4 курс / Медицина катастроф / Скорая_медицинская_помощь_Клинические_рекомендации_С_Ф

• тяжелая одышка с использованием вспомогательных дыхательных мышц (ЧДД >35 в минуту);

• жизнеугрожающая гипоксемия (ра02 <40 мм рт.ст.);

• тяжелый ацидоз (pH <7,25) и гиперкапния (раС02 <60 мм рт.ст.);

• глубокая кома, нарушенный психический статус;

• сердечно-сосудистые осложненияme/medknigi(тяжелая гипотония, шок);

• неэффективность нИВЛ.

Наиболее часто встречаемые ошибки

• Применение психотропных препаратов, наркотических анальгетиков, антигистаминных препаратов I поколения.

• Массивная гидратация.

• Применение ацетилсалициловой кислоты.

• Рутинное применение аминофиллина внутривенно при приступе бронхиальной астмы в дополнение к терапии Р2-агонистами не показано. Это не приводит к дополнительному бронходилатирующему эффекту, но сопровождается увеличением частоты побочных эффектов (таких как тремор, головная боль, тахикардия, тошнота и/или рвота, увеличение диуреза, гастроэзофагеальный рефлюкс, дерматит; из-за малой терапевтической широты возможны передозировка и риск внезапной смерти от аритмии или судорог).

• Рутинное применение больших доз глюкокортикоидов для повышения АД (повышает риск развития тяжелых септических осложнений).

• Назначение иммуномодуляторов. , биогенных стимуляторов, витаминов,

антигистаминных препаратов (недоказанная эффективность). https://t• Курсовое лечение НПВС нецелесообразно, так как данные препараты следует

назначать на ограниченный срок до достижения жаропонижающего и/или анальгезирующего эффекта.

В течение 3 сут лечение осуществляют в СтОСМП у больных средней и тяжелой степени тяжести. Крайне тяжелых больных немедленно транспортируют в ОРИТ. Других больных при стабилизации состояния переводят в терапевтическое или профильные отделения (пульмонологическое, неврологическое и др.).

Показания к переводу в ОРИТ:

•отсутствие положительной клинической динамики в состоянии больного за период лечения в СтОСМП;

•SaO2 не более 90% при дыхании кислородом через лицевую маску;

•неэффективность респираторной поддержки;

•необходимость в ИВЛ.

Показаниями к переводу в специализированные отделения после лечения в отделении СМП являются отсутствие ОДН (SрO2 >90% при дыхании воздухом и

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

SрO2 >95% при дыхании кислородом через носовые канюли), стабильная гемодинамика.

Профилактика ОДН может развиться у практически здоровых людей при различных травмах,

заболевании внебольничной пневмонией, ОРВИ и другими болезнями органов дыхания. У пациентов с хроническойme/medknigiлегочной и/или сердечной патологией, онкологическими и другими заболеваниями провоцирующий фактор приводит к

обострению основного заболевания и декомпенсации хронической ДН, что, собственно, является ОДН.

Основные направления профилактики ОДН:

• профилактика травматизма;

• профилактика ОРВИ по общепринятой схеме;

• профилактика внебольничной пневмонии с применением пневмококковой и гриппозной вакцины;

• профилактика бронхиальной астмы (может быть первичной и вторичной).

Первичная профилактика включает проведение мероприятий, направленных на устранение факторов риска развития заболевания. Задача первичной профилактики - выявление лиц с отягощенной наследственностью по бронхиальной астме и другим аллергическим заболеваниям. Предоставление при трудоустройстве на производство с высоким содержанием аллергенов и других раздражающих веществ.

К мерам вторичной профилактики относятся мероприятия, проводимые для лечения пациентов в межприступный.период, направленные на предупреждение обострений бронхиальной астмы

https://t• Исключить контакт с причинно-значимыми аллергенами.

• Исключить (или максимально ограничить) влияние неспецифических раздражителей: курения, профессиональных вредностей, поллютантов, резких запахов и др. При необходимости лимитировать физическую и психоэмоциональную нагрузку.

• Не принимать β-адреноблокаторы.

• Амбулаторная консультация лечащего врача (пульмонолога, аллергологаиммунолога) для определения дальнейшей тактики (обследования, лечения обострения бронхиальной астмы, подбора базовой терапии).

• Обучение в астма-школе. Всем пациентам с немотивированным кашлем (легочные причины были исключены) показаны гастродуоденофиброскопия в целях выявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или обследование на предмет синдрома обструктивного ночного апноэ.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Список литературы

1. Авдеев С.Н. Дыхательная недостаточность // Пульмонология: Национальное руководство / Под ред. А.Г. Чучалина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - С. 691-749.

10. Парсонз П., Хеффнер. Секреты пульмонологии: Пер. с англ. - М.: МЕДпресс-информ,

2004. - С. 479-550.

оказания скорой, в .том числе скорой специализированной, медицинской помощи».

11. Приказ Минздрава России от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении Порядка

12. Спригинс Д., Чамберс Дж Экстренная медицина. - М.: Медицинская литература,

2006. - С. 203-236.

13. Стандарт скорой медицинской помощи при острой респираторной недостаточности Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1080н.

14.Сумин С.А. Неотложные состояния. - 7-е изд., стереотип. - М.: МИА, 2012. - 656 с.

15.Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник. - 10-е изд., испр., перераб и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 752 с.

16.Шанин Ю.Н., Костюченко А.Л. Реанимационная терапия острых дыхательных расстройств // Реаниматология. - Л., 1975. - С. 39-195.https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

3.2. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при внебольничной пневмонии

О.Н. Титова, Н.А. Кузубова, В.А. Волчков

Определение

Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционныхme/medknigi(преимущественно бактериальных)

заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Разновидностью болезни является внебольничная пневмония (ВП) - острое заболевание, развивающееся вне стационара или позднее 4 нед после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения не менее 14 сут, сопровождающееся синдромами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадкой, кашлем, выделением мокроты, возможно гнойной, болью в грудной клетке, одышкой) и рентгенологическими признаками свежих очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Тяжелая внебольничная пневмония (ТВП) - особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии. Наличие каждого из указанных критериев достоверно повышает риск неблагоприятного исхода заболевания (А).

Этиология

Хотя ВП способны вызывать.многие микроорганизмы, основное значение имеет ограниченный список возбудителей. Основным патогеном, вызывающим ВП, является Streptococcus pneu oniae (20-40% случаев). На долю атипичных

https://tмикроорганизмов (M pneumoniae, C. pneumoniae, реже Legionella

pneumophila) приходится 10-35% случаев заболевания, Haemophilus influenzae - 2-7%.

Следует отметить, что, несмотря на сравнительно более редкую распространенность Staphylococcus aureus, P. aeruginosa, грамотрицательных энтеробактерий, Legionella spp. как возбудителей ВП (в сумме - до 5% случаев), эти патогены опосредуют более тяжелое течение заболевания и, как следствие, значительную часть неблагоприятных исходов. Не менее чем в 30-40% случаев этиология ВП остается неуточненной.

Связь между характеристиками пациента (сопутствующие заболевания, предшествующее антибактериальное лечение), тяжестью течения ВП, возможностями терапии в амбулаторных или стационарных условиях и этиологическим агентом позволяет выделить несколько групп больных (табл. 3.7). Такое разделение лежит в основе принципа эмпирического антибактериального лечения ВП.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Таблица 3.7. Группы пациентов с внебольничной пневмонией и вероятные возбудители заболевания

• J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumonia.

• J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenza.

• J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках.

• J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках.

• J17 Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках.

• J18 Пневмония без уточнения возбудителя.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Обследование на догоспитальном этапе

Основное внимание следует уделить сбору жалоб, анамнеза и физикальным данным. Наиболее частые жалобы больного ВП:

• повышение температуры тела;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

•кашель;

•выделение мокроты;

•одышка;

•боль в грудной клетке.

При сборе анамнеза необходимоme/medknigiуделить внимание указаниям:

• перенесенную простудную инфекцию;

• хронические заболевания;

• прием антибиотиков в последние месяцы.

При физикальном обследовании можно определить ряд локальных изменений, в том числе:

• усиление бронхофонии и голосового дрожания;

• укорочение или тупость перкуторного звука;

• зону жесткого или бронхиального дыхания;

• влажные мелкопузырчатые хрипы или крепитацию.

Следует отметить, что все перечисленные признаки не являются постоянными и специфичными для ВП. Клиническая картина заболевания в ряде ситуаций может быть стертой, в частности при ВП, вызванной атипичными возбудителями, у пожилых и ослабленных пациентов.и др

https://tВсем пациентам необходимо выполнить пульсоксиметрию для выявления гипоксемии (SaO2 <92% у пациентов до 50 лет и SaO2 <90% у пациентов старше 50 лет).

На основании результатов обследования проводится стратификация риска неблагоприятного исхода ВП и определяется место лечения.

Стратификация риска неблагоприятного исхода заболевания показана всем больным ВП (А).

На догоспитальном этапе для этого используется шкала CRB-65 (Confusion, Respiratory ra e, Blood pressure) - нарушение сознания, частота дыхания, систолическое и диастолическое АД, возраст больного - >65 лет) (рис. 3.1).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Рис. 3.1. Схема лечения пациентовme/medknigiс внебольничной пневмонией по шкале CRB-65

1. Амбулаторное лечение ВП назначают больным с CRB-65 = 0 баллов, за исключением ряда категорий, указанных в пункте «б» (см. ниже).

2. В СтОСМП необходимо.доставить:

а) больных ВП с CRB-65 не менее 1 балла; https://tб) больных ВП с CRB = 0 и такими дополнительными характеристиками, как:

• ЧД более 20 в минуту и ЧСС более 90 в минуту;

• ЧД более 20 в минуту и температура тела менее 36 °С или более 38 °С;

• неэффективность стартовой амбулаторной антибактериальной терапии;

• сопутствующие заболевания (хронический бронхит/ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания);

• беременность;

• невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.

3. Пациентов с жизнеугрожающим течением ВП направляют в ОРИТ, минуя СтОСМП:

• больных ВП с CRB-65 = 3-4 балла;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

• больных ВП, осложненной септическим шоком и/или ОДН.

Лечение на догоспитальном этапе

• При гипоксемии (Sa02 <92% у пациентов до 50 лет и Sa02 <90% у пациентов старше

• Жаропонижающие препараты при лихорадке выше 39 °С у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при наличии последних - при температуре тела выше 38 °С (парацетамол в максимальной разовой дозе 1 г, в максимальной суточной дозе 4

г).

• Ненаркотические анальгетики для обезболивания при плевральной боли (кеторолаквнутривенно 30 мг/мл, дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с, при внутримышечном введении анальгетический эффект развивается через 30 мин; препарат обладает и жаропонижающим эффектом. Не следует сочетать кеторолак с парацетамолом из-за повышения нефроток-сичности. Можно использовать также лорноксикам внутрь по 8 мг, запивая стаканом воды. Препарат также обладает жаропонижающим эффектом).

• При бронхообструктивном синдроме - бронходилататоры (сальбутамол ингаляционно 1-2 дозы на 100-200 мкг аэрозоля или 2,5-5,0 мг через

небулайзер). При выраженной бронхообструкции необходимо рассмотреть целесообразность системного введения глюкокортикоидов.

• Дезинтоксикационная терапия (изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор декстрозы, объем однократного введения - 200-400 мл).

• При артериальной.гипотензии (АД <90/60 мм рт.ст.) начать восполнение потери жидкости, учитывая, что при повышении температуры тела на 1 °С количество

жидкости в организме уменьшается на 500 мл/сут (0,9% раствор натрия хлорида - 400 https://tмл внутривенно, 5% раствор декстрозы - 400 мл внутривенно, быстрая инфузия).

• При сохраняющейся артериальной гипотензии после восполнения объема циркулирующей крови применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД 90 мм рт.ст. (допамин внутривенно капельно со скоростью 4-10 мкг/(кгхмин), но не более 15-20 мкг/(кгхмин): развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора декстрозы и вводить по 2-11 капель в минуту. Инфузию нельзя прекращать резко, необходимо постепенное снижение скорости введения. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков).

• В ходе наблюдения следует быть готовым к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Обследование на госпитальном этапе Минимальный объем обследования при поступлении пациента в СтОСМП, который

• клинический анализ крови;

• рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях. При отсутствии возможности выполнения рентгенографии пациент может курироваться на основании клинического представления о диагнозе, однако это влечет за собой риск как гипо-, так и гипердиагностики ВП;

• КТ - выполнение КТ в рутинной практике обследования пациентов с ВП не показано. В ряде случаев КТ позволяет преодолеть недостаточную чувствительность рентгенографии в первые часы заболевания, когда в легочной ткани еще не успевает сформироваться достаточно контрастный инфильтрат, однако доказательная база рекомендаций по этому поводу не сформирована;

• УЗИ. Ценность его особенно высока в ходе первичного обследования пациентов с ТВП;

• пульсоксиметрию; больным с Sa02 не более 90%, а также с хроническими заболеваниями легких назначают исследование газового состава артериальной крови;

• биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, электролиты, печеночные ферменты).

Если решение о необходимости. госпитализации больного ВП, принятое на

догоспитальном этапе (см выше), подтверждается, то проводится дальнейшая

стратификация риска неблагоприятного исхода. Это позволяет определить, нужна ли https://tгоспитализация в ОРИТ

В случае ТВП шкала CRB-65 имеет высокую специфичность, но низкую чувствительность (подавляющее большинство пациентов по CRB-65 >3 баллов будут действительно нуждаться в интенсивной медицинской помощи, однако применение шкалы сопряжено с опасностью гиподиагностики ТВП). Именно поэтому у госпитализируемых больных ВП характер наблюдения (необходимость направления в ОРИТ) уточняется по шкале IDSA/ATS (2007) (табл. 3.8). Шкала IDSA/ATS позволяет с большой вероятностью выявить всех пациентов, кому показана госпитализация в ОРИТ; низкий риск будет указывать на отсутствие необходимости наблюдения в ОРИТ (у части больных с высоким риском не исключается гипердиагностика ТВП).

Таблица 3.8. Критерии тяжелой внебольничной пневмонии по шкале IDSA/ATS

(2007)

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

К больным ВП, которым показано лечение в условиях СтОСