6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / КУРДЫБ~1
.PDF•научиться максимально разгружать сохранную конечность при ходьбе;
•провести переобучение ходьбе при выраженной
патологической походке.
На подготовительном этапе в обувь по мещаются измерительные стельки комплекса «ДиаСлед», проводятся соединения проводов с носимым блоком, в программе «ДиаСлед» уста навливается режим постоянной передачи данных с измерительных стелек на экран компьютера, последний устанавливается вдоль оси движения инвалида так, чтобы он был хорошо виден. В про цессе обучения отрабатываются следующие эле менты:
1. стопы установлены параллельно друг другу, инвалид производит раскачивания туловищем, пе ренося нагрузку с одной конечности на другую, а также с пяток на носки, при этом отмечая характер отклонения общего центра давления на мониторе и распределение давления по топокарте;
2.сохранная стопа выставлена вперед, инвалид производит раскачивания туловищем, перенося на грузку с пятки сохранной конечности к носку про теза, при этом отмечая характер отклонения общего центра давления на мониторе и распределение дав ления по топокарте;
3.из положения «2» производится шаг протези рованной конечностью, инвалид отмечает характер отклонения общего центра давления на мониторе, распределение давления по топокарте, характер пе реката;
4.ходьба в медленном и среднем темпе, инвалид отмечает характер отклонения общего центра дав ления на мониторе, распределение давления по то покарте, характер переката, характер траектории миграции общего центра давления;
Обучение ходьбе с параллельным аппаратным контролем проводится у пациентов, освоивших ба зовые элементы шага и передвигающихся с дополни тельной опорой (или без нее) по ровной поверхности 1-3 раза по 10-15 минут в день, до установления чет кого контроля за процессом шага и формирования косметичной ходьбы.
Рис. 63. Изменение траектории миграции общего центра масс при аппаратном обучении ходьбе на протезе. Верхний рисунок - ходьба инвалида на протезе после вычле нения бедра (слева) до обучения с аппаратным контролем. Нижний рисунок - после 2 сеансов обуче ния: походка более уверенная, рит мичная; значительно уменьшилась хромота на протезированную ко нечность, увеличилась длина шага протезом.
Искусственное обучение ходьбе, коррекция па тологического стереотипа походки.
Ослабление мускулатуры культи бедра и голе ни зачастую приводит к невозможности освоения качественной ходьбы на протезе, в результате чего формируется патологическая ходьба ( хромота, из быточные компенсаторные движения туловищем). У инвалидов вследствие боевой травмы, поступающих для первичного протезирования, может наблюдать ся потеря стереотипа ходьбы в результате тяжелых осложнений, в том числе, последствий черепно-моз говой травмы. У лиц данной категории наблюдается активный и пассивный дефицит мышечной функ ции (ДМФ).
Использование перспективной медицинской технологии, направленной на программируемую стимуляцию ослабленной мускулатуры, позволяет существенно повысить результат протезирования. Для проведения лечения могут быть использова ны такие комплексы как «МБН-Стимул», «АкордМиостим» и другие. Искусственная коррекция движений (ИКД) в сочетании с обучением ходьбе с аппаратным контролем позволяет скорректировать патологическую установку за счет:
•включения электростимуляции (ЭС) в опреде ленные фазы локомоторного цикла, соответс твующие фазам естественного возбуждения и сокращения мышц;
•достижения тренировочного эффекта за счет использования средних физиологических на пряжений мышц;
•стимуляции не отдельной мышцы, а многих мышц конечностей и туловища;
•усиления функции ослабленных мышц и кор рекции неправильно выполняемых движений, что приводит к постепенному формированию нормального двигательного стереотипа по ходки;
•работы локомоторных центров нервной систе мы, которая лежит в основе коррекции.
Взависимости от уровня ампутации нижней конечности возникает дефицит функций различных мышц. При ходьбе на протезе голени отмечается не достаточность функции трех основных мышц ниж ней конечности: усеченной икроножной мышцы,
60
четырехглавой мышцы бедра и большой ягодичной мышцы. ДМФ икроножной мышцы обусловливает неполную динамическую адаптацию культи к при емной гильзе протеза, что ухудшает опороспособность протезированной конечности и затрудняет ее перенос. ДМФ четырехглавой мышцы бедра и боль шой ягодичной мышцы уменьшает подкосоустойчивость нижней конечности. Поэтому, при ходьбе на протезе голени показана ЭС усеченной икроножной мышцы, а также мышц-разгибателей голени и бед ра. При этом наиболее существенной является ЭС первой из них.
