3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / METODIChKA_Ostry_peritonit
.pdf- 10 -
на полная мезотелизация дефекта б р ю ш и н ы размерами 4x6 см на 25-е су тки после повреждения (Р.А.Женчевский, 1989).
С возрастом брюшина претерпевает значительные структурные изме нения. Наблюдается все более выраженное уплотнение соединительнот канных структур. Брюшина становится более компактной и однородной, происходит уменьшение толщины соединительнотканных слоев. Нарас тают изменения эластических волокон и коллагеновых структур, глыбчатый распад гиалина. Уменьшается диаметр лимфатических капилляров и сосудов. Деформируется их просвет, не полностью замыкаются петли и появляются своеобразные выпячивания с неровными грубыми контурами. При этом выявляется частичная редукция лимфатических сосудов и уменьшается их резорбционная поверхность. В процессе старения брю шина теряет способность задерживать воду, что накладывает отпечаток на течение перитонита у пожилых и старых людей.
Таким образом, брюшина является функционально и структурно высокодифференцированным органом, роль которого трудно переоценить и поражение которого неизбежно приводит к выраженным системным рас стройствам. Но, кроме того, брюшина выполняет функцию выстилки брюшной полости, строение которой также определяет некоторые законо мерности течения перитонита.
Как уже было сказано, брюшина бывает висцеральной, покрывающей ор-ганы, и париетальной, выстилающей стенки полости. Между парие тальным и висцеральным листками или между отдельными органами брюшина образует связки (ligamenti), складки (plicae) и брыжейки. Боль шинство органов связано с задней стенкой полости живота (рис. 1). Орган, покрытый со всех сторон брюшиной, расположен внутрибрюшинно, или интраперитонеально; орган, покрытый брюшиной с трех сторон и не по крытый брюшиной с одной стороны, расположен мезоперитонеально; ор ган, лишь прилежащий поверхностью к брюшине, расположен ретроперитонеально (или экстраперитонеально). Органы, расположенные интрапе ритонеально, связаны с париетальной брюшиной брыжейкой, которая представляет собой дупликатуру брюшины .
Между листками брыжейки к органу подходят кровеносные и лимфа тические сосуды и нервы. Б р ю ш и н а непосредственно не прилегает к орга ну или брюшной стенке, а отделена от них слоем соединительнотканной субсерозной основы, которая в зависимости от места расположения имеет различную степень развития. Под серозной оболочкой печени, диафрагмы, верхнего отдела передней стенки живота она развита слабо, а под парие-
-1 1 -
тальной брюшиной, выстилающей заднюю стенку полости живота, напро тив, весьма выражена. Для удобства изучения топографии полости брю шины ее условно делят на три отдела: верхний этаж, нижний этаж и по лость малого таза (рис. 2).
f
V
Рис 1. Полость брюшины |
Рис. 2. Задняя поверхность брюшной |
|
стенки. Границы этажей. |
Границами являются линия прикрепления брыжейки поперечной обо дочной кишки (примерно на уровне II поясничного позвонка) и погранич ная линия (верхний край тазового кольца). В каждом из названных отде лов полости брюшины существуют структуры, имеющие важное значение в течении перитонита, поскольку они являются местами затека и скопле ния экссудата.
В верхнем этаже брюшной полости, где расположены печень с желч ным пузырем, желудок, часть 12-перстной кишки, поджелудочная железа
иселезенка, выделяют следующие отделы:
1.Правое поддиафрагмальное пространство, ограниченное спереди и сверху диафрагмой, снизу - верхне-задней поверхностью правой доли пе чени, медиально-серповидной связкой печени и сзади - правой частью венечной и правой треугольной связками печени. Это пространство непо средственно переходит в правый боковой канал, что делает возможным восходящее и нисходящее распространение экссудата в этих анатомиче ских образованиях. Наиболее глубоко расположенный задний отдел пра-
- 12 -
вого поддиафрагмального пространства является типичным местом лока лизации поддиафрагмальных абсцессов.
