3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Диссертация_Денисюк_Д_О_Выбор_хирургической_тактики_при_повторном
.pdf81
|
|
|
|
|
Таблица 21 |
|
|
Частота поражения КА в исследуемых группах |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Частота поражения КА |
|
|
|
Характеристика коронарного русла |
I группа, (n=88) |
II группа, (n=65) |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число |
% |
число |
% |
|
|
ПМЖВ |
25 |
28,4 |
20 |
30,8 |
|
|
ДВ |
5 |
5,7 |
4 |
6,2 |
|
|
ЛВ |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Коронарный |
ОВ |
21 |
23,9 |
19 |
29,2 |
|
ЛКВ |
9 |
10,2 |
2 |
3,1 |
|
|
бассейн |
|
|||||
ПВА |
23 |
26,1 |
18 |
27,7 |
|
|
|
|
|||||
|
ПКВ |
1 |
1,1 |
1 |
1,5 |
|
|
ЗБВ |
1 |
1,1 |
1 |
1,5 |
|
|
ЗМЖВ |
3 |
3,4 |
0 |
0 |
|
Степень |
I степень |
3 |
3,4 |
2 |
3,1 |
|
поражения |
II степень |
8 |
9,1 |
5 |
7,7 |
|
КА |
III степень |
28 |
31,8* |
18 |
27,7* |
|
|
Окклюзия |
49 |
55,7* |
10 |
61,5* |
|
Сегмент |
Проксимальный |
54 |
61,4* |
42 |
64,6* |
|
Средний |
29 |
33 |
15 |
23,1 |
|
|
КА |
|
|||||
Дистальный |
5 |
5,7* |
8 |
12,3* |
|
|
|
|
Примечание: * - статистическая значимость различий показателей по указанному признаку (р<0,05).
Висследуемых группах отмечалось статистически значимое преобладание окклюзирующего поражения (р<0,05). Важной особенностью явилось проксимальное поражение КА (р<0,05). Частота поражения дистальных сегментов составила лишь 7,8% в общей группе.
Втаблице 22 представлены данные о состоянии ранее сформированных аутокондуитов.
82
Таблица 22 Состояние шунтов у пациентов с рецидивом ишемии миокарда
после КШ, (n=46)
Группы |
Материал |
Общее количество |
Общее количество |
% |
|
аутографта |
аутографтов, число |
дисфункций, число |
|
|
ВГА |
14 |
7 |
50 |
I |
БПВ |
51 |
45 |
88,2 |
|
ЛА |
1 |
1 |
100 |
|
|
|
|
|
|
ВГА |
10 |
7 |
70 |
II |
БПВ |
37 |
30 |
81,1 |
|
ЛА |
2 |
2 |
100 |
|
|
|
|
|
|
Всего |
115 |
92 |
80 |
|
|
|
|
|
Как видно из таблицы, общая частота дисфункции составила 80 %. В ходе сравнения статистически значимых различий между группами получено не было.
4.1.2.Особенности интраоперационного этапа
Смомента поступления пациентов в операционную проводилась оценка показателей системной гемодинамики (таблица 23).
|
|
|
|
|
Таблица 23 |
|
|
Исходные параметры гемодинамики |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Группы пациентов, (М±n) |
|
|
||
Показатели |
I группа, |
|
II группа, |
|
||
|
(n=25) |
|
(n=21) |
|
||
|
|
|
|
|
||
АДср., мм.рт.ст. |
85,8 ± 5,8 |
|
86,7 ± 5,1 |
|
||
ЦВД, мм.рт.ст. |
7,0 |
± 1,2 |
|
7,2 |
± 1,1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧСС, уд/мин. |
74,4 |
± 13,4 |
|
72,6 |
± 11,7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
По исходному состоянию больные обеих групп статистически достоверно не отличались между собой.
При повторной реваскуляризации миокарда было сформировано 129 кондуитов. В качестве пластического материала при решунтировании предпочтение достоверно чаще отдавалось аутовенозным трансплантатам (p<0,05). Следует также отметить, что в 24 (52,2%) случаях нами применялась
83
комбинация аутоартериальных и аутовенозных шунтов. В случае невозможности использования БПВ осуществлялся забор ЛА. Частота применения кондуитов в общей группе представлена в рисунке 26.
11,6
1,6
6,9 |
Левая |
|
ВГА |
||
|
||
|
Правая |
|
|
ВГА |
|
|
ЛА |
|
|
БПВ |
79,9
Рис. 26. Частота использования пластического материала
для формирования аутокондуита при повторном КШ, % (n=129).
