции; 4) IV тип - ги перчувствительность замедленного типа.
IV. По патогенезу: 1) аллергические реакции гуморального типа
(1, 11 и 111 типы реакций по Кумбсу и Джеллу); 2) аллергические
реакции клеточного типа (IV тип реакций по Кумбсу и Джеллу).
10.9. Что такое аллергические реакции немедленного и
замедленного типа?
Аллергические реакции немедленного типа проявляются сразу
же или через 15-20 мин после контакта аллергена с сенсибилизиро
ванным организмом. Такими реакциями являются анафилактический шок, бронхиальная астма, аллергия на пыльцу растений и др.
Аллергические реакции замедленного типа проявляются через
24-48 ч после контакта аллергена с сенсибилизированным организ
мом. Примером таких реакций могут быть туберкулиновая проба,
реакция отторжения трансплантата.
10. 10. Какие стадии Выделяют в патогенезе аллергических
реакций?
1. Иммунологическая стадия. 11. Патохимическая стадия. 111. Па тофизиологическая стадия (стадия клинических проявлений).
10. 1 1. Какой период Времени охватывает иммунологическая
стадия аллергических реакций? В чем ее сущность?
И м м у н о л о г и ч е с к а я с т а д и я - это период времени от первого контакта аллергена с организмом до взаимодействия этого же
аллергена, обычно при повторном поступлении его в организм, с
эффекторами иммунной системы (антителами или Т-лимфоцитами).
Сущность иммунологической стадии состоит в сенсибилизации организма.
10. 12. Что такое сенсибилизация? Какие существуют ее
варианты?
Се н с и б ил и з а ц и я - это состояние повышенной чувствитель
ности организма к определенному антигену. Ее основу составляют два
последовательных процесса: 1) активация антигенспецифичных лим
фоцитов, их пролиферация и образование антител или сенсибилизиро
ванных Т-эффекторов; 2) распределение антител или Т-эффекторов в
организме.
Сенсибилизация может быть активной и пассивной. При активной
организм самостоятельно образует антитела или сенсибилизированные
Т-эффекторы.
Пассивная сенсибилизация возникает тогда, когда в организм
87
вводят извне специфичные к данному антигену готовые антитела или сенсибилизированные Т-эффекторы.
10. 13. В чем сущность патохимической стадии аллергиче
ских реакций?
П а т о х и м и ч е с к а я с т а д и я - это период времени от начала
взаимодействия аллергена с эффекторами иммунной системы (антите лами или Т-лимфоцитами) до появления биологически активных
веществ - медиаторов аллергических реакций.
Сущность этой стадии состоит в образовании, высвобождении или активации указанных медиаторов.
10. 14. Чем характеризуется патофизиологическая стадия аллергических реакций?
П а т о ф и з и о л о г и ч е с к а я с т а д и я - это период времени от
начала действия медиаторов аллергических реакций на клеточные и тканевые структуры организма до появления клинических признаков.
Ее сущность - развитие комплекса структурных и функциональ ных нарушений в организме.
10. 15. В чем сущность аллергических реакций 1 типа (анафи лактических) по классификации Кумбса и Джелла?
|
|
|
|
|
|
Гуморальные антитела фиксируются |
|
|
|
|
|
J |
1 |
на поверхности клеток (главным образом |
|
|
|
|
|
тканевых базофилов), антиген находится |
|||
|
|
ТБ |
|||||
|
|
в свободном состоянии. Реакция анти |
|||||
|
. |
|
АТ |
АГ |
ген+антитело происходит на поверхности |
||
|
|
|
|
|
|
этих клеток (рис. 26). |
|
|
|
|
|
|
|
10. 16. Что такое анафилаксия? Ка |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
кие существуют ее виды? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис.26. Аллергические реак |
А н а ф и л а к с и я - это |
состояние |
|||||
ции типа: |
|
|
пониженной устойчивости к |
действию |
|
- тканевой базофил; |
|
ан |
антигена, которое наступает в результате |
|||
ти ело; |
|
иген |
|
|
иммунизации. |
||
ТБ |
т |
1 |
|
- ант |
АТ - |
|
|
|
в |
|
|
|
Открыли это явление Портье и Ри |
||
ше |
1 902 г., определив анафилаксию как состояние повышенной |
||||||
|
АГ |
|
|
|
|
||
чувствительности к повторному парентеральному введению белка. |
|||||||
|
|
Сегодня анафилаксию относят к 1 типу аллергических реакций по |
|||||
классификации Кумбса и Джелла. |
|||||||
|
|
Выделяют генерализованные (общие) и местные анафилактиче |
ские реакции. К первым относится анафwtактический шок, ко вто рым - феномен Овери.