2. Левое поддиафрагмальное пространство, включающее левую надпеченочную щель (ограниченную серповидной связкой медиально, левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди) и преджелудочную щель (ограниченную малым сальником и желудком сзади, диафрагмой, левой долей печени и передней брюшной стенкой спереди и сверху и сер повидной и круглой связками печени справа). В отличие от правого, левое поддиафрагмальное пространство отделено от левого бокового канала левой диафрагмально-ободочной связкой и свободное сообщение между ними отсутствует.
Экссудат из этого пространства распространяется между передней по верхностью желудка и печенью до поперечной ободочной кишки и ниже.
3. Подпеченочное пространство находится справа от ворот печени и сальникового отверстия и ограничено нижней поверхностью правой доли печени сверху и mesocolon с поперечной ободочной кишкой снизу. Это пространство также сообщается с правым боковым каналом.
4. Сальниковая сумка, расположенная позади желудка и ограниченная малым сальником, задней стенкой желудка и желудочно-ободочной связ кой спереди, париетальной брюшиной сзади, хвостатой долей печени и (частично) диафрагмой сверху, mesocolon transversum снизу, селезенкой и ее связками слева, является наиболее изолированным анатомическим об разованием брюшной полости. Она сообщается только с подпеченочным пространством путем сальникового отверстия, которое может быть закры то рубцами. Очевидно, что существует возможность попадания экссудата из сальниковой сумки в подпеченочное пространство и далее - в правый боковой канал.
В нижнем этаже брюшной полости выделяют следующие важные ана томические образования:
1. Правый боковой канал, расположенный между боковой стенкой жи вота и правым отделом толстой кишки. Вверху он переходит в задний от дел правого поддиафрагмального пространства, внизу - в правую под вздошную ямку, что определяет возможные пути распространения экссу дата.
2. Левый боковой канал, ограниченный левой боковой стенкой брюш ной полости и нисходящей ободочной кишкой. Вверху он отграничен от левого поддиафрагмального пространства и ложа селезенки диафрагмаль-
-1 3 -
но-толсто-кишечной связкой, снизу переходит в левую подвздошную ямку и полость малого таза.
3. Правый брыжеечный синус ограничен сверху брыжейкой попереч ной ободочной кишки, справа слепой и восходящей ободочной кишкой, слева .. снизу - брыжейкой тонкой кишки и терминальным отделом под вздошной кишки. Этот синус отграничен терминальным отделом тонкой кишки от полости малого таза, но сообщается с левым брыжеечным сину сом в области дуоденоеюнального перехода. Кроме того, возможно пере ливание экссудата через петли тонкой кишки в малый таз.
4. Левый брыжеечный синус расположен слева и ниже корня брыжейки тонкой кишки. Он несколько больше правого и свободно сообщается с полостью малого таза.
Полость малого таза является наиболее низкорасположенным отделом полости брюшины, поэтому затеки экссудата в этот этаж неизбежны. Са м ы м и «глубокими» структурами в этом отделе являются складки брюши ны между мочевым пузырем, маткой (у женщин) и прямой кишкой: ехсаvatio vesicorectalis у мужчин и неглубокое excavatio vesicouterina и весьма объемное excavatio rectouterina (Douglasi) у женщин .
Несмотря на высокую функциональность и большие компенсаторные возможности б р ю ш и н ы в условиях патологического процесса обстоятель ства могут сложиться так, что описанные выше анатомические и физиоло гические особенности станут поддерживать заболевание. Поэтому, при ступая к рассмотрению вопросов лечения перитонита, ни в коем случае нельзя забывать о закономерностях нормального строения и функции по раженного органа.
3 . Э т и о л о г и я и к л а с с и ф и к а ц и я п е р и т о н и т а
До настоящего времени существуют различные представления о сущ ности перитонита. Некоторые авторы говорят о перитоните только в слу чае выявления гнойного или фибринозно-гнойного экссудата (П.Л.Сельцовский, 1963, Б.Д.Савчук, 1979). Другие напротив, называют перитони том любой воспа-лительный процесс, в который вовлекается париетальная б р ю ш и н а (В.С.Маят и В.Д.Федоров, 1965, 1974, К.С.Симонян, 1971). Пра вильной следует считать вторую точку зрения, поскольку анализ патогене за перитонита показывает, что это заболевание проходит в своем развитии несколько определенных стадий, на первых из которых воспаление может
- 14 -
носить даже асептический характер, но при отсутствии адекватного лече ния закономерно перейдет в гнойное.
