3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_
.pdfкрементов в их просвете, целесообразно устанавливать показа ния к ЭРХГ и при необходимости к эндоскопической папиллосфинктеротомии.
Выявление у больного хроническим панкреатитом кисты поджелудочной железы — достаточное показание для опера тивного вмешательства на этом органе. Однако, кроме установ ления факта наличия полости в поджелудочной железе, требу ется определить число кист, их точную локализацию, плот ность и толщину стенки кист, их взаимоотношение с окружаю щими органами. Получение этой информации облегчает интраоперационные поиски кисты и выбор типа операции.
При подозрении на панкреатическую кисту алгоритм ин струментального обследования состоит в следующем. Для уве ренного выявления кист проксимального отдела поджелудоч ной железы диаметром свыше 4 —5 см обычно достаточным яв ляется выполнение УЗИ, которое также дает важную информа цию о характере содержимого и стенки кисты, что важно для выбора метода оперативного вмешательства. Дополнительное рентгенологическое исследование верхних отделов желудочнокишечного тракта позволяет исключить его поражение и уточ няет его взаимоотношения с кистозно-измененной поджелудоч ной железой. При неубедительных данных УЗИ, при подозре нии на кисту дистального отдела железы, а также при наличии указаний о незавершенности процесса кистообразования целе сообразно дополнять обследование КТ.
Поскольку УЗИ оказывается менее информативным для вы явления небольших (менее 3 см) кист дистального отдела желе зы, заключение эхографии целесообразно проверять с помо щью КТ. По нашим наблюдениям, в ряде случаев, когда при УЗИ были заподозрены кисты дистального отдела поджелудоч ной железы, КТ выявляла симулировавшие их кистозные пора жения левого надпочечника, почки, селезенки и других орга нов.
Если при сомнительных данных УЗИ в отношении панкреа тической кисты КТ не подтверждает этот диагноз, для уточне ния диагноза хронического панкреатита можно использовать ЭРПХГ, которая позволяет оценить состояние системы прото ков поджелудочной железы и в зависимости от выявленных из менений выбрать оптимальный тип операции.
При клинически выраженном хроническом панкреатите, когда при УЗИ уверенно исключается наличие кист, при диа гностических и тактических затруднениях считаем целесообраз ным провести КТ для уточнения характера поражения подже лудочной железы и особенно ее протоковой системы. Отсутст вие при этом исследовании морфологических признаков пора жения паренхимы и протоков железы является основанием к завершению обследования и передаче больного гастроэнтероло гу для консервативного лечения. Выявление по данным КТ вы-
232
раженных изменений паренхимы поджелудочной железы и зна чительного расширения ее главного протока служит веским ар гументом в пользу оперативного вмешательства. Наконец, у больных с выраженным болевым синдромом, когда с помощью неинвазивных методов не удается убедительно обнаружить пан креатический проток и выявить его дилатацию, показана ЭРПХГ, при которой уточняются показания к операции. Если с помощью инструментального исследования не удается выявить морфологических изменений поджелудочной железы, у боль ных с необъяснимым упорным болевым синдромом следует прибегать к аортографии с целью исключить стеноз чревного ствола.
При подозрении на хронический калькулезный панкреатит первичное обследование состоит в выполнении обзорной рентге нографии брюшной полости, выявлявшей панкреатолитиаз. УЗИ подтверждает этот диагноз и исключает панкреатические кисты. Выявление калькулеза железы, особенно тотального, даже при отсутствии осложняющих панкреатит кист и при нали чии соответствующей клинической симптоматики обычно не требует дополнительного инструментального исследования, в том числе ЭРПХГ, и обосновывает показания к операции, а также тип ее.
Наиболее сложен диагностический процесс при подозрении на злокачественную опухоль панкреатодуоденальной зоны. Если предполагаемая опухоль не сопровождается механической желтухой, обследование обычно начинают с УЗИ, за которым следует ФГДС; комбинация этих двух методов обычно доста точна для выявления или исключения рака желудка и опухо лей периампулярной зоны. В случаях, когда при УЗИ выска зывается предположение о возможности опухоли поджелудоч ной железы, основным звеном диагностического алгоритма яв ляется КТ. При диагностике опухолей головки железы целесо образно применять сочетание следующих инструментальных методов: УЗИ, ФГДС и КТ, а при подозрении на рак дисталь ного отдела органа наиболее надежным диагностическим мето дом является КТ. Данные этих методов обосновывают и пока зания к оперативному лечению.
