2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Клинический_подход_к_лечению_ВИЧ_инфекции_Джон_Бартлетт,_Джоэл_Галлант
.pdfГрипп
ГРУППА РИСКА: Все пациенты ежегодно.
СХЕМА ВЫБОРА: Вакцина против гриппа 0,5 мл внутримышечно каждый год, лучше в октябре – ноябре (BIII).
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СХЕМЫ: Экспертная комиссия по составлению рекомендаций по профилактике и лечению оппортунистических инфекций рекомендует назначать амантадин 100 мг внутрь два раза в сутки (CIII) или ремантадин 100 мг внутрь два раза в сутки (CIII). Занамивир (Реленца, 10 мг в сутки, ингаляция) и озельтамивир (Тамифлю, 75 мг/сут) также эффективны для профилактики гриппа, вызванного как типом А, так и В, но стоимость этих препаратов гораздо выше. Озельтамивир, ремантадин и амантадин одобрены FDA для профилактики гриппа. Стоимость месячного курса лечения по средней оптовой цене для стандартных дозировок составляет 31 долл. для амантадина, 174 долл. для ремантадина и 266 долл. для озельтамивира
(Med Letter 2002; 44:75).
Гепатит А
ГРУППЫ РИСКА: 1) МСМ, 2) потребители наркотиков (инъекционных и неинъекционных) и 3) лица с хроническими заболеваниями печени, в том числе хроническими гепатитами В и С (MMWR 2002; 51[RR-6]:61). Восприимчивость определяется отсутствием анти-HAV, присутствующих у 33% взрослых американцев. Профилактика рекомендуется всем восприимчивым лицам (у которых получен отрицательный результат полного серологического обследования на антитела к вирусу гепатита А).
СХЕМА ВЫБОРА: Вакцина против гепатита А 0,5 мл внутримышечно 2 раза с шестимесячным интервалом (BIII).
Не рекомендуются для большинства пациентов; могут применяться в отдельных случаях
Криптококкоз
ФАКТОР РИСКА: количество лимфоцитов CD4 <50 мкл-1.
СХЕМА ВЫБОРА: Флуконазол 100–200 мг/сут внутрь (CI).
АЛЬТЕРНАТИВНАЯ СХЕМА: Итраконазол 200 мг/сут внутрь (CIII).
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ. Отменить вторичную профилактику, если у пациента количество лимфоцитов CD4 стабильно превышает 100–200 мкл-1 в течение >6 месяцев, при условии завершения курса начальной терапии и отсутствия симптомов криптококкоза (CIII); возобновить профилактику при снижении количества лимфоцитов CD4 <100–200 мкл-1 (AIII). Самое крупное исследование безопасности прекращения вторичной профилактики после восстановления числа клеток иммунной системы не выявило рецидивов у 39 пациентов, наблюдаемых в течение в среднем 2 лет (Ann Intern Med 2002; 137:239).
Гистоплазмоз
ФАКТОРЫ РИСКА: количество лимфоцитов CD4 <100 мкл-1 плюс проживание на эндемичной территории.
СХЕМА ВЫБОРА: Итраконазол 200 мг/сут внутрь (CI).
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ. Критерии прекращения вторичной профилактики не определены.
Кокцидиоидомикоз
ФАКТОР РИСКА: количество лимфоцитов CD4 <200 мкл-1 (J Infect Dis 2000; 181:1428). В эндемичных районах ежегодная заболеваемость больных СПИДом составляет около 4%;
43
ежегодная заболеваемость больных ВИЧ-инфекцией не в стадии СПИДа — 0,2%; ежегодная заболеваемость населения в целом — 0,015% (J Infect Dis 2000; 181:1428).
СХЕМА ВЫБОРА: Флуконазол 400 мг/сут внутрь или итраконазол 200 мг два раза в сутки внутрь (вторичная профилактика).
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ. Критерии прекращения вторичной профилактики не определены.