Иногда перитонит вообще не рассматривается как самостоятельное за болевание, а отнесен в ранг осложнений острых воспалительных заболе ваний или повреждений брюшной полости (Basic Surgery, 4-th edition, 1993). Часто перитонит трактуется более широко, включая формы, связан ные с этиологическими факторами не только инфекционной природы. Примером такой трактовки является этиологическая классификация пери тонита, приведенная в Оксфордском руководстве по хирургии (Oxford Textbook of Surgery, 1996):
1.Острый перитонит.
1.1.Первичный (спонтанный).
1.2.Вторичный.
1.2.1.Острый экссудативный.
1.2.2.Грануломатозный.
1.2.3.Химический (асептический).
1.2.4.Интервенционный (ятрогенный).
1.2.5.Травматический.
1.2.6.Лекарственно индуцированный .
2. |
Хронический (склерозирующий). |
|
|
2.1. Инфекционный . |
|
|
2.2. |
Лекарственно индуцированный. |
|
2.3. Химический. |
|
|
2.4. |
Вызванный инородным телом. |
|
2.5. |
Канцероматозный. |
Предметом рассмотрения в настоящем пособии является острый пери тонит.
Единой этиологической классификации острого перитонита обычно в руководствах не приводится, поскольку возможны разные критерии выбо ра этиологических факторов. Анализ мирового и собственного опыта по зволяет рекомендовать следующую классификацию острого перитонита.
|
|
ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ |
|
|
ПЕРВИЧНЫЙ |
|
ВТОРИЧНЫЙ |
|
(бактериальный) |
|
|
|
|
|
|
1. |
Гематогенный |
1. |
Бактериальный (неспецифический) |
2. |
Метастатический |
2. |
Бактериальный (специфический) |
3. |
Криптогенный |
3. |
Асептический (химический) |
- 15 -
Данные о частоте различных причин развития перитонита представле ны ниже в таблице 1.
|
|
Т а б л и ц а 1 |
Распределение больных по причине перитонита |
||
|
|
|
|
Частота |
|
Причина перитонита |
|
|
Е.Н.Маломан |
В.К.Гостище |
|
|
1985 г. |
в 1992 |
|
|
|
Острый аппендицит |
30,89% |
39,0% |
Перфоративная гастродуоденальная язва |
29,76% |
8,9% |
Острый холецистит |
10,90% |
11,5% |
Острый панкреатит |
3,73% |
3,6% |
Острая кишечная непроходимость |
3,09% |
5,3% |
Ущемленные наружные грыжи живота |
Нет данных |
5,0% |
Перфорация опухоли желудка и кишечника |
Нет данных |
3,6% |
Акушерско-гинекологические заболевания |
7,47% |
8,8% |
Травмы органов живота |
4,39% |
5,9% |
Перфорация кишок |
2,44% |
Нет данных |
Перфорация абсцессов брюшной полости |
0,97% |
Нет данных |
Послеоперационный перитонит |
4,72% |
8,4% |
Первичный перитонит |
1,63% |
Нет данных |
|
|
|
Первичный (гематогенный, метастатический, криптогенный).
Причиной гематогенного и метастатического перитонита могут стать гнойно-воспалительные очаги, локализованные вне брюшной полости: паранефрит, флегмоны и абсцессы мягких тканей, остеомиелит. Эта форма перитонита встречается у детей на фоне пневмонии или у крайне ослаб ленных больных с тяжелым генерализованным инфекционным процессом, при котором возникают метастатические гнойные очаги в брюшной по лости. Термином «криптогенный» обозначают перитонит, происхождение которого не было установлено. В настоящее время этот вариант перитони та казуистичен, поскольку существующие методы обследования почти всегда позволяют выявить источник перитонита. Некоторые авторы отно сят к первичному перитониту гонококковый перитонит у женщин, хотя в этом случае источником инфицирования являются органы, расположен ные в брюшной полости.
