6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г
.pdfгерметизацию дыхательных путей и выполнение интубации трахеи вслепую с помощью специальных армированных трубок или с помощью стандартных эндотрахеальных трубок и гибких интубационных эндоскопов (рис. 1.34).
В настоящее время разработаны НВУ, которые некоторыми экспертами отнесены к III поколению, позволяющие решить все задачи с помощью установки одного устройства - надежную герметизацию и изоляцию верхних дыхательных путей от пищевода, дренирование желудка, интубацию трахеи вслепую или с помощью гибкого эндоскопа (рис. 1.35).
Рис. 1.35. Надгортанные воздуховодные устройства III поколения с возможностью проведения вентиляции, дренирования желудка и интубации трахеи вслепую или с помощью гибкого интубационного эндоскопа: а - iLTS- D, VBM; б - Air-Q® Blocker iLMA; в - AuraGain?
Интубация трахеи Показания к интубации трахеи при интенсивной терапии можно разделить
на абсолютные и относительные.
https://t- тяжелый аспирационный синдром (как правило, встречается у пациентов в коматозном состоянии);
• Абсолютные: |
. |
- СЛР; |
|
|
me/medknigi |
- глубокая кома разнообразного генеза с нарушением проходимости |
|
верхних дыхательных путей; |
- тяжелая анафилаксия с нарушением проходимости верхних дыхательных путей (интубацию требуется выполнить как можно раньше, до развития выраженного отека языка и верхних дыхательных путей); - тяжелая ЧМТ с угнетением сознания ниже 8 баллов по шкале комы Глазго.
• Относительные:
-шок различного генеза с признаками выраженной дыхательной недостаточности;
-острая первичная дыхательная недостаточность вследствие различных причин (пневмонии, ХОБЛ, астматического статуса);
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
- ОЛ, рефрактерный к другим лечебным действиям и требующий проведения ИВЛ; - эклампсия;
- эпилептический статус (ЭС); - тяжелые ожоги, термоингаляционная травма; - странгуляционная асфиксия.
Подготовка к интубации
• Даже в экстренной ситуации быстрая оценка у пациента анатомии верхних дыхательных путей, ротовой полости, лицевого скелета, шеи и срока последнего приема пищи поможет правильно выбрать способ интубации и снизит вероятность осложнений.
• Принципиально важно оценить количество персонала, готового оказать помощь оператору.
• Высоту кровати регулируют под рост оператора, спинку головного конца снимают, колесики фиксируют.
• В ОРИТ все необходимое для интубации оборудование должно быть собрано и постоянно готово к немедленному применению (контроль проводят ежедневно).
• Проверяют свечение лампочки ларингоскопа, герметичность манжеты, эндотрахеальную трубку обрабатывают лубрикантом. При прогнозируемых трудностях с визуализацией гортани в трубку устанавливают предварительно сформированный проводник, который должен быть зафиксирован на трубке
и не выступать за ее срез во избежание травмы стенок трахеи. Проводник |
||
также следует обработать лубрикантом. |
||
Оборудование |
|
|
Оборудование для оротрахеальной интубации должно включать: |
||
• ларингоскоп с набором прямых и изогнутых клинков; |
||
|
. |
|
|
|
me/medknigi |
• эндотрахеальные трубки и шприц для раздувания манжетки, кляп с |
||
марлевой тесьмой или лейкопластырь для фиксации трубки; |
||
https://t |
|
• проводник (стилет);
• оснащение для санации (работающий аспиратор с наконечниками и катетерами);
• хирургический зажим и несколько средних салфеток;
• дыхательный мешок Ambu или аналогичный с набором масок и воздуховодов, желательно подключенный к источнику кислорода;
• монитор (ЭКГ, SpO2, ЕТСО2). Размеры эндотрахеальной трубки
Внутренний диаметр эндотрахеальной трубки измеряют в миллиметрах. Размеры увеличиваются с интервалом 0,5 мм начиная с 2,5 мм. На трубке также нанесены отметки с интервалом 1 см, показывающие ее длину от дистального трахеального кончика.
