4 курс / Оториноларингология / РМЖ_Болезни_дыхательных_путей_Оториноларингология

Болезни дыхательных путей

обсуждение

Вызванные болезнью разрушение или модификации SP-D

Ранее было показано, что после 15-дневной экспозиции

способствуют его системной «утечке» из легких, а цирку-

диоксида азота в легких наблюдаются острые структурные

ляторный SP-D рассматривается как перспективный био-

изменения — отек и лейкоцитарно-лимфоцитарная ин-

маркер повреждения легких [30]. Гипотеза о том, что пнев-

фильтрация подслизистого слоя, перибронхиальной и пе-

мотоксическое воздействие сигаретного дыма опосредует

риваскулярной клетчатки, очаговая пролиферация брон-

«утечку» SP-D из легких в кровь, нашла подтверждение

хиального эпителия, гиперплазия бокаловидных клеток,

в 12-летнем исследовании [31]. Установлено, что уровень

слущивание эпителия с обнажением базальных отделов,

SP-D в сыворотке крови значительно повышен у куриль-

участки перерастяжения легочной ткани [14, 15]. На этом

щиков с исходно нормальной функцией легких, у которых

сроке (этап острой реакции на повреждение, индуцирован-

за время наблюдения функциональные показатели легких

ное токсическим воздействием вдыхаемого диоксида азота)

значительно снижались и отмечался повышенный риск раз-

содержание нейтрофилов в БАЛЖ возрастает до 25–30%,

вития ХОБЛ, по сравнению с теми курильщиками, у кого

а лимфоцитов — до 20–25% [15]. Нейтрофильное воспа-

легочная функция не страдала. Мыши с дефицитом SP-D

ление, развивающееся вследствие повреждения легочного

оказались более восприимчивы к индуцированному сига-

эпителия экзогенными факторами, такими как сигарет-

ретным дымом воспалению дыхательных путей, а введение

ный дым или оксидантные поллютанты (диоксид азота),

в легкие рекомбинантного фрагмента SP-D человека по-

служит характерным признаком ХОБЛ [16–20]. Недав-

зволяло снизить локальное содержание провоспалитель-

ние исследования позволяют полагать, что нейтрофилы

ных цитокинов [32]. Следствием нарушения структуры

и их протеиназы являются ключевым патогенетическим

SP-B под влиянием вдыхаемых оксидантных поллютан-

фактором развития ХОБЛ начиная с самой ранней ста-

тов может быть утрата их способности взаимодействовать

дии болезни и последующего прогрессирования [3, 21].

с фосфолипидами сурфактантной выстилки, что может

Уже на этапе острого повреждения эпителия, вызванного

сказаться на снижении альвеолярного поверхностного на-

вдыхаемым диоксидом азота, содержание нейтрофилов

тяжения и газообменной функции легких [33].

в БАЛЖ достигает 30% от общего клеточного состава и со-

Важным компонентом поверхностного иммунно-

храняется на высоком уровне вплоть до окончания экспо-

го барьера мелких дыхательных путей, контактирующего

зиции. Рекрутирование нейтрофилов в легкие происхо-

с внешней средой, является SIgA, синтезируемый плазма-

дит под влиянием хемоаттрактантов, высвобождающихся

тическими клетками базальной мембраны и транспортиру-

из поврежденной эпителиальной оболочки (ИЛ-1, ИЛ-8,

емый на поверхность эпителия полимерным рецептором.

ФНО-α и др.) [22]. Важная роль в привлечении нейтрофи-

Потеря SIgA часто встречается в мелких дыхательных пу-

лов в дыхательные пути принадлежит ИЛ-17 благодаря

тях пациентов с ХОБЛ и может способствовать прогрес-

активации эпителиальных клеток бронхов и индукции экс-

сированию заболевания, особенно с фенотипом эмфи-

прессии нейтрофильных хемокинов, в частности ИЛ-8 [23].

земы [34]. Исследование образцов дыхательных путей

Нейтрофилы, как известно, играют решающую роль

диаметром меньше 2 мм у пациентов с ХОБЛ показало,

во врожденном иммунном ответе, однако в процессе фор-

что патологические изменения (аномальная морфология

мирования ХОБЛ они приобретают аберрантные функции,

эпителия, накопление нейтрофилов, фиброзное ремодели-

что способствует образованию воспалительной микросре-

рование) локализовались преимущественно в дыхательных

ды и прогрессированию заболевания [18, 24–26].

