2 курс / Нормальная физиология / Ликвор_как_гуморальная_среда_организма_Пикалюк_В_С_,_Бессалова_Е

Часть 2. Биологические свойства и терапевтическое применение… 121

терапии, поскольку являются патологически измененными [217]. Этого существенного недостатка лишен метод ксеноликворотерапии. А.П. Фридман впервые обосновал теоретические предпосылки метода гетерогенной ликворотерапии. Его фундаментальные исследования состава ликвора млекопитающих животных различных видов свидетельствуют о том, что наиболее близкой ликвору человека является СМЖ КРС [242]. Им были разработаны методика взятия ликвора у КРС, стандартные пробы на пригодность ликвора к парентеральному введению, доказана безвредность, безопасность

ксеноликворотерапии. Автор широко использовал ликвор лошадей и коров при леченииКафедрабольных с постг моррагической немией. После 108 трансфузий СМЖ ни у одного больного не выявлено общих и

местных осложнений. Во всех случаях отмечался стабильный

положительный эффект. Применение ликвора, по мнению автора, оказываетнормальнойзаместительный, противошоковый эффекты, стимулирует регенерацию, активизи ует обмен веществ и фу кции красного

костного мозга, а также влияет на трофику орга изма. Описан также удачный опыт субарахноидального вливания ликвора с целью остановки маточногоанкровотеченияатомии[445].

Ксеноликворотерапия была также с успехом пр менена при функциональных заболев ниях нервной системы [242]. При лечении группы боль ых мужчин, страдавших сексуальной формой неврастении, сопровождающейся ослаблением потенции, вегетативными расстройствамиКГМУ, головной болью, нарушениями эмоциональной сферы и сна. Проведенный курс ксеноликворотерапии привел к стойкому улучшению. Данный результат связан, по мнению автора, с наличием в ликворе гормонов, стимулирующих функции половых желез (в первую очередь гормонов гипоталамо-гипофизарной системы). Препарат вводился парентерально в количестве от 1 до 5 мл ежедневно через день в течение месяца. В этом случае небольшая доза препарата оказала стимулирующее действие. В этой же клинике была разработана и внедрена в практику ксенолкворотерапия инфекционных заболеваний. При этом ликвор оказывал дезинтоксикационное, гипосенсибилизирующее и иммуностимулирующее действие.

Заканчивая изложение клинических данных по применению КСМЖ А.П. Фридманом, необходимо указать на полифункциональное действие ликвора и его безопасность. Многолетние исследования по применению СМЖ (подкожно, внутримышечно, внутривенно и, реже, эндолюмбально) у больных с астеническими состояниями, импотенцией, климактерическими неврозами и старческими психозами были также обобщены в работах других авторов [43, 445]. Установленный положительный эффект ликворотерапии авторы объясняли наличием в СМЖ

различных физиологически активных веществ. Работы более позднего Кафедрапериода развития ликво отер пии выявили положительный эффект СМЖ реконвалесцентов на течение

заболеваний нервнодистро ич ского, воспалительного характера у

доноров. Это может быть связано не только с наличием гормонов, трофическихнормальнойфактов, цитокинов, проникающих через ГЭБ в мозг, но и с эффектом са их иммуноцитов, содержащихся в ликворе и

активизирующихся в организме донора. По анал гии с данным предположением в настоящее время предложен и теоретически обосновананатомииметод адаптивной иммунотерапии стимул рованными in vitro нейроимму омодуля орами – лейкоц тами больных алкоголизмом, ркоманией и друг ми формами нейроиммунопатологии. Эти подходы еще не разработаны в достаточной степени, однако экспериментальное подтверждение эффективности подобныхКГМУметодик лечения, свидетельствует о перспективах данного направления [77].

Е.М. Атановой, установлено, что автоклавированный препарат ксеноликвора стельных коров является высокоэффективным средством в акушерстве и гинекологии. Автор применяла СМЖ для стимуляции родовой деятельности у женщин при первичной слабости родовой деятельности, при переношенной беременности, преждевременном излитии околоплодных вод, при вторичной родовой слабости, угрозе внутриутробной асфиксии плода, а также в случае недостаточной инволюции матки в раннем послеродовом периоде [15]. Во всех случаях препарат вводился внутримышечно в дозе 3 мл, кратность введения – от 4 до 6 (общая доза в среднем – 0,2 мл на килограмм массы тела). Действие ликвора сказывалось на

Часть 2. Биологические свойства и терапевтическое применение… 123

течении родов спустя латентный период времени продолжительностью от 30 мин до одного часа в первом периоде родов, а во втором периоде родов действие препарата наступало через 15-20 минут. Кровопотеря во время родов не превышала физиологических пределов. Послеродовый период протекал нормально. Развитие новорожденных происходило без осложнений. Не отмечалось местных и общих реакций реципиентов при однократном и многократном введении ликвора. Дважды автором использован гетероликвор с целью проведения реанимации

новорожденных после операции кесарева сечения в объеме 0,2 мл двукратно с Кафедраинтерв лом пять минут. Автор приводит сравнительные данные э ективности СМЖ и классических

методов. При применении гетероликвора инт ан т льная гибель

плода оказалась равной 0,6%, в то время как при использовании комбинированннормальнойго метода по Штейну она равнялась 3,4%.

Среди н вых етодов лечения заболеваний ЦНС ксенотра сплантация до сих пор не получила широкого распространения. Основным препятствием для активного

применения анейротрансплнатомин ации является крайнеи низкая эффективность использов ния трансплантантов [184]. Среди консервативных методов лечения в последн е годы сформировалось овое направление в мед цине – биорегулирующая терапия, основанная на комплексном применении пептидныхКГМУбиорегуляторов с целью лечения и предупреждения заболеваний человека. Теоретической основой ее является современное представление о многоуровневой (нейроэндокринной, иммунологической, клеточной, молекулярной) регуляции гомеостаза. Ликворотерапии и биорегулирующей терапии присущи многие сходные черты. Пептидные регуляторы – цитомедины – представляют собой экстракты органов и тканей живых организмов. Цитомедины обладают тканеспецифичностью, для них характерен геномный уровень регуляции и специфическая индукция процессов дифференцировки клеток-мишеней. Каскадный принцип осуществления пептидами своих биологических эффектов приводит к тому, что «чрезвычайно трудно иногда различить первичный эффект регуляторного пептида и быстро следующие за ним эффекты индуцированных им

пептидов» [17]. Однако сложность пептидной каскадной регуляции окупается большой гибкостью такой системы, поскольку есть возможность коррекции эффектов на промежуточных этапах их реализации [78]. Известно, что молекулы пептидных гормонов, в частности гормонов гипофиза, уже содержат в себе авторегулирующую систему за счет процессинга пептидазами ткани. Данные, свидетельствующие о высокой биологической активности олигопептидов, хорошо согласуются с чрезвычайно малым их природным содержанием. Парадоксальные эффекты сверхмалых доз БАВ известны для гормонов и пептидных биорегуляторовКафедра, т кже некоторых веществ непептидной природы. Объяснение эффектов при конц нтрациях ниже 10-19 М требует привлечения таких понятий, как «активи ованн я вода», «память

молекул» [82]. Одной из особенностей действия сверхмалых доз пептидовнормальнойявляется наличие зн чите ьного эффекта, несмотря на то, что во мн гих случаях в объекте эксперимента присутствует

значительно большая эндогенн я концентрация т го же вещества. Предполагают, что эффекты таких доз связаны с адаптационными

явлениямианатомии, поскольку кле ка м жет реаг ровать не на величину действующей ко центр ции, а именно на изменен я концентрации

вещества в м лых и сверхмалых д зах [213]. Небольшие количества БАВ ликвора оказывают достаточное действие на хемореактивные структуры мозга. Введение же в ликвор в эксперименте значительных количествКГМУбиоаминов и гормонов обычно вызывает, напротив, генерализованные реакции и антагонистические эффекты. Таким образом, пептидная биорегуляция – новое перспективное научное направление, связанное с изучением молекулярных и клеточных механизмов, управляющих гомеостазом, разработкой способов и средств восстановления физиологических функций организма с целью предупреждения и лечения заболеваний.

Методы коррекции нарушенных функций при помощи пептидных биорегуляторов уже достаточно апробированы и распространены не только в эксперименте, но и в клинике. Эпиталамин (пептидный экстракт эпифиза КРС) позволяет устранить возрастные нарушения в репродуктивной системе подопытных

Часть 2. Биологические свойства и терапевтическое применение… 125

животных. При введении в течение 10 суток эпиталамина старым самкам крыс наблюдали восстановление циклов и фертильности, накопление нейросекреторного материала в ядрах гипоталамуса и нейрогипофизе, усиление активности пинеалоцитов. Авторы полученный эффект связали с увеличением порога чувствительности гипоталамо-гипофизарного комплекса к торможению эстрогенами. [75]. Несомненный интерес представляют экспериментальные данные о влиянии эпиталамина на свободнорадикальные процессы старения, продолжительности жизни и на развитие новообразований у животных [75, 245]. Доказано, что пептиды тимуса, эпифиза, коры головного мозгаКафедраспособствуют восстановлению нарушенных функций иммунной и эндокринной систем, обладают геропротекторной активностью [89, 64].

Влияние пептидного препарата из яичников КРС на репродуктивнуюнормальнойсисте у крыс выявило его г надотропную активность в усл виях недост точности яичников при тсутствии

влияния а физи логические пок зате и нормаль го рганизма, что является уникальным свойством с точки зрения перспективы клиническогоанатиспользов ния [84]. омии

Подводя итог, можно конс а ир вать, что на сегодня накоплен значительный клинический и экспериментальный опыт применения СМЖ с целью коррекции разн образных патологических состояний. 2.4. СанацияКГМУликвора: методы

экстракорпоральной ликворокоррекции

Свойство спинномозговой жидкости «чутко» отзываться на изменение состояния центральной нервной системы, а также ее способность воздействовать на ЦНС (и не только), через изменение своих собственных характеристик, не могла не привести клиницистов к мысли о возможности коррекции тех или иных патологических состояний, путем воздействия на ликвор. Методы воздействия на спинномозговую жидкость с целью изменения ее свойств и получения тем самым терапевтического эффекта можно

126 ЛИКВОР КАК ГУМОРАЛЬНАЯ СРЕДА ОРГАНИЗМА

объединить под общим термином ликворокоррекция. Одними из таких методов воздействия являются ликворосорбция и ликворофильтрация.

Перспективным методом в лечении широкого круга заболеваний является ликворосорбция, относящаяся к группе эффективных методов эфферентной патогенетической терапии нервных болезней, сопровождающихся хроническим болевым синдромом, эпилепсии, нейротравмы, онкологических, аутоиммунных, инфекционно-воспалительных заболеваний.

Наиболее перспективны методы селективной ликворосорбции, проводимой под постоянным биохимическим контролем, исключающим и предупреждающим выведение из ликвора

необходимых пептидов, рм нтов, микроэлементов. Для

Кафедра

разработки селективной ликворосорбции необходимо создание

значенормальнойие («дефектных») нейромодуляторов и других нейропептид в, снижающих функцию ерв й системы. По

серии сорбентов для улавлив ния потерявших функциональное

мнению авторов, разработавших метод, ликворосорбция должна стать большиманатомииучно-практическим направлением, целью

которого могут быть продление би ресурсов важнейших органов и тканей, автоном ое улучшение некоторых с стем организма, стимулирование звеньев эндокринной и нервной системы, улучшение биохимических и иммунных показателей жидкостных сред [172]. КГМУ

Наиболее активно в клинической практике методы физикохимической обработки спинномозговой жидкости (СМЖ) начали использоваться в 80–90-х годах прошедшего столетия [60, 114, 190, 410, 423, 425]. В первую очередь это относится к технологиям фильтрации и сорбции, которые были применены для лечения ургентной и прогредиентной патологии ЦНС. Результаты экспериментально-клинических исследований доказывают два основных эффекта физико-химической обработки СМЖ – детоксикационный и иммунокорригирующий. Считается, что активная санация СМЖ не только устраняет токсические вещества и прерывает или блокирует патологический процесс, но и активизирует собственные саногенные механизмы ЦНС.

Часть 2. Биологические свойства и терапевтическое применение… 127

Начало активного использования сорбционнофильтрационной обработки СМЖ связано с двумя важными

несбалансированных электролитных растворов, используемых в нейрохирургии для перфузионной санации и приливно-отливных дренажей [358].

Фильтрация и сорбция СМЖ

Под ликворофильтрацией мы понимаем протекание

спинномозговой жидкости через мембраны, а под термином ликворосорбция – пропускание СМЖ через колонки с сорбентом. Важно отметить, что избирательно по би ая фильтры или сорбционные матери лы, можно добиваться (особенно при

Кафедра

ликворосорбции) удаления из ликвора только конкретных, «ненуж ых» рганизму веществ (например, аут антител при демиели изирующих полиневропатиях)[192]. Первый опыт клинического использования сорбции СМЖ при

отбираются порции СМЖ, которые, пройдя очистку на сорбенте, возвращаются в спинномозговойКГМУканал. Более физиологичным считается перфузия СМЖ со взятием и возвратом ее на двух уровнях. Возможно применение различных перфузионных контуров [197].

Важнейшее значение при выполнении экстракорпоральной детоксикации имеет скорость перфузии СМЖ. Одни авторы [190] считают наиболее целесообразной скорость, равную скорости образования СМЖ, т.е. в среднем 0,3 млмин. Другие [205] рекомендуют принудительную скорость перфузии СМЖ, равную 1 млмин. Возможно проведение перфузии со скоростью 1–3 млмин, позволяющей за 4–6 ч осуществить санацию от 2 до 6 объемов циркулирующей СМЖ [65, 197]. Так, маятниковая ликворосорбция в объеме 2–3 мл на 1 кг массы тела через активированный углеродный волокнистый материал «Днепр-МН» при различной

патологии ЦНС позволяет снизить цитоз в 18 раз, уровень белка в 2,6 раза, мочевины в 1,8 раза, билирубина в 4 раза. Через сутки после манипуляции авторы отмечали снижение лейкоцитарного индекса интоксикации до 5-кратного [132]. Высокая эффективность данного метода отмечена при черепно-мозговой травме, добившись снижения летальности на 7% [195].

Для санации СМЖ активно применяется и метод ее фильтрации через полупроницаемые мембраны. Он может использоваться самостоятельно [197, 202] или вместе с сорбционной обработкой [190]. Фильтрация СМЖ отличается от сорбции высокойКафедрастепенью элиминации из СМЖ клеточных элементов. Имеющиеся данные позволяют утверждать, что используемые для фильтрации СМЖ полуп ониц емые мембраны

полностью задерживают клеточные элементы и белок и пропускаютнормальнойлишь воду, электро иты и изк молекулярные вещества.

При тяжелой черепно-мозговой травме, с провождаемой интенсивным субарахноидальным кровоизлиянием. Рекомендовано

проводитьанатомиифильтрацию и сорбцию СМЖ со 2-3х суток после травмы или оперативного вмешательства. Пр менение данного

метода в первые сутки ограничено необход мостью выполнения всех экстренных диагностических и лечебных мероприятий. Фильтрация геморрагической СМЖ через мембрану диализаторов в течение 4–6 ч позволяетКГуменьшитьУсодержание эритроцитов в 36 раз, а белка в 4,6 раза [197]. Другие клиницисты советуют включать сорбцию СМЖ в комплекс интенсивной терапии черепно-мозговой травмы для уменьшения интоксикации головного мозга [248].

Применение сорбции СМЖ на 3-и сутки после удаления опухолей головного мозга [196, 109], способствует более быстрому восстановлению неврологического статуса пациентов. Все авторы рекомендуют повторение таких процедур при тяжелой черепномозговой травме, пока не нормализуются показатели СМЖ либо восстановится сознание. Для динамического контроля эффективности сорбции и подбора необходимого сорбента можно использовать спектрофотометрию СМЖ [109]. Она осуществляется

Часть 2. Биологические свойства и терапевтическое применение… 129

в динамике сорбционной детоксикации на двух длинах волн, из которых одна находится в полосе поглощения, а вторая – вне ее. По данным спектрофотометрии, в интервале волн 340–600 нм при проведении рециркуляционной сорбции показатели абсорбции СМЖ снижаются в 2,91 раза [196].

Сорбция СМЖ является эффективным методом коррекции ее избыточного протеолиза при тяжелой черепно-мозговой травме. Считают, что сорбция СМЖ превышает по эффективности длительную интракаротидную инфузию поливалентных

Дальнейшее снижение этих показат л й, по мнению второв, может

ингибиторов протеиназ [112]. Перфузия в маятниковом режиме через сорбентКафедрачерез день уже к 6-м суткам нормализует концентрацию пл зминогенплазмин и α2-микроглобулина.

иметь отрицательные последствия. При сорбции СМЖ снижается коэффициенормальнойт IgG и альбу иновый коэффициент [246]. Для удаления из СМЖ иммуноглобулинов можно использ вать сорбент

с иммобилизованным стафилококковым белком А [268].

На эффективность включения экстракорпоральной

детоксикацииаСМЖнв схемуатлеченияобактермиальныхименингитов указывают многие исследов тели [65, 68, 107, 200, 260, 410, 317, 495, 489]. При тяжелых формах вт ричных гнойных менингитов возможно проведе ие пролонгир ванной рец ркуляционной сорбции СМЖ с параллельным эндолюмбальным введением антибиотиков. Выбор последнихКГМУдля субарахноидального введения зависит от чувствительности микрофлоры и степени их токсического влияния на ЦНС. Антибактериальный препарат подключают на выходе из сорбционной колонки [65]. Проведение сорбции СМЖ и раннее эндолюмбальное введение антибактериальных препаратов в комплексе терапии способствовали выздоровлению 76% раненых с инфекционными осложнениями после огнестрельных черепно-мозговых ранений за время боевых действий в Афганистане [200].

В экспериментальных исследованиях in vitro показано, что промышленные фильтры производства Pall непроницаемы для токсинов TNF-α, IL-6, IL-2, интерферон-g и С5а [458]. Интересные экспериментальные данные об эффективности этих фильтров показаны на модели пневмококкового менингита у кроликов [317,

495]. Оценивалась селективность фильтров Pall в отношении нейротоксичных тейхоевой и липотейхоевой кислот, выделяемых при разрушении пневмококков через 2 ч после введения цефтриаксона. Было установлено, что эти фильтры не способны адсорбировать указанные токсины в отличие от патологических веществ, выделяемых при разрушении грамотрицательных микроорганизмов. Независимо от этиологии менингита уменьшение количества лейкоцитов и бактериальных клеток было значительным [495].

Большое число публикаций ряда зарубежных авторов посвященоКафедраприменению фильтрации СМЖ при полирадикулонейроп тиях [284, 333, 423, 383, 425, 294, 326].

Известно, что она позволяет значительно снизить в СМЖ уровень

Ig G, A и М и других факторов, блокирующих проведение нервного импульсанормальной, у пациентов с выраженными воспалительными и аутоиммунными из енениями нервной системы. Результатом

включе ия фильт аций СМЖ в схему лече ия синдрома ГийенаБарре и хронической воспалительной демиелинизирующей

полинейропанатомиитии является с абилизация невролог ческого статуса с последующим восст новлением двигательных функций в

конечностях. А ализ эксперимент в с введением в седалищный нерв крыс СМЖ от больных полирадикулонейропатией показал, что выраженность возникающих невритов меньше у тех животных, которым предварительноКГМУвводили отфильтрованную патологическую СМЖ [383]. Метод фильтрации СМЖ для лечения 12 резистентных к традиционной терапии больных острым полирадикулонейропатией Гийена-Барре с выраженным клиническим эффектом одними из первых применили K. Wollinsky et al. [425, 294]. Ими же для повышения эффективности метода были предложены варианты комбинированного использования фильтрации СМЖ с терапией иммуноглобулином, криопреципитацией, иммуносорбцией [425, 326]. Несколько позже данные об успешном применении модифицированного метода на фильтре Pall у больных с прогрессирующим тяжелым течением синдрома Гийена-Барре и хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатией опубликовали