Цитомегаловирусная инфекция
ФАКТОРЫ РИСКА: количество лимфоцитов CD4 <50 мкл-1 плюс наличие антител к ЦМВ.
СХЕМА ВЫБОРА: Ганцикловир для перорального приема 1 г три раза в сутки (CI).
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ. Прекратить поддерживающую терапию без ущерба для здоровья пациента можно, если количество лимфоцитов CD4 стабильно превышает 100–150 мкл-1 в течение более 3–6 месяцев при условии отсутствия симптомов активного заболевания и при проведении регулярных офтальмологических осмотров (BII). Вторичную профилактику следует возобновить при снижении количества лимфоцитов CD4 <100–150 мкл-1
(AIII) (J Infect Dis 1998; 177:1182; J Infect Dis 1998; 177:1080; Ophtalmology 1998; 105:1259; JAMA 1999; 282:1633; AIDS 1999; 13:647; AIDS 2001; 15:23; JAMA 2000; 283:653). Тем не менее, имеются отдельные случаи рецидивов даже при количестве лимфоцитов CD4 >400 мкл-1. Это, по-види- мому, зависит от особенностей патоген-специфического иммунного ответа (N Engl J Med 2000; 342:1416; J Infect Dis 2001; 18:1285). Из 162 пациентов, принявших участие в самом крупном исследовании безопасности прекращения вторичной профилактики, рецидив ЦМВ-инфекции наблюдался только у двух пациентов (Ann Intern Med 2002; 137:239).
44
4. Антиретровирусная терапия
Рекомендации по лечению
Составлены на основании рекомендаций Министерства здравоохранения и социальных служб и Фонда семейства Генри Дж. Кайзера (DHHS/Kaiser Family Foundation) от декабря 2002 года, изложенных в «Руководстве по применению антиретровирусных препаратов у ВИЧ-инфи- цированных взрослых и подростков», которое было подготовлено Комиссией DHHS по разработке клинических рекомендаций по лечению ВИЧ-инфекции (MMWR 2002; 51[RR-7]; Ann Intern Med 2002; 137:381; исправленная и дополненная версия: http://www.aidsinfo.nih.gov) и рекомендаций IAS-USA (JAMA 2002; 288:222). Приведенные здесь рекомендации в целом совпадают с рекомендациями, изложенными в этих руководствах, за исключением клинических ситуаций, которые в них не рассматривались или которые потребовали пересмотра, а также рекомендаций, отражающих мнение авторов (которые отмечены особо). Также приведены рекомендации ВОЗ
2002 года для регионов с ограниченными ресурсами (Scaling Up Antiretroviral Therapy in Resource Limited Settings, WHO, 2002).
Цели терапии
КЛИНИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ: Продление жизни и улучшение ее качества.
ВИРУСОЛОГИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ: Максимально возможное снижение вирусной нагрузки (предпочтительно до <20–50 копий/мл) в течение как можно более длительного времени, с тем чтобы:
Остановить или замедлить прогрессирование заболевания;
Предотвратить или отсрочить возникновение резистентных штаммов.
Следует заметить, что иммунологический ответ (количество лимфоцитов CD4) часто бывает достаточно хорошим и при частичном подавлении вирусной нагрузки, к тому же оппортунистические инфекции при вирусной нагрузке ниже 5000 копий/мл развиваются не так часто (J Infect Dis 2000; 181:946; J Aсquir Immune Defic Syndr 2002; 30:154). Тем не менее, для схем лечения, частично подавляющих вирусную нагрузку, характерен менее продолжительный эффект, и они приводят к появлению резистентных к препаратам штаммов вируса.
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ: Восстановление иммунной системы, как количественных показателей (повышение количества лимфоцитов CD4 до нормального уровня), так и качественных (восстановление адекватного патоген-специфического иммунного ответа).
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ: Рациональное планирование схем лечения так, чтобы достичь клинических, вирусологических и иммунологических целей и при этом:
сохранить возможности использования как можно более широкого спектра антиретровирусных препаратов в дальнейшем;
максимально снизить риск побочных эффектов и токсичного действия препаратов;
максимально облегчить пациенту соблюдение режима лечения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ: Снизить число случаев передачи ВИЧ.