При ходьбе на протезе бедра наблюдается не достаточность функции большой и средней ягодич ных мышц, задней и передней групп мышц бедра. ДМФ ягодичных мышц проявляется при ходьбе уве личением раскачивания туловища относительно са гиттальной и фронтальной плоскостей, снижением подкосоустойчивости протезированной конечности, малым углом разгибания в тазобедренном суставе (ТБС), асимметрией движений в сочленениях обе
их ног, ослаблением опорной и толчковой функций протезированной конечности. ДМФ задней груп пы мышц бедра характеризуется ухудшением ди намической адаптации культи к приемной гильзе протеза, усилением поршневых движений культи, недостаточной подкосоустойчивостью протезиро ванной конечности, малым углом разгибания в ТБС, кинематической и динамической асимметрией ходь бы. ЭС ягодичных мышц и задней группы мышц бедра показана всем инвалидам с культей бедра, в то же время ЭС передней группы мышц бедра лишь тем инвалидам, у которых затруднен перенос проте за над опорной поверхностью. Кроме того, при силь ных раскачиваниях туловища некоторым инвалидам может быть рекомендована ЭС крестцово-остистых мышц, а в период обучения ходьбе на протезе при медленной передаче нагрузки с сохранившейся ко нечности на протезированную - ЭС трехглавой мышцы голени сохранившейся нижней конечности для ускорения этой передачи. В целом необходимо провести 10-15 сеансов ИКД по 30-60минут.
61
5. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ
Повышение эффективности восстановительного ле чения и протезирования после ампутации нижних ко нечное гей неразрывно связано с совершенствованием методов объективного контроля, анализа ошибок и коррекции выявленных недостатков. Своевременное выявление дефектов протезирования, подгонки при емной полости, схемы построения протеза, недоста точного освоения навыков управления протезом и их устранение могут рассматриваться не только как основа совершенствования процесса протезирова ния, но и как предпосылки успешной медицинской и социальной реабилитации.
Клинический анализ ошибок протезирования.
Оценка результатов протезирования осуществляется в статике и динамике. В статическом положении оце ниваются внешние характеристики изготовленного протеза, его соответствие анатомо-функциональным особенностям усеченной конечности. Исследуется качество и расположение креплений протеза, осо бое внимание должно быть уделено определению соответствия размеров здоровой и искусственной конечностей, отсутствию перекоса газового и пле чевого поясов и т.д. В динамике основное внимание уделяется оценке характера ходьбы, выработке пра вильного навыка управления протезом, выявлению и исправлению ошибок протезирования. Следует от метить, что осмотр больного с целью оценки и анали за ходьбы и особенностей схемы построения протеза должны проводиться совместно врачом и инженером или техником-протезистом. В пом случае можно обеспечить оперативную коррекцию схемы построе ния протеза, быстро устранить замеченные недостат ки подгонки изделия и содействовать правильному освоению протеза и пользованию им. Приступать к оценке и анализу ходьбы на протезе следует после овладения пациентом навыками управления искусст венной конечное [ыо. Па ходьбу могут влиять следую щие основные факторы: уровень и способ ампутации конечности, степень сохранившихся двигательных возможностей, общее состояние пациента, качество подгонки и конструкция протеза, окружающая среда. Таким образом, можно выделить две основные груп пы причин, влияющих на ходьбу:
-зависящие от самого пациента;
-зависящие от протеза.
Можно отметить, что абсолютно точно выде лить конкретные причины ошибок зачастую очень трудно, поскольку они могут проявляться в похожих нарушениях ходьбы. Основные ошибки при ходьбе на протезе проявляются не изолированно, но связа ны через другие компоненты движения с отклоне ниями в походке.
Особенности ходьбы и ошибки протезирова ния после ампутации голени.
В начальной фазе опоры па искусственную стопу после ампутации голени пациент в период переднего толчка допускает чрезмерное сгибание коленного сустава. При этом про тез и культя смеща ются кпереди (рис. 64), а осевая нагрузка веса тела концентрируется на переднем отделе искусственной стопы. Функциональная длина протезированной ко нечности относительно здоровой уменьшаемся, вре мя переноса здоровой конечности над плоскостью опоры сокращается.
Нарушения ходьбы могут быть связаны с на личием сгибателыюй контрактуры коленного и тазобедренного суставов. При тгом пациент, ста раясь сохранить положение равновесия при ходьбе, совершает компенсаторные движения, направлен ные на опускание ОЦМ тела. Кроме того, причина ми неполного разгибания коленного сустава могут быть сниженный тонус мышц разгибателей голени, повышенная чувствительность кожных покровов и болевые ощущения по передней поверхности дистальной части культи.
Среди причин, затрудняющих передвижение на протезе, - погрешности в схеме сборки про теза: чрез мерный наклон гильзы кпереди, смещение стопы протеза назад по отношению к гильзе, недостаточ ная фиксация прочеза на культе, излишне жесткий пяточный клин в сочленении стопы с узлом голени, вызывающий необходимость включить механизм амортизации за счет сгибания коленного сустава.
Рис. 64. (пояснения |
Рис. 65. (пояснения |
в тексте). |
в тексте). |
62
Чрезмерно |
быстрое, |
неконтролируемое сги- |
даиие коленного |
сустава в |
конце фазы опоры в |
период заднего пнпчка (рис. 65). Такая ситуация вызывает необходимость для сохранения равнове сия выполнить быстрый шаг вперед сохранившей ся конечностью и удлинить продолжительность опоры на нее, что ведет к изменению ритма ходь бы. Среди причин такого явления могут быть выделены: сгибательная контрактура коленного сустава усеченной конечности, повреждения свя зочного аппарата и нестабильность коленного сус тава, атрофия мышц - сгибателей бедра, снижение проприоцептивпой чувствительности мышц и кожных покровов, боли в диетальной части куль ти. При ходьбе отмечается отсутствие движения туловищем вперед вследствие неполноценного заднего толчка, пациенту протез представляется чрезмерно тяжелым.