Определение необходимого размера:
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
•для оральной интубации: взрослые мужчины - 8,0-9,0 мм, взрослые женщины - 7,0-8,5 мм; для назотрахеальной: мужчины - 7,0-7,5 мм;
•дети: диаметр трубки = (возраст/4) + 4 мм;
•глубина заведения эндотрахеальной трубки - 2 см дистальнее голосовой щели. Взрослые мужчины - 23 см, женщины - 21 см. Дети: оральная эндотрахеальная трубка: (возраст/2) + 12 (см); назальная эндотрахеальная трубка: (возраст/2) + 15 (см);
•для оральной интубации у детей длина трубки примерно равна: (возраст/2) + 12 см;
•для назотрахеальной интубации у детей диаметр: (возраст/2) + 15 см;
•размер эндотрахеальной трубки рассчитывают по формуле:
внутренний диаметр эндотрахеальной трубки (мм) = возраст/4 + 4;
•также широко используется практический прием определения размера эндотрахеальной трубки по диаметру мизинца кисти взрослого и ребенка;
•расчет длины интубационной трубки от дистального конца до зубов также осуществляют по формуле:
длина эндотрахеальной трубки (см) = 12 + возраст/2.
Манжета эндотрахеальной трубки. Для минимизации повреждающего действия на стенку трахеи давление в манжете следует поддерживать в диапазоне от 15 до 30 мм рт.ст., не допуская превышения давления в капиллярах (~32 мм рт.ст.). Современные трубки в основном
имеют манжеты высокого объема с низким давлением. Перед началом
процедуры манжету необходимо проверить на герметичность, раздув ее воздухом. Если результат.сомнителен, раздутую манжету следует полностью погрузить в изотонический раствор натрия хлорида, наблюдая за возможным при ее повреждении появлением пузырьков воздуха. Анестезия. Обычно интубацию выполняют в состоянии анестезии, позволяющей манипулировать в полости рта и на дыхательных путях без активации защитных рефлексов и без «присутствия» пациента. Исключение составляют критические ситуации (остановка сердца/ дыхания, полная обструкция дыхательных путей).
Оротрахеальная интубация Шаг 1. Позиционирование головы пациента - разгибательное (классическое
джексоновское) или «принюхивающееся» (улучшенное джексоновское) положение (рис. 1.36).
Шаг 2. Открывание рта приемом «ножницы» или иными способами (большой и указательный пальцы правой руки устанавливают на нижние и верхние резцы соответственно и ножницеобразным движением пальцев относительно друг друга открывают рот): клинок вводят по правой стороне
ротоглотки, стараясь избежать повреждения зубов. Язык смещают влево и поднимают клинком вверх, к своду глотки.me/medknigihttps://t
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
Шаг 3. Выполнение ларингоскопии: клинок продвигают к основанию языка, кончик изогнутого клинка вводят в валлекулу (ямку, расположенную на передней поверхности надгортанника), приподнимая при этом надгортанник; если применяют прямой клинок, его кончиком следует захватить надгортанник (рис. 1.37).
Когда клинок установлен в нужное положение, оператор поднимает рукоятку ларингоскопа me/medknigiвперед под углом 45° к горизонтальной плоскости для визуализации голосовых связок. Необходимо избегать опоры на зубы.
Для улучшения визуализации выполняют внешние манипуляции на гортани: бимануальную ларингоскопию, BURP-маневр (давление на щитовидный хрящ назад, вверх и вправо) (рис. 1.38).