88
10. 17. Как в эксперименте можно воспроизвести анафилак |
|||||||||
mический шок? |
|
|
|
|
|
|
|||
|
Морской свинке |
внутривенно вводят 10-6 мл |
(0,07 |
мкг белка) |
|||||
|
о |
|
ной сыворотки |
(сенсибилизирующая |
доза). |
Через |
1 0-21 день |
||
л шади |
|
|
|
|
|
|
|
||
внутривенно вводят ту же сыворотку в дозе, |
которая в 1 О раз выше |
||||||||
предыдущей. Эту дозу называют разрешающей. Через |
1 0- 1 5 мин после |
||||||||
повторного введения |
сыворотки наступает |
смерть |
от анафилакти |
||||||
ч |
еског |
о шока, который у морских свинок проявляется главным обра |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зnм спазмом бронхиол. |
|
|
|
|
|
||||
|
У других видов животных смерть наступает в |
результате спазма |
|||||||
сфинктеров печеночных вен (собаки), спазма легочных артерий (кро |
|||||||||
лики), |
а у человека, как и у морских свинок, вследствие генерализо |
||||||||
ванного спазма бронхиол и развития острой недостаточности внешнего |
|||||||||
дыхания. |
|
|
|
|
|
|
|||
10. 18. |
|
Что такое феномен Овери? Как его воспроизводят в |
|||||||
эксперименте? ·· |
|
|
|
|
|
||||
|
Ф е н о м е н |
О в е р и - это местная анафилактическая реакция. |
|||||||
Существует два варианта его воспроизведения: активный и пассивный. |
|||||||||
|
Активный вариант. Сенсибилизированной морской свинке вну |
||||||||
трикожно вводят разрешающую дозу антигена вместе с высокомолеку |
|||||||||
лярным красителем (синим Эванса). В результате |
в |
месте введения |
|||||||
антигена увеличивается проницаемость сосудов кожи и |
образуется |
||||||||
большое синее пятно. |
|
|
|
|
|
||||
|
Пассивный вариант. Несенсибилизированной морской свинке в |
||||||||
кожу вводят одновременно сыворотку, содержащую антитела против |
|||||||||
антигена, сам антиген и краситель (синий Эванса). Результат тот же. |
|||||||||
10. 19. |
Приведите примеры клинических форм аллергических |
||||||||
реакций 1 типа |
(анафилактических). |
|
|
|
|
Анафилактический шок, бронхиальная астма, |
поллинозы |
|
гия на пыльцу растений), крапивница, |
аллергический насморк, |
|
невротиче |
|
|
ский отек (отек Квинке). |
|
|
(аллер
ангио
10.20. Что происходит во Время иммунологической стадии аллергических реакций / типа?
Антигены, способные вызывать аллергические реакции 1 типа, являются тимусзависимыми. Поэтому при первом поступлении их в организм происходят следующие процессы: 1 ) поглощение, переработка и презентация антигена макрофагами;
2)активация соответствующих антигенспецифичных Т-хелперов;
3)активация клонов антигенспецифичных В-лимфоцитов, их
бласттрансформация и превращение в плазматические клетки;
89
4)образование плазматическими клетками цитофильных анти тел - реагинов. Реагины представлены двумя группами иммуноглобу линов - IgE и IgG4;
5)распространение реаrинов в организме и фиксация их на по
верхности клеток, главным образом тканевых базофилов и базофилов крови.
Процесс синтеза реагинов и распространение их в организме с фиксацией на поверхности тканевых базофилов составляют сущность
сенсибwzизации организма к данному антигену. Минимальная продол жительность периода сенсибилизации - 5-7 сут;
6)взаимодействие антигена с фиксированными на поверхности
клеток реаrинами. Такая реакция антиген+антитело происходит при
повторном поступлении антигена в уже сенсибилизированный орга низм.
10.21. Чем характеризуется патохимическая стадия аллер гических реакций 1 типа?
Различают 'КЛОссический и доиолнительный механизмы патохими ческой стадии анафилактических µеакций.