Определенные недостатки ходьбы обнаружива ются из-за неправильной сборки протеза: большое смещение гильзы вперед, недостаточное сгибание в голеностопном сочленении, размер стопы меньше необходимого, стопа по отношению к гильзе чрез мерно наклонена ("пяточное положение") или вы брана излишне "мягкой" для пациента.
Для устранения л и х дефектов может оказаться достаточным осуществить замену стоны с подходя щим размером и жесткостью, соответствующими весу пациента. Требуемая коррекция схемы протеза осуществляется регулировкой в котировочных со единениях путем смещения гильзы назад и умень шением утла наклона стопы но отношению к оси голени.
Отсутствие или недостаточное сгибание ко ленного сустава в фазе переката с пятки к опоре на всю стопу протеза (рис. 66). 11ри педос гат очном сгибании колейного сустава в ([газе переката с пятки к опоре на всю стопу коленный сустав оказывает ся в разогнутом состоянии. Происходит удлинение периода полного контакта искусственной стоны с опорной поверхностью, нацист пытается удержи вать равновесие при ходьбе посредством приведения бедра. Иногда равновесие поддерживается дополни тельной опорой па пальцы стопы сохранившейся конечности, при лом уменьшаются ротационные движения позвоночника.
Среди причин, влияющих на походку, следует упомянуть болезненность культ и в дисталыюй час ти на передней поверхности, пониженный тонус че тырехглавой мышцы бедра, наплыв мягких тканей с образованием мягкот канною валика в подколенной ямке, сниженная проприоцептивпая чувствитель ность, укороченная длина шага протезированной конечностью из-за боязни непроизвольного подги бания коленного сустава.
Причинами отсутствия или недостаточного сгибания в коленном суставе при перекате с пятки к опоре на вею стону могут быть следующие дефек ты протеза: недостаточная высота, смещенная кзади гильза, мягкая пяточная часть стопы или излишний наклон ее в подошвенную сторону.
В таких случаях пациенту следует продолжать занятия ЛФК по обучению ходьбе и лечебные проце дуры, направленные на устранение болевых ощуще ний в культе при пользовании протезом.
Для устранения недостатков протеза необхо димо провести соответствующую коррекцию его высоты, выбрать стопу с более жесткой пяточной частью или выполнить подъем ее носка.
Замедленное сгибание в коленном суставе усе ченной конечности в конце фазы опоры (рис. 67). Замедленное сгибание колейного сустава в кон це фазы опоры приводит к тому, что пациент для
удержания равновесия выполняет |
укороченный |
шаг сохранившейся конечностью и |
быстро шагает |
с наклоном туловища вперед. Причинами изменен ной ходьбы, зависящими от инвалида, могут' быть: низкий тонус мускулатуры бедра, наличие болей в дорзалыто-дистальной части культи, отсутствие движения таза вперед. Кроме того, увеличение вре мени нагрузки па протез повышает момент разгиба ния в коленном суставе, а активное разгибателыюе движение в суставе вызывает подъем пятки стопы.
Среди причин замедленного сгибания коленно го сустава, зависящих от протеза, можно отметить излишнюю жесткость стопы или ее избыточный подошвенный наклон, смещение гильзы протеза назад, затрудняющие перекат через передний отдел искусственной стопы.
Для устранения причин замедленного сгибания в колейном суставе усеченной конечности в конце фазы опоры должны проводиться лечебные мероп риятия, направленные на укрепление сгибательной мускулатуры бедра, ликвидацию болевых ощущений кулыи. При сборке схемы протеза осуществляют коррекцию положения стопы и гильзы.
Клинические |
наблюдения |
свидетельствуют, |
||
что часто при обучении ходьбе на |
протезе голени |
|||
отмечается отклонение |
пятки |
искусственной сто |
||
пы в медиальном |
или |
латеральном |
направлении в |
Рис. 66. (пояснения |
Рис. 67. (пояснения |
в тексте). |
в тексте). |
63
начале фазы переноса. Другими словами, в начале фазы переноса протез поднимается и пятка стоны поворачивается кнаружи или вовнутрь, а в фазе опо ры на пролез снова выравнивается. ")то обусловлено наружной ротацией бедра с вращением туловища и, следовательно, вызывает вращение пятки в ме диальном направлении, при ротации бедра внутрь пятка стопы смещается латерально. Время опоры на сохранившуюся конечность увеличивается.
При обследовании пациента могут быть обна ружены следующие причины: низкий тонус мышц внутренних ротаторов бедра (при этом движение осуществляется вращением туловища), нестабиль ность коленного сустава, недостаточное движение таза вперед при ходьбе.
Впротезе причинами измененного рисунка ходьбы могут служить ошибки в форме приемной гильзы, недостатки крепления протеза, отсутствие центрирования шарниров в протезе голени с гиль зой на бедро, чрезмерная жесткость переднего отде ла стоны.
Впроцессе восстановительного лечения долж ны быть использованы все средства ЛФК, физиоте рапии, направленные на укрепление мускулатуры бедра и связочного аппарата коленного сустава, в сочетании с обучением правильным навыкам ходь бы на протезе. В протезе осуществляют коррекцию формы или замену приемной гильзы, подгонку креп лений, изменение положения стопы или центровку шарниров протеза голени с манжеткой на бедро.
Чрезмерное смещение таза в латеральном направлении а вниз при опоре на протез еоленн "валкость" кнарулен (рис. 68). Смещение таза в ла теральном направлении и вниз в фазе опоры сопро вождается давлением медиальной слепки и верхнего края гильзы протеза на культю, латеральная стенка гильзы отходит от культи. При этом наблюдается
ходьба широко расставленными ногами.
Рис. 68. (пояснения |
Рис. 69. (пояснения |
в тексте). |
в тексте). |
Причинами такой ходьбы может быть непра вильный навык ходьбы, заключающийся в непра вильном переносе веса тела на протез,болезненность культи в дисталыюй части, слабость или поврежде ние боковых связок колейного сустава.
При оценке протеза следует обращать внимание на схему построения, при которой стопа может быть сдвинутой в медиальном направлении, гильза про теза может быть излишне широкой или смещенной
слишком далеко в латеральном направлении. |
|
|
Недостаточная нагрузка |
при опоре на |
про- |
тез (рис. 69) характеризуется |
изменением |
рисун |
ка ходьбы, при котором пациент отводит протез и пользуется тростью, снижая тем самым нагрузку на протезированную конечность ('"валкость" кпутри).
Сокращается фаза опоры па протез, а фаза опо ры на сохраненную конечность удлиняется.
Причинами измененной ходьбы у пациента мо гут быть: боли в культе или повышенная болевая чувствительность кожных покровов медиальной по верхности культи, сниженный тонус четырехглавой мышцы бедра, чрезмерно короткая длина культи, нестабильность коленного сустава из-за поврежде ния связочного аппарата, неконтролируемое подги бание коленного сустава.
Впротезе могут быть обнаружены недостатки
вформе приемной гильзы, мелкая посадка культи голени, отсутствие опорно-кон такт пого элемента и
недостаточная сопряженность поиерхпости культ и
иприемной гильзы.
Впроцессе лечения должны быть проведены мероприятия, направленные на устранение болей в культе, повышение тонуса четырехглавой мышцы бедра, обучение ходьбе без дополнительной опоры.
Впротезе следует устранить дефекты гильзы, показано изготовление протеза голени по тину PTS
сглубокой посадкой и опорно-контактным элемен том, с полноконтактпой приемной гильзой, с погру жением надколенника в полость кулыеприемника или с высоким захватом мыщелков бедра.
Освоенности ходьбы и ошибки протежирова нии после ампутации бедра.
При протезировании после ампутации па уров не бедра следует рассмотрен, наиболее типичные ошибки при ходьбе, причины их возникновения и некоторые способы устранения.
Ходьба на протезе с отведением культа в сто рону (рис. 70). Такая ходьба характерна для пациен тов, которые удерживают протез латерально в фазе переноса и фазе опоры. При этом увеличивается длительность шаг а протезированной конечностью.
Такая ходьба может быть обусловлена сле дующими причинами: отечность мягких тканей культи бедра, отводящей контрактурой газобедрен ного сустава, ослаблением мышц тазового пояса и мускулатуры культи, наличием болей в культе или повышенной болевой чувствительностью кожных покровов пахово-промежностной складки или ла теральной поверхности дисталыюй части культи. Неправильно надетый протез, отсутствие подкосо-
64
устойчивости в коленном шарнире и трудно конт ролируемое пациентом равновесие также изменяют ходьбу.
Изменения в картине ходьбы с отведением про теза латерально могут быть вызваны недостатками гильзы и схемы сборки протеза, отсутствием до статочно эффективного крепления протеза. Среди дефектов схемы протеза может быть выявлена его излишняя длина, гильза обнаруживается чрезмерно узкой или широкой, медиальный край гильзы завы шен, утрачен контакт кожного покрова культи и ла теральной стенки гильзы.
Пациенту должны быть назначены соответс твующие лечебные процедуры, направленные на устранение контрактуры тазобедренного сустава, уменьшение отека мягких тканей и болей в куль те с учетом причин их возникновения. Инвалида обучают и контролируют правильность надевания протеза, размещение и использование элементов крепления, проводятся целенаправленные занятия ЛФК по выработке равновесия и координации дви жений.
Необходимость конструктивных изменений в гильзе протеза бедра определяют при осмотре пациента с правильно надетым протезом. Однако мероприятия по подгонке культеприемника в макси мальном объеме должны быть проведены до сборки протеза и примерки гильзы в условиях статической нагрузки. Также следует дополнительно провести коррекцию высоты и схемы сборки.
Ходьба на протезе бедра с "круговыми" дви жениями конечности (рис. 71). При ходьбе пациент выносит протез вперед полукруговым движением, ширина шага во время контакта стопы с поверхнос тью опоры сохраняется на уровне нормального сле да. Такая ходьба характерна для инвалидов с очень
Рис. 70. (пояснения |
Рис. 7 1 . (пояснения |
в тексте). |
в тексте). |
короткой культей бедра, при наличии поршнеоб разных движений культи в гильзе из-за дряблости мягких тканей, отводящей контрактуры тазобед ренного сустава, низком тонусе приводящих мышц бедра или болезненности в передней дисгальнои части культи. Кроме того, характерно удлинение фазы опоры на сохранившуюся конечность и неуме ние активно управлять коленным механизмом.
При осмотре протеза обнаруживается его из лишняя длина, "жесткость" голенооткидного уст ройства коленного механизма, гильза может быть чрезвычайно широкой, ось коленного шарнира от клонена, стопа имеет значительную плантарную флексию с затрудненным перекатом через жесткий передний отдел.
Пациенту показаны лечебные процедуры, на правленные на устранение контрактуры тазобедрен ного сустава, повышение тонуса приводящих мышц и сгибателей бедра, устранение болевых ощуще ний в дисгальнои части культи. Показаны занятия ЛФК с целенаправленным обучением управлению коленным механизмом протеза бедра. Задачи тех ника-протезиста заключаются в коррекции высоты протеза, регулировке голенооткидного устройства или изменении положения коленного узла. По пока заниям осуществляется тыльная флексия стопы или ее замена на менее жесткую, подгонка приемной гильзы или коррекция формы культеприемника.
У значительной части инвалидов при ходьбе на протезе отмечается наклон туловища в сторону протезированной конечности в фазе опоры и вы прямление в фазе переноса конечности ("валкость" кнаружи) (рис. 72). При такой ходьбе ширина шага может сохраняться равномерной. Причинами из менения походки могут служить: короткая культя бедра, низкий тонус отводящих мышц культи, на
личие болей в проекции приводящих мышц или дистально-латерал ыюго участка культи, а также ускорение темпа ходь бы ввиду значительного смещения ОЦМ тела в сторону сохраненной ко нечности. Кроме того, у пациента может быть сни жена проприоцептивная чувствительность культи, низкий навык управления протезом.
Другие причины на клона туловища при ходь бе на протезе связаны с дефектами конструкции: протез короткий, меди альный верхний край гильзы слишком высок
|
или имеется |
чрезмерное |
|
давление на мягкие тка- |
|
Рис. 72. |
(пояснения ни дистальной части ла- |
|
в тексте). |
теральной |
поверхности |
65
культи. Подобное изменение походки возникает и при наличии широкой гильзы с недостаточным кон тактом поверхности культи с латеральной стенкой или установкой гильзы с наклоном внутрь и недо статочным креплением протеза.
Пациентам но показаниям назначают лечебные процедуры с целью разработки контрактуры тазо бедренного сустава, устранения болевых ощущений в культе, формирования устойчивого стереотипа корректной ходьбы на протезе.
Задачи техника-протезиста заключаются, в зависимости от обнаруженных дефектов протеза, в корректировке схемы сборки протеза и подгонке креплений, снижении высоты медиального верхне го края гильзы, сужении культеприемпика в дисталыюй части.
Наклон туловища вперед в фазе опоры на прощезированную конечность (рис. 73). Часто при ходьбе наблюдается наклон туловища вперед в фазе опоры, при переходе от фазы опоры на всю стопу к задне му толчку. При л о м происходит перенос ОЦМ тела вперед. Время опоры на сохранившуюся конечность сокращается, длина шага протезированной конеч ностью укорачивается. Это происходи! при наличии сгибателыюй контрактуры тазобедренного сустава, низком тонусе мышц - разгибателей бедра, повы шенной болевой чувствительности мягких тканей в области седалищного бугра, сниженной проприоцептивной чувствительности культи. Изменения в ходьбе в виде наклона туловища вперед весьма характерны для ослабленных пациентов, когда ин валиды визуально контролирую! контакт стопы с опорой путем наклона головы, имеются нарушения функции равновесия, отсутствует или снижен объ ем компенсаторных движений позвоночника.
Рис. 73. (пояснения |
Рис. 74. (пояснения |
в тексте). |
в тексте). |
Зависящие от протеза причины измененной ходьбы заключаются в отсутствии нодкосоуегойчивост'и или нестабильности коленного механиз ма. Следует обратить внимание на правильность надевания протеза: крепление может быть недо статочно надежным пли бандаж для фиксации протеза чрезмерно затянут и 01рапичиваст движе ния. Целесообразно дополнительно оценить соот ветствие гильзы параметрам культи, осуществить коррекцию угла наклона гильзы с учетом угла кон трактуры при помощи дополнительных котировоч ных элементов.
Пациенту показаны лечебные мероприя шя, направленные на устранение болевых ощущений в культе, разработку контрактуры тазобедренного сустава, должны быть приложены усилия по обу чению ходьбе и тренировке правильного надевания протеза.
В соответствии с обнаруженными недостат ками протеза осуществляют подгонку креплений, приемной гильзы и схемы сборки.
Изменения в ходьбе на протезе бедра при на т- чип лордоза поясничного отдела потоночника (рис. 74). Изменения в ходьбе характеризуются наклоном туловища вперед при опоре на пятку искусственной стопы, т.е. пациент компенсирует положение тела разгибанием поясничного отдела позвоночника с целью удержания равновесия при опоре на протез. Причинами такого изменения ходьбы, зависящими от пациента., являются: сгпбательная контрактура тазобедренного сустава п снижение силы мышц - разгибателей бедра, наличие короткой культи бед ра, артроз тазобедренного сустава, боли в проекции седалищнот бугра, тучность с большой подкожной жировой складкой по передней брюшной стенке. Для таких инвалидов характерна короткая длина шага, а перенос протезированной конечности над опорой сопровождается значительными компенса торными движениями туловища.
Некоторые причины обусловлены недоеппками протеза, например: излишний вес конструкции, недостаточный наклон гильзы при наличии ci ибагелыюй контрактуры тазобедренного сустава, недо статочно эффективные основное и дополнительное крепления, отсутствие пли низкая подкосоуетойчивость коленного узла.
Для улучшения резулыаюь про1езировапия пациентам показаны занятия лечебной физкульту рой с целью увеличения объема движений в тазо бедренном суставе, укрепления мышц культи остра, спины и брюшного пресса.
В конструкцию протеза необходимо вносить изменения для снижения веса, оеущеетвшь подгон ку креплений, установи и> гильзу с оптимальным углом наклона в соответствии с контрактурой та зобедренного сустава. С целью повышения подкосоустойчивости коленной) узла показано смещение гильзы кпереди но отношению к коленному модулю и стопе.
Отклонение пятки в медиальном ти латераль ном направлении с, начале фазы переноса протезы-
66
роваиной конечности (рис. 75). В начальной фазе движения протезированной конечности при подъ еме стопы пятка отклоняется медиально или латерально и возвращается в середине фазы переноса в исходное положение.
Среди причин, зависящих от пациента, могут иметь место избыток мягких тканей дистальной части культи, сгибателыго-отводящая или приводя щая контрактуры тазобедренного сустава, слабость внутренних ротаторов бедра. Кроме того, отклоне ние пятки происходит при неправильном надевании протеза, ошибочном креплении бандажом или при интенсивном отталкивании культей бедра для об легчения переноса протеза.
К изменениям положений стопы при переносе протеза над опорой приводят неправильная юсти ровка оси коленного модуля, чрезмерная ротация гильзы внутрь или наружу, горизонтальное смеще ние по отношению к опоре, несбалансированный пе рекат через передний отдел стопы, а также ошибки, допущенные при моделировании приемной гильзы, в сочетании с дефектами профилирования мышц и посадочного кольца.
Часто наблюдаются изменения ходьбы, когда
после опоры на пятку искусственной стопы про исходит ротация кнарулси переднего отдела до полного контакта ее с опорой и остается в период фазы опоры в положении наружной ротации (рис. 76). Причинами такого изменения ходьбы, завися щими от пациента, являются: порочная культя бедра с избытком мягких тканей, контрактура или резкое ослабление мышц внутренних ротаторов бедра и из быточное движение культей.
В конструкции протеза могут быть выявле ны следующие недостатки: ошибки в схеме сборки протеза со смещением гильзы назад или установка
Рис. |
75. |
(пояснения |
Рис. |
76. |
(пояснения |
в тексте). |
|
в тексте). |
|
стопы в положении наружной ротации, некачест венное профилирование мышц при моделировании приемной гильзы, чрезмерно жесткий пяточный амортизатор. Неправильная схема сборки протеза и установка стопы приводят к смещению проекции линии нагрузки к опоре и ротации переднего отдела стопы.
Пациенту показаны лечебные процедуры, на правленные на устранение пороков культи и форми рование навыков правильной ходьбы.
Протез бедра нуждается в корректировке в за висимости от имеющихся дефектов: при изменении схемы сборки со смещением культеприемника кпе реди, смене положения стопы или ее замене, подгон ке приемной гильзы или ее замене.
Нестабильность коленного шарнира при пе реходе с опоры на пятку до полного контакта с опорой (рис. 77). Такое изменение ходьбы наблю дается достаточно часто после ампутации на уров не бедра. Недостаточное выпрямление культи или отсутствие этого движения при опоре на пятку искусственной стопы снижает подкосоуегойчивость коленного шарнира, или наблюдается при жатие стопы к опорной поверхности посредством сгибания бедра. При этом ОЦМ тела и осевая ли ния нагрузки остаются за коленным шарниром и вызываю! тем самым подкашивание со сгибани ем коленного узла. Среди причин отсутствия или недостаточной подкосоустойчивости, зависящих от пациента, можно выделить: короткую культю бедра, сгибательную контрактуру тазобедренно го сустава, слабость мышц - разгибателей бедра, повышенную болевую чувствительность культи, снижение проприоцептивной чувствительности, нарушения функции равновесия и координации движений.
I !еконгролируемое и од г и ба н и е коленного узла при ходьбе па проте зе может происходить изза дефектов конструкции: коленный модуль смещен кпереди, а линия нагрузки проецируется на опорную поверхность за узлом, что приводит к нестабиль ности и подкашиванию. Кроме этого, гильза проте за может быть установле на с излишним наклоном. Аналогичная ситуация возникает при чрезмерно жесткой пяточной части стопы или смещении сто пы назад, что сокращает рычаг переднего отдела.
|
|
В период подготовки |
||
|
|
к протезированию |
необ |
|
|
|
ходима |
разработка |
копт- |
Рис. |
77. |
(пояснения рактуры |
тазобедренного |
|
е _ |
_-> |
сустава, устранение боле- |
67
вых ощущений в культе и тренировка координации движений при ходьбе на протезе.
В протезе бедра при необходимости осущест вляют корректировку схемы с устранением наклона гильзы и ее смещения кпереди относительно колен ного узла, смещают стопу кпереди или заменяют ее на менее жесткую. При неэффективности применя емых мероприятий но повышению нодкосоустойчивости в коленном шарнире целесообразно заменить конструкцию коленного модуля на узел с тормозным механизмом или другие варианты более устойчивых систем.
Ходьба на протезах бедра с боковым отклоне нием пятки кнаружи (рис. 78). Ходьба с боковым от клонением пятки кнаружи может наблюдаться после отталкивания передним отделом стопы, что проис ходит по нескольким причинам. Например, при на личии сгибательнои контрактуры тазобедренного сустава и сниженном тонусе разгибателей бедра, от сутствии или сниженной нагрузке на седалищный бугор, интенсивном сгибании бедра в начале фазы переноса протеза и неравномерном ритме шагов.
Боковой подъем пятки может происходить изза конструктивных недостатков протеза: ось колен ного шарнира расположена высоко, узел замкнут фиксатором, ослаблен толкатель или голенооткидное устройство коленного шарнира, действующее как ограничитель движения. Такие же изменения в ходьбе наблюдаются при жесткой отдаче замыкания коленного шарнира в конце фазы переноса, т.е. когда движение гильзы протеза быстро замыкает колен ный шарнир.
Пациенту показаны занятия лечебной физ культурой, направленные на разработку контрак туры тазобедренного сустава, обучение ходьбе на протезе.
Рис. 78. (пояснения |
Рис. 79. (пояснения |
в тексте). |
в тексте). |
Протез бедра, в зависимости от имеющихся не достатков, нуждается в изменении схемы сборки, регулировке голенооткидного устройства, сниже нии оси коленного шарнира, замене фиксатора или тормозного элемента.
Неспособность управлять сгибанием коленного шарнира протеза (рис. 79). Эта особенность ходьбы встречается часто у ослабленных пациентов пожи лого возраста. Характерной является ситуация, ког да коленный шарнир в конце фазы опоры остается в разогнутом состоянии, а основная нагрузка перено сится на седалищный бугор. Центр тяжести и осевая линия нагрузки располагаются кпереди от коленно го шарнира, что затрудняет сгибание бедра и блоки рует сгибание коленного узла.
Основными причинами неспособности сгибать коленный шарнир являются: короткий рычаг культи с низким тонусом мышц - сгибателей бедра, коксартроз и повышенная болевая чувствительность кожных пок ровов передне-дистальной поверхности культи. Такая же картина наблюдается при сниженной проприоцептивной чувствительности культи, недостаточном движении таза после отталкивания передним отделом стопы и отсутствии переноса весовой нагрузки на вы несенную вперед конечность.
Зависящие от конструкции протеза причины заключаются в наличии широкой гильзы протеза, тугом сгибании коленного шарнира, смещении оси вращения коленного узла в проксимальном направ лении, излишнем выдвижении стопы вперед.
Пациентам показаны занятия лечебной физ культурой, направленные на укрепление мышеч ного аппарата культи бедра и увеличение объема движений тазобедренного сустава, а также обуче ние ходьбе на протезе.
Задачи техника-протезиста определяются не обходимостью подгонки приемной гильзы, ослаб ления голенооткидных элементов, коррекции схемы сборки протеза со смещением стопы назад.
Отсутствие сгибания в коленном шарнире про теза бедра может происходить из-за опоры на пальцы сохранившейся конечности с приподниманием пят ки, когда пациент избегает использования коленного механизма. Необходимость опоры на пальцы сохра нившейся конечности возникает для беспрепятствен ного переноса протеза над поверхностью опоры.
Такая ходьба характерна для молодых активных пациентов, которые при быстром темпе движений не используют функциональные возможности коленно го узла в полном объеме. Однако при замедлении тем па ходьбы происходят положительные изменения.
Ходьба с опорой на пальцы сохранившейся конечности с приподниманием пятки. Такой вид ходьбы характерен при короткой культе бедра, по вышенной болевой чувствительности покровов пе редне-дистальной поверхности культи.
У ослабленных пациентов такой рисунок ходьбы возникает из-за боязни споткнуться протезом об опо ру, излишнего веса конструкции, артроза тазобедрен ного сустава, остеохондроза со сниженной ротацией позвоночника.