Выявление с помощью инструментальных методов рака го ловки железы III стадии служит показанием для выполнения рентгенологического исследования с целью установления нару шений проходимости двенадцатиперстной кишки, требующих оперативной коррекции. При выявлении обширных опухолей IV стадии с метастазами в печень, парааортальные лимфатичес кие узлы и др. диагноз верифицируют прицельной пункцией метастатических узлов под контролем КТ или УЗИ с цитологи ческим исследованием пунктата, что во многих случаях позво ляет отказаться от операции в пользу симптоматического лече ния.
233
Особенно трудна диагностика в тех случаях, когда при УЗИ, а затем и при КТ выявляются лишь нечеткие, недоста точно определенные признаки поражения поджелудочной желе зы, не позволяющие ни окончательно отвергнуть, ни твердо ус тановить диагноз опухоли железы. В этих случаях завершаю щим этапом диагностического алгоритма может оказаться ангиографическое исследование; при подтверждении поражения же лезы следует прибегать к лапаротомии. Применение перечис ленных инструментальных методов в указанной последователь ности обычно позволяет установить диагноз опухоли, опреде лить стадию опухолевого процесса, отказавшись от применения инвазивного метода ЭРПХГ, чреватого опасностью развития ос ложнений, особенно реальных при раке головки поджелудоч ной железы.
В алгоритме инструментального обследования больных с ме ханической желтухой ключевым методом является УЗИ. На ос новании этого метода проводят первичную ориентировку отно сительно характера патологического процесса (желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит, опухоль). При выявлении доброкачественного характера обтурации желчных путей, в частности, обусловленной панкреатитом, используют описан ный выше алгоритм диагностики этого заболевания.
При подозрении на рак панкреатодуоденальной области, ос ложненный механической желтухой, вторым этапом обследова ния является ФГДС, которую нужно рассматривать как обяза тельный способ дифференциальной диагностики между опухо лями периампулярной зоны и раком поджелудочной железы. Выявление обширных опухолей БСД и двенадцатиперстной кишки, суживающих просвет последней, требует дополнитель ного рентгенологического исследования.
При подозрении на опухоль поджелудочной железы, ослож ненную механической желтухой, целью выполнения УЗИ явля ется ориентировка не только в характере патологического про цесса в железе, но и в отношении уровня обтурации желчных путей. При выявлении с помощью УЗИ и подтверждении с по мощью ФГДС сдавления железой дистального отдела общего желчного протока переходят к операции либо сочетают завер шающий этап обследования декомпрессивным вмешательст вом — лапароскопической холецистостомией либо чрескожной гепатохолангиостомией. При высоком распространении опухо ли поджелудочной железы по стенке гепатикохоледоха приме нимым является лишь последний метод. От выявленного уров ня опухолевой непроходимости желчных протоков зависит и план предстоящей операции внутреннего желчеотведения, в частности возможность использования для билиодигестивного анастомоза желчного пузыря.
Итак, отличием диагностического алгоритма при поражени ях поджелудочной железы, сопровождающихся механической
234
желтухой, является обязательное включение ФГДС, широкое использование методов прямой холангиографии, часто завер шающихся «бескровной» декомпрессией желчных путей и в большинстве случаев оперативным вмешательством.
Таким образом, применение алгоритмов инструментального обследования у больных хроническим панкреатитом и его ос ложнениями, а также опухолями панкреатодуоденальной об ласти позволяет прежде всего повысить эффективность выявле ния и дифференциальной диагностики этих заболеваний, а с другой стороны, избежать необоснованного применения ряда диагностических методов, снизить стоимость и уменьшить инвазивность инструментального обследования, а следовательно, уменьшить число осложнений, возникающих в ходе диагности ческого процесса.
Г Л А В А 4
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
4.1.ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
ИКЛАССИФИКАЦИЯ ЕГО МЕТОДОВ
Как показано выше, хронический панкреатит является заболе ванием, для которого характерны развитие во многих случаях рецидивов острого воспаления и некроза ткани поджелудочной железы, закономерное возникновение фиброза железы, что не менее чем у 30 — 50 % больных имеет следствием ее выражен ную экзокринную и эндокринную недостаточность [Amman R., 1984]. Эти изменения обычно являются необратимыми. Лишь в редких случаях под влиянием лечения может быть достигнуто истинное улучшение функции поврежденной поджелудочной железы; чаще как благоприятный исход лечения можно рас сматривать ее стабилизацию [Warshaw A., 1990]. Продолжаю щийся прием алкоголя значительно ухудшает функциональное состояние поджелудочной железы [Amman R. et al., 1987]. Од нако одно только воздержание от спиртного далеко не всегда оказывается надежным средством от прогрессирования пан креатита и функциональной недостаточности поджелудочной железы [Gullo L. et al., 1988].