Сущность классического механизма состоит в дегрануляции тка невых базофwzов, на поверхности которых происходит реакция анти ген+антитело. В результате освобождаются так называемые первичные медиаторы анафwzактических реакций. Они определяют ход событий
в первые полчаса после повторного поступления антигена, т.е. раннюю
фазу анафилактической реакции.
В результате дегрануляции тканевых базофилов в окружающую ткань выделяются: а) гистамин (у некоторых видов животных, но не у человека, еще и серотонин); б) гепарин; в) медленно реагирующая суб
станция анафилаксии (относится к лейкотриенам); г) фактор эмигра
ции эозинофилов; д) фактор эмиграции нейтрофилов; е) фактор акти вации тромбоцитов; ж) ферменты (нейтральные и кислые протеазы).
Значение продуктов дегрануляции тканевых базофилов состоит в том, что они непосредственно действуют на клетки-мишени (гладкие мышцы сосудов, бронхов, матки, кишок, эндотелиоциты) и вовлекают в аллергическую реакцию другие популяции клеток (эозинофилы,
нейтрофилы, тромбоциты).
10.22. Каким действием обладает гистамин в условиях развития анафилактических реакций?
Действие гистамина в тканях реализуется через Н1- и Н2-рецеп торы. В низких концентрациях гистамин стимулирует в основном Н1-,
в высоких - Н2-рецепторы.
90
Основные проявления анафилактических реакций связаны с
действием гистамина на Н1-рецепторы. Этим обусловлены следующие
изменения:
1)сокращение гладких мышц бронхов, матки, кишок;
2)расширение артериол;
3)повышение проницаемости сосудистой стенки, в основном на
уровне венул;
4)раздражение нервных окончаний (зуд, боль);
5)увеличение образования и выделения слизи в верхних дыха
тельных путях. Действие гистамина на Н2-рецепторы, наоборот, вызывает угаса
ние анафилактических реакций. Этому способствует торможение даль
нейшей дегрануляции тканевых базофилов, подавление активности
лимфоцитов, активация Т-супрессоров.
10.23. Какие существуют механизмы, ограничивающие пато химическую стадию анафилактических реакций?
1 . Активация гистамином Н2-рецепторов (см. вопр. 10.22).
2. Поступление в ткань эозинофилов, которые освОбождают инги
битор дегрануляции тканевых базофилов и ферменты (гистаминазу,
арилсульфатазу, фосфолипазу D), разрушающие первичные медиаторы
анафилактических реакций.
3. Гистаминопексия - связывание гистамина белками сыворотки крови.
10.24. В чем сущность дополнительного механизма патохи
мической стадии анафилактических реакций?
Этот механизм связан с активацией не тканевых базофилов, а
других клеток, имеющих на своей поверхности низкоаффинные (обла
дающие низким сродством) рецепторы для фиксации реагинов. Это
макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы, тромбоциты. Их активацию вы
зывают большие разрешающие дозы антигена и продукты дегрануля
ции тканевых базофилов. Активированные клетки крови освобождают
вещества, получившие название вторичных медиаторов анафwtактиче
скuх реакций. Они обусловливают развитие поздней фазы реакций
I типа, признаки которой проявляются через 6- 12 ч и связаны с ин
фильтрацией тканей макрофагами, нейтрофилами и эозинофилами.
10.25. Какие местные клинические проявления характерны для
анафилактических реакций? Каков механизм их развития?
Местные проявления анафилактических реакций связаны с
действием биологически активных веществ - продуктов дегрануляции
тканевых базофилов. Эти вещества вызывают:
9 1
а) спазм гладких мышц бронхов - приступы удушья (бронхиаль ная астма). Развивается в результате действия медленно реагирующей субстанции анафилаксии и гистамина;
б) аллергический насморк, фарингит, ларингит, трахеит. Возни кают как следствие повышенного образования и выделения слизи в верхних дыхательных путях;
в) спазм гладкой мускулатуры кишок - поносы (диарея); г) расширение артериол - покраснение, аллергическая сыпь на
коже, конъюнктивит;
д) повышение проницаемости стенок сосудов - развитие местных
отеков; е) раздражение нервных окончаний - зуд, боль.
Рис.27. Схема патогенеза анафилактического шока
10.26. Назовите основные механизмы развития клинических проявлений анафилактического шока.
Иммунные и патохимические механизмы анафилактических реак ций в конечном итоге приводят к развитию функциональных изме нений, которые составляют сущность патофизиологической стадии анафилактического шока (рис. 27).
92
Главными в этот период являются следующие процессы.