путях с дефицитом SIgA [35]. У мышей с отсутствием SIgA

Присутствие дисфункциональных фенотипов ней-

в дыхательных путях из-за генетического дефицита поли-

трофилов, отличающихся повышенной миграционной

мерного рецептора Ig обнаружили увеличение процентного

активностью в отношении хемоаттрактантов и аномаль-

содержания нейтрофилов в легких и признаки спонтанно-

ной реакцией на воспалительные стимулы, может повы-

го развития эмфиземы [36].

шать вероятность повреждения легочной ткани и, следо-

По современным представлениям дисфункция мелких

вательно, восприимчивость к развитию ХОБЛ [3, 24, 27].

дыхательных путей с повреждением эпителиальной вы-

Дисфункция нейтрофилов может быть генетически де-

стилки представляет собой ранний и ключевой элемент

терминирована, но может отражать и эпигенетические

функциональных последствий и прогрессирования ХОБЛ

изменения, происходящие под воздействием факторов

[5–7, 11]. Выяснение точной роли дисфункции мелких

окружающей среды [3, 27]. Нейтрофильная эластаза пре-

дыхательных путей как специфической «фармакологи-

пятствует восстановлению эпителия, способствуя клеточ-

ческой мишени» в лечении ранней стадии ХОБЛ стало

ному апоптозу и старению, активирует воспаление, увели-

важным направлением проводимых исследований. Вос-

чивая экспрессию и высвобождение провоспалительных

паление и ремоделирование мелких дыхательных путей

цитокинов [28]. Расщепляя эластин внеклеточного матрик-

являются основными признаками ХОБЛ, поэтому способ-

са легочной паренхимы, эластаза нейтрофилов способству-

ность экстрамелкодисперсного аэрозольного препара-

ет формированию участков эмфиземы. Недавно описан но-

та беклометазон/формотерол достигать периферических

вый механизм индуцированного нейтрофильной эластазой

отделов респираторного тракта представляется крайне

повреждения легких при ХОБЛ, связанный с образованием

важной в плане терапии ранней стадии ХОБЛ. На сегод-

в дыхательных путях устойчивого к ингибированию α1-ан-

няшний день преимущества этой сверхтонкой рецептуры

титрипсином активного пула нейтрофильной эластазы, ло-

продемонстрированы в лечении пациентов с умеренной

кализованного на поверхности экзосом [29].

и тяжелой ХОБЛ, у которых отмечалось улучшение функ-

Отражением повреждения бронхоальвеолярного эпи-

ции легких и снижение частоты обострений [37]. Приме-

телия и дисфункции альвеолоцитов 2-го типа служат

нение экстрамелкодисперсной комбинации бекломета-

изменения содержания SP-B и SP-D в БАЛЖ крыс кон-

зон/формотерол в терапии больных ХОБЛ с выраженной

трольной группы. SP-D является важным противовоспали-

обструкцией воздушного потока (объем форсированного

тельным белком, регулирующим иммунную защиту легких.

выдоха за 1 секунду 43%) улучшало функциональные по-

19

РМЖ, 2022 № 2

Введение

Материал и методы

Деформация грудной клетки является одной из при-

Исследование проводилось на базе НИИ пульмоно-

чин, приводящих к формированию

вентиляционной

логии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им.. акад. И..П.. Павлова Мин­

(гиперкапнической) формы хронической дыхательной

здрава России и в СПб ГБУЗ «Введенская больница»..

недостаточности (ХДН) [1].. Наиболее часто этот тип на-

Было обследовано 30 больных (5 мужчин и 25 жен-

рушений легочной вентиляции наблюдается у пациентов

щин) врожденным КС и ХДН, средний возраст составил

с кифосколиозом (КС) [2].. КС представляет собой муль-

55,62±6,9 года.. К критериям исключения относились:

тидисциплинарную клиническую проблему с отсутстви-

клинически значимая сопутствующая патология, перене-

ем четких рекомендаций по лечению.. Несмотря на по-

сенные хирургические вмешательства на органах груд-

степенно увеличивающееся количество

информации

ной клетки, острый инфаркт миокарда, острые наруше-

о патогенезе респираторных нарушений при КС, суще-

ния мозгового кровообращения в анамнезе.. Пациенты

ствует необходимость в единых клинических рекоменда-

включались в исследование только после подписания

циях по ведению этой когорты пациентов..

информированного согласия..

