6 курс / Нефрология / Хронический_пиелонефрит_в_детском_возрасте
.pdf41
Таблица 7 Клинико-лабораторные и биохимические показатели у больных первичным хроническим пиелонефритом (М±m)
|
|
Больные хроническим пиелонефритом, n = 100: |
||
Показатели |
Здоровые дети, |
|
стадия частич- |
стадия полной |
|
ной клинико-ла- |
|||
n = 93 |
активная стадия |
клинико-лабора- |
||
|
|
|
бораторной ре- |
торной ремиссии |
|
|
|
миссии |
|
Суточный диурез, мл |
1179±31 |
1319±60* |
1341±74* |
1247±87 |
Относительная плотность мочи |
1,019±0,0005 |
1,012±0,0005* |
1,016±0,0008* |
1,019±0,0004 |
Белок в моче, г/л |
- |
0,17±0,06 |
0,08±0,01 |
- |
Белок в сыворотке крови, г/л |
67,40±1,00 |
62,80±0,70* |
64,00±0,60* |
63,70±0,60* |
Альбумины, г\л |
41,50±0,60 |
36,00±0,90* |
38,00±0,90* |
38,20±0,80* |
Глобулины, г/л |
25,90±0,70 |
26,60±0,80* |
26,50±0,70* |
25,80±0,70 |
Индекс А/Г |
1,66±0,07 |
1,38±0,07* |
1,43±0,08* |
1,48±0,07 |
Мочевина в сыворотке крови, ммоль/л |
5,36±0,16 |
5,89±0,38 |
5,90±0,32 |
5,72±0,28 |
Остаточный азот в сыворотке, ммоль/л |
18,16±0,31 |
19,12±1,19 |
19,48±1,51 |
19,02±0,81 |
Креатинин в сыворотке крови, ммоль/л |
0,068±0,002 |
0,076±0,004 |
0,078±0,004 |
0,070±0,002 |
Креатинин в моче, ммоль/л |
5,37±0,29 |
5,74±0,25 |
5,60±0,51 |
5,78±0,68 |
Клиренс креатинина, мл/мин |
104,32±2,14 |
93,89±4,23* |
96,96±3,54 |
100,00±2,47 |
Примечание: «*» - p<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.
42
Рисунок 1. Результаты посева мочи у детей с первичным хроническим пиелонефритом
При ультразвуковом исследовании у наблюдаемых нами больных первичным хроническим пиелонефритом с сохранной функцией почек отмечалась раздобленность лоханочного эхосигнала, что является признаком деформации чашечно-лоханочной системы, регистрировались множественные мелкие разноамплитудные эхосигналы за счёт наличия склеротических изменений паренхимы. При проведении экскреторной урографии у наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом с сохранной функцией почек выявлялась ассиметрия поражения обеих почек в виде разницы появления в них контрастного вещества, сужения отдельных или многих чашечек, расширения отдельных чашечек, наличия неуклюжих или деформированных чашечек, ассиметрии в структуре или размерах полостей чашечек, прерывания в области чашечек и шеек чашечек почек. Радиоизотопные ренографические кривые у наблюдаемых больных первичным хроническим пиелонефритом с сохранной функцией почек (рисунок 2) характеризовались более пологим по сравнению с нормой подъёмом секреторной фазы, поздним началом экскреции и малой скоростью понижения экскреторной фазы, ассиметрией ампли-
43
Рисунок 2. Радиоизотопные ренографические кривые при некоторых заболеваниях почек (собственные наблюдения)
44
туд секреторных фаз с обеих сторон, что связано с разной степенью поражения правой и левой почки. Особенно важное значение в плане диагностики хронического пиелонефрита имеют увеличение времени достижения пика ренографической кривой, обусловленное нарушением процесса канальцевой секреции, а также замедление экскреции и оттока мочи из почки, связанное с функциональными нарушениями мочевыводящих путей. При сканировании почек у больного хроническим пиелонефритом с декомпенсированной стадией ХПН (рисунок 3) были выявлены обширные участки нефункционирующей почечной паренхимы.
Рисунок 3. Сканограммы при некоторых заболеваниях почек (собственные наблюдения)
Проведенное нами HLA-типирование позволило выделить следующие иммуногенетические маркеры первичного пиелонефрита у детей.
Исследования показали, что представительство антигена главного комплекса гистосовместимости HLA-B13, внутрилокусных сочетаний HLAантигенов А2-А10, А11-А19, В13-В15 и межлокусных сочетаний HLA-анти- генов А3-В16, А9-В13 ассоциируется с увеличением относительного риска развития первичного пиелонефрита у детей в 2,0-26,6 раза (RR = 2,0-26,6). Вместе с тем проведенные исследования позволили установить, что представительство антигена главного комплекса гистосовместимости HLA-B14 и межлокусных сочетаний HLA-антигенов А3-В7, А2-В35 ассоциируется с оп-
45
ределённой резистентостью к возникновению первичного пиелонефрита у детей (RR = 0,2-0,5).
Cо cтороны показателей периферической крови у наблюдаемых нами больных с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита в активной стадии заболевания (таблица 8) отмечалось достоверное уменьшение количества эритроцитов (р<0,001) и понижение уровня гемоглобина (p<0,001), понижение цветового показателя (р<0,001). Наряду с этим у больных хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания констатировалось увеличение общего количества лейкоцитов (р<0,001), абсолютного количества палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов
(р<0,001, p<0,001), моноцитов (р<0,001) и эозинофилов (р<0,001), значитель-
ное увеличение СОЭ (р<0,001).
В активной стадии заболевания у наблюдаемых больных с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита (таблица 9) констатировались выраженные сдвиги параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета, снижение неспецифической антибактериальной и противовирусной резистентности, высокие уровни провоспалительных цитокинов в сыворотке крови. У них отмечалось уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов (р<0,001) при увеличении абсолютного количества этих клеток ( p<0,001) в крови, уменьшение относительного количества CD4лимфоцитов (р<0,001), уменьшение относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов (р<0,001, p<0,001) в крови, значительное снижение уровня IgG (p<0,001), повышение уровня IgM (p<0,001) и концентрации ЦИК (p<0,001) в сыворотке крови, выраженное снижение показателей ФАН (р<0,001), ФИ (р<0,001) и НСТ-теста (р<0,001), значительное снижение уровня ИФН-α (р<0,001) на фоне резко выраженного повышения уровней ИЛ-1β (р<0,001) и ФНО-α (р<0,001) в сыворотке крови.
На фоне проводимого в стационаре комплексного лечения у всех наблюдаемых больных с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита с сохранной функцией почек отмечалось значительное улучшение самочувствия, уменьшение и исчезновение основных клинических симптомов заболевания. Время пребывания пациентов в стационаре составляло в среднем 13,4±0,4 суток. При обследовании больных за 1-2 дня перед выпиской из стационара у них констатировалось наступление стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии, во время которой общее состояние пациентов было удовлетворительным и жалоб они не предъявляли, никаких
46
Таблица 8
Показатели периферической крови у больных первичным хроническим пиелонефритом (М±m)
|
|
Больные хроническим пиелонефритом, n = 100: |
|||
|
Здоровые дети, |
|
|
|
|
Показатели |
|
стадия частичной |
стадия полной кли- |
||
n = 128 |
активная стадия |
клинико-лабора- |
нико-лабораторной |
||
|
|||||
|
|
|
торной ремиссии |
ремиссии |
|
|
|
|
|
|
|
Эритроциты, 1012/л |
4,33±0,03 |
3,92±0,04* |
3,98±0,04* |
4,14±0,03* |
|
Гемоглобин, г/л |
133,4±1,1 |
117,9±1,2* |
119,2±2,5* |
120,0±2,1* |
|
Цветовой показатель |
0,92±0,01 |
0,87±0,01* |
0,89±0,01* |
0,86±0,02* |
|
Лейкоциты, 109/л |
6,72±0,17 |
9,31±0,49* |
8,30±0,40* |
6,76±0,66 |
|
Лейкоцитарная формула, 109/л: |
|
|
|
|
|
п/я нейтрофилы |
0,21±0,01 |
0,61±0,07* |
0,30±0,01* |
0,33±0,02* |
|
с/я нейтрофилы |
3,70±0,09 |
5,81±0,29* |
5,83±0,26* |
4,02±0,39 |
|
лимфоциты |
2,33±0,05 |
3,80±0,19* |
3,00±0,17* |
2,43±0,22 |
|
моноциты |
0,32±0,01 |
0,45±0,03* |
0,33±0,03 |
0,35±0,04 |
|
эозинофилы |
0,15±0,01 |
0,27±0,02* |
0,26±0,01* |
0,19±0,03 |
|
СОЭ, мм/ч |
5,5±0,4 |
26,9±2,7* |
12,2±1,2* |
7,0±0,4* |
|
|
|
|
|
|
Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.