1. Нарушения общей гемодинамики, которые проявляются прежде
всего падением артериального давления.
В основе этих нарушений лежат: а) генерализованное расширение
артериол и связанное с этим падение общего периферического сопро
тивления; б) генерализованное повышение проницаемости сосудов,
приводящее к выходу жидкости из сосудов в ткани и уменьшению объема циркулирующей крови.
11. Расстройства микроциркуляции. Возникают в результате паде ния артериального давления и сгущения крови.
111. Развитие острой недостаточности внешнего дыхания вслед ствие спазма бронхов и бронхиол и закупорки слизью воздухоносных
путей.
Все указанные процессы приводят к развитию острой гипоксии, которая вызывает нарушение функции дыхательного · и сердечно сосудистого центров и в конечном итоге - смерть.
10.27. В чем сущность аллергических реакций 11 типа (цито
токсических) по классификации Кумбса и Джелла?
Антигены находятся на поверхности |
|
|
||||||
клеток, антитела в свободном состоянии. |
|
|
||||||
Реакция |
антиген+антитело |
происходит |
|
|
||||
|
|
|||||||
на поверхности клетки (рис. 28). |
|
|
• |
|||||
10.28. |
|
Как |
в |
эксперименте |
вос |
|
||
|
|
|||||||
производят цитотоксические реак |
|
|
||||||
ции? |
|
|
|
|
|
|
|
|
с |
целью |
воспроизведения аллерги |
Рис.28. Аллергические реак |
|||||
ческих |
реакций |
11 типа используют ци- |
||||||
тотоксические |
|
сыворотки, |
содержащие |
ции II ти : Кл - клетка |
||||
антитела против антигенов той или иной ткани. |
||||||||
Такие сыворотки получают путем иммунизациипа |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
животных ткане |
выми антигенами. Подобным образом можно получить антимиокар |
||||||||
диальную, антинефрот |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
ическую, антиретикулярную и другие цитоток |
||||
сические сыворотки. |
|
|
|
|
||||
10.29. |
Приведите примеры клинических форм цитотоксиче- |
|||||||
ских реакций. |
· |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
||||
Цитотоксические реакции проявляются в следующих клинических |
||||||||
формах: |
аутоаллергические болезни, |
гемотрансфузионный шок, возни |
||||||
кающий при переливании несовместимой по группам АВО или резус |
||||||||
фактору |
крови; |
гемолитическая болезнь |
новорожденных (резус-кон |
|||||
флик |
|
аллергия на лекарственные препараты. |
||||||
т); |
93
10.30. Какие антигены и антитела принимают участие в
развитии цитотоксических реакций?
Антигены: а) компоненты мембран собственных клеток (неизме
ненные и измененные под действием разных факторов); б) вторично фиксированные (адсорбированные) на клеточных мембранах антигены, например, лекарственные препараты; в) неклеточные компоненты тка ней (коллаген, миелин).
Антитела: IgG1, IgG2, IgG3• По происхождению они могут быть естественными (изоантитела к антигенам групп крови) и иммунными,
т.е. такими, которые образуются в организме вследствие контакта его с
антигенами.
Для развития цитотоксических реакций имеют значение следую щие свойства антител: 1 ) способность связывать комплемент; 2) эф фект опсонизации; 3) способность проникать в ткани.
10.31. Какие механизмы обеспечивают разрушение клеток (цитолиз) во Время цитотоксических реакций?
б |
К-лимфоцит |
|
/ |
в
Рис.29. Механизмы цитолиза:
а- комплементзаnисимый цитолиз; б -
антителозависимый фагоцитоз; в - анти
телозависимая клеточная цитотоксич
ность
Выделяют следующие меха
низмы цитолиза (рис. 29).
1. Комплементзависимый ци толиз. После того, как антитела связываются с антигеном на по верхности клетки, происходит фиксация комплемента к Ре-фраг ментам иммуноглобулинов. В ре зультате активации комплемента мембрана антигеннесущей клетки перфорируется (в ней образуются отверстия) и клетка повреждается, а затем погибает.
2. Антителозависимый фаго цитоз. Связанные с антигенами антитела вызывают эффект опсо низации, т.е. облегчают фагоцитоз антигеннесущей клетки макрофа гами (см. разд. 8).
З . Антителозависимая кле
точная ЦИТОТ()КСИЧНОСТЬ. Уни
чтожение антигеннесущей клет ки, связанной с антителами, мо
жет быть осуществлено К-лим фоцитами (киллерами), которые
94
относятся антител.
к |
О-лимфоцитам |
и |
имеют рецепторы |
к |
Fс-фрагменту |
10.32. Чем характеризу токсических реакций?
ется
патохимическая стадия цито
Для патохимической стадии характерными являются: |
1 ) актива |
ание промежуточных (СЗЬ) и |
побочных |
ция комплемента и образов |
|
(С3а, CSa) продуктов его активации; 2) генерация свободных радика |
|
лов и пероксидов активированными макрофагами и К-лимфоцитами; |
|
3) освобождение макрофагами лизосомальных ферментов. |
|
10.33. Что происходит во Время дии цитотоксических реакций?
патофизиологической ста
Активированный комплемент, свободные радикалы, пероксиды и
лизосомальные ферменты повреждают клетки и вызывают их гибель.
Это в свою очередь является причиной развития воспаления (см.
разд. 14).
Если количество антител, реагирующих с антигеном, небольшое и |
||
является недостаточным, |
чтобы вызвать повреждение, |
то может |
наблюдаться эффект стимуляции функциональной активности клеток.
На этом, в частности, основано стимулирующее действие неболь
ших доз антиретикулярной цитотоксической сыворотки (сыворотки
Богомольца) и развитие аутоиммунного тиреотоксикоза. |
|
|
||
10.34. В чем сущность аллергических реакций |
|
типа (им |
||
мунокомплексных) по классификации Кумбса и Джелла? |
||||
Антиген и антитело нахо |
11/ |
|
||
дятся в свободном |
состоянии |
|
||
(не фиксированы на поверхно |
|
|||
сти клеток). |
Их взаимодей |
|
||
ствие происходит |
в крови |
|
||
тканевой жидкости |
(рис. 30). и |
|
10.35. Как воспроизводят
иммунокомплексные реакции в эксперименте?
Рис.30. Аллергические реакции III типа
При |
однократном введе- |
|
|
|
нии животному большой дозы чужеродной сыворотки может разви |
||||
ваться |
|
з |
ее морфологические и |
клиниче |
|
сывороточная боле нь. Первые |
ские признаки появляются на 8-е сутки и достигают максимума на
12-14- В
е сутки после эксперименте
введения сыворотки. можно моделировать и местный иммунокомплек
сный |
процесс |
- |
ом |
ен Артюса. |
Кроликам подкожно с инт |
ервала |
ми |
|
|
фен |
|
95
в 5 сут вводят лошадиную сыворотку. Начиная с 3-го введен !
появляется отек, который увеличивается после каждого последующtWq введения сыво отки. После 6-го введения возникает ЦентраЛЬifЪt(i геморрагическии некроз.
10.36. Приведите примеры клинических форм |
иммуно..,; |
комплексных реакций. |
|
Иммунокомплексные механизмы имеют значение в |
патогенез · |
следующих групп заболеваний. . |
|
Заболевания, обусловленные экзогенными антшенами (сыворо:i ' |
1.
точная болезнь, некоторые формы ал.Лергии на лекарственные пре параты, аллергический альвеолит).
11. Аутоаллергические болезни (системная красная волчанка, рев" матои.ztный артрит, узелковый периартериит, тиреоидит Хашимото).
111. Инфекционные болезни (гепатит В, стрептококковые инфек ции).
10.37. Какие антигены и антитела принимают участие в развитии иммунокомплексных реакций?
Антигены, вызывающие развитие иммунокомплексных реакций, должны быть растворимыми.
Антитела - lgM, lgG1, lgG2, lgG3 - преципитирующие. При
взаимодействии с антигеном они образуют преципитаты и способнщ связывать комплемент.
10.38. Какими факторами определяются патогенные свойства циркулирующих иммунных комплексов?
Патогенные свойства циркулирующих иммунных комплексов оп ределяются следующими факторами:
а) структурными и функциональными свойствами комплексов
антиген-антитело, в частности размерами комплексов и структурой их решеток;
б) продолжительностью циркуляции иммунных комплексов в организме;
в) местом образования комплексов.
10. 39. Какие существуют виды циркулирующих иммунных комплексов? Каково их значение в развитии аллергических реакций?
Виды иммунных комплексов:
а) большие комплексы, образующиеся в избытке антител. Они быстро удаляются из кровотока макрофагами, поэтому не оказывают патогенного действия;
96