- 1 6 -
Вторичный перитонит
В основе развития вторичного перитонита лежит проникновение в по лость брюшины гноеродных специфических или чаще неспецифических микроорганизмов. Это проникновение может быть обусловлено воспали тельными заболеваниями органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый сальпингит и др.); деструктивными процесса ми в стенках полых органов (перфоративная гастродуоденальная язва, перфорации дивертикулов кишечника, опухолей желудочно-кишечного тракта); ишемическими поражениями стенки полых органов (тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов, ущемление полых органов в грыжах, завороты и узлообразования кишечника, некроз стенки кишки при спаеч ной и других видах острой кишечной непроходимости, перерастяжение стенки при парезах, микроциркуляторные расстройства при шоке, недос таточности кровообращения, сепсисе); механическим повреждением по лых органов при травме живота.
При распространенных формах перитонита рост микрофлоры в перито-
неальном экссудате выявляется у |
9 5 % больных с фибринозно-гнойным |
|
перитонитом |
и у 88,2% больных |
с серозно-фибринозным перитонитом |
(В.Д.Федоров, |
1974). Микрофлора обычно представлена теми микроорга |
низмами, которые населяют кишечник. Преобладают эшерихии, протей, псевдомонады, энтерококки, стафилококки, реже стрептококки, часто встречаются анаэробы. При открытых повреждениях живота возможно привнесение нехарактерной флоры извне. В большинстве случаев перито нит является полимикробным заболеванием, причем некоторые исследо ватели выделяли из брюшной полости до 70 разновидностей микробов. Развитие технологии выделения анаэробов, особенно неклостридиальных, заставило пересмотреть представления о роли этой группы микроорганиз мов в патогенезе перитонита. Видовой состав «возбудителей» перитонита представлен в таблице 2 (по В.К.Гостищеву с соавт., 1992 г.).
Надо помнить, что существующие бактериологические методы не все гда позволяют получить рост колонии микроорганизмов. В ряде случаев, когда бактериоскопия указывает на наличие в экссудате микробных тел, роста микробов на питательной среде нет. Кроме того, бактериологиче ские методы дают результат только через несколько суток после забора материала. Таким образом, приведенные данные о постоянстве присутст вия и многообразии бактериальной флоры при хирургическом перитоните обосновывают необходимость мощной и комплексной антибактериальной терапии даже при серозном характере экссудата.
- |
17 - |
|
|
|
|
|
|
|
Т а б л и ц а 2 |
Микрофлора брюшной полости при перитоните |
||||
|
|
|
|
|
Вид микроорганизма |
|
|
Частота |
|
|
|
|
|
|
|
|
Монокультура |
|
Ассоциация |
Кишечная палочка |
|
45,51% |
|
10,66% |
Стафилококки |
|
14,05% |
|
3,4% |
|
|
|
|
|
Стрептококки |
|
4,69% |
|
5,1% |
Анаэробы |
|
3,4% |
|
6,39% |
Энтеробактерии |
|
1,25% |
|
0,87% |
Протей |
|
0,40% |
|
0,87% |
Синегнойная палочка |
|
0,43% |
|
0,87% |
Нитробактерии |
|
0,82% |
|
0,43% |
Клебсиелла |
|
0,87% |
|
- |
|
|
|
|
|
Характер экссудата является еще одним признаком, по которому клас сифицируют вторичный бактериальный перитонит, осложняющий течение острых воспалительных заболеваний и травм брюшной полости. Класси фикация эта проводится интраоперационно на основании макроскопиче ской оценки выпота в брюшной полости. Выделяют следующие катего рии:
1 . Серозный перитонит.
2. Фибринозный перитонит.
3. Гнойный перитонит.
Кроме названных существуют смешанные формы: серозно-фибриноз- ный и фибринозно-гнойный перитонит. Иногда выделяют гнилостный перитонит как наиболее тяжелую форму гнойного перитонита. При нали чии в экссудате желчи или толстокишечного содержимого обычно говорят о желчном или каловом перитоните. В данном случае характер экссудата косвенно характеризует давность заболевания и степень тяжести эндотоксемии.
Вторичный специфический острый перитонит, как правило, развивает ся при наличии очагов специфической инфекции в организме: туберкуле за, сифилиса, глубоких микозов, иерсиниоза и пр.