Рис. 1.36. Позиционирование пациента: а - классическое джексоновское; б - улучшенное джексоновское («принюхивающееся»)
. https://tРис. 1.37. Техника применения изогнутого (а) и прямого (б) клинков
ларингоскопа (по: Stoy W., Platt T., Lejeune D., 2007)
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
Рис. 1.38. Внешние манипуляцииme/medknigiна гортани, выполняемые для улучшения
визуализации: а - бимануальная ларингоскопия; б - BURP-маневр (давление на щитовидный хрящ назад, вверх и вправо) (по: Knill R.L., 1993)
Шаг 4. Введение трубки и удаление ларингоскопа: в правую руку берут эндотрахеальную трубку и вводят в правый угол рта пациента в плоскости, пересекающейся с клинком ларингоскопа на уровне гортани. Эндотрахеальную трубку продвигают через голосовые связки до момента исчезновения за ними манжеты, которая должна располагаться в верхних отделах трахеи дистальнее голосовой щели как минимум на 2 см. Ларингоскоп выводят изо рта, вновь стараясь избежать повреждения зубов. Шаг 5. Раздувание манжеты, фиксация и контроль за трубкой, чтобы уменьшить повреждение слизистой оболочки трахеи; манжетку заполняют минимальным объемом., обеспечивающим герметичность при ИВЛ.
Эндотрахеальную трубку тщательно фиксируют пластырем и марлевой
https://tлентой к зубной распорке, а затем - к щеке и шее пациента.
В качестве зубной распорки чаще всего применяют свернутые валиком марлевые салфетки: они нетравматичны, эффективны и дешевы. Подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки и эффективной вентиляции следующие.
• Визуально: экскурсия грудной клетки должна быть симметричной; у взрослых среднего размера резцы обычно на отметке интубационной трубки 21-23 см у мужчин и 19-21 см у женщин; запотевание трубки на выдохе.
• Аускультация должна быть симметричной над обоими легкими, не должно быть никаких звуков над проекцией желудка, совпадающих с вдохом.
• Капнометрия: при интубации желудка выходящий из него скопившийся при вентиляции лицевой маской воздух не будет изменять кривую концентрации углекислого газа в конце выдоха (ЕтСО2).
• Ультразвук по современным клиническим рекомендациям рассматривается как альтернатива при отсутствии капнометрии.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
Верифицируют ультразвуковые признаки скольжения легких (скольжение в В-режиме; признак «морской берег» в М-режиме), появление Z-линий (вертикальных гиперэхогенных коротких быстрозатухающих артефактов) и В- линий (вертикальных длинных гиперэхогенных артефактов). Верификация этих признаков свидетельствует о вентиляции легких: с обеих сторон - при
Назотрахеальная интубация Показания:
правильном положении интубационной трубки, с одной стороны - при смещении трубки в бронхme/medknigi(рис. 1.39). При неправильной интубации визуализируют интубационную трубку, расположенную в пищеводе.
• противопоказания к прямой ларингоскопии (травма или заболевания шейного отдела позвоночника, нижней челюсти и т.д.);
• прогноз затрудненной интубации и сохранение сознания до момента верификации положения эндотрахеальной трубки в трахее повышают безопасность пациента в случае, если интуби-ровать все же не удалось. Противопоказания:
• нарушения проходимости носовых ходов любой этиологии;
• ЧМТ;
• заглоточный абсцесс и фарингиомы;
• коагулопатия.
Недостатки назотрахеальной интубации:
•травма слизистой оболочки полости носа и риск кровотечения;
•риск синусита при долгом стоянии трубки;
•риск пролежней.полости носа и сепсиса;
•меньший диаметр трубок - сложности при санации трахеоброн-хиального дерева;
•перфорация грушевидного синуса, заглоточный абсцесс.
https://t
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
|
|
me/medknigi |
Рис. 1.39. Ультразвуковые признаки эффективной вентиляции легких: |
||
признаки скольжения легких в В-режиме (а), М-режиме (в); Z-линии (а), В- |
||
линии (б) |
|
|
Подготовка оборудования и пациента в основном не отличается от таковой |
||
|
. |
|
при интубации через рот Назотрахеальная интубация вслепую труднее, так |
||
как отсутствует визуальный контроль за прохождением эндотрахеальной |
||
https://t |
|
трубки между голосовыми связками. Тем не менее назальная интубация обычно более комфортна и предпочтительна для пациента с сохраненным сознанием.
Методика выполнения назотрахеальной интубации
• Пациент лежит на спине или сидит с головой в положении принюхивания.
• Слизистую оболочку обоих носовых ходов обрабатывают препаратами с анестетическим и сосудосуживающим действием (с помощью тампона или орошением).
• Мизинец руки в перчатке, обработанный лубрикантом, оператор осторожно вводит в носовой ход. Это поможет дополнительно оценить пригодность его для интубации. В некоторых случаях тактильный контроль оператора позволяет также произвести расширение носового хода наименее травматично.
• Кроме стандартной обработки, эндотрахеальную трубку целесообразно на несколько минут опустить в теплый изотонический раствор натрия хлорида для придания дополнительной эластичности.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
• Трубку вводят под нижнюю носовую раковину и параллельно нёбу направляют медленно, но твердо до задней стенки глотки. С этого момента оператор должен следить за появлением признаков движения по трубке воздуха. Чаще всего это делают, приблизив ухо к открытому концу трубки и выслушивая появление дыхательного шума. При его отсутствии трубку продвигать нельзя, так как это может привести к повреждению слизистой оболочки задней стенки глотки. Если оператор ощущает сопротивление, трубку нужно подтянуть на 1-2 см и изменить положение головы пациента (дополнительно разогнуть либо слегка повернуть в сторону) или среза дистального конца трубки. Если это к успеху все же не приводит, следует попробовать другой носовой ход или трубку меньшего размера. Если не помогло и это, попытки инту-бировать через нос следует прекратить и перейти к интубации через рот.
• После того как трубка оказалась в ротоглотке, ее продвигают к гортани, продолжая выслушивать дыхательные шумы. Если дыхательные шумы исчезают без признаков попадания трубки в трахею (пароксизм кашля, исчезновение фонации), трубку подтягивают на несколько сантиметров до тех пор, пока дыхательные шумы не появятся снова, и слегка меняют плоскость введения. Проведение трубки через голосовые связки должно совпасть с фазой вдоха. После появления вышеупомянутых признаков раздувают манжету и приступают к верификации положения трубки, а потом и к фиксации так же, как и при интубации через рот.
• Иногда завести трубку в трахею вслепую оказывается невозможно. В этом |
||
случае оптимален переход к заведению трубки под контролем введенного в |
||
нее бронхоскопа |
|
|
• Если эндоскопическая поддержка недоступна, после адекватной анестезии |
||
для прямой визуализации голосовых связок можно использовать |
||
|
. |
|
|
|
me/medknigi |
ларингоскоп и щипцы Мэджилла, которыми захватывают дистальный конец |
||
трубки и направляют его в голосовую щель. При этом способе очень важна |
||
https://t |
|
помощь в продвижении трубки вперед, так как оператор просто направляет трубку. Следует избегать захвата щипцами Мэджилла манжеты трубки. При переходе к этому способу следует взвесить, возможно ли использование назального доступа.
Осложнения интубации трахеи 1. Возникающие в момент интубации: прямая травма зубов, языка, структур
глотки, гортани, носа; вывих/перелом шейного отдела позвоночника; кровотечение (нос, гипертрофированные аденоиды); ларингоспазм, бронхоспазм; аспирация желудочного содержимого и инородных тел; интубация пищевода; прохождение эндотра-хеальной трубки через основание черепа; носовое кровотечение.
2. Возникающие после интубации в процессе ИВЛ: обструкция дыхательных путей; с наружной стороны трубки - закусывание, при-
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
мыкание скоса к стенке трахеи, грыжевое выпячивание манжеты; внутри трубки - закупорка просвета слизью, кровью; разрыв трахеи или бронхов; смещение трубки, ателектаз/экстубация.