Показания к терапии (см. табл. 4-3 и 4-4)
Рекомендации учитывают количество лимфоцитов CD4, клиническую симптоматику и уровень вирусной нагрузки. Предполагается, что пациент хочет начать терапию и готов к этому, а также осознает чрезвычайную важность соблюдения режима приема препаратов.
Рекомендуется начинать терапию, ориентируясь в первую очередь на количество лимфоцитов CD4 — это наиболее важный показатель. Все специалисты согласны с тем, что АРТ показана
45
всем пациентам с количеством лимфоцитов CD4 ниже 200 мкл-1. Вопрос о том, начинать ли лечение при количестве лимфоцитов CD4 от 200 мкл-1 до 350 мкл-1, вызывает разногласия. Некоторые исследователи не смогли продемонстрировать очевидную пользу от начала терапии на этой стадии (JAMA 2001; 286:2560; JAMA 2001; 286:2568), другие выявили лишь небольшие преимущества, которые должны рассматриваться с учетом риска побочных эффектов (Lancet 2002; 360:119). О роли вирусной нагрузки как прогностического фактора получены противоречивые данные: ранее проведенные исследования с участием пациентов, никогда не принимавших АРВ препараты, показали, что вирусная нагрузка позволяет предсказать прогрессирование заболевания независимо от количества лимфоцитов CD4. Частота наступления стадии СПИДа в течение 3 лет составила 5% среди пациентов с количеством лимфоцитов CD4 200–350 мкл-1 и вирусной нагрузкой <20 000 копий/мл, но уже 40% среди пациентов с количеством лимфоцитов CD4 >350 мкл-1 и вирусной нагрузкой >55 000 копий/мл (см. табл. 4-1). Тем не менее, мета-анализ ответа на ВААРТ в 13 группах пациентов показал, что самым точным прогностическим фактором является исходное количество лимфоцитов CD4 (Lancet 2002; 360:119). Прогностические данные относительно исходного количества лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузки приведены в таблицах 4-1 и 4-2; два набора рекомендаций, основанные на этих и других наблюдениях, конспективно приведены в таблицах 4-3 (DHHS) и 4-4 (IAS-USA).
Таблица 4-1. Вероятность развития ОИ, включенной в определение стадии СПИДа, в течение 3 лет у пациентов, не получающих АРТ, на основании исходного
количества лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузки. Данные взяты из MACS (многоцентрового когортного исследования СПИДа) (Ann Intern Med 1997; 126:946; дополнено и исправлено в июне 2002 А. Мунозом [A. Munoz])
Вирусная нагрузка (ОТ-ПЦР)*, копий/мл |
Доля пациентов, у которых развились ОИ, % |
||||
Количество лимфоцитов CD4 <200 мкл-1 |
N |
3 года |
6 лет |
9 лет |
|
7 |
000–20 000 |
7 |
14 |
29 |
64 |
|
|
|
|
|
|
20 000–55 000 |
20 |
50 |
75 |
90 |
|
|
|
|
|
|
|
>55 000 |
70 |
84 |
98 |
100 |
|
|
|
|
|
|
|
Количество лимфоцитов CD4 201–350 мкл-1 |
N |
3 года |
6 лет |
9 лет |
|
1 |
500–7 000 |