68
Среди причин изменения ходьбы, обусловлен ных протезом, можно выделить излишнюю длину протезированной конечности, чрезмерное стибание стопы с наклоном нереднето отдела, недостаточное крепление протеза или широкую приемную гильзу, свободное, увеличенное вращение в коленном шар нире, смещение оси вращения кзади.
Основные лечебные мероприятия заключаются в устранении болевых ощущений культи, обучении правильному надеванию протеза, обучении ходьбе на протезе, лечении сопутствующих заболеваний.
В соответствии с обнаруженными недостатка ми протеза техник-протезист должен уменьшить его высоту, опустить пяточный отдел стопы или заме нить его, выполнить корректировку кулыеприемника и схемы протеза.
Нередко пациент при ходьбе на протезе, под нимая таз на стороне усеченной конечности, осу ществляет перенос протеза без сгибания коленного шарнира. Движения с подъемом таза происходят при короткой культе бедра, сгибателыюй контрак туре тазобедренного сустава, болезненности пе- редне-дисталыюй поверхности культи, сниженной ироприоцептивной чувствительности. Для ослаб ленных инвалидов характерны маятникообразные движения протезом, пациенты часто обращаются с жалобами на большой вес протеза.
Задачи техника-протезиста заключаются в сни жении высоты и веса конструкции,дополнительной регулировке жесткости вращения в коленном шар нире, корректировке наклона гильзы и увеличении линейного смещения кулыеприемника кпереди. Следует также осуществить подгонку креплений.
У пациентов с низкой двигательной активнос тью снижены функциональные возможности и объ ем компенсаторных движений, продолжительная ходьба па протезе для многих из них утомительна. Потому остаются актуальными проблемы обуче ния навыкам самообслуживания, самостоятельного надевания протеза и ходьбе с дополнительной опо рой или без опоры, регулировке креплений без пос торонней помощи.
В таких случаях целесообразно назначать об легченные конструкции протезов из материалов, имеющих высокие прочностные 'эксплуатационные характеристики и низкий вес, дополняя назначение эффективными и упрощенными системами крепле ний в виде пояса.
Аппаратная |
настройка |
схем протезов |
ниж |
них конечностей. |
Грамотно |
настроенный |
протез |
-- по залог успешного результата протезирования, профилактика патологического стереотипа передви жения, пороков и болезней культи, а также обеспече ние возможности последующего перехода инвалида на более высокий уровень двигательной активнос ти. Проблемы настройки схем протезов разрабаты вались во многих профильных научных центрах, авторами были предложены различные варианты схем протезов в зависимости от уровня ампутации и методы их индивидуальной настройки.
Схема построения протеза должна учитывать множество факторов от «субъективных» - потреб ности инвалида в характере передвижения, до «объ ективных» - физико-кинематического характера функционирования протеза. Поэтому оптимизация схемы построения протеза нижних конечностей - сложнейшая медико-техническая проблема. Ге сложность состоит в том, что не существует одно значного пути решения, а имеется только возмож ность, путем вносимых изменений и комбинаций найти индивидуальный оптимум, причем в процессе настройки приходится иметь дело с совокупностью взаимосвязанных и взаимозависимых параметров.
При первичном протезировании, когда идет речь о процессе обучения ходьбе и отсутствии сфор мировавшегося стереотипа передвижения, копт роль за качеством настройки протеза становится наибо лее важной задачей.
Оценка ходьбы, проводимая при клиничес ком анализе, позволяет скорректирован, «грубые» ошибки протезирования. Менее выраженные дефек ты протезирования могут не вносить существенных нарушений во внешний характер ходьбы, что за трудняет их диагностику, однако они имеют значи тельное влияние па функцию сохранной конечности и энерготраты при ходьбе.
Аппаратная диагностика, которая разрабатыва лась в отделе биомеханических исследований ФГУ «СПб ПЦЭР им. Альбрехта Росздрава» (Смирнова Л.М., 1999), основана на многолетнем опыте веду щих специалистов отрасли и позволяет выявить дефекты протезирования, недоступные для анали за визуальным методом, путем оценки параметров схемы протеза через их влияние на статико-динами- ческую функцию (табл.6). Таким образом, возможна динамическая корректировка схемы в соответствии с потребностями инвалида.
Таблица 6. Влияние основных параметров схемы на функционирование модулей протеза
Параметр схемы |
Искусственная стопа |
Коленный шарнир |
Тазобедренный шарнир |
Смешение вперед о г |
Момент переката через |
Подкосоустойчивость |
Подкосоустойчивость |
базовой линии |
пятку уменьшается, под- |
уменьшается, инициация |
увеличивается, перенос |
|
косоустойчивостьколена |
коленного сгибания лег |
затрудняется, шерготра- |
|
увеличивается, перекат |
кая |
ты на перенос увеличи |
|
затрудняется, момент пе |
|
ваются, функциональная |
|
реката через носок увели |
|
длина увеличивается |
|
чивается, задний толчок |
|
|
|
уменьшается, энерготра |
|
|
|
ты увеличиваются |
|
|
|
|
|
|
69