47
Таблица 9. Показатели иммунитета у больных первичным хроническим пиелонефритом (М±m)
|
Здоровые дети, |
Больные хроническим пиелонефритом, n = 100: |
|||
Показатели |
|
стадия частичной |
стадия полной кли- |
||
n = 183 |
активная стадия |
клинико-лаборатор- |
нико-лабораторной |
||
|
|||||
|
|
|
ной ремиссии |
ремиссии |
|
Т-лимфоциты,% |
53,20±0,68 |
43,68±2,11* |
48,79±1,65* |
54,41±1,41 |
|
Т-лимфоциты,109/л |
1,21±0,05 |
1,66±0,08* |
1,27±0,07 |
1,22±0,06 |
|
CD4-лимфоциты,% |
49,20±1,32 |
35,11±1,75* |
45,68±1,62 |
47,28±1,42 |
|
CD4-лимфоциты,109/л |
0,59±0,02 |
0,58±0,03 |
0,60±0,03 |
0,59±0,03 |
|
CD8-лимфоциты,% |
25,47±0,96 |
22,12±2,11 |
26,35±1,85 |
25,52±1,21 |
|
CD8-лимфоциты,109/л |
0,31±0,01 |
0,37±0,03 |
0,32±0,02 |
0,31±0,03 |
|
В-лимфоциты,% |
28,20±0,43 |
21,13±1,80* |
26,33±1,60 |
28,72±1,63 |
|
В-лимфоциты,109/л |
0,67±0,02 |
0,35±0,03* |
0,70±0,05 |
0,66±0,04 |
|
IgG, г/л |
9,44±0,10 |
6,32±0,08* |
8,35±0,12* |
9,14±0,15 |
|
IgA, г/л |
1,10±0,05 |
1,16±0,09 |
1,20±0,16 |
1,21±0,16 |
|
IgM, г/л |
1,17±0,05 |
1,63±0,05* |
1,31±0,07 |
1,23±0,05 |
|
ЦИК, ед.опт.пл. |
0,076±0,003 |
0,128±0,003* |
0,096±0,008* |
0,086±0,010 |
|
ФАН, % |
69,17±1,24 |
51,72±2,41* |
63,97±2,53 |
69,15±1,87 |
|
ФИ |
10,67±0,18 |
8,21±0,28* |
9,45±0,31 |
10,56±0,26 |
|
НСТ-тест, % |
19,17±0,75 |
12,48±0,72* |
16,19±0,37* |
17,31±0,53* |
|
ИФН-α, пкг/мл |
1,83±0,08 |
0,82±0,17* |
1,23±0,26* |
1,65±0,20 |
|
ИЛ-1β, пкг/мл |
1,60±0,11 |
48,23±3,13* |
16,47±2,32* |
5,76±1,13* |
|
ФНО-α, пкг/мл |
0,50±0,10 |
13,89±2,40* |
6,37±1,62* |
2,89±0,88* |
Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.
48
клинических проявлений, за исключением бледности кожи и слизистых оболочек, у них не обнаруживалось.
В стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии (таблица 7) у наблюдаемых больных первичным хроническим пиелонефритом обнаруживались достоверное повышение суточного диуреза (р<0,05) и понижение относительной плотности мочи (р<0,001), незначительная протеинурия и лейкоцитурия при отсутствии патологической бактериурии, понижение уровня общего белка (р<0,01) и альбуминов (р<0,01) в сыворотке крови, уменьшение индекса альбумины глобулина (р<0,05), нормальные уровни мочевины, остаточного азота, кратинина и показателя клубочковой фильтрации. Со стороны параметров периферической крови (таблица 8) у больных хроническим пиелонефритом в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии отмечалось достоверное уменьшение количества эритроцитов (р<0,001) и уровня гемоглобина (р<0,001), уменьшение цветового показателя (р<0,05), увеличение общего количества лейкоцитов (р<0,001), абсолютного количества палочкоядерных (р<0,001) и сегментоядерных (р<0,001) нейтрофилов, лимфоцитов (р<0,001) и эозинофилов (р<0,001), повышение СОЭ (р<0,001). Cдвиги показателей иммунологической реактивности у больных хроническим пиелонефритом в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии (таблица 9) нашли отражение в уменьшении относительного количества Т-лимфоцитов (р<0,001), снижении уровня сывороточного IgG (р<0,001) и повышении концентрации ЦИК (р<0,05) в сыворотке крови, снижении показателя НСТ-теста (р<0,001), снижении уровня ИФН-α (р<0,05), значительном повышении уровней ИЛ-1β (р<0,001) и ФНО-α (р<0,001) в сыворотке крови.
Спустя месяц после выписки из стационара у всех наблюдаемых нами детей с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита отмечалась стадия полной клинико-лабораторной ремиссии, которая характеризовалась полным отсутствием каких-либо клинических проявлений при наличии незначительных сдвигов отдельных биохимических показателей и параметров гемограммы. Так, в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у больных хроническим пиелонефритом (таблица 7) выявлялось достоверное понижение уровня общего белка (р<0,01) и альбуминов (р<0,01) в сыворотке крови при отсутствии существенных сдвигов других показателей
49
функции почек. При анализе параметров периферической крови у больных хроническим пиелонефритом в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии (таблица 8) отмечалось небольшое уменьшение количества эритроцитов (р<0,001), понижение уровня гемоглобина (p<0,001) и цветового показателя (p<0,01), увеличение абсолютного количества палочкоядерных нейтрофилов (р<0,01) при отсутствии существенных изменений других показателей гемограммы. В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии (таблица 9) у наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом обнаруживалось достоверное понижение значений НСТ-теста (р<0,01), сравнительно небольшое повышение уровней ИЛ-1β (р<0,001) и ФНО-α (р<0,01) в сыворотке крови, тогда как другие показателей иммунологической реактивности существенно не отличались от таковых у практически здоровых детей.
Сдвиги показателей иммунологической реактивности у детей с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита в активной стадии заболевания, в стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии отражены на рисунках 4, 5, 6 и 7.
Рисунок 4. Популяции и субпопуляции лимфоцитов в крови у больных первичным хроническим пиелонефритом
50
Рисунок 5. Уровни иммуноглобулинов и концентрация циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у больных первичным хроническим пиелонефритом
Рисунок 6. Показатели фагоцитоза у больных первичным хроническим пиелонефритом