Таким образом, как указывает A. Warshaw, хирургическое лечение обычно не может в полной мере устранить уже насту пившее поражение поджелудочной железы. Хотя, согласно дан ным W. Nealon и соавт. (1988), хирургическая декомпрессия протоковой системы поджелудочной железы в ряде случаев приводит к стабилизации патологического процесса, все же чаще, несмотря на достигнутое с помощью хирургического вме шательства смягчение симптомов хронического панкреатита, морфологическое и функциональное состояние поджелудочной железы прогрессивно ухудшается.
По мнению М. Biichler и Н. Beger (1989), в настоящее время оперативное лечение хронического панкреатита реально может быть направлено на достижение следующих целей: 1) устранение болевого синдрома; 2) лечение осложнений пан креатита; 3) возможное сохранение функции поджелудочной железы и ее островкового аппарата. По данным авторов, благо даря подбору адекватных оперативных методов может быть по крайней мере приостановлено дальнейшее прогрессирование за болевания.
236
По мнению О.Б. Милонова и В.И. Соколова (1976), одной из важнейших целей хирургического лечения хронического панкреатита является устранение его первоначальной причины. Наш собственный опыт также показывает, что устранение этио логических факторов вторичного, в первую очередь холангиогенного, панкреатита является необходимым мероприятием, на правленным прежде всего на профилактику прогрессирования и возникновения осложнений сочетанного поражения билиар- но-панкреатической системы. При первичном (автономном) хроническом панкреатите, а также ряде разновидностей вторич ного панкреатита, этиотропное лечение оказывается практичес ки невозможным.
Не отвергая задачи возможного оперативного устранения этиологических и патогенетических факторов развития хрони ческого панкреатита, мы не можем не согласиться с мнением A. Warshaw (1990), что не попытки полного излечения панкре атита являются основной целью хирургического лечения, а лишь ликвидация либо, чаще, смягчение симптомов, а также осложнений данного заболевания.
Среди симптомов и синдромов, свойственных хроническому панкреатиту, основным и ведущим являются упорные посто янные или рецидивирующие боли в животе, которые и состав ляют основное показание к хирургическому вмешательству. Примерно у 1/3 больных показания к хирургическому вмеша тельству связаны с клиническими признаками панкреатогенного стеноза общего желчного протока или двенадцатиперстной кишки, а у ряда больных и сегментарной портальной гипертензии, которые обычно также комбинируются с болевым синдро мом.
Среди осложнений хронического панкреатита, требующих хирургического лечения, на первое место могут быть поставле ны псевдокисты, далее ~- свищи поджелудочной железы. Не редким показанием к операции являются также поздние гной ные осложнения — так называемый хронический гнойный пан креатит, вторичные осложнения кист, например панкреатичес кий асцит и плеврит. Частота подобных осложнений достаточно велика. Так, по данным М. Rothlin и соавт. (1990), опериро вавших 47 больных по поводу хронического панкреатита, лишь у б операцию выполняли в связи с выраженным болевым син дромом, не связанным с наличием кист, тогда как у 41 основ ным показанием к операции были псевдокисты, обычно сопро вождавшиеся длительными болями и часто механической жел тухой.
Существенное значение имеет и выбор времени выполнения оперативного вмешательства с целью получения оптимального результата лечения. При вторичном холангиогенном панкреа тите, а также при большинстве наиболее серьезных осложне ний любых форм панкреатита целесообразно прибегать к опе-
237
ративному лечению в ближайшее же время после выявления подобных форм поражения поджелудочной железы, как толь ко состояние больного позволит произвести операцию.
