3 курс / Патологическая физиология / Неотложные_состояния_и_анестезия_в_акушерстве_Клиническая_патофизиология
.pdfТаким образом, коллоиды по сравнению с кристаллоидами требуют гораздо меньших объемов и обеспечивают более длитель ное возмещение ОЦК. Существенным их недостатком является способность вызывать коагулопатию (при дозе > 20 мл/кг), осмо тический диурез и при повышенной проницаемости мембран (сеп сис, РДСВ) увеличивать «капиллярную утечку» жидкости через альвеоло-капиллярную мембрану.
Кристаллоиды более эффективны для возмещения дефицита интерстициальной жидкости.
КОД свежезамороженной плазмы и 5% альбумина приближа ется к физиологическому, однако растворы аминокислот и гидролизаты белков оказались резко гиперосмолярны. Это относится к 10% раствору маннитола и 10—20% раствору глюкозы.
Гиперосмолярность раствора Рингера-Локка и 5% раствора гид рокарбоната натрия обусловлена большой концентрацией ионов натрия.
В реанимационной практике необходим постоянный мониторный контроль за КОД и осмолярностью плазмы, что позволя ет более квалифицированно проводить инфузионную терапию.
Введение растворов с пониженной осмотической активнос тью может вызвать гипоосмолярный синдром. Развитие его чаще всего связано с потерей натрия и преобладанием, относительно его, свободной воды. В зависимости от этого соотношения выде ляют: гиповолемическую, нормоволемическую и гиперволемическую гипоосмолярность.
Симптоматика гипоосмолярного синдрома зависит от степе ни снижения осмолярности и скорости снижения. При незначи тельном снижении до значений 285—265 мосмолъ/л симптомы либо отсутствуют, либо минимальны. При снижении осмотичес кой активности до 230 мосмоль/л возникают нарушения со сто роны ЦНС с развитием комы и смерти. Предшествующими сим птомами могут быть: тошнота, рвота, псевдопараличи, судоро ги, спазмы, вялость, заторможенность, возбуждение, делирий, тремор в покое и при движении, эпилептический статус, ступор (В. С. Курапова с соавт., 1984).
Следует отметить, что и осмолярность мочи в еще меньшей степени используется в реаниматологии для оценки состояния вод но-солевого обмена и эффективности проводимой терапии. Одна ко по показателю осмолярности мочи можно прогнозировать раз витие острой почечной недостаточности (ОПН). Существует общее мнение практиков о том, что ОПН легче предупредить, чем ле чить. Так, К. Т. Агамалиев, А. А Дивонин (1982), используя показа тель клиренса свободной воды (СН20) после операций с искусствен ным кровообращением, прогнозировали развитие ОПН. СН2 0 яв-
91
ляется чувствительным показателем концентрационной функции почек. В норме он составляет от 25 до 100 мл/ч и увеличивается при развитии почечной недостаточности за 24—72 часа до ее развития.
СН2 0 вычисляют по методу, предложенному Smith. Измеряют осмоляльность мочи (Ом) и плазмы (Оп), отношение между кото рыми в норме больше единицы. Затем рассчитывают осмолярный клиренс Сосм — объем плазмы, полностью очищенный от осмо тически активных веществ за 1 мин (в миллилитрах) по формуле:
Сосм = (VM • Ом)/Оп.
Где Сосм — осмолярный клиренс,
VM — скорость мочеотделения (мл/мин).
Клиренс осмотически свободной воды (СН20) представляет со бой разность между объемом мочи и осмолярным клиренсом:
СН2 0 = VM — Сосм.
Считается, что Сосм ниже 0,3 мл/мин указывает на развитие шоковой почки.
Острую почечную недостаточность можно заподозрить при сни
жении отношения |
осмолярность мочи / осмолярность плазмы < 1,2. |
К сожалению, |
несмотря на своевременный прогноз развития |
почечной недостаточности, профилактика ее остается вопросом сложным и спорным.
На распределение воды в организме при критических состоя ниях оказывает значительное влияние изменение проницаемости мембран. При таких осложнениях беременности, как гестоз, эм болия околоплодными водами, гнойно-септические осложнения происходит увеличение проницаемости эндотелия. Основной це лью инфузионной терапии в этих ситуациях является поддержа ние адекватного сердечного выброса, обеспечение перфузии при минимальном гидростатическом давлении, для того, чтобы не до пустить выхода жидкости в интерстиций.