Сравнительный анализ между группами включал следующие критерии: продолжительность вмешательства, время кардиолиза, количество сформированных дистальных анастомозов, продолжительность ИК (таблица 24).
Таблица 24
Общая характеристика интраоперационного этапа при многососудистом коронарном решунтировании
|
Группы пациентов, (М±n) |
||
Показатели |
I группа, |
II группа, |
|
|
(n=25) |
(n=21) |
|
|
|
|
|
Время кардиолиза, мин. |
92±32,1 |
91,7±33,3 |
|
|
|
|
|
Среднее число сформированных |
2,8±0,8 |
3,0±1,0 |
|
дистальных анастомозов, число |
|||
|
|
||
Средняя продолжительность |
324,4±69,2* |
265,2±64,4* |
|
операции, мин. |
|||
|
|
Примечание: * - статистическая значимость различий показателей по указанному признаку (р<0,008).
84
Среднее количество сформированных дистальных анастомозов в исследуемых группах существенно не отличалось. Наиболее часто шунты накладывались к ПМЖВ – 31,3%, ЗМЖВ – 21,4%, ОВ – 18,3%.
Установлено, что во II группе продолжительность оперативного вмешательства была достоверно меньше на 18,2%, чем у пациентов I группы
(324,4±69,2 в сравнении с 265,2±64,4, р<0,008) (приложение 3).
Сравнение больных в подгруппах представлено в таблице 25.
Таблица 25
Сравнительная характеристика интраоперационного этапа в подгруппах
|
Подгруппы пациентов (М±n) |
||
Показатели |
IА подгруппа, |
IБ подгруппа, |
|
|
(n=17) |
(n=8) |
|
|
|
|
|
Время кардиолиза, мин. |
92,4±34,5 |
91,3±28,5 |
|
|
|
|
|
Среднее число сформированных |
2,8±0,7 |
2,9±0,9 |
|
дистальных анастомозов, число |
|||
|
|
||
Продолжительность ИК, мин. |
134,8±51,8 |
101,4±12,8 |
|
Время пережатия аорты, мин. |
68,4±26,6 |
- |
|
Среднее число дефибрилляций, число |
2,8±1,8 |
- |
|
Средняя продолжительность операции, мин. |
324,4±69,2 |
301,3±39,5 |
Статистически значимых различий по времени кардиолиза, количеству дистальных анастомозов, продолжительности ИК и вмешательства выявлено не было. Однако, в IА подгруппе средняя продолжительность ИК была на 24,8% больше, чем в IБ подгруппе (134,8±51,8 мин. в сравнении с 101,4±12,8 мин.) (приложение 4).
Проведеный сравнительный анализ между группами по объему интраоперационной кровопотери, установил, что кровопотеря при операциях без ИК достоверно меньше на 18,7%, чем при операциях с ИК (p<0,013) (рисунок 27).
85
Средний объем кровопотери, мл.
1000
800
600
400
200
0
591,2*
480,5*
|
|
I группа |
II группа |
Рис. 27. Сравнение величин средней интраоперационной кровопотери в исследуемых группах.
Примечание: * - статистическая значимость различий показателей по указанному признаку (р<0,013).
При сравнении между подгруппами по данному признаку статистически
достоверных различий выявить не удалось (рисунок 28).
Ссредний объем кровопотери, мл.
1000
800
600
400
200
0
607,6
556,3
|
|
|
|
|
|
IА подгруппа |
|
IБ подгруппа |
Рис. 28. Сравнение величин средней интраоперационной кровопотери в подгруппах.
Сравнительный анализ параметров гемодинамики к окончанию
оперативного вмешательства в группах представлен в таблице 26.
86
Таблица 26 Характеристика гемодинамики у пациентов, перенесших
повторное коронарное шунтирование
|
|
|
|
Группы пациентов, (М±n) |
|
|
||
|
|
I группа, |
|
II группа, |
||||
Показатели |
|
|
(n=25) |
|
|
(n=21) |
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
До |
|
После |
До |
|
После |
||
|
операции |
|
операции |
операции |
|
операции |
||
АДср., мм.рт.ст. |
85,8± 5,8 |
|
69,1± 11,9* |
86,7± 5,1 |
|
79,1± 13,2* |
||
ЦВД, мм.рт.ст. |
7,0± |
1,2 |
|
13,6± 3,9** |
7,2± |
1,1 |
|
9,2± 1,9** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧСС, уд/мин. |
74,4± |
13,4 |
104,2± 14,6* |
72,6± |
11,7 |
|
80,4± 11,4* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: * - статистическая значимость различий показателей по указанному признаку (р<0,006); ** - статистическая значимость различий показателей по указанному признаку (р<0,001).