Оценка конкретных показаний к хирургическому лечению и определение его сроков, особенно прямых операций на подже лудочной железе при первичном (автономном) хроническом панкреатите, находит в литературе разнообразную и подчас противоречивую оценку. Учитывая, что хронический панкреа тит является, по определению Н. Sarles (1976), по своей сути закономерно прогрессирующим заболеванием, приводящим к атрофии паренхимы поджелудочной железы и замещению ее фиброзной тканью, ряд гастроэнтерологов [Amman R. et al., 1984] выдвигают концепцию самопроизвольного «выгорания» паренхимы поджелудочной железы в поздней стадии панкреа тита. Отсюда авторы делают вывод, что во многих случаях хронического панкреатита нет необходимости прибегать к опе ративному лечению, поскольку по мере «выгорания» паренхи мы железы должны стихнуть боли. Другим путем ограничения показаний к операциям при хроническом панкреатите является стремление добиться болеутоляющего эффекта, на который рассчитано и хирургическое лечение, с помощью перорального приема панкреатических ферментов [Staff J. et al., 1984; Lieпег I. et al., 1988]. Путем реализации «negative feedback mechanism» no определению R. Lyman (1957), Ch. Owyang (1990), т.е. ингибирования панкреатической секреции при на грузке перорально принимаемыми ферментами, удается в ряде случаев смягчить болевой синдром и избежать операции либо отсрочить ее выполнение.
Тем не менее ни постепенное «выгорание» паренхимы желе зы, ни медикаментозное ингибирование ее функции далеко не всегда сопровождаются выраженным болеутоляющим эффек том [Buchler M., Beger Н., 1989; Sulkowski U. et al., 1990]. Это связано отчасти и с тем, что болевой синдром при хрони ческом панкреатите не всегда оказывается прямо связанным с гипертензией в системе протоков поджелудочной железы. Иногда болевой синдром не зависит прямо от конкретных ана томических и функциональных изменений железы: по данным W. Stone и соавт. (1988), даже после экстирпации поджелу дочной железы по поводу панкреатита примерно у V3 больных сохраняется довольно интенсивный болевой синдром. Таким образом, с одной стороны, длительное откладывание хирурги ческого лечения оказывается не всегда оправданным, а с дру гой — становится очевидной необходимость тщательного выбо ра конкретного, патогенетически обоснованного метода опера ции.
В арсенале оперативных вмешательств, выполняемых по поводу вторичного и первичного хронического панкреатита, имеется довольно большое число методов операций как на
238
самой поджелудочной железе, так и на смежных с нею орга нах, которые могут быть классифицированы следующим обра зом.
I.Операции на смежных с поджелудочной железой органах:
1.Операции на желчных путях и БСД.
2.Операции на желудочно-кишечном тракте.
П. Прямые оперативные вмешательства на поджелудочной железе:
1.Резекции железыразличного объема, вплоть до ее экс тирпации; а) дистальная резекция железы, вплоть до субтоталь
ной; б) панкреатодуоденальная резекция;
в) секторальная резекция (удаление большей части го ловки железы с сохранением двенадцатиперстной кишки и дистального отдела железы);
г) изолированное удаление панкреатических кист; д) тотальная дуоденопанкреатэктомия.
2.Внутреннее дренирование протоков и кист поджелудоч ной железы.
3.Окклюзия протоковой системы поджелудочной железы.
4.Наружное дренирование панкреатических протоков и кист.
III. Паллиативные операции:
1.Операции на нервной системе.
2.Криовоздействие на поджелудочную железу.
IV. Эндоскопические вмешательства на поджелудочной же лезе и ее протоках.
V.Закрытые хирургические вмешательства, выполняемые под контролем УЗИ и КТ.
Необходимо подчеркнуть, что при хирургическом лечении первичного и вторичного панкреатита далеко не всегда возмож но ограничиваться лишь одним из методов хирургического по собия. Часто возникает необходимость использования комбини рованных вмешательств как на самой поджелудочной железе, например сочетанного внутренненаружного дренирования про токов или кист железы, комбинации дистальной резекции под желудочной железы с наложением панкреатоеюноанастомоза, так и дополнения вмешательств на железе операциями на желч ных путях и БСД. Наиболее сложные операции, в частности ПДР и тотальная дуоденопанкреатэктомия (ТДПЭ), представ ляют комбинацию разнообразных резекционных и дренирую щих оперативных вмешательств на самой поджелудочной желе зе, желчных путях и желудочно-кишечном тракте.
239
4.2.ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ И БОЛЬШОМ СОСОЧКЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Показания к операциям на желчных путях возникают главным образом при двух формах хронического панкреатита: холангио генном, при котором поражение желчного пузыря, магистраль ных желчных протоков и БСД является причиной развития вторичных патологических изменений поджелудочной железы, и при так называемом первичном панкреатите, преимуществен но алкогольной этиологии, для которого характерно развитие тубулярного стеноза интрапанкреатического отдела общего желчного протока.