Асептический перитонит может быть связан с перфорацией органов, в норме не содержащих микроорганизмов: желчного пузыря, мочевого пу зыря, кист яичников и брыжеек. Как правило, это бывает связано с закры той травмой живота. К более редким формам, обусловленным этим же механизмом, относятся гемоперитонеум и хилоперитонеум. Наиболее час-
- 1 8 -
тым вариантом асептического перитонита является ферментативный пери тонит при остром панкреатите. Все чаще встречаются ятрогенные формы перитонита, развивающиеся после проведения перитонеального диализа, лапароскопических диагностических исследований, интраабдоминального введения лекарственных средств, лапароцентеза при асците.
К развитию любой формы перитонита может предрасполагать ряд фак торов: инородные тела в брюшной полости, в частности, длительно нахо дящиеся дренажи, термические воздействия (электрохирургия). Способст вуют развитию перитонита снижение защитных свойств брюшины при аллергии, авитаминозе, алиментарном истощении, лучевой болезни, иммунодефицитах.
В практическом отношении очень важна классификация перитонита по распространенности. Приводимая классификация предложена Б.Д.Савчу ком в 1979 г. и основана на классификации В.С.Маята и В.Д.Федорова (1971, 1973):
1. Местный перитонит.
1.1.Ограниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс).
1.2.Неограниченный .
2. Распространенный перитонит.
2 . 1 . Диффузны й (поражение более, чем двух, но менее, чем пяти
областей брюшно й полости).
2.2.Разлитой (поражение пяти и более областей брюшной полос ти).
Приведенная классификация достаточно полно описывает распростра ненность заболевания и необходимый объем лечебных мероприятий, в том числе, и интароперационных, но не позволяет судить о тяжести течения заболевания. На первый взгляд кажется, что чем менее распространен пе ритонит, тем меньшие системные изменения он может вызвать. Это не вполне справедливо, поскольку нельзя забывать о вторичном характере заболевания. Перитонит развивается на фоне уже существующих, но поразному выраженных в зависимости от каузального заболевания рас стройств гомеостаза. Поскольку основой системных нарушений и танатогенеза при перитоните являются комплексные расстройства гомеостаза, наиболее важное прогностическое значение имеет клинико-патогенетичес- кая классификация течения перитонита.
- 1 9 -
4 . П а т о г е н е з и п а т о м о р ф о л о г и я о с т р о г о п е р и т о н и т а
Патоморфологические и патофизиологические изменения при остром перитоните весьма многообразны, но в целом укладываются в определен ную схему.
Одной составляющей патогенеза являются местные процессы, то есть структурные и функциональные изменения брюшины, определяющие дальнейшее развитие системных нарушений.
Другой составляющей становятся патологические процессы на уровне организма, возникновение которых безусловно связано с местными изме нениями, но которые в свою очередь способны поддерживать как мест ные, так и системные нарушения, замыкая тем самым множественные по рочные круги, формирующиеся в условиях перитонита.
Как местные, так и общие патологические процессы при перитоните развиваются последовательно, что дает основание для выделения трех стадий в его течении (Б.Д.Савчук, 1979):
1. Реактивной (первые 24 часа).
2. Токсической (24-72 часа).
3. Терминальной (свыше 72 часов).
Такое деление отражает в большей степени клинику заболевания, но и патогенез характеризуется преобладанием рефлекторных процессов на первом этапе. Временные же параметры носят весьма условный и прибли зительный характер. Скорость развития изменений при перитоните зави сит от многих факторов: исходное заболевание (длительность и тяжесть течения), возраст и соматическое состояние больного, распространенность перитонита, характер бактериальной флоры. Основы для развития генера лизованных патологических изменений, характеризующих токсическую и терминальную фазы начинают закладываться сразу, в первые часы пери тонита, даже местного. Это обязательно должно учитываться в планиро вании лечебных мероприятий.
Реактивная фаза перитонита начинается с раздражения париетальной б р ю ш и н ы каким-либо агентом. В большинстве случаев это микрофлора, поступившая из очага острого воспаления. В некоторых ситуациях, на пример, при острой кишечной непроходимости, возможна транслокация микроорганизмов через неповрежденную, не находящуюся в условиях воспаления, стенку кишки. При перфорации гастродуоденальных язв и петель кишки раздражающим фактором становится кишечное содержи-