3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Лекции ОХ

исследований – эхоэнцефалографии, R-графии черепа, ангиографии, компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса.

Лечение. Радикальным методом лечения сдавления головного мозга является оперативное вмешательство – трепанация черепа, декомпрессия мозга с последующим лечением как при ушибе мозга.

Закрытые повреждения грудной клетки и ее органов

Среди закрытых повреждений грудной клетки различают сотрясения, ушибы и сдавления грудной клетки без повреждения костей и внутренних органов, одиночные и множественные переломы ребер с повреждением внутренних органов с развитием пневмоторакса и гемоторакса.

Сотрясение грудной клетки и ее органов встречается редко. При этом развивается следующая клиническая картина: у больного после травмы развивается резко выраженные явления угнетения сердечной деятельности, одышка, цианоз, бледность, больные покрываются холодным потом, наблюдается снижение АД, тахикардия; иногда наблюдается потеря сознания.

Лечение. Больному нужно обеспечить покой, назначить постельный режим, согреть, осуществлять оксигенотерапию, вводить сердечные средства. Проведение данных лечебных мероприятий купирует симптомы сотрясения.

Ушиб грудной клетки может сопровождаться переломами ребер, разрывом сосудов грудной клетки, плевры и легкого. Сердце как орган анатомически более защищенный, повреждается реже. У больных с переломами ребер и разрывом легкого развивается пневмоторакс. Воздух, накопившийся в плевральной полости, сдавливает легкое и смещает средостение в здоровую сторону, при этом нарушается функция дыхания и сердечная деятельность. Попадание воздуха в подкожную клетчатку приводит к развитию подкожной эмфиземы.

При повреждении межреберных и других сосудов грудной клетки или при разрыве легкого возникает кровотечение в плевральную полость и образуется гемоторакс (скопление крови в плевральной полости). Тяжелый ушиб может вызвать развитие шока.

231

Пневмотораксом называют скопление воздуха в плевральной полости. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. Открытым пневмотораксом называют скопление воздуха в плевральной полости, которое через рану грудной стенки или через крупный бронх сообщается с атмосферным воздухом.

При закрытом пневмотораксе воздух скапливается в плевральной полости и не сообщается с внешней средой.

Клапанный или напряженный пневмоторакс – это состояние, когда при каждом последующем вдохе количество воздуха в плевральной полости увеличивается, а во время выдоха воздух из плевральной полости не может выйти за её пределы изза наличия препятствия или клапана.

Небольшое количество воздуха в плевральной полости не вызывает особых нарушений дыхания. Большое скопление воздуха в плевральной полости, особенно при клапанном пневмотораксе чревато сдавлением легкого, развитием ателектаза, смещением средостения, значительным нарушением дыхания и сердечной деятельности. Опасность открытого пневмоторакса заключается в том, что развивается баллотирование средостения, уменьшается дыхательная поверхность легких, существует огромная опасность развития инфекции.

Клиническая картина пневмоторакса проявляется выраженной одышкой, цианозом, учащением пульса, ограничением дыхательной экскурсии пораженной стороны грудной клетки, ее бочкообразным расширением, появлением подкожной эмфиземы, появлением коробочного звука при перкуссии и ослаблением или исчезновением дыхательных шумов при аускультации. Рентгенологически в плевральной полости определяется воздух и колабированное легкое.

Лечение при открытом пневмотораксе оперативное, направленное на перевод открытого пневмоторакса в закрытый. При закрытом и особенно клапанном пневмотораксе показана пункция плевральной полости во втором межреберьи по среднеключичной линии. Если одномоментное удаление воздуха из плевры неэффективно и он опять накапливается в плевральной полости, то плевральную полость дренируют, создавая

232

постоянную активную аспирацию воздуха с помощью специальных дренажных систем.

Гемоторакс – скопление крови в полости плевры, подразделяется по величине на малый – до 200 мл, средний – до уровня среднелопаточной линии и большой – выше уровня среднелопаточной линии. Он может быть односторонним и двухсторонним. В последнем случае создается угроза смерти от асфиксии. Небольшой односторонний гемоторакс не вызывает тяжелых нарушений дыхания; значительное же скопление крови в плевре сопровождается развитием острой анемии в связи с кровопотерей, нарушением дыхания, вследствие сдавления легкого, угнетением сердечной деятельности из-за смещения сердца.