Задачи оперативного вмешательства при указанных двух разновидностях хронического панкреатита в значительной мере различаются. Так, при хроническом холангиогенном панкреа тите выполнение операции на желчных путях преследует двоя кую задачу: во-первых, это коррекция патологических измене ний самого билиарного тракта — калькулезного холецистита, холедохолитиаза, папиллостеноза, что позволяет купировать воспалительные изменения в желчных путях, ликвидировать обтурацию желчных протоков; во-вторых, эти вмешательства позволяют одновременно устранить патогенетические механиз мы вторичного поражения поджелудочной железы и даже в оп ределенной степени способствовать их обратному развитию. В отличие от этого при алкогольном хроническом панкреатите ос новная задача хирургического вмешательства на желчных путях состоит в устранении последствий осложняющего пан креатит стеноза общего желчного протока; при этом влияние подобных декомпрессивных операций на течение патологичес кого процесса в самой поджелудочной железе не может счи таться полностью выясненным.
4.2.1. Операции при холангиогенном панкреатите
Хирургические вмешательства на желчных путях при вторич ном холангиогенном хроническом панкреатите направлены на устранение патогенетических механизмов поражения поджелу дочной железы путем удаления очага инфекции в желчном пу зыре, санации инфицированных желчных протоков, освобож дения устья главного панкреатического протока при его блока де, предотвращения патологического билиарно-панкреатическо- го рефлюкса.
Операции при лимфогенном холецистопанкреатите. Как показано выше, характерными признаками данной формы вто ричного панкреатита являются твердо установленная первич ность поражения желчного пузыря и вторичный, обычно лимфогенный, характер поражения поджелудочной железы, а так-
240
же отсутствие гипертензии в системе магистральных желчных протоков. Соответственно основным объектом хирургического вмешательства является непосредственно желчный пузырь.
Ограничиться только вмешательством на желчном пузыре позволяет обязательная тщательная ревизия магистральных желчных протоков и БСД с применением рентгеноконтрастного исследования, подтверждающего свободную проходимость про токов и беспрепятственную эвакуацию желчи в двенадцати перстную кишку.
В ходе операции по поводу данной формы панкреатита под желудочная железа может оказаться макроскопически неизме ненной, что не должно служить поводом к отказу от диагноза холецистопанкреатита при наличии характерных клинических данных. Выявляемые патологические изменения железы в большинстве случаев ограничиваются ее головкой и бывают менее грубыми, чем при первичном панкреатите. Частой опера ционной находкой при холецистопанкреатите являются увели ченные рыхлые лимфатические узлы в зоне печеночно-двенад- цатиперстной связки и в окружности головки поджелудочной железы, которые обычно не сдавливают желчные протоки и не нарушают оттока из них.
При операционной ревизии необходимо также убедиться, что патологические изменения желчного пузыря первичны, а не обусловлены сдавлением общего желчного протока поджелу дочной железой. Необходимость холецистэктомии при наличии камней в желчном пузыре на фоне панкреатита не вызывает со мнений. При отсутствии в пузыре конкрементов сам диагноз холецистопанкреатита становится менее достоверным, а холецистэктомия допустима лишь при деструкции или при грубых склеротических изменениях стенки пузыря и блокаде пузырно го протока. В этих случаях операцией выбора является именно холецистэктомия; попытки сохранения желчного пузыря зако номерно сопровождаются рецидивами холелитиаза и холецис тита.
При операциях по поводу панкреатита, обусловленного кальку лезным или бескаменным холециститом, при отсутствии гипертензии в магистральных желчных путях грубой тактичес кой ошибкой является наложение анастомозов желчного пузы ря с различными сегментами желудочно-кишечного тракта, по скольку оно в подобных условиях неизбежно ведет к инфици рованию желчного пузыря и протоков, к развитию дискинетических расстройств и воспалительных изменений в желудочнокишечном тракте. При наличии холецистолитиаза особенно вы сока опасность рубцевания соустья и пузырного протока, что приводит к обострению холецистита и к постепенному прекра щению функции анастомоза.
Помимо холецистэктомии, выполняемой лапаротомным до ступом, эта операция может быть выполнена и в условиях лапа-
241