27 |
0 |
20 |
37 |
|
|
|
|
|
|
7 |
000–20 000 |
44 |
7 |
44 |
66 |
|
|
|
|
|
|
20 000–55 000 |
53 |
36 |
72 |
85 |
|
|
|
|
|
|
|
>55 000 |
104 |
64 |
89 |
93 |
|
|
|
|
|
|
|
Количество лимфоцитов CD4 >350 мкл-1 |
N |
3 года |
6 лет |
9 лет |
|
<1 500 |
119 |
2 |
6 |
13 |
|
|
|
|
|
|
|
1 |
500–7 000 |
227 |
2 |
16 |
30 |
|
|
|
|
|
|
7 |
000–20 000 |
342 |
7 |
30 |
54 |
|
|
|
|
|
|
20 000–55 000 |
323 |
15 |
51 |
74 |
|
|
|
|
|
|
|
>55 000 |
262 |
40 |
72 |
85 |
|
|
|
|
|
|
|
*Уровни РНК ВИЧ в плазме (копии/мл) измеренные методом ОТ-ПЦР
46
Таблица 4-2. Прогноз для пациентов, получающих ВААРТ: мета-анализ 12 когортных исследований с участием 12 574 взрослых пациентов (Lancet 2002; 360:119)
Исходное состояние (до лечения) |
Вероятность наступления СПИДа* или |
|
смерти |
|
|
Количество лимфоцитов CD4 (мкл-1) |
|
|
|
<50 |
420/1917 (22%) |
|
|
50–99 |
195/1219 (16%) |
|
|
100–199 |
215/2088 (10%) |
|
|
200–349 |
144/3217 (4%) |
|
|
>350 |
120/4133 (3%) |
|
|
Вирусная нагрузка (копий/мл) |
|
|
|
<1000 |
41/998 (4%) |
|
|
1 000–9 999 |
80/1333 (6%) |
|
|
10 000–99 999 |
272/4702 (6%) |
|
|
>100 000 |
701/5541 (13%) |
|
|
*СПИД — развитие ОИ или другого заболевания, включенного в определение стадии СПИДа. Средняя продолжительность наблюдения за участниками исследования – 2,3 года.
Когда начинать антиретровирусную терапию
РЕКОМЕНДАЦИИ DHHS: Эти рекомендации более консервативны, чем предыдущие рекомендации DHHS, и основаны на следующих положениях:
ВИЧ-инфекция не может быть излечена с помощью ныне существующих антиретровирусных препаратов.
Эффективность антиретровирусного лечения пациентов с количеством лимфоцитов CD4 >200 мкл-1 не подтверждена клиническими исследованиями.
Ретроспективный анализ данных нескольких больших когортных исследований показал, что количество лимфоцитов CD4 200–350 мкл-1 разумно считать пороговой величиной, поскольку большинство экспертов принимает 200 мкл-1 за пороговую величину (JAMA 2001; 286:2560;
JAMA 2001; 286:2568), а результаты некоторых исследований свидетельствуют о целесообразности принятия 350 мкл-1 за пороговую величину количества лимфоцитов CD4 (AIDS 2001; 15:983; JAMA 2000; 284:3128; Arch Intern Med 2000; 160:1323; Lancet 2002; 360:119).
Основные проблемы при проведении антиретровирусной терапии связаны с ее токсичностью и необходимостью строгого соблюдения пациентом режима лечения (Lancet 2000; 355:2147; Ann Intern Med 2000; 132:306).
В группе пациентов, которым показано начало антиретровирусной терапии согласно данным рекомендациям, риск развития заболеваний, определяющих наступление стадии СПИДа, в течение 3 лет составляет около 15%, кроме пациентов с количеством лимфоцитов CD4 200–350 мкл-1 и вирусной нагрузкой <20 000 копий/мл, у которых риск ниже.
47
Таблица 4-3. Показания к началу антиретровирусной терапии – рекомендации DHHS,
август 2002 (http://www.aidsinfo.nih.gov)
Клиническая |
Количество |
Уровень |
Рекомендации |
категория |
лимфоцитов |
РНК ВИЧ |
|
|
CD4 |
в плазме |
|
Симптоматическая |
Любое |
Любое |
Лечить |
(СПИД или тяжелые |
значение |
значение |
|
симптомы) |
|
|
|
Бессимптомный |
<200 мкл-1 |
Любое |
Лечить |
СПИД |
|
значение |
|
Бессимптомная |
200–350 мкл-1 |
Любое |
Обычно следует предлагать лечение; |
|
|
значение |
разногласия вызывает вопрос о |
|
|
|
необходимости лечения пациентов с |
|
|
|
вирусной нагрузкой <20 000 копий/мл из-за |
|
|
|
низкой вероятности наступления стадии |
|
|
|
СПИДа в течение 3 лет. |
Бессимптомная |
>350 мкл-1 |
>55 000 |
Некоторые специалисты рекомендуют |
|
|
копий/мл |
начинать лечение, поскольку уровень |
|
|
(рДНК или |
вирусной нагрузки выше порогового |
|
|
ОТ-ПЦР) |
свидетельствует о высоком риске |
|
|
|
перехода в стадию СПИДа в течение 3 лет |
|
|
|
(≥30%), несмотря на высокое исходное |
|
|
|
количество лимфоцитов CD4. Некоторые |
|
|
|
предпочитают отложить лечение и чаще |
|
|
|
определять количество лимфоцитов CD4. |
РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ (http://www.who.int/hiv/topics/arv/ISBN9241545674.pdf)
Показания к началу антиретровирусной терапии разделены на две категории в зависимости от того, измерено количество лимфоцитов CD4 или нет. Вместо количества лимфоцитов CD4 можно ориентироваться на общее количество лимфоцитов, хотя этот показатель считается «менее пригодным для пациентов с бессимптомным течением заболевания». Пороговой величиной для начала терапии служит количество лимфоцитов CD4 200 мкл-1. При использовании общего количества лимфоцитов рекомендуется начинать лечение, когда этот показатель снижается до 1000–1200 мкл-1 у пациента с клинической симптоматикой.
Количество лимфоцитов CD4 известно
Стадия IV* по классификации ВОЗ (наличие заболевания, включенного в определение стадии СПИДа)
Стадия I-III* по классификации ВОЗ плюс количество лимфоцитов CD4 <200 мкл-1
Количество лимфоцитов CD4 неизвестно
Стадия IV* по классификации ВОЗ
Стадия II* или III* по классификации ВОЗ плюс общее количество лимфоцитов <1000–1200 мкл-1 (включает кандидоз ротовой полости и рецидивирующие системные бактериальные инфекции; не включает случаи бессимптомного течения независимо от общего количества лимфоцитов).
* Клинические стадии
Клиническая стадия I: Бессимптомное течение или ПГЛ и/или нормальная активность;
Клиническая стадия II: Потеря веса <10%, минимальные поражения кожи и слизистых, опоясывающий лишай <5 лет, рецидивирующие ОРЗ и/или симптоматическое течение плюс нормальная активность;
Клиническая стадия III: Потеря веса >10%, диарея неясного генеза >1 месяца, лихорадка неясного генеза >1 месяца, кандидоз полости рта и глотки, волосатая лейкоплакия языка, туберкулез легких в предыдущем году или тяжелая бактериальная инфекция и/или постельный режим >50% дней в предыдущем месяце;
Клиническая стадия IV: СПИД согласно определению CDC и/или постельный режим >50% дней в прошедшем месяце.
48
РЕКОМЕНДАЦИИ IAS-USA
Таблица 4-4. Когда начинать антиретровирусную терапию: рекомендации IAS-USA (JAMA 2000; 288:222)
Состояние |
Рекомендации |
|
|
Симптоматическая ВИЧ-инфекция |
Рекомендуется лечение |
|
|
Бессимптомное течение, количество |
Рекомендуется лечение |
лимфоцитов CD4 <200 мкл-1 |
|
Бессимптомное течение, количество |
Решение принимается индивидуально, учитывая: |
лимфоцитов CD4 >200 мкл-1 |
количество лимфоцитов CD4 (некоторые считают |
|
пороговой величиной 350 мкл-1); |
|
скорость снижения количества лимфоцитов CD4 |
|
>100 мкл-1/год; |
|
вирусную нагрузку >50 000–100 000 копий/мл; |
|
риск токсичных эффектов и лекарственных |
|
взаимодействий. |
|
|
Схемы лечения первого ряда
ВЫБОР РЕЖИМА ЛЕЧЕНИЯ: Предпочтительные схемы для начала лечения составлены в соответствии с рекомендациями DHHS (табл. 4-5), IAS-USA (табл. 4-6), ВОЗ (табл. 4-7) и по выбору авторов (табл. 4-8). Рекомендации для особых групп пациентов (беременные, больные туберкулезом, пациенты, принимающие метадон) приведены далее. Рекомендации для проведения АРТ в условиях ограниченных ресурсов (рекомендации ВОЗ) приведены в табл. 4-7.
49
Таблица 4-5. Схемы лечения первого ряда: рекомендации DHHS (февраль 2003)
По одному препарату/комбинации из граф А и В в предпочитаемой категории
|
|
Графа А |
|
Графа В |
|
|
|
|
|
Схемы выбора |
|
Ифавиренц |
|
Ставудин + ламивудин |
|
|
Индинавир |
|
Зидовудин + диданозин |
|
|
Нелфинавир |
|
Зидовудин + ламивудин |
|
|
Ритонавир + саквинавир |
|
Ставудин + диданозин* |
|
|
Ритонавир + индинавир |
|
Диданозин + ламивудин |
|
|
Лопинавир/ритонавир |
|
|
|
|
|
|
|
Альтернативные схемы |
|
Абакавир |
|
Зидовудин + зальцитабин |
|
|
Ампренавир |
|
|
|
|
Делавирдин |
|
|
|
|
Невирапин |
|
|
|
|
Ритонавир |
|
|
|
|
Саквинавир (Фортоваза) |
|
|
|
|
Нелфинавир + саквинавир |
|
|
|
|
(Фортоваза) |
|
|
|
|
|
|
|
Не рекомендуются: |
|
Гидроксимочевина |
|
Ламивудин + абакавир** |
недостаточно данных |
|
Ритонавир + ампренавир |
|
Ламивудин + тенофовир ** |
|
|
|
||
|
|
Ритонавир + нелфинавир |
|
|
|
|
|
|
|
Настоятельно не |
|
Саквинавир (Инвираза) |
|
Зальцитабин + диданозин |
рекомендуются |
|
|
|
Зальцитабин + ставудин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Зальцитабин + ламивудин |
|
|
|
|
Зидовудин + ставудин |
|
|
|
|
|
*Не следует назначать комбинацию диданозина и ставудина беременным ввиду риска гепатотоксичности и лактацидоза.
**Недавно полученные данные свидетельствуют о возможности включения этой комбинации в категорию схем выбора (авторы).
Таблица 4-6. Схемы лечения первого ряда: IAS-USA (JAMA 2002; 288:222)
Предпочтительно:
2 НИОТ + 1 ИП ± ритонавир в малой дозе
2 НИОТ + 1 ННИОТ
3 НИОТ
В некоторых случаях:
1ИП (± ритонавир в малой дозе) + ННИОТ ± 1-2 НИОТ
50
Таблица 4-7. Схемы первого ряда для применения в условиях ограниченных ресурсов: рекомендации ВОЗ (апрель 2002)
|
|
Комбинация |
|
Комбинация с ИП |
|
ННИОТ (без ИП) |
трех НИОТ |
|
(без ННИОТ) |
|
|
(без ИП и ННИОТ) |
|
|
|
Беременность или |
Зидовудин + ламивудин + |
|
Зидовудин + ламивудин* + |
|
возможность беременности: |
абакавир |
|
Индинавир/ритонавир 800/100 мг |
|
зидовудин + ламивудин* + не- |
|
|
два раза в сутки |
|
вирапин |
|
|
Лопинавир/ритонавир 400/100 мг |
|
Беременность невозможна: |
|
|
|
|
|
|
два раза в сутки |
|
|
зидовудин + ламивудин* + ли |
|
|
Саквинавир/ритонавир 1000/100 мг |
|
бо невирапин, либо |
|
|
|
|
|
|
два раза в сутки |
|
|
ифавиренц |
|
|
|
|
|
|
Нелфинавир 1250 мг два раза в сутки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*Другие приемлемые комбинации нуклеозидов: ставудин + ламивудин, ставудин + диданозин и зидовудин + диданозин.
Таблица 4-8. Схемы для начальной терапии: рекомендации авторов
Схемы выбора |
|
ВААРТ, основанная на ННИОТ: ифавиренц + либо зидовудин + ламивудин, |
|
|
либо ставудин + ламивудин, либо тенофовир + ламивудин |
|
ВААРТ, основанная на ИП: лопинавир/ритонавир + либо |
|
|
|
зидовудин + ламивудин, либо ставудин + ламивудин, либо |
|
|
тенофовир + ламивудин |
|
ВААРТ, основанная на НИОТ: зидовудин + ламивудин+ абакавир, либо |
|
|
|
зидовудин + ламивудин + абакавир + тенофовир |
Альтернативные |
|
ВААРТ, основанная на ННИОТ: невирапин + 2 НИОТ |
схемы |
|
ВААРТ, основанная на ИП: индинавир/ритонавир (800/100 мг 2 раза в сутки |
|
|
или 400/400 мг 2 раза в сутки) + 2 НИОТ*, либо ампренавир/ритонавир |
|
|
(1200/200 мг ежедневно или 600/200 мг 2 раза в сутки) + 2 НИОТ*, либо |
|
|
саквинавир/ритонавир (Фортоваза или Инвираза) 1000/100 мг 2 раза в сутки |
|
|
или 400/400 мг 2 раза в сутки** + 2 НИОТ*, либо нелфинавир + 2 НИОТ* |
Особые случаи |
|
Исходная вирусная нагрузка: >100 000 копий/мл: назначить схему ВААРТ, |
|
|
включающую ифавиренц или лопинавир/ритонавир |
|
Беременность: если нет непереносимости, следует назначить схему, |
|
|
|
содержащую зидовудин; не назначать ифавиренц, диданозин и ставудин |
|
Возможность наступления беременности: не назначать ифавиренц |
|
|
Метадоновая терапия: не назначать ифавиренц и невирапин или увеличить |
|
|
|
дозу метадона; может понадобиться увеличить дозу диданозина |
|
|
Туберкулез (латентный): применять изониазид; рифампин и пиразинамид |
|
|
можно назначить, только если пациент получает схему ВААРТ, включающую |
|
|
ифавиренц, или содержащую только НИОТ |
|
Лечение туберкулеза (активной формы): схема ВААРТ, включающая |
|
|
|
ифавиренц, или саквинавир/ритонавир, или содержащая только НИОТ |
|
Схемы лечения типа «прием лекарств один раз в сутки»: |
|
|
|
тенофовир + ламивудин + ифавиренц или |
|
|
диданозин + ламивудин + ифавиренц; возможно, абакавир или невирапин, |
|
|
хотя режим приема один раз в сутки ни одного из этих препаратов не одобрен |
|
|
FDA |
|
АРТ без НИОТ: саквинавир/ритонавир, индинавир + ифавиренц ± саквинавир, |
|
|
|
лопинавир/ритонавир + ифавиренц, лопинавир/ритонавир + саквинавир |
Не рекомендуется |
|
Зальцитабин |
назначать |
|
Ставудин + диданозин, ставудин + зидовудин |
|
|
Инвираза без ритонавира |
|
|
Делавирдин |
|
|
Гидроксимочевина |
*Пары НИОТ: зидовудин + ламивудин, тенофовир + ламивудин, абакавир + ламивудин, ставудин + ламивудин, диданозин + ламивудин. Можно также рассмотреть возможность применения
комбинации зидовудин + ламивудин + абакавир с добавлением четвертого препарата, особенно у пациентов с высокой вирусной нагрузкой.
**Предпочтительнее Инвираза/ритонавир 1000/100 мг два раза в сутки.
51
Таблица 4-9. Преимущества и недостатки АРВ препаратов и их комбинаций
Препараты |
Преимущества |
|
Недостатки |
||
2 НИОТ + 1 ИП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ампренавир |
|
Минимальная |
|
|
Менее обширный опыт применения |
|
|
зависимость от приема |
|
|
Необходимость приема большого |
|
|
пищи |
|
|
количества таблеток (капсул) |
|
|
Резервирует ННИОТ на |
|
|
Капсулы большого размера |
|
|
будущее |
|
|
Часто вызывает сыпь |
|
|
|
|
|
Тошнота |
|
|
|
|
|
Перекрестная резистентность с |
|
|
|
|
|
лопинавиром/ритонавиром (кодон I50V) |
|
|
|
|
Токсичен, как и все препараты класса ИП |
|
Индинавир |
|
Долгосрочный опыт |
|
Необходимость коррекции режима и |
|
|
|
применения указывает на |
|
|
рациона питания |
|
|
продолжительный |
|
Необходим прием большого количества |
|
|
|
благоприятный эффект |
|
|
жидкости |
|
|
Получены данные о |
|
Прием каждые 8 ч |
|
|
|
клинических результатах |
|
Вызывает нефролитиаз |
|
|
|
Резервирует ННИОТ на |
|
Неблагоприятное действие на кожу и |
|
|
|
будущее |
|
|
волосы |
|
|
|
|
Эффективность ниже при вирусной |
|
|
|
|
|
|
нагрузке >100 000 копий/мл |
|
|
|
|
Перекрестная резистентность к ИП |
|
|
|
|
|
Токсичен, как и все препараты класса ИП |
|
Нелфинавир |
|
Обычно хорошо |
|
|
Диарея |
|
|
переносится |
|
|
Необходимость приема большого |
|
|
Обширный опыт |
|
|
количества таблеток (капсул) (до |
|
|
применения |
|
|
появления таблеток по 625 мг) |
|
|
Нет перекрестной |
|
|
Возможно, его антиретровирусная |
|
|
резистентности к ИП при |
|
|
активность ниже, чем у других ИП |
|
|
мутации D30N |
|
|
Эффективность ниже при вирусной |
|
|
Обширный опыт, |
|
|
нагрузке >100 000 копий/мл |
|
|
доказывающий |
|
|
Зависимость от состава пищи |
|
|
безопасность применения |
|
|
(всасывание улучшается при приеме |
|
|
при беременности |
|
|
жирной пищи) |
|
|
Резервирует ННИОТ на |
|
|
Мутация L90M вызывает перекрестную |
|
|
будущее |
|
|
резистентность к другим ИП |
|
|
|
|
Токсичен, как и все препараты класса ИП |
|
|
|
|
|
|
|
Саквинавир |
|
Резервирует ННИОТ на |
|
Необходимость приема большого |
|
(Фортоваза) |
|
будущее |
|
|
количества таблеток (капсул) |
|
|
|
|
Плохая переносимость со стороны ЖКТ |
|
|
|
|
|
Необходимость коррекции режима и |
|
|
|
|
|
|
рациона питания |
|
|
|
|
Перекрестная резистентность к ИП |
|
|
|
|
|
Токсичен, как и все препараты класса ИП |
|
Ритонавир |
|
Коррекции режима или |
|
|
Обширное лекарственное |
|
|
рациона питания не |
|
|
взаимодействие |
|
|
требуется |
|
|
Плохая переносимость со стороны ЖКТ |
|
|
Резервирует ННИОТ на |
|
|
Необходимость приема большого |
|
|
будущее |
|
|
количества таблеток (капсул) |
|
|
|
|
|
↑ гиперлипидемия |
|
|
|
|
|
↑ гепатотоксичность |
|
|
|
|
Перекрестная резистентность к ИП |
|
|
|
|
|
Токсичен, как и все препараты класса ИП |
52