Эффект инфузии того или иного плазмозаменителя можно пред
ставить, используя таблицу |
6.1.4: |
|
|||
|
|
|
|
|
Т а б л и ц а 6.1.4 |
Эффект от введения 250 мл некоторых растворов (Е. М. Шифман, 1997) |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
Раствор |
Прирост ОЦП |
|
Прирост интерстици- |
Прирост внутрикле |
|
|
(мл) |
|
ального объема (мл) |
точного объема (мл) |
|
|
|
|
|
|
5% |
глюкоза |
18 |
70 |
165 |
|
Рингера-лактат |
50 |
200 |
0 |
||
5% |
альбумин |
250 |
0 |
0 |
|
25% |
альбумин |
1000 |
-750 |
0 |
92
6.2. Регуляция водно-солевого обмена
Регуляция водного и солевого баланса организма обеспечива ется динамичностью процессов выведения и поступления в орга низм воды и электролитов, что реализуется вьщелительной функ цией почек при участии нервно-рефлекторных механизмов и гор мональных факторов.
Роль почек в регуляции водного и солевого баланса связана с ультрафильтрацией в клубочках и процессами реабсорбпии и сек реции при канальцевом аппарате нефрона.
Объемная фильтрация в клубочках зависит от количества функ ционирующих клубочков и фильтрационного давления, которое обусловлено разностью гидростатического, онкотического и внутрипочечного давления. Через почечный клубочек фильтруется до 150—200 л жидкости за сутки, а выделяется — 1,5—2 л. Осталь ное количество жидкости реабсорбируется в почечных канальцах. В течение суток фильтруется через клубочки 500—100 г натрия хлорида, а выделяется 1 % от профильтрованного, т. е. 5—10 г хло рида натрия. Остальное количество хлорида натрия реабсорбиру ется в канальцах.
Впроксимальном канальце за счет ферментных систем, лока лизующихся в эпителиальных клетках, реабсорбируется белок, глюкоза, фосфаты, хлориды, аминокислоты, 80% профильтро вавшегося через клубочек натрия, 5/6 клубочкового фильтрата жидкости и другие вещества по градиенту концентрации.
Реабсорбция натрия в проксимальном канальце — процесс активный. Вода из проксимального канальца в перитубулярное пространство следует пассивно за натрием и другими осмотичес ки активными веществами. Концентрация проксимальной мочи не изменяется, она остается изоосмотичной по отношению к плазме крови, так как в канальце задерживается вода в количе стве, адекватном нереабсорбированным веществам.
Вдистальном отделе нефрона, в состав которого входит восхо дящая часть петли Генле, дистальный извитой каналец, связыва
ющий отдел и собирательные трубки, происходят избирательные процессы, направленные на поддержание постоянства внутрен ней среды. Этот отдел нефрона способен противостоять осмоти ческим силам и отделять воду от растворенных в ней веществ. Дви жение воды здесь происходит также пассивно, но моча может под вергаться и разведению и концентрированию. Пройдя через собирательные трубки, она уже не обязательно изотонична плаз ме. В дистальном отделе реабсорбция воды является тем процес сом, который обеспечивает поддержание осмотического равнове сия жидкостей тела. Если проксимальная реабсорбция носит на-
93
звание обязательной, так как вода всегда следует за реабсорбирующимися веществами в эквивалентных количествах, то дисталь ная реабсорбция считается факультативной.
Дистальная реабсорбция воды, как и проксимальная, не яв ляется активным процессом, в отличие от чего транспорт на трия в кровь в проксимальном и дистальном канальцах — про цесс активный. В последнем значительную роль играет обмен на трия на калий, аммоний (аммониогенез) и катионы водорода (ацидогенез). Эта специализированная функция дистального от дела канальцев обеспечивается высокой активностью гидроли тических, гликолитических ферментов цикла Кребса. Факульта тивная (дистальная) реабсорбция воды и натрия, а также секре ция калия регулируются гормонами задней доли гипофиза (антидиуретический гормон), надпочечников (альдостерон) и биологически активными веществами, выделяемыми почками (ренин и простагландины).