Как видно из таблицы, ухудшение показателей системной гемодинамики по сравнению с исходными более выраженно у больных, оперированных с ИК (приложение 5,6).
Так, к завершению операции у 16 (64%) пациентов I группы имелась тенденция к гипотонии (АДср.<70 мм.рт.ст.). Среди II группы гипотония наблюдалась у 9 (42,9%) больных.
С целью оценки сократительной функции сердца этим пациентам дополнительно проводилось измерение СИ, ДЗЛК (таблица 27).
87
Таблица 27
Параметры насосной функции сердца у пациентов с послеоперационной артериальной гипотонией
|
|
|
Группы пациентов, число (%) |
|
Показатели |
|
I группа, |
II группа, |
|
|
(n=16) |
(n=9) |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
СИ, л/мин/м2 |
|
< 2,2 |
6 (37,5) |
2 (22,2) |
|
|
|
|
|
|
> 2,2 |
10 (62,5) |
7 (77,8) |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
ДЗЛК, мм.рт.ст. |
|
< 18 |
11 (68,8) |
6 (66,7) |
|
|
|
|
|
|
> 18 |
5 (31,2) |
3 (33,3) |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
На основании критериев: снижение АДср.<70 мм.рт.ст., повышение ЦВД > 10 мм.рт.ст., тахикардии более 100 уд/мин., снижения СИ менее 2,2 л/мин/м2, ДЗЛК более 18 мм.рт.ст. у 6 пациентов I группы и 2 пациентов II группы диагностирована послеоперационная ОСН.
Этим пациентам с целью коррекции ОСН проводилась инотропная поддержка катехоламинами (таблица 28).
|
|
|
|
|
Таблица 28 |
|
|
Дозы катехоламинов и их комбинации |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Группы |
Препарат |
Средняя доза, |
|
Всего, число (%) |
|
|
мкг/кг/мин |
|
|
||||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Дофамин |
6,7± |
2,1 |
|
3 (12) |
|
I |
|
|
|
|
|
|
Адреналин+ |
0,13± |
0,06 |
|
3 (12) |
|
|
|
дофамин |
8,3± |
1,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|||
II |
Дофамин |
5,5± |
0,7 |
|
2(9,5) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Адреналин+ дофамин |
- |
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Как следует из таблицы, у 5 пациентов проводилась инотропная поддержка одним инотропным препаратом. У 3 больных I группы имелась тяжелая ОСН, требовавшая проведения комбинированной инотропной поддержки, а в 2 случаях дополнительно проводилась внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБКП).
Сравнительный анализ течения операции в подгруппах представлен в таблице 29.
88
|
|
|
|
|
|
Таблица 29 |
||
Характеристика показателей гемодинамики в подгруппах |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подгруппы пациентов, (М±n) |
|
|
|||
|
|
IА подгруппа, |
IБ подгруппа, |
|
|
|||
Показатели |
|
(n=17) |
|
(n=8) |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
До |
После |
До |
|
После |
|
||
|
операции |
операции |
операции |
|
операции |
|
||
АДср., мм.рт.ст. |
85,9± |
6,7* |
68,5± 14,0* |
85,5± 2,4 |
|
70,4± |
6,2 |
|
ЦВД, мм.рт.ст. |
6,9± |
1,2 |
14,4± 4,1 |
7,3± 1,0 |
|
12,0± |
3,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧСС, уд/мин. |
76,5± |
13,1 |
103,8± 14,3 |
73,5± 13,7 |
|
102,5± |
13,7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: * - статистическая значимость различий показателей по указанному признаку (р<0,05).
У пациентов IА подгруппы ухудшение показателей системной гемодинамики определялось чаще, чем у больных IБ подгруппы (приложение 7,8).
После дополнительной оценки контрактильной функции сердца у 5 пациентов IА и у 1 больного IБ подгруппы выявлены признаки послеоперационной ОСН. Сравнительный анализ частоты развития и способов коррекции послеоперационной ОСН в подгруппах представлен в таблице 30.