При малых гемотораксах не требуется произведение специальных мероприятий, так как излившаяся кровь рассасывается через несколько дней. При больших скоплениях крови показаны пункции плевры для аспирации крови и введения антибиотиков. Пункции выполняются в 6-7 межреберье по среднеили заднеподмышечной линии, так чтобы воздух во время пункции не проникал в плевральную полость.

Закрытые повреждения органов брюшной полости

Закрытая травма живота подразделяется на две группы:

1)закрытая травма живота без повреждения внутренних

органов; При закрытой травме живота без повреждения внутренних

органов речь идет об изолированных повреждениях передней брюшной стенки, которые могут проявляться подкожными и межмышечными гематомами, возникающими вследствие ушибов

иразрывов мышц. Если под неповрежденной кожей произошел разрыв мышц и брюшины, то в образовавшейся щели могут выпадать внутренние органы, то есть формироваться посттравматические грыжи передней брюшной стенки, которые устраняются оперативным путем.

2)закрытая травма живота с повреждением внутренних

органов.

Наибольшее значение имеет разрыв органов: 1) полых; 2) паренхиматозных. При разрыве полых органов редко бывает

233

массивное кровотечение, но зато происходит истечение их содержимого в свободную брюшную полость (содержимое желудка, кишечника, желчного пузыря, мочевого пузыря).

Клиническая картина характеризуется развитием перитонита: боли, частый пульс, повышение температуры тела, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, наличие на рентгенограмме газа в поддиафрагмальном пространстве, рвота, вздутие живота и другие симптомы.

Повреждение паренхиматозных органов приводит к внутреннему кровотечению, характеризующемуся следующей клинической картиной: бледностью, жаждой, зевотой, одышкой, тахикардией, падением АД, уменьшением уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и других симптомов.

Диагностика: пункция заднего свода, лапароскопия, шарящий катетер.

Лечение: срочная операция.

234

ЛЕКЦИЯ 10. ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ. РАНЫ

Наука, занимающаяся изучением ран, называется вульнерологией. Учение о ранах составляет важнейшую из теоретических основ хирургии, так как огромное большинство хирургических операций сопровождается нанесением ран, и опасности, связанные с этим процессом, долгое время служили препятствием на пути развития хирургии.

История изучения и лечения ран уходит своими корнями в глубину веков. На протяжении столетий предложено огромное множество различных способов и методов лечения ран, которые легли в основу современных подходов и принципов лечения открытых повреждений – это прежде всего хирургическая обработка раны, методы ее дренирования, способы закрытия раны и воздействия на раневую инфекцию.

Рана (vulnus) – механическое повреждение органов и тканей, сопровождающееся нарушением целостности кожи и слизистых оболочек (покровных тканей).

Воценке клинического течения раневого процесса, прогнозирований вида заживления, большое значение имеет правильный выбор ее критериев, объективная классификация как определенной стадии заживления, так и характера самой раны.

Воснову классификации ран положены различные

признаки.

По условиям возникновения раны делятся на 4 группы:

1. Хирургические (операционные) раны – наносимые при соблюдении правил асептики и антисептики, с учетом анатомо-физиологических особенностей, особенностей разъединяемых тканей, с использованием методов обезболивания.

2. Случайные раны, наносимые в различных условиях бытовой, производственной обстановки, уличная травма.

3. Раны, нанесенные в боевой обстановке. Во-первых, они отличаются от всех ран рядом характерных особенностей, во-вторых, они часто носят массовый характер.

4. Умышленные раны – нанесенные с суицидальной целью

235

или членовредительства.

Классификация ран в зависимости от инфицирования.

1.Асептические раны.

2.Контаминированные или микробно-загрязненные раны.

–первично контаминированные;

–вторично контаминированные.

3.Инфицированная рана.

Асептическая рана – это понятие не столько микробиологическое, сколько клиническое. Оно обозначает, что в данных условиях опасность развития хирургической инфекции минимальна.

К асептическим ранам относятся операционные раны не связанные со вскрытием гнойников. В этих ранах микрофлора либо отсутствует, либо высеваются непатогенные микроорганизмы в небольшом количестве (менее 1х102 микробных тел на 1 грамм ткани). Кроме того, в разряд асептических ран могут переходить случайные резаные раны мягких тканей вследствие «очищения» их от микробов, истекающей из раны кровью.

Микробно-загрязненная или контаминированная рана –

это состояние, когда в рану попали микроорганизмы, но общие и локальные механизмы защиты способны сдерживать их на стадии инкубационного процесса и в ране никаких клинических признаков инфекционного процесса нет. Принято различать

первичное и вторичное микробное загрязнение раны.

Первичное загрязнение наступает в момент нанесения повреждения и характерно для травматических и огнестрельных ран. Вторичное загрязнение раны, как правило, связано с нарушением правил асептики во время перевязок и часто является проявлением внутрибольничной инфекции.

Вместе с тем, присутствие микробов в ране (патогенных) в количестве до 1х104 г/ткани еще не делает развитие инфекционного процесса или нагноения раны обязательным. Все случайные, умышленные раны и раны, полученные в боевой обстановке являются микробнозагрязненными.

Инфицированная рана – это рана, в которой происходит развитие инфекционного процесса, обусловленного нарушением равновесия между микробами, попавшими в рану и защитными

236

силами организма, что проявляется клиническими симптомами воспаления. При этом микробы начинают размножаться в глубь жизнеспособных тканей, в лимфатические и кровеносные пути.

В экспериментальных и клинических условиях было установлено, что для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы общее количество микробов в 1 г ткани превысило некий «критический уровень», который составил от 1х105 – 106 бактерий в 1 грамме ткани.

По механизму нанесения повреждения и характеру ранящего предмета выделяют раны:

1.Резаные.

2.Колотые.

3.Рубленые.

4.Ушибленные.

5.Рваные.

6.Раздавленные.

7.Скальпированные.

8.Размозженные.

9.Укушенные.

10.Огнестрельные.

Резаная рана (vulnus incisum)- наносится острым предметом, характеризуется ровными краями, минимальным объемом поврежденных тканей, незначительным воспалением в краях раны, и невыраженными расстройствами трофики. При этом длина раны преобладает над ее глубиной.

Колотая рана (vulnus punctum) отличается от резаной значительным преобладанием глубины над длиной, т.е. глубоким, узким раневым каналом, который нередко может проникать в различные полости организма и повреждать жизненно важные органы. Это обуславливает высокую опасность таких ран.

Рубленая рана (vulnus caesum) возникает от удара тяжелым острым предметом, имеет большую глубину и большие размеры, чем раны резаные.

Ушибленная рана (vulnus contusum) возникает от удара тупым предметом или при ударе о тупой предмет. Приводит к небольшим нарушениям целостности покровных тканей, но вызывает значительные расстройства трофики в краях поврежденных тканей в результате их ушиба, что приводит к их

237

некрозу.

Рваная рана (vulnus laceratum)сопровождается разрывами кожи и подлежащих тканей, в том числе сосудов и нервов, что обуславливает обширные регионарные расстройства кровотока и иннервации.

Раздавленная рана (vulnus oppressium) – небольшие по площади дефекты кожи, образующиеся вследствие длительного действия тяжелого предмета. При этом все подлежащие ткани в зоне действия сдавливающего агента подвергаются разрушению.

Скальпированная рана (vulnus repurgarum)

характеризуется полной или частичной отслойкой кожи от подлежащих тканей. Такие раны возникают при попадании конечностей во вращающиеся механизмы машин, под колеса транспорта. Эти раны обычно сильно загрязнены.

Размозженные раны (vulnus couquassatum) возникают под действием большой силы, вызывающей разрыв и размозжение тканей, при которых создаются условия для накопления и всасывания огромного количества токсинов в организм человека, что обусловливает тяжелый эндотоксикоз.

Укушенная рана (vulnus morsum) образуется вследствие укуса животными или человеком, отличается обильным микробным загрязнением. Нередко через раневой дефект заносится яд и вирус бешенства, и другие опасные ингредиенты, в том числе и анаэробы, что переводит такую рану в разряд отравленных (vulnus venenatum).

Огнестрельная рана ( vulnus scloperatarium) возникает в результате воздействия огнестрельных ранений пулями, осколками снарядов и др. предметами, имеющими высокую кинетическую энергию ранящего снаряда, что обуславливает сложную форму раневого канала, обширность зоны поражения, высокую степень микробного загрязнения.

Огнестрельная рана имеет три зоны повреждения:

1.Зона раневого канала в центре.

2.Зона ушиба тканей и первичного некроза по краям раневого канала.

3.Зона молекулярного сотрясения или вероятного

вторичного некроза (вокруг зоны ушиба тканей). Основной отличительной особенностью огнестрельных ран

238

является большой объем разрушения тканевых элементов в момент ранения, значительные расстройства крово- и лимфооттока, иннервации краев раны. Следует отметить, что форма и размеры ран, особенно огнестрельных, бывают весьма разнообразны. По форме выделяют раны линейные, дырчатые, лоскутные.

Отдельные виды ран отличаются друг от друга по характеру краев и состоянию окружающих тканей. С.С. Гирголов разделил все виды ран на две больших группы:

–Раны с малой зоной повреждения;

–Раны с большой зоной повреждения.

Основной отличительной особенностью их является различный объем разрушения тканевых элементов в момент ранения, расстройство крово- и лимфооттока и иннервации в области краев раны.

Раны резаные, колотые и раны рубленые относят к ранам с малой зоной повреждения, т.к. расстройство кровотока, лимфообращения и иннервации при такого рода повреждениях минимальны.

К ранам с большой зоной повреждения относятся раны ушибленные, рваные, раздавленные, скальпированные, размозженные, укушенные и огнестрельные. Все они характеризуются значительными расстройствами трофики в краях, обусловленными плохим кровообращением, нарушенным лимфооттоком и иннервацией, что осложняет их способность быстро заживать и почти всегда инфицироваться.

Кроме того, различают раны касательные, сквозные, слепые, проникающие и непроникающие в полости; с повреждением и без повреждения внутренних органов; одиночные, множественные, сочетанные и комбинированные.

При касательном ранении образовавшийся раневой канал не имеет одной стенки. При слепом ранении нет выходного отверстия, и раневой канал слепо заканчивается в тканях; при сквозном ранении имеются входное и выходное отверстия.

Проникающим называют ранение, при котором ранящий предмет проникает в какую-либо полость (плевральную, брюшную, суставную, полость сердца, камеры глаза, придаточные пазухи носа и др.).

239

Множественное ранение возникает при повреждении двух и более органов или областей тела несколькими агентами одного и того же вида оружия (пулями, осколками).

При сочетанном ранении имеется поражение двух и более органов или смежных областей одним и тем же ранящим предметом.

Комбинированное ранение возникает в результате действия на организм человека двух и более повреждающих агентов (механических, физических, термических, психических).

Клиническая картина ран слагается из ряда клинических симптомов, главными из которых являются:

1.Боль.

2.Кровотечение.

3.Зияние.

4.Местные и общие функциональные расстройства.

Боль в момент ранения определяется повреждением рецепторов и нервных стволов, ее интенсивность зависит от локализации и вида раны, а так же от состояния пострадавшего. Продолжительность боли, вызванной самим нанесением раны сравнительна невелика. Если поврежденным тканям обеспечен покой, то уже через несколько часов после ранения боль заметно ослабевает и утихает.

Пульсирующая боль, появившаяся в области раны спустя некоторый промежуток времени после ранения характеризует присоединение инфекционного процесса в ране.

Кровотечение зависит от характера и диаметра поврежденного при ранении сосуда. Наиболее интенсивны и опасны кровотечения из полостей сердца и крупных артериальных и венозных стволов.

Зияние – расхождение краев раны, связанное с эластическими свойствами кожи, более выражено в ране, расположенной перпендикулярно направлению эластических волокон кожи (лангеровских линий), носящих название гребешков кожи, мышечных и фасциальных волокон.

Функциональные расстройства при открытых повреждениях могут быть:

1.Местные, они обусловлены местом ранения и поврежденным органом.

240