Дистальная реабсорбция воды определяется действием анти диуретического гормона нейрогипофиза (АДГ). Несмотря на то, что реабсорбцию воды принято считать процессом пассивным, действие АДГ направлено на ткани дистального канальца и со бирательных трубок. Под влиянием АДГ из эпителия собиратель ных трубок и отчасти дистальных канальцев секретируется фермент гиалуронидаза. Гиалуронидаза обеспечивает деполяри зацию мукополисахаридов — гиалуроновой кислоты (межкле точное пространство теряет герметичность) в межклеточном веществе пирамид, в базальных мембранах собирательных тру бок. В результате увеличивается проницаемость для воды ткане вых структур между эпителиальными клетками собирательных трубок. Образуются как бы «поры», через которые вода поки дает канальцы, уходит в интерстиций пирамид, откуда уно сится кровеносными сосудами.
Показано, что помимо увеличения гиалуронидазной актив ности, в стенке канальцев стимулируется аденилатциклаза. Она катализирует превращение АТФ в аденозин-3,5 —циклический монофосфат и этим увеличивает проницаемость для воды стенки собирательной трубки. Однако известно, что клеточное дей ствие АДГ нивелируется действием медулярного интерстиция. Когда осмолярность его повышается, ингибируется скорость образования аденозин-3,5 — циклического монофосфата и тор мозится проницаемость для воды стенки собирательной трубки. При блокаде АДГ, когда снижается осмолярность медулярного интерстиция, создаются условия, облегчающие действие АДГ. Предполагается, что побочный эффект связан с антагонисти ческими отношениями между АДГ и простагландинами. Проста-
94
гландин Ej подавляет активность аденилатциклазы. Следует отме тить, что гомеостатический уровень АДГ регулируется фермента тивной функцией печени путем инактивирования избыточного количества АДГ.
Реабсорбция натрия — это активный процесс, сопровождаю щийся затратой энергии. Важная роль в переносе ионов натрия от водится альдостерону — гормону коры надпочечников. Проникнув в клетку, альдостерон соединяется с белком-рецептором (альдо- стерон-связывающим белком, который обнаруживается в ядерных фракциях гомогенатов почек). Образование комплекса альдостеронбелок определяет дальнейшее влияние гормона на транспорт на трия. На этом этапе эффект альдостерона блокируется спиролактонами (альдактон, верошпирон) и другими стероидами. Комп лекс альдостерон-белок стимулирует в клетке ДНК-синтез РНК. В рибосомах синтезируется одновременно новый белок, определяю щий активацию транспорта натрия. Образующийся под влиянием альдостерона белок «пермиаза» участвует в транспорте натрия че рез апикальную поверхность клеточных мембран. Согласно другой точке зрения, синтез нового белка нужен для того, чтобы снабдить транспорт натрия энергией и стимулировать процессы, которые обеспечивают усиленное использование субстрата окислительного метаболизма. Альдостерон повышает активность ферментов цикла трикарбоновых кислот, в ходе превращения которых освобождается энергия, необходимая для транспорта натрия. Продукция альдосте рона увеличивается при нагрузке калием и недостаточном введении натрия при дефиците калия. Секреция его стимулируется ренином через ангиотензиноген. Избыточное количество секретирующегося надпочечником альдостерона инактивируется и, следовательно, удаляется с помощью ферментативной функции печени (стероид ная гидрогеназа). Уровень АДГ и альдостерона в крови поддержива ется нервно-рефлекторными механизмами.
Пусковым механизмом рефлекторной секреции альдостерона является гиповолемия — уменьшение ОЦК. Вследствие гиповолемии происходит возбуждение объемных рецепторов (интерорецепторов) правого предсердия и синокаротидного синуса, в круп ных венах вблизи сердца, а также вне сосудов в полости черепа. Импульс, идущий от объемных рецепторов, достигает гипоталамической, комиссуральнопинеальной области и вызывает там выде ление нейрогуморагломерулотропина, стимулирующего секрецию альдостерона. Выход альдостерона усиливает активную реабсорбцию натрия в почках, что сопровождается увеличением пассивной реабсорбции жидкости. Как только количество воды увеличивает ся, подавляется секреция альдостерона через рецепторы левого предсердия и возникает обратный эффект на реабсорбцию натрия.
95
Основным пусковым моментом секреции АДГ является гипернатриемия. Под ее влиянием возбуждаются осморецепторы (ядра
гипоталамуса, |
печень, легкие). Импульс от них идет в супраоп- |
тические ядра |
гипоталамуса. Образующийся в ядрах гипоталаму |
са АДГ скапливается в гипофизе. Помимо осморецепции в регуля ции образования АДГ принимают участие рецепторы объема, например, импульсы с рецепторов левого предсердия. Секрецию АДГ усиливают болевое раздражение, страх, испуг, мышечная работа, наркотики, ацетилхолин. Кровопотеря, изоосмотическое сгущение крови, алкоголь угнетают ее.
Таким образом, регуляция водно-солевого баланса определя ется соотношением действия альдостерона и антидиуретического гормона. Высоким натрийуретическим действием обладает меду- лин-простагландин. На реабсорбцию натрия и хлоридов оказыва ет конкурентное действие кальций. По некоторым данным, транс порт натрия из канальцев почек зависит от электрохимического потенциала. Апикальная мембрана клетки проксимального канальца обладает высокой проницаемостью для натрия, заряженного по ложительно, в то время как клетка канальца, обращенная в его полость, оказывается заряженной отрицательно. Между внутриканальцевым и перитубулярным пространствами создается раз ность потенциалов всего 20 мВ и натрий пассивно проходит по электрохимическому градиенту. При выходе из стенки натрий ак тивно выделяется при помощи натрий-калиевого насоса.
Клетки дистального канальца обладают более высокой сопро тивляемостью для пассивного движения ионов натрия, так как между перитубулярным и внутриканальцевым пространствами создается разность потенциалов в 60 мВ. Вследствие этого транс порт натрия, реабсорбирующегося против высокого градиента концентрации, ограничен.
Ионный насос, локализованный в мембране клетки со сторо ны околоканальцевой жидкости, обеспечивает выделение натрия из клетки в эту жидкость и поступление в клетку. Весь этот про цесс требует непрерывного энергетического обеспечения. Отсюда понятно, что наиболее значительные энергетические траты происходят в клетках, переносящих ион натрия в дистальных ка нальцах, именно поэтому здесь и происходит интенсивный окис лительный обмен, отмечается высокая активность сукцинатдегидрогеназы и альфа-кетоглутаратдегидрогеназы, натрий-калиевой АТФ-азы и т. д., обеспечивающих энергообразование.
В последние годы установлено, что в миокарде предсердий, особенно правого, вырабатывается предсердный натрийуретический гормон — атриопептид. Гормон накапливается в специфичес ких гранулах цитоплазмы, и его продукция увеличивается при
96
растяжении предсердий, увеличении объема крови, повышении уровня натрия, ацетилхолина, адреналина и вазопрессина. Оказа лось, что атриопептид обладает выраженной натрий-уретической активностью. Почечные эффекты натриопептида проявляются в увеличении клубочковой фильтрации и подавлении реабсорбции воды; повышенной экскреции натрия (до 90 раз) и хлора (до 50 раз) из-за подавления реабсорбции натрия и хлора. Гормон ока зался эффективнее фуросемида в 100 раз. Атриопептид подавляет секрецию ренина, устраняет эффекты ангиотензина и альдосте рона, т. е. является полным антагонистом ренин-ангиотензин-аль- достероновой системы.
Сердечно-сосудистые эффекты атриопептида заключаются в расслаблении гладкой мускулатуры сосудов, вазодилатации и сни жении артериального давления. Гормон повышает проницаемость кровеносных сосудов и увеличивает транспорт воды из крови в тканевую жидкость, расслабляет гладкую мускулатуру кишечни ка, регулирует величину внутриглазного давления. Использова ние атриопептида в клинике открывает широкие перспективы в лечении сердечно-сосудистых заболеваний.
Система регуляции водно-солевого гомеостаза представляет собой совокупность осморегулирующих рефлексов с единым ве гетативным центром в гипоталамусе и широко представленным во многих органах и тканях афферентным звеном — осморецеп торами (Я. Д. Финкинштейн, 1983).
Как показали наши последние данные, в процессе поддержания водно-солевого обмена в организме млекопитающих большую роль играют легкие, причем механизмы, обеспечивающие перемещение ионов и воды оказались весьма сходными с почечными. Легочные механизмы эволюционно сформировались, по-видимому, в связи с выходом жизни на сушу и опасностью высыхания альвеол, которые непосредственно соприкасаются с атмосферой.
Система поддержания водно-солевого обмена в легких пред ставлена также высшим вегетативным центром в гипоталамусе, который обеспечивает перестройку функционального состояния гипоталамо-гипофизарной системы и, соответственно, гормональ ного фона во всем организме, и в продолговатом мозге — дорсаль ными ядрами блуждающих нервов и прилежащими к ним нервны ми образованиями. Афферентным звеном этой системы являются, наряду с осморецепторами легочных сосудов, специфические ре цепторы (J-рецепторы), реагирующие на изменение воды в интерстициальном пространстве. В настоящее время накопилось доста точно убедительных данных о наличии в мозге собственной ренинангиотензиновой системы, не связанной с функцией почечной РАС. Чаще в литературе ее называют «ангиотензинобразующая система»
97
(АОС) мозга. Наблюдаемые у животных реакции при введении ангиотензина-И (АТ-П) в мозг, такие как повышение артериаль ного давления, активация питьевого поведения, стимуляция сек реции вазопрессина, позволяют говорить о причастности АОС к осморегулирующей системе организма.
Наряду с тем, что находящийся в кровотоке АТ-П легко проникает в области мозга, имеющие отношение к регуляции осмотического гомеостаза (гипоталамус, гипофиз, субфорникальный орган, голубое место, серый бугор, область «задвиж ки» и др.), имеются данные, подтверждающие мозговое про исхождение ренина и АТ-И. На нейронах различных отделов мозга обнаружены соответствующие рецепторы. При выключе нии АОС ингибиторами уменьшается жажда, снижается арте риальное давление и уровень вазопрессина. В зонах мозга, не имеющих собственного гематоэнцефалического барьера (гипо физ, эпифиз, некоторые отделы гипоталамуса, продолговатого мозга и др.), складываются сложные взаимоотношения между собственной АОС и почечной РАС. Эти вопросы требуют даль нейшего изучения.
Таким образом, АОС мозга можно рассматривать как одно (но не единственное) из параллельных звеньев многофакторной сис темы поддержания водно-солевого гомеостаза организма.
Появились сообщения о том, что субкомиссуральный орган (СКО) может влиять на водно-солевой обмен в организме. СКО представляет собой участок специализированной эпендимы, об ладающей эндокринной функцией и расположенной под зад ней спайкой мозга в месте перехода 3 желудочка в Сильвиев водопровод. СКО морфологически связан с эпифизом. Показа но, что изъятие СКО путем электрокоагуляции настолько по давляло водное потребление, что животные погибали. Напро тив, электрораздражение СКО вызывало усиленное потребле ние воды. Механизм регуляции водно-солевого обмена и роль в этой регуляции СКО не выяснены. Предположения о возмож ной выработке СКО адреногломерулотропина еше не нашли подтверждения.
Различные сдвиги в водно-солевом обмене наблюдаются в ре анимационной, хирургической, акушерской, педиатрической и другой практике. Нередко нарушения гидро-ионного равновесия приобретают ведущее значение в патогенезе заболевания, значи тельно усугубляя его тяжесть и прогноз. Значение механизмов фун кционирования систем поддержания водно-солевого гомеостаза в организме —- ключ к целенаправленной терапии.
98
6.3. Лабораторно-клинический контроль водно-солевого обмена
Для успешной коррекции нарушений водно-солевого обмена необходимы конкретные данные о дефиците либо избытке жид кости и ионов, формах нарушений. Предварительную информа цию можно получить уже из анамнеза больного. В частности, можно предположить характер нарушений, имея информацию о частоте рвоты, частоте и характере стула и т.д. Также важны кли нические симптомы, наблюдаемые у больного. На них мы остано вимся подробнее.
Жажда — достаточно информативный и чувствительный сим птом. Чувство жажды появляется при относительном увеличении солей во внеклеточном пространстве. Если больной имеет доступ к воде, то он самостоятельно может устранить дефицит воды. Однако если больной не в состоянии этого сделать (тяжесть со стояния) и если инфузия проводится недостаточно, то это чув ство сохраняется. Чувство жажды появляется при повышении ос мотического давления межклеточной жидкости уже на 1%.
Тургор кожи и тканей. Весьма информативен этот признак у новорожденных, однако у тучных и пожилых больных оценка тургора может быть ошибочной. Снижение тургора можно рассмат ривать как снижение объема интерстициальной жидкости. Вне шний вид языка также отражает эластичность тканей. В норме язык имеет единственную борозду по средней линии, при дегид ратации появляются дополнительные борозды.
Тонус глазных яблок редко используется врачами, однако этот признак является достаточно ценным. При дегидратации тонус глазных яблок снижается, при гипергидратации — увеличивается. Следует отметить, что при отеке мозга этот признак будет одним из первых.
Близким по ценности является степень напряжения большого родничка у новорожденных. Выраженная дегидратация сопровож дается западением родничка, а гипергидратация общая и мозга — выбуханием его.
Масса тела является объективным показателем потери жид кости и адекватности проводимой терапии. Однако следует по мнить, что различные формы дегидратации могут наблюдаться и при отсутствии видимых потерь ионов и воды. В этом случае надо предполагать, что произошла секвестрация жидкости и ионов в «третьем пространстве». В связи с этим необходима комплексная оценка, включающая анамнез, клинику и лабораторные данные.
Степень наполнения наружной яремной вены может служить кос венным признаком ОЦК. В горизонтальном положении при нор мальном ОЦК вена хорошо видна. При уменьшении ОЦК вена
99
перестает контурироваться, а при гипергидратации — напротив. Следует помнить, что при развитии сердечной недостаточности степень наполнения может увеличиться, что в свою очередь мо жет внести погрешность в оценку степени гидратации. Для того чтобы отдифференцировать истинное увеличение объема плазмы от сердечной недостаточности, можно воспользоваться тестом на печеночно-яремный рефлюкс. Для этого больному в сидячем по ложении надавливают на живот в проекции расположения печени. При сердечной недостаточности наполнение вен увеличивается, а при увеличении ОЦК — уменьшается.
При избыточном поступлении или образовании воды в орга низм возможно появление влажных хрипов в легких. Часто появ ление влажных хрипов (отек легких) сопутствует почечной недо статочности. В этом случае легкие компенсируют функцию почек по выделению воды.
Центральное венозное давление — один из важных клинических показателей. Самый простой и точный метод определения — с помощью аппарата Вальдмана. В современных мониторных систе мах используют тензодатчики. При измерении ЦВД необходимо проследить за тем, чтобы больной находился в горизонтальном положении, нулевое значение шкалы ЦВД устанавливают на уров не правого предсердия Проекцией правого предсердия на груд ную клетку является точка, расположенная на 3/5 диаметра груд ной клетки выше горизонтальной плоскости, на которой разме щен больной. Конец венозного катетера устанавливают таким образом, чтобы он находился на 2—3 см выше правого предсер дия. Нормальное значение ЦВД у взрослых колеблется от 50 до 120 мм вод. ст. Следует помнить, что ЦВД существенно зависит от возраста пациента. Так у новорожденных оно составляет 0—30 мм вод. ст., у грудных детей — 10—50 мм вод. ст., у детей старшего возраста — 60—120 мм вод. ст.
ЦВД не является точно зависимым от ОЦК, а существенно за висит и от сократительной способности правых отделов сердца. Чтобы не допустить развития сердечной недостаточности, можно провес ти пробу, заключающуюся в быстром переливании 200—300 мл жидкости. Если после переливания ЦВД повысилось на 40—50 мм вод. ст. и в течение 10—15 минут его показатели не вернулись к исходным, то значит функциональные резервы миокарда снижены. У таких больных следует ограничивать объем вводимой жидкости. Повышение ЦВД более 120—150 мм вод. ст. свидетельствует либо о гиперволемии, либо о сердечной недостаточности.
Проведенные Р. Н. Лебедевой с соавт. (1979) исследования из менений ЦВД в зависимости от дефицита ОЦК и величины сердеч ного индекса показали, что даже при снижении ОЦК более чем на
100