3. Осложнения, возникающие в периоде после экстубации: ранние (до 24 ч) - ларингоспазм, отек гортани, охриплость, боли в горле; отсроченные (24-48 ч) - инфекционные, медиастинит, паралич голосовых связок; поздние (>72 ч) - стеноз гортани и трахеи, язвы и гранулемы, синехии гортани.
Прогноз затрудненной интубации В целях прогнозирования возможных трудностей при интубации
анестезиолог должен осуществлять оценку пациентов. Для практического использования разработан ряд прогностических моделей, включающих комбинации различных признаков и характеризующихся большей точностью прогноза в сравнении с оценкой отдельных факторов (табл. 1.29). Таблица 1.29. Шкала прогнозирования интубации трахеи LEMON
|
Признак |
Низкий риск |
Повышенный риск трудных |
|
|
|
дыхательных путей |
|
L (Look) - внешний |
Отсутствует видимая |
Аномалии развития лицевого |
|
осмотр |
патология лица, шеи |
черепа, адентия, микрогнатия, |
|
|
|
бычья шея, впалые щеки, малое |
|
|
|
отверстие рта, морбидное |
|
|
|
ожирение и т.д. |
|
E (Evaluate) - оценка |
1 - расстояние между |
1 - расстояние между резцами |
|
правила «3-3-2»: |
резцами более трех |
менее трех поперечных |
|
1 - расстояние между |
поперечных пальцев. |
пальцев. |
|
резцами; |
2 - расстояние между |
2 - расстояние между |
|
2 - расстояние между |
подъязычной костью |
подъязычной костью |
|
подъязычной костью.и подбородком более трех |
и подбородком менее трех |
|
|
и подбородком; |
me/medknigi |
|
|
поперечных пальцев. |
поперечных пальцев. |
|
|
3 - расстояние между 3 - расстояние между дном |
3 - расстояние между |
|
|
подъязычной костью ротовой полости и |
подъязычной костью и |
|
|
и выступающей |
щитовидным хрящом |
выступающей частью |
|
частью |
(верхний край) более двух |
щитовидного хряща менее двух |
|
щитовидного хряща |
поперечных пальцев |
поперечных пальцев |
https://t |
|
|
|
|
|
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
|
|
|
me/medknigi |
|
Схема оценки правила «3-3-2» |
|
|||
Окончание табл. 1.29 |
|
|
||
|
Признак |
|
Низкий риск |
Повышенный риск трудных дыхательных путей |
|
M (Mallampati) |
|
Класс |
Класс III-IV |
|
O (Obstruction) - любые |
Отсутствуют |
Патология гортани или окологортанных тканей |
|
|
причины обструкции |
|
(перитонзиллярный абсцесс, стеноз гортани, |
|
|
|
|
|
эпиглоттит, заглоточный абсцесс) |
|
N (Neck mobility) - |
Не |
Ограничена |
|
|
подвижность шеи |
ограничена |
|
|
|
Оценка (за каждый |
Min - 0 баллов; max - 9 баллов |
||
|
признак - 1 балл) |
|||
|
|
|
||
|
|
. |
|
|
Трудность интубации при прямой ларингоскопии оценивают по шкале |
||||
Кормака-Лихена (рис 1 40) При III и IV степени возможна трудная |
||||
интубация. |
|
|
|
|
https://t |
|
|
В ряде клинических ситуаций выполнение интубации трахеи с помощью прямой ларингоскопии оказывается невозможным, и тогда анестезиологи должны следовать алгоритму действий, предусматривающему последовательную реализацию основного и резервных планов действий в зависимости от успешности интубации и адекватности масочной вентиляции
(рис. 1.41).
Специальные методы интубации трахеи Интубация с помощью интубационных стилетов и трубко-обменников. При
применении данных устройств предполагается заведение стилета в трахею вслепую под контролем возникающих тактильных ощущений (щелчков) при контакте стилета с кольцами трахеи. После заведения стилета эндотрахеальную трубку аккуратно опускают в трахею. При контакте с надгортанником срез трубки
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi