2 курс / Нормальная физиология / Подкорковые_структуры_мозга_и_психические_процессы_Корсакова_Н_К
.pdfизводившейся деструкции. Была сделана выборка
больных с минимальным |
(12— 24 |
мм3 — 33 |
челове |
|
ка) |
и максимальным (свыше 60 |
мм3 — 33 |
челове |
|
ка) |
объемами деструкции. |
Различий в послеопера |
ционном изменении высших психических функций не было отмечено. Возможно, это объясняется тем, что при операции методом анодного электролиза даже при'максимальном объеме деструкции (3 слу чая— более 150 мм3) производится разрушение не-
47 4/
Речь |
Память |
Зр. гнозис |
Ак. гнож |
Счет |
И |
Малый одъем |
|
О Большой объем |
|
Рис. 14. Частота изменений высших психических функций в связи с различным объемом деструкции
большого по сравнению с другими методами объ ема мозгового вещества. В обследованном контин
генте больных |
объем |
деструкции |
не превышал |
1/4 объема вентролатерального ядра |
(среднее зна |
||
чение— менее |
1/20 его), |
в то время |
как при наи |
более распространенном |
методе — |
криодеструк |
ции— он равняется 1/2— 1/0 ядра, а при высоко частотной термоагуляции— 1/2 ядра. У медиаль ного членика бледного шара эти показатели соот ветственно равны 1/16, 1/2 и 1/3.
Может быть, поэтому в рамках анализируемых объемов деструкции не было получено значимых различий в послеоперационных изменениях психи ческих функций даже при крайних по величине значениях этих объемов, хотя некоторыми автора
81
ми и приводятся достоверные данные о зависимо сти глубины послеоперационных расстройств пси хических процессов от объема деструкции. Можно предполагать, что у исследованных больных после операции не отмечалось описанных в литературе дисфазий, амнезий и других выраженных рас
|
|
49 |
|
|
|
57 |
|
Речь |
Память Гнозис |
Речь |
Память Гнозис |
Р § После / операции |
| |После |
Е операции |
Рис. 15. Степень выраженности и частота изменений высших психических функций при двусторонних стереотаксическнх операциях
стройств психических процессов вследствие малого (даже суммарного) объема деструкций, производи мых при операциях методом анодного электролиза, Именно этот фактор — малый объем деструк ции, не приводивший к массивным расстройствам психических функций, — позволил проводить боль ным двусторонние операции, не получая при этом тех выраженных расстройств сознания, памяти, ре чи, грубых пссвдобульбарных нарушений, которые обычно описываются как основное осложнение пос ле второй операции. На рис. 15 представлена вели-
82
чина дефектов (Л) и частота (В ) высших психиче ских функций после первой и второй операций, при этом видно отсутствие значимых различий между результатами первой и второй операций.
Таким образом, ни возраст больных, ни форма, стадия или длительность заболевания, ни двусто ронние операции не являлись факторами, опреде лявшими характер и степень выраженности после операционных изменений психических функций у исследованной группы больных.'
От каких же факторов зависели эти изменения? Выше уже отмечалось (гл. I), что послеопера ционные изменения нейропсихологического синдро ма зависели от стороны деструкции, в целом ряде исследований было показано, что характер изме нений психических процессов зависит от правосто ронних или левостсронних воздействий на подкор ковые образования. Это проявлялось в первую очередь в отношении функций, специфичных для данного полушария. Так, после операций на левом полушарии описаны отчетливые изменения внеш ней организации речевого высказывания и устного счета. После операции на правом полушарии воз можны изменения эмоциональной сферы и объема
зрительного восприятия.
Эти изменения проявлялись не только в отно шении отдельных функций, но и в различных, звеньях одной и той же сложноорганизованной функции. Таким образом, в_послеоперационной пе рестройке нейропсихологического #синдрома сторо на операционного воздействия на подкорковые структуры имеет решающее значение. В качестве иллюстрации можно привести данные, характери зующие изменения функций памяти при деструк ции структур в левом или правом полушарии мозга (рис. 16). Отчетливо видно, что левосторонние опе рации приводят к изменениям отсроченного воспро изведения и по абсолютным значениям выраженно сти дефекта, и по частоте его встречаемости в группе больных. Противоположные изменения, ка сающиеся непосредственного воспроизведения ма териала, наблюдаются при деструкциях в правом полушарии.
Эти результаты были получены на группах больных, подвергавшихся односторонней стереотак-
83
сической деструкции подкорковых структур. Они совпадают с качественными особенностями нару шений памяти при повреждениях кортикальных систем левого и правого полушарий (Корсакова и др., [17]). Можно предположить в связи с этим, что межполушарные различия в организации пси хических процессов формируются уже на уровне подкорковых образований.
А |
В |
77%
полушарие |
правое |
левое |
правое |
полушарие. |
полушарие |
полушарие |
|
непосредственное |
отсроченное |
|
|
воспроизведение |
А воспроизведение |
|
Рис. 16. Изменение состояния памяти после стереотаксических операций на подкорковых структура^ левого и правого полу шарий (Л — по частоте, В — по степени выраженности)
Более того, подобные результаты были получе ны и на отдельных больных, подвергавшихся по этапно двусторонним стереотаксическим опера циям.
В качестве примера можно привести данные исследований некоторых больных.
У больной Ж . (48 лет, паркинсонизм, дрожательная фор ма, III — IV стадии) первая операция проводилась на струк турах правого полушария. После операции нарушения эмоцио нальной сферы у этой больной претерпели существенные изме нения: плаксивость, прилипчивость, замедленность, раздраж и тельность, конфликты с персоналом, неопрятность в одеж де сменились оживлением, некоторой расторможенностью, кокет ливостью. Вторая операция проводилась больной через 11 ме сяцев на подкорковых образованиях левого полушария. Эмо циональный фон после этой операции не измеиился, но появн-
84
лись речевые нарушения: если до второй операции перечисле ние элементов автоматизированного ряда в обратном порядке и подбор 5 слов на заданную тему свободно выполнялись больной, то после нее возникли затруднения в проговаривании элементов автоматизированного ряда в обратном порядке, по явилась инертность, соскальзывание на прямое проговаривание ряда, истощаемость, при подборе 5 слов на заданную тему больная после многократной стимуляции с трудом могла
подобрать лишь три слова.
Другая больная 3. (55 лет, паркинсонизм, дрожательная форма, III стадия) перенесла операцию на подкорковых струк турах левого полушария, после которой ухудшилась речь, по явилась адинамия при перечислении элементов автоматизиро ванного ряда в обратном порядке, соскальзывание на прямой ряд, инертность и значительные трудности при подборе слов на заданную тему, других нарушений высших психических функций у больной не отмечалось. Через 9 месяцев ей про изводилась деструкция подкорковых образований справа, после
которой |
структура дефекта речевой функции не |
изменилась, |
но оценка сюжетных картин стала практически |
недоступной. |
|
Из |
приведенных наблюдений видно, |
что зри |
тельный гнозис и эмоциональная сфера изменялись преимущественно после операции на правом по лушарии, а экспрессивная речь — преимуществен но после операции на левом полушарии (так же, как и у больных после односторонних деструкций), что еще раз подтверждает положение о возможно сти наблюдения латерализационных эффектов в состоянии высших психических функций уже на подкорковом уровне.
Представляется чрезвычайно важным еще один факт. Уже упоминалось, что направленность после операционных изменений различных психических процессов у одного и того же больного могла быть неодинаковой: улучшение памяти могло сочетать
ся с ухудшением речи |
и интеллекта, улучшение |
речи — с ухудшением |
гнозиса и памяти и т. п. |
(рис. 17). На этом рисунке результаты исследова ния памяти и речи представлены следующим обра зом. Каждая точка — это разность между величи ной дефекта в баллах до и после операции у одно го больного. Она имеет две координаты — по шка ле памяти и по шкале речи. Так, если у точки ко ординаты 3; 2, это означает, что до- и послеопера ционная разница в состоянии памяти + 3 балла, речи + 2 ' балла, в обоих случаях наблюдалось улуч шение функции. Если дефект функции нарос, оцен ка его после операции станет выше, а разность,
86
выразится отрицательной величиной. Таким обра зом, все случаи, попавшие в заштрихованные ква драты, отражают однонаправленные изменения ре чи и памяти, а в незаштрихованные квадраты — разнонаправленные их изменения (т. е. одновре менное улучшение одной функции при ухудшении другой).
О чем это свидетельствует? Во-первых, это ис ключает трактовку изменений одних функций, как производных от других. В понимании роли подкор ковых структур в психических процессах этот факт
|
|
|
Память |
|
|
|
|
|
|
|
|
• |
4 - |
:::: г |
:: |
|
|
|
|
|
|
::::: |
|
|
|
|
|||
|
|
|
3 - |
::: : |
: |
|
|
|
|
|
|
|
2 - |
|
. . |
Рис. |
17. Направленность |
||
1 1 |
1 |
V |
1 |
, ..г , |
послеоперационных |
изме |
|||
5 4 3 2 1 |
1 1 3 4 |
5 п |
нений памяти и речи у раз |
||||||
.... |
•: |
|
- |
|
\ Речь |
личных |
больных |
|
(каждая |
. |
|
■•:::>2- |
V: |
|
точка — разница |
до- и пос |
|||
' |
' |
:. |
-з |
|
|
леоперационной |
оценки ве |
||
|
..........-4 |
|
|
личины |
дефекта |
|
функции) |
||
|
|
|
-5 |
|
|
|
|
|
|
имеет принципиальное значение, поскольку ухуд шение памяти после стереотаксического вмешатель ства некоторыми авторами интерпретируется в рамках снижения продуктивности «вербального поведения».
Во-вторых, разнонаправленность изменений высших психических функций не позволяет объяс нить их динамику только перестройкой неспецифи ческих активирующих влияний на кортикальные системы, а свидетельствует о специфическом уча стии подкорковых образований в организации выс ших психических функций.
Таким образом, одним из факторов, определяю щих послеоперационную структуру иейропсихологического синдрома, является сторона оперативно го вмешательства.
Вторым, не менее важным фактором в этом ас пекте представляется «место» операционного воз действия, та зона подкорковых образований, кото рая подвергается деструкции.
86
С одной стороны, результаты наших исследова ний подтверждают высказываемое многими автора ми мнение о «множественном представительстве пси хических функций в подкорковых образованиях». Действительно, как видно из рис. 18, воздействие на каждое подкорковое образование вызывает из менение состояния целого комплекса психических
|
|
|
|
|
67 |
|
|
|
45 |
|
|
|
|
|
|
з6 |
39 |
55 |
55 |
|
30 55 |
|
|
|
29 |
|
|
||||
|
25 |
|
25 |
|
|
20 |
|
18 |
|
|
|
|
|
||
17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
5(1 |
|
|
|
зН ¡И |
|
|
|
|
|
|
|
|
13 |
1 |
|
|
|
17 |
|
20 |
I |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
25 |
|
|
|
||
27 |
|
|
|
|
|
||
33 |
|
40 |
|
|
|
||
45 |
42 |
|
|
|
|
|
|
|
47 |
|
|
|
|
|
|
Рис. 18. Влияние стереотаксических деструкций различных подкорковых структур {УЬ — вентролатералыюе ядро зритель
ного |
бугра, |
БМ— субталамические |
структуры, |
Р1 — медиаль |
ный |
членик |
бледного шара и их сочетания) |
на состояние- |
|
|
|
речи, памяти, |
гнозиса |
|
процессов. Одновременно любая функция претер певает перестройку после воздействия практически на каждую из стереотаксических мишеней.
С другой стороны, отчетливо видно, что эти пе рестройки при деструкции различных образований далеко не однозначны.
К настоящему времени накоплен материал, ко торый позволяет утверждать, что характер и вели чина изменений высших психических функций об наруживают отчетливую связь с тем, какая именно подкорковая структура подвергалась деструкции.
87
На рис. 18 представлены данные по 5 видам опе рации— на вентролатеральном ядре таламуса, ме диальном членике бледного шара, сочетанно на этих образованиях, на субталамических структурах, а также сочетанно на таламусе и субталамусе (ней рохирург А. Л. Кадии). Нетрудно заметить, как формируются изменения психических процессов по характеру и степени выраженности после проведе ния этих операций. Видно, что ухудшение речи больше всего проявляется при операциях на тала мусе или при сочетании деструкции таламуса с суб таламусом. Ее улучшения имеют место чаще при операции на субталамусе. Операции на паллидуме больше влияют на непосредственное воспроизведе ние (как в сторону улучшения, так и ухудшения), а после операций на субталамических структурах отмечается только улучшение этого звена мнестической деятельности.
Нарушения гнозиса минимизируются при опе рациях на паллидуме, субталамусе, а также при сочетанных операциях на таламусе и субталами ческих структурах.
В этой связи хотелось бы особенно подчер кнуть роль сочетанных деструкций. Анализируя состояние двигательной функции после традицион ных операций на вентролатеральном ядре таламу са или медиальном членике бледного шара, хможио отметить положительный эффект этих опера ций в отношении моторики: снимая тремор и норма лизуя тонус в контралатеральной руке, они уве личивают объем и скорость движений в ней. Но эти операции оставляют руки дезавтоматизированными, вследствие чего свободное пользование ими затруднено. Сочетанные деструкции обеспечивают не только нормализацию фоновых компонентов движений, но приводят к оптимизации работы си стем, реализующих динамическую сторону движе ний, что в свою очередь дает больному возмож ность свободно пользоваться рукой. Этот эффект одновременной деструкции нескольких структур в отношении динамического праксиса показывает, что она не является простой суммой эффектов, раз дельно вносимых деструкцией каждой из структур, а представляет собой новое качество в послеопераци онной перестройке функции. Вместе с"тем сочетай-
ный характер воздействия на подкорковые струк туры приводит к заметному .улучшению и в таких психических процессах, как гнозис, память, речь. При этом особенности нейропсихологического синд рома до операции, состояние отдельных психических функций, их качественные особенности могут иметь значение для выбора «мишени» стереотаксического воздействия на подкорковые ядра. У больных с ДЦП влияние стереотаксических операций на со стояние высших психических функций было таким же. Разница заключалась лишь в том, что в слу чае улучшения недостаточная сформированность ряда функций в онтогенезе (или компенсаторные способы их формирования) приводила к тому, что больные еще не могли «строить» функцию на осно ве новых возможностей. Очевидно, требовалось специальное научение построению новой функцио нальной системы в изменившихся условиях рабо ты мозга.
Заканчивая изложение результатов послеопера ционного исследования больных, необходимо отме тить следующее. После операции может изменять ся состояние любой психической функции как в сторону его улучшения, так и в сторону ухудше ния. Эти изменения в отношении различных пси хических процессов могут иметь разнонаправлен ный характер у одного и того же больного. На ибольшее влияние операция оказывает на рече вые, мнестические и гностические процессы в со четании с улучшением состояния двигательной функции в одной из рук при унилатеральных де струкциях подкорковых структур. Особенности ней ропсихологического синдрома определяются рядом факторов — как собственно нейропсихологических (по А. Р. Лурии), так и других. К последним отно сятся: характер дооперационного синдрома, сто рона мозговой деструкции, область воздействия в пределах подкорковых ядер. При этом особое ме сто занимают сочетанные деструкции групп ядер од ного полушария мозга. Двусторонние операции, проводимые последовательно с интервалом в один год, специфика синдромов, возникающих при од носторонних воздействиях, позволяют высказать предположения о латерализации психических функний уже на уровне подкорковых структур.. Следует
5— 1333 |
89 |
отметить также, что нейропсихологические синд-ч ромы, формирующиеся после операции на подкорковых структурах, могут в ряде случаев представ лять собой кратковременное образование и иметь тенденцию к обратному развитию и нормализации функции с возвращением к дооперационному ста тусу или даже к статусу нормы. Это позволяет предположить роль подкорковых структур в психи ческих процессах как гибких, вариативных звеньев функциональных систем психики.