Кифосколиоз — это чрезмерное патологическое ис-

Пациентыбылиразделенына2группы:1-ягруппавключала

кривление позвоночника во фронтальной и сагиттальной

20 пациентов с гипоксемией и гиперкапнией, получавших

плоскостях в сочетании с частичным поворотом вокруг

длительную кислородотерапию (ДКТ) (16 ч в сутки, поток 3

собственной оси, вызванное аномалиями позвонков [3]..

л/мин); 2-я группа — 10 пациентов с гипоксемией и гипер-

КС поражает около 1% населения, но только в 10% слу-

капнией, не получавших ДКТ.. После первичного обследова-

чаев наблюдаются значительные клинические симпто-

ния пациентам 1-й группы назначалась ДКТ на дому с по-

мы [3].. В большинстве случаев КС протекает в легкой

мощью кислородных концентраторов INVACARE perfecto 2

форме и не оказывает влияния на повседневную жизнь

(INVACARE, Германия), продолжительностью 16 ч в сутки..

пациента [4].. Этиология КС остается неопределенной..

Пациенты 2-й группы не получали ДКТ.. Через 12 мес.. боль-

Он может развиться вследствие травматического по-

ные обследовались повторно..

вреждения позвоночника в детстве, туберкулеза, полио­

Тяжесть одышки оценивалась по шкале модифициро-

миелита, однако наиболее распространенной и легкой

ванного вопросника Британского медицинского иссле-

формой является идиопатический КС [5].. Врожденная

довательского совета (Modified Medical Research Counsil

форма КС чаще всего имеет неблагоприятный про -

questionnaire, mMRC).. Всем пациентам проводились

гноз, сопровождается быстрым прогрессированием де-

пульсоксиметрия­

с оценкой насыщения крови кислоро-

формации грудной клетки и ранним возникновением

дом (SpO2) и анализ газового состава артериальной крови,

ХДН [6]..

полученной путем катетеризации лучевой артерии с РaO2

У пациентов с КС развивается слабость дыхатель-

и РaCO2.. Спирометрия проводилась на приборе для ком-

ной мускулатуры, снижается эластичность грудной стен-

плексного исследования

функциональных

показателей

ки, что подтверждается уменьшением величины транс-

легких Masterscreen (Erich Jaeger GmbH, Германия).. Опре-

диафрагмального давления при нормальном дыхании

делялись следующие показатели: жизненная емкость лег-

и во время максимального вдоха [7].. Кифосколиотиче-

ких, форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ),

ская деформация позвоночника ограничивает подвиж-

объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), ин-

ность диафрагмы, что вызвано выраженным наклоном

декс Тиффно..

позвоночника вперед и сдавлением ребер с обеих сто-

Состояние

центральной гемодинамики

оценивалось

рон [8].. E..H.. Bergofsky et al.. [4] сообщили о трех основ-

с помощью

эхокардиографии, которая

проводилась

ных анатомических изменениях в легких при КС: эм-

с использованием ультразвуковой диагностической си-

физеме легких, бронхиальной обструкции, патологии

стемы экспертного класса GEVIVID 7 Dimension (General

сосудов легких, обусловленной их деформацией.. Таким

Electrics, США) с матриксным мультичастотным датчиком

образом, тяжелые рестриктивные нарушения способ-

2–4 МГц.. Рассчитывались показатели, характеризующие

ствуют развитию гиповентиляции и гиперкапнии [7, 9]..

систолическую функцию левого желудочка (ЛЖ): конеч-

Гиперкапническая дыхательная недостаточность (ДН)

но-диастолический размер (КДР), фракцию выброса (ФВ),

характеризуется повышением напряжения CO2 в арте-

индекс массы миокарда (ИММ) ЛЖ.. Оценка состояния

риальной крови (РаCO2) более 45 мм рт.  ст.. [10].. Про-

правых отделов сердца проводилась путем измерения

грессирование вентиляционной ДН приводит не только

конечно-диастолического

размера правого желудочка

к увеличению РаCO2, но и, впоследствии, к снижению

(ПЖд), толщины миокарда передней стенки правого же-

напряжения кислорода в артериальной

крови (РаO2)

лудочка в диастолу (ПС ПЖд).. Рассчитывали отношения

и формированию гипоксемии [11].. Первичность гипер-

пиковых скоростей раннего и позднего диастолического

капнии обусловливает тактику лечения, в первую оче-

наполнения левого и правого желудочков (Е/А ЛЖ и Е/А

редь направленную на коррекцию гиповентиляции, а не

ПЖ соответственно).. Систолическое давление легочной

сопутствующей гипоксемии.. Данные литературы о на-

артерии (СДЛА) определяли с помощью непрерывновол-

значении монотерапии кислородом пациентам с преи-

новой допплерографии..

мущественно гиперкапнической ДН

немногочисленны

Статистическая обработка результатов

исследования

и носят противоречивый и, часто, косвенный характер,

проводилась с помощью пакета прикладных статистиче-

выражаются опасения относительно возможного усугу-

ских программ Statistica for Windows v..7..0.. Предварительно

бления имеющейся гиперкапнии [12]..

оценивалось соответствие исследуемых выборок закону

Цель исследования: определить влияние длитель-

нормального распределения с помощью критерия Шапи-

ной кислородотерапии на клиническое течение, параме-

ро — Уилка.. Если распределение признаков в группах соот-

тры газообмена и гемодинамику у больных врожденным

ветствовало нормальному закону распределения, для срав-

кифосколиозом, осложненным ХДН..

нения групповых средних использовался параметрический

РМЖ, 2022 № 2

22

Болезни дыхательных путей

отмечалась тенденция к снижению ФВ ЛЖ (см.. табл.. 3)..

за пределы референсных значений, но систолическая и ди-

СДЛА достоверно увеличилось по сравнению с первона-

астолическая функции ПЖ были существенно нарушены,

чальным результатом (р<0,05; см.. табл.. 3).. Выявлена тен-

при этом отмечалось повышение СДЛА.. Авторы также

денция к нарастанию диастолической дисфункции обо-

установили, что и среднее давление в легочной артерии

их желудочков сердца..

у пациентов с КС было повышено и обратно пропорцио-

нально коррелировало с PaO2..

Обсуждение

При повторной эхокардиографии через 1 год у пациен-

тов, получавших ДКТ, отмечалась стабилизация кардиоге-

При обследовании пациентов с КС выявлены выражен-

модинамики правых и левых отделов сердца, достоверное

ные рестриктивные изменения и нарушения газообмена,

уменьшение величины СДЛА (р<0,05), опосредованное

проявляющиеся гиперкапнией и гипоксемией и способ-

снижением легочной вазоконстрикции и легочного сосуди-

ствующие гиповентиляции, которая вызывает развитие ги-

стого сопротивления.. Известно, что среди пациентов с КС

перкапнии, что в итоге приводит к формированию ХДН..

одной из наиболее распространенных причин госпитализа-

В настоящее время отсутствуют общепринятые рекомен-

ции в отделения интенсивной терапии, помимо прогресси-

дации по ведению таких пациентов, однако наиболее часто

рования ХДН, является декомпенсация «хронического ле-

в клинической практике используется неинвазивная венти-

гочного сердца» [18]..

ляция легких, учитывая генез развития ХДН..

Увсехобследованныхпациентовс КСиХДНотмечалось

Заключение

положительное влияние ДКТ на клинические симптомы

и течение заболевания: снижалась выраженность одыш-

Использование ДКТ у пациентов с КС и ХДН способ-

ки по шкале mMRC, уменьшалось число госпитализаций

ствует уменьшению выраженности одышки, числа го-

в пульмонологические стационары города в связи с на-

спитализаций, улучшению газообмена и легочно-сердеч-

растанием ДН..Несмотря на то, что в литературе ряд иссле-

ной гемодинамики.. Использование ДКТ у пациентов с КС

дователей высказывали опасения относительно ухудше-

и гипоксемической ХДН без подключения неинвазивной

ния состояния пациента на фоне монотерапии кислородом

вентиляции легких не приводит к увеличению РаСО2..

по причине возможного нарастания гиперкапнии [13, 14],

в проведенном исследовании не было обнаружено подоб-

Литература

ной тенденции.. Напротив, у пациентов с КС, получавших

1. Tzelepis G.E., McCool F.D. The lungs and chest wall diseases. In: Murray & Naddel’s

ДКТ на протяжении не менее 15 ч в сутки в течение 1 года,

Textbook of Respiratory Medicine. 5th Ed. Philadelphia: Elsiver Inc.; 2010.

было выявлено снижение РаСО2 на фоне роста РаО2.. Уве-

2. Goldstein R.S. Hypoventilation: Neuromuscular and chest wall disorders. Clin Chest

Med. 1992;13:507–521. DOI: 10.1016/S0272-5231(21)00877-7.

личение РаО2 у пациентов с КС было более выражено

3. McMaster M.J., Glasby M.A., Singh H. et al. Lung function in congenital kyphosis

по сравнению с пациентами с ХОБЛ в аналогичных иссле-

and kyphoscoliosis. J Spinal Disord Tech. 2007;20(3):203–208. DOI: 10.1097/01.

дованиях [15]..

bsd.0000211270.51368.43.

4.BergofskyE.H.,TurinoG.M.,FishmanA.P.Cardiorespiratoryfailureinkyphoscoliosis.

Кроме того, в проведенном исследовании выявлено,

Medicine (Baltimore). 1959;38:263–317. DOI: 10.1097/00005792-195909000-00004.

что у пациентов с КС и ХДН появились признаки «хрони-

5. Weinstein S.L., Dolan L.A., Cheng J.C. et al. Adolescent idiopathic scoliosis. Lancet.

ческого легочного сердца» в виде гипертрофии и дила-

2008;371:1527–1537. DOI: 10.1016/S0140-6736(08)60658-3.

6. Adıgüzel N., Karakurt Z., Güngör G. et al. Management of kyphoscoliosis patients

тации правых отделов сердца.. У пациентов с КС опреде-

with respiratory failure in the intensive care unit and during long term follow up.

лялись повышение СДЛА и диастолическая дисфункция

Multidiscip Respir Med. 2012;7(1):30. DOI: 10.1186/2049-6958-7-30.

ПЖ и ЛЖ.. Известно, что деформация позвоночника су-

7. Gonzalez C., Ferris G., Diaz J. et al. Kyphoscoliotic ventilatory insufficiency: effects of

щественно влияет на состояние сердечно-сосудистой си-

long-term intermittent positive-pressure ventilation. Chest. 2003;124(3):857–862. DOI:

10.1378/chest.124.3.857.

стемы.. E..H.. Bergofsky et al.. [4] наблюдали положительную

8. Jones D.J., Paul E.A., Bell J.H. et al. Ambulatory oxygen therapy in stable

корреляцию между возрастом, тяжестью деформации

kyphoscoliosis. Eur Respir J. 1995;8(5):819–823.

и возникновением кардиологических заболеваний, осо-

9. Cejudo P., López-Márquez I., Lopez-Campos J.L. et al. Factors associated with quality

of life in patients with chronic respiratory failure due to kyphoscoliosis. Disabil Rehabil.

бенно у пациентов старше 40 лет и с углом Кобба больше

2009;31(11):928–934. DOI: doi.org/10.1080/09638280802358316.

100 градусов.. Сердечно-сосудистые нарушения обуслов-

10. Респираторная медицина: руководство. В 3 т. Под ред. А.Г. Чучалина. М.: Лит-

лены преимущественно изменениями в респираторной си-

терра; 2017. [Respiratory medicine: textbook. In 3 volumes. Ed. Chuchalin A.G. M.:

Litterra; 2017 (in Russ.)].

стеме.. Деформация грудной клетки и уменьшение общей

11. Shigemura M., Lecuona E., Sznajder J.I. Effects of hypercapnia on the lung. J Physiol.

емкости легких способствуют прогрессированию сердеч-

2017;595(8):2431–2437. DOI: 10.1113/JP273781.

но-сосудистой патологии, приводящей к развитию гипок-

12. Ström K., Pehrsson K., Boe J. et al. Survival of patients with severe thoracic spine

deformities receiving domiciliary oxygen therapy. Chest. 1992;102:164–168. DOI:

семии.. Это отрицательно сказывается на структуре стенки

10.1378/chest.102.1.164.

сосудов легких, вызывая развитие гипертрофии и гипер-

13. Gustafson T., Franklin K.A., Midgren B. et al. Survival of patients with kyphoscoliosis

плазии медиального слоя прекапиллярных сосудов, спо-

receiving mechanical ventilation or oxygen at home. Chest. 2006;130(6):1828–1833.

DOI: doi.org/10.1378/chest.130.6.1828.

собствует нарастанию легочной гипертензии и изменений

14. Buyse B., Meersseman W., Demedts M. Treatment of chronic respiratory failure

со стороны правых отделов сердца, что подтверждает-

in kyphoscoliosis: oxygen or ventilation? Eur Respir J. 2003;22(3):525–528. DOI:

ся большинством патологоанатомических вскрытий па-

10.1183/09031936.03.00076103.

15. Титова О.Н., Кузубова Н.А., Склярова Д.Б. и др. Влияние длительной кислоро-

циентов с КС [16].. Также распространенной причиной

дотерапии на клиническое течение заболевания и функцию диафрагмы у больных

сердечной недостаточности у пациентов с КС является

хронической обструктивной болезнью легких с гипоксемической дыхательной

перегиб и сдавление магистральных сосудов в результате

недостаточностью (опыт трехлетнего наблюдения). Туберкулез и болезни лег-

деформации грудной клетки [17]..

ких. 2019;97(9):45–51. [Titova O.N., Kuzubova N.A., Sklyarova D.B. et al. The effect of

prolonged oxygen therapy on the clinical course of the disease and diaphragm function

В исследовании Y.. Karavelioğlu et al.. [16] было показано,

in patients with chronic obstructive pulmonary disease and hypoxemic respiratory

что у пациентов с КС систолическая функция левого желу-

failure (three-year follow-up). Tuberculosis and Lung Diseases. 2019;97(9):45–51 (in

дочка была в пределах нормы, в то время как диастоличе-

Russ.)]. DOI: 10.21292/2075-1230-2019-97-9-45-51.

ская функция ЛЖ нарушалась.. Размеры ПЖ не выходили

Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

РМЖ, 2022 № 2

24

Введение

Материал и методы

Согласно европейскому позиционному докумен-

В проспективное рандомизированное контролируемое

ту по риносинуситу и назальным полипам EPOS 2020

исследование вошли пациенты в возрасте от 18 до 59 лет,

острый риносинусит следует отнести к наиболее рас-

обратившиеся за амбулаторной помощью к врачу-ото-

пространенной патологии верхних дыхательных путей,

риноларингологу клиники ФГБОУ ВО СамГМУ в период

частота встречаемости которой составляет у взрос-

с 15 марта 2021 г. по 28 июня 2021 г. и соответствующие

лых до 5 раз в год [1–3].. Основной триггерной причи-

критериям исследования..

ной является вирусная инфекция, которая в 2% случаев

Критерии включения: возраст от 18 до 59 лет, под-

осложняется присоединением бактериальной флоры,

твержденный диагноз «острый бактериальный риносинусит

что существенно снижает качество жизни пациента и по-

средней степени тяжести»; отсутствие показаний для го-

вышает риск развития осложнений [4–6]..

спитализации в профильное ЛОР-отделение стационара;

Вопросы лечения острого бактериального синусита

информированное добровольное согласие на медицинские

во многом определяются степенью тяжести заболева-

вмешательства (в том числе применение препаратов длято-

ния [2, 7–11].. С учетом растущей резистентности к анти-

пической терапии); отсутствие данных о непереносимо-

бактериальным препаратам при их системном использо-

сти назначенных препаратов; соблюдение рекомендаций

вании и низкой эффективности превентивной системной

по применению, кратности и срокам использования топи-

антибактериальной терапии назначение системных анти-

ческих препаратов согласно инструкции и обязательный по-

бактериальных препаратов показано лишь пациентам со

вторный осмотр через 5 и 10 дней после первичного приема..

среднетяжелой и тяжелой степенью острого бактериаль-

Критерии исключения: возраст 60 лет и старше; жа-

ного риносинусита [12–14]..

лобы на затруднение носового дыхания длительного/пер-

В то же время в целях устранения назальной (основ-

систирующего характера, вызванные хроническими забо-

ной) группы симптомов острого бактериального ри-

леваниями полости носа и околоносовых пазух; наличие

носинусита, определяющих качество жизни пациента,

показаний для госпитализации в профильное ЛОР-отде-

необходимо исследовать эффективность включения то-

ление стационара; отказ от назначенного врачом лечения

пических антибактериальных препаратов в комплексную

(в том числе препаратами для топической терапии); све-

схему лечения пациентов со среднетяжелой степенью

дения о непереносимости основных или вспомогательных

заболевания в амбулаторной практике.. Ряд исследова-

компонентов, входящих в состав назначенных препаратов,

ний подтверждают целесообразность применения топи-

включая препараты для топической терапии; наличие у па-

ческих антибактериальных препаратов как монотерапии

циентов тяжелой соматической патологии..

при поствирусных катаральных формах острого риноси-

Методом простой рандомизации участники исследо-

нусита, что обусловлено достижением высокой локаль-

вания были случайным образом разделены на две группы

ной концентрации препарата в слизистой полости носа

по 40 человек: основную и контрольную.. Состав пациентов

и околоносовых пазухах [15–19].. Назначение топических

в группах статистически значимо не различался по возра-

антибактериальных препаратов показано также в соста-

сту, полу и виду поражения околоносовых пазух (табл.. 1)..

ве комплексной терапии острого бактериального рино-

Пациенты основной и контрольной групп получали

синусита [20–24]..

стандартную терапию острого риносинусита согласно дей-

Зарегистрированным отечественным

топическим

ствующим клиническим рекомендациям 2021 г.., утверж-

антибактериальным препаратом является

Трамицент

денным Минздравом России, с учетом выставленного диа-

(Solopharm,Санкт-Петербург)..Основойназальногоспрея

гноза и тяжести заболевания.. Был назначен амоксициллин/

служит антибиотик аминогликозидного ряда фрамице-

клавуланат per os по 1000 мг 2 р/сут в течение 7 дней..

тин, содержание которого в 1 мл препарата составляет

В случае непереносимости защищенных пенициллинов на-

12,5 мг (8000 ЕД).. Фрамицетин оказывает бактерицидное

значали азитромицин по 500 мг 1 р/сут в течение 3–5 дней..

действие на большинство грамотрицательных и грампо-

Элиминационная и ирригационная терапия включала про-

ложительных микроорганизмов — возбудителей инфек-

мывание полости носа изотоническими растворами мор-

ций верхних отделов респираторного тракта, включая

ской соли согласно инструкции по применению, много-

Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa.. Ори-

гинальное конструктивное решение формы насадки спо-

Таблица 1. Характеристика пациентов

собствует большей точности дозирования и более рав-

номерному распределению препарата по поверхности

Характеристика

Основная группа

Контрольная группа

слизистой оболочки носа, обеспечивая оптимальное вос-

Возраст, лет

32,7±8,3

32,9±8,4

становление мукоцилиарного клиренса [25, 26]..

Цель исследования: оценить клиническую эффектив-

Женщины, n (%)

22 (55,0)

21 (52,5)

ность раствора для интраназального применения на ос-

Случаи полисинусита,

нове фрамицетина в комплексной терапии острого бак-

29 (72,5)

31 (77,5)

n (%)

териального риносинусита средней степени тяжести..

РМЖ, 2022 № 2

26

Оториноларингология

компонентный препарат растительного происхождения,

Таблица 2. Распределение пациентов по тяжести состоя-

имеющий комплексное действие на слизистую оболочку

ния по данным самооценки пациентов с помощью ВАШ

носа и околоносовых пазух.. В качестве симптоматиче-

Основная группа

Контрольная группа

ской терапии использовали оксиметазолин в виде спрея

Тяжесть

2 р/сут в течение 3–5 дней и нестероидные противовоспа-

После

После

(баллов

До

До

лительные препараты..

по ВАШ)

лечения

лечения

Пациенты основной группы дополнительно к стандарт-

лечения

лечения

(10-й день)

(10-й день)

ной схеме лечения получали топическую антибактериаль-

Отсутствие

ную терапию фрамицетином Трамицент спрей назальный

0%

15%

0%

10%

симптомов (0)

1,25% дозированный, согласно инструкции по медицинско-

му применению..

Легкая (1–3)

27,5%

67,5%

25%

52,5%

Эффективность комплексного лечения с использовани-

Средняя (4–6)

55%

17,5%

52,5%

32,5%

ем топического антибактериального препарата фрамице-

тина в форме назального спрея оценивали путем сравнения

Тяжелая (7–10)

17,5%

0%

22,5%

5%

клинических (объективных и субъективных) характеристик

в обеих группах на первичном амбулаторном приеме у ото-

риноларинголога и повторно через 5 и 10 дней..

Таблица 3. Динамика результатов видеоэндоскопии поло-

Критерием эффективности лечения была субъективная

сти носа у пациентов групп исследования по данным ВАШ

оценка жалоб пациентом с помощью визуально-аналого-

вой шкалы (ВАШ), где 0 баллов — отсутствие симптома,

Основная группа

Контрольная группа

а 10 — его максимальная выраженность.. Дополнительная

Срок

Наличие

Наличие

оценка качества жизни и терапевтических результатов ле-

обследова-

Отек

Отек

чения пациентов с заболеванием носа и околоносовых пазух

ния

слизистой

отделяе-

слизистой

отделяе-

проводилась с помощью опросника SNOT-22 с факторным

мого

мого

анализом жалоб по трем основным категориям [27, 28].. Ва-

Первичный

9,10±0,65

8,9±0,44

9,00±0,65

8,70±0,43

лидизированная русскоязычная версия опросника состоит

прием

из 22 пунктов, учитывающих типичные симптомы заболева-

Через 5 дней

5,20±0,45*

7,1±0,45*

8,00±0,65*

7,4±0,5*

ний носа и околоносовых пазух.. Каждый пункт оценивается

по 5-балльной шкале, характеризующей степень проявления

Через 10 дней

3,6±0,3*

2,8±0,3*

4,70±0,52*

3,6±0,6*

симптомов, где 0 — «жалоб нет»; 1 — «очень легкие»; 2 —

Примечание. *p<0,05.

«легкие»; 3 — «умеренные»; 4 — «тяжелые»; 5 — «хуже быть

не может».. Кроме того, пациент определял 5 превалирую-

щих клинических симптомов, которые оказывают наиболее

в исследуемой группе отметили 15% обследуемых, в группе

сильное негативное влияние на качество жизни..

контроля — 10%.. Суммарная оценка тяжести в обеих груп-

Объективную оценку эффективности проводимой тера-

пах сместилась со средней степени на легкую, однако в кон-

пии проводили по результатам видеоэндоскопии полости

трольной группе 5% пациентов по-прежнему оценивали

носа путем сравнения следующих параметров: отек сли-

свое состояние как тяжелое..

зистой оболочки полости носа, наличие/отсутствие отде-

Как видно из таблицы 3, при повторном осмотре на 5-й

ляемого в полости носа.. Объективные симптомы (каждый

день лечения динамика симптомов по данным видеоэндо-

в отдельности) оценивались по 10-балльной

ВАШ, где

скопии носа была статистически значимо (p<0,05) более

0 баллов — нет отека слизистой / нет отделяемого; 1–5 бал-

выраженной в основной группе.. Через 10 дней выражен-

лов — незначительный отек слизистой / незначительное ко-

ность указанных симптомов также была меньше у пациен-

личество отделяемого; 6–9 баллов — слизистая оболочка

тов основной группы..

отечная / умеренное количество отделяемого; 10 баллов —

По данным опросника SNOT-22 жалобы

пациен-

слизистая оболочка отечная, выраженное сужение носовых

тов были разделены на

три группы (основные,

общие

ходов / обильное отделяемое.. Осмотр проводили при пер-

и эмоциональные).. Оценка жалоб проводилась дважды:

вичном приеме и повторно на 5-й и 10-й день лечения..

на 5-й день лечения оценивалась частота жалоб по группам

Статистический анализ данных проводили с помощью

(основные, общие, эмоциональные), на 10-й день жалобы

пакета SPSS 25..0 с использованием базовых методов опи-

оценивались в баллах..

сательной статистики.. Проверку закона распределения

В группе основных жалоб исходно более 50% обследуе-

выполняли с помощью критериев Шапиро — Уилка и Кол-

мых отметили заложенность носа, чихание, стекание слизи

могорова — Смирнова.. Номинальные данные описывали

по задней стенке глотки, густые выделения износа, заложен-

с указанием абсолютных и относительных (%) значений..

ность ушей.. Повторная оценка на 5-й день лечения выявила

Совокупности количественных показателей

описывали

наибольшую динамику жалоб на чихание, выделения из носа

при помощи значений среднего и стандартного отклонения

и ощущение стекания отделяемого вносоглотку (постназаль-

(M±SD).. Для всех видов анализа результаты считали стати-

ный затек) — их частота у пациентов исследуемой группы

стически значимыми при p<0,05..

снизилась более чем в2 раза (рис.. 1).. При этом заложенность

носа и ушей на 5-й день лечения сохранялась вобеих группах,

Результаты исследования

но с различной частотой, более выраженная положительная

динамика выявлена упациентов основной группы..

Для самооценки состояния пациенты основной и кон-

Из жалоб, связанных с общим самочувствием (SNOT-22),

трольной групп использовали ВАШ (табл.. 2).. Полное отсут-

от 10% до 50% исследуемых при первичном опросе выде-

ствие жалоб после завершения курса лечения (10-й день)

лили кашель, лицевую боль / давление, снижение обоня-

27

РМЖ, 2022 № 2