Таблица 30
Частота развития и методы лечения ОСН
|
Подгруппы пациентов, число (%) |
|
||
|
|
|
Всего, (n=25) |
|
Методы коррекции |
IА подгруппа, |
IБ подгруппа, |
число (%) |
|
|
(n=17) |
(n=8) |
|
|
|
|
|
|
|
Инотропная |
4 (23,5) |
- |
4 (16) |
|
поддержка |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Инотропная |
|
|
|
|
поддержка + |
1 (5,9) |
1(12,5) |
2 (8) |
|
ВАБКП |
|
|
|
В ходе исследования зафиксирован один летальный случай в интраоперационном периоде (пациент IА подгруппы). Причиной неблагоприятного исхода явилась прогрессирующая ОСН в комбинации с фатальными нарушениями ритма сердца (фибрилляция желудочков).
89
4.1.3. Характеристика раннего послеоперационного периода
Все пациенты после перенесенной операции находились в отделении реанимации, где и проводилась оценка состояния центральной гемодинамики, выраженности сердечной недостаточности, длительности ИВЛ, доз инотропной поддержки и времени нахождения в отделении.
Характеристика раннего послеоперационного периода представлена в таблице 31.
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 31 |
|
|
Общая характеристика |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Группы пациентов |
|
|
|
||
Показатели |
I группа |
|
|
|
II группа |
|
||
(n=24) |
|
|
|
(n=21) |
|
|||
|
|
|
|
|
||||
|
число |
|
% |
|
число |
|
% |
|
ИВЛ, час, (М±n) |
16,8±22,4** |
|
|
|
9,1±2,0** |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инотропная поддержка, |
6 |
|
25* |
|
2 |
|
9,5* |
|
число |
|
|
|
|
|
|
|
|
ВАБКП |
2 |
|
8,3 |
|
- |
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемотрансфузия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эритроцитная взвесь |
12 |
|
50* |
|
3 |
|
14,3* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: * - статистическая значимость различий показателей по указанному признаку (р<0,05); ** - статистическая значимость различий показателей по указанному признаку (р<0,003).
В ближайшем послеоперационном периоде, у 6 больных I группы и у 2 пациентов II группы сохранялись проявления послеоперационной ОСН, требовавшие проведения интенсивной терапии.
Как следует из таблицы, пациенты I группы статистически чаще нуждались
вгемотрансфузионной терапии (50% в сравнении с 14,3%, р<0,05).
У1 (4,8%) больного I группы на фоне выраженной ОСН, развилась дыхательная недостаточность, которая требовала проведения продленной ИВЛ.
90
Необходимость коррекции ОСН способствовала увеличению сроков лечения в отделении реанимации пациентов I группы в 3 раза (3,78±8,4 в I группе по сравнению с 1,24±0,5 во II группе, р<0,007) (рисунок 29).
Койко-день
16
12
8
4
0
14,5**
|
8,8** |
|
I группа |
|
|
||
|
|||
|
|
3,78*
|
|
1,24* |
|
|
II группа |
|
|
|
|
||
|
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Длительность лечения в |
Длительность стационарного |
реанимации |
лечения |
Рис. 29. Распределение пациентов в зависимости от длительности лечения в реанимации и стационаре, (n=45).
Примечание: * - статистическая значимость различий показателей по указанному признаку (р<0,007); ** - статистическая значимость различий показателей по указанному признаку (р<0,006).
Более благоприятное течение раннего послеоперационного у пациентов, оперированных на работающем сердце без ИК, позволило уменьшить общую продолжительность стационарного лечения в 1,6 раза (р<0,05) (приложение 9,10).
Сравнительный анализ течения ближайшего послеоперационного периода в подгруппах представлен в таблице 32.
Таблица 32 Особенности раннего послеоперационного периода в подгруппах
|
|
|
Подгруппы пациентов |
|||
Показатели |
IА подгруппа |
|
IБ подгруппа |
|||
|
(n=16) |
|
(n=8) |
|||
|
|
|
||||
|
число |
|
% |
число |
|
% |
ИВЛ, час, (М±n) |
|
18,9±27,3 |
|
12,4±4,6 |
||
|
|
|
|
|
|
|
Инотропная поддержка |
4 |
|
25,0* |
- |
|
0* |
|
|
|
|
|
|
|
ВАБКП |
1 |
|
6,25 |
1 |
|
12,5 |
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: * - статистическая значимость различий показателей по указанному признаку (р<0,05).