- 221 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Таблица 1. Стартовые параметры ИВЛ |
|
Подключаем аппарат к пациенту |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
и начинаем вентиляцию; |
|
|
|||
Заболевание |
|
Дыха- |
Частота |
|
Инспира- |
|
ПДКВ |
|
|
||||
|
|
тель- |
дыха- |
|
торный |
|
(PEEP) |
Убеждаемся, что |
имеется |
удо- |
|||
|
|
ный |
ния в |
|
поток |
|
см вод. |
влетворительная экскурсия |
груд- |
||||
|
|
объем |
мин. |
|
л/мин |
|
ст. |
||||||
|
|
|
|
ной клетки, а дыхание аускульта- |
|||||||||
|
|
мл/кг |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
тивно прослушивается над всеми |
|||||
Бронхиальная |
|
6-8 |
8-10 |
|
80-100 |
|
Нет |
легкими; |
|
|
|
|
|
астма |
|
|
|
|
|
|
|
Наблюдаем за пациентом |
не- |
||||
ХОБЛ |
|
7-9 |
8-12 |
|
60-80 |
|
Нет |
||||||
|
|
|
сколько минут; |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Сердечная недо- |
|
7-9 |
8-15 |
|
45-60 |
|
5-7 |
|
|
|
|||
|
|
|
Начинаем «крутить ручки аппа- |
||||||||||
статочность |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
рата», подбираем |
оптимальный |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
режим вентиляции, |
концентрацию |
||||
ЧМТ, инсульт, |
|
7-9 |
14-20 |
|
50-70 |
|
3-5 |
||||||
операции на мозге |
|
|
|
|
|
|
кислорода. |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Внимание. За один раз меняйте |
|||||
ОРДС, пневмонии |
|
5-7 |
16 -25 |
|
45-60 |
|
3-5 |
||||||
|
|
|
только один параметр венти- |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
ляции. И только выждав при- |
|||||
Метаболический |
|
8-12 |
14-20 |
|
50-70 |
|
3-5 |
||||||
|
|
|
близительно 5-15 минут и дав |
||||||||||
ацидоз |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
пациенту время на адаптацию, |
|||||
Другие заболева- |
|
7-9 |
12-16 |
|
45-60 |
|
3-5 |
можно проводить дальнейшую |
|||||
ния |
|
|
|
|
|
|
|
коррекцию параметров венти- |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
ляции. |
|
|
|
|
|
В последние годы наблюдается тен- |
|
|
|
|
|
||||||||
Оксигенация |
является приорите- |
||||||||||||
денция – приемы респираторной под |
|||||||||||||
том. |
Регулируя |
уровень |
FiO2 и |
ПДКВ |
|||||||||
держки, которые были разработаны для |
|||||||||||||
(PEEP), стараются достигнуть |
уровня |
||||||||||||
лечения больных с ОРДС (малые дыха- |
|||||||||||||
PaO2 > 60 мм рт. ст., который соответ- |
|||||||||||||
тельные объемы 5-7 мл/кг, ограниченное |
|||||||||||||
ствует SaO2 > 90%. Начинают с повыше- |
|||||||||||||
давление на вдохе), распространять на |
ния концентрации кислорода. Если уро- |
||||||||||||
всех больных, которым проводится ИВЛ. |
вень FiO2 достигает 60%, а уровень SaO2 |
||||||||||||
Это делается с целью уменьшить повре- |
остается <90-92%, начинают ступенчато |
||||||||||||
ждающее действие ИВЛ. Но за все надо |
(на 2 см вод. ст.) повышать уровень |
||||||||||||
платить. Такие режимы менее комфорт- |
ПДКВ (PEEP). Эта часть процедуры вы- |
||||||||||||
ны для пациентов, требуют проведения |
полняется не спеша, с интервалом 10-20 |
||||||||||||
более глубокой седатации. |
|
|
|
минут. При стойкой гипоксемии, в случае |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
необходимости, FiO2 увеличиваем до |
||||||
Внимание. Если легкие у |
пациента |
100%, а ПДКВ (PEEP) до 14 см вод. ст. |
|||||||||||
Правильность выбранных параметров |
|||||||||||||
интактны, |
а предполагаемая дли- |
||||||||||||
вентиляции контролируют определением |
|||||||||||||
тельность ИВЛ не превышает не- |
|||||||||||||
газов в артериальной крови: PaO2 >55-65 |
|||||||||||||
скольких дней, все |
же удобней ис- |
||||||||||||
мм рт. ст., PaCO2 35-45 мм рт. ст. и pH |
|||||||||||||
пользовать дыхательный объем 8-9 |
|||||||||||||
7.35-7.45. В качестве суррогатного мето- |
|||||||||||||
мл/кг. |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
да используется капнография, ориенти- |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Во всяком случае, в нашем отделении двое |
руясь на PetСO2 |
34-45 мм рт. ст. – см. |
|||||||||||
стр. 431. |
|
|
|
|
|||||||||
пациентов такими дыхательными объема- |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||
ми вентилировались более пяти лет и по- |
Дальнейшие действия |
|
|
|
|||||||||
гибли от других причин. |
|
|
|
|
1.Смотрим и запоминаем мониторируе- |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Установите |
границы |
мониторируемых |
мые |
параметры. |
Большинство |
совре- |
|||||||
менных аппаратов автоматически отра- |
|||||||||||||
параметров |
вентиляции, если они не |
||||||||||||
жают всю необходимую информацию на |
|||||||||||||
устанавливаются аппаратом автомати- |
|||||||||||||
дисплее. Запоминаем значения |
Pplat, |
||||||||||||
чески; |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
для заметок
- 225 -
пособие дежуранта (2014 г.)
ра, чтобы она была комфортна для па- |
состояние больного, сатурацию, часто- |
|||
циента и |
обеспечивала минимальную |
ту дыхания. При необходимости, про- |
||
утечку газовой смеси. Чтобы было лег- |
должают подбор оптимального давле- |
|||
че адаптировать пациента к маске и |
ния и концентрации кислорода в смеси, |
|||
ИВЛ, в начале процедуры маска удер- |
чтобы SpO2 >90% но < 98%, а FiO2 < |
|||
живается на лице пациентом или вра- |
60%. А значения PEEP будет находить- |
|||
чом без фиксации ее ремнями. И убеж- |
ся в пределах 5-12 см вод. ст. Напом- |
|||
даются, что утечка газовой смеси не |
ним, что кислород, если FiO2 <40%, не |
|||
слишком велика. При необходимости, |
оказывает повреждающего действия на |
|||
применяют маску другого размера. |
легкие при любой продолжительности |
|||
Маска осторожно фиксируется ремня- |
воздействия. В случае неэффективно- |
|||
ми. Ремни должны быть достаточно |
сти указанных мероприятий рассмот- |
|||
жестко закреплены, чтобы предотвра- |
реть целесообразность интубации тра- |
|||
тить утечки, но в то же время иметь до- |
хеи или продолжить НИВЛ в режиме |
|||
статочную слабину, чтобы позволить |
Biphasic positive airway pressure. |
|
||
пропустить 1 или 2 пальца между ли- |
Проведение НИВЛ в режиме |
|||
цом и ремнями. Избыточное давление |
||||
ремнями |
закономерно |
увеличивает |
BIPAP |
|
риск некроза и пролежней кожи лица; |
Двухуровневое положительное давле- |
|||
|
|
|
||
Проведение НИВЛ в режиме |
ние в дыхательных путях (Biphasic posi- |
|||
CPAP |
|
|
tive airway pressure – BIPAP) на |
сего- |
|
|
дняшний день самый распространенный |
||
|
|
|
||
У пациентов с отеком легких НИВЛ в |
способ поддержки при НИВЛ. BIPAP яв- |
|||
режиме непрерывного положительного |
ляется методом выбора у пациентов с |
|||
давления в дыхательных путях – CPAP |
обострением ХОБЛ, пневмониями. |
|
||
(continuous positive airway pressure) явля- |
Данный режим неинвазивной венти- |
|||
ется методом выбора, позволяя быстро |
ляции достаточно эффективно разгружа- |
|||
уменьшить или ликвидировать гипоксе- |
ет дыхательные мышцы, увеличивает |
|||
мию. |
|
|
дыхательный объем, уменьшает частоту |
|
Но вообще CPAP применяют практи- |
дыхания, что приводит к улучшению ок- |
|||
чески при любых заболеваниях, где тра- |
сигенации, снижению гиперкапнии, и |
|||
диционная оксигенотерапия через носо- |
уменьшению одышки. Синонимами ре- |
|||
вые канюли или маску, оказывается не- |
жима BIPAP являются: Duo-PAP, Bi-vent, |
|||
достаточно эффективной. |
|
ARPV/ Biphasic, Bilevel, SPAP и др. Как |
||
Напомним, что в этом режиме больной |
известно, в этом режиме дыхательный |
|||
дышит самостоятельно. |
|
объем принудительного вдоха обеспечи- |
||
Порядок проведения: |
|
вается за счет разницы между высоким |
||
Включите аппарат ИВЛ в режиме НИВЛ |
положительным давлением в дыхатель- |
|||
и CPAP; |
|
|
ных путях (IPAP) и низким (EPAP), кото- |
|
Установите поток поддержки вдоха, |
рое является синонимом PEEP. В этом |
|||
если он не устанавливается аппаратом |
режиме больной также сохраняет спо- |
|||
автоматически, не меньше 60-80 л/ |
собность дышать самостоятельно в лю- |
|||
мин; |
|
|
бой фазе дыхательного цикла, что, соб- |
|
Триггер аппарата следует отключить; |
ственно, и делает BIPAP столь привлека- |
|||
Обеспечьте подачу газовой смеси с |
тельным. |
|
||
высокой |
концентрацией |
кислорода |
В большинстве современных моделей |
|
(FiO2 80-100%); |
|
респираторов самостоятельный |
вдох |
|
Установите минимальный уровень дав- |
пациента может быть поддержан увели- |
|||
ления PEEP ( 2-3 см вод. ст.) и после 2- |
чением давления – режим PS (pressure |
|||
5 минут вдыхания смеси, увеличьте |
support). Названия могут быть разными: |
|||
давление на 2 см вод. ст. Выжидаем |
ASB (Assisted Spontaneous Breathing) для |
|||
приблизительно 5 минут и оцениваем |
большинства моделей или «PSV» (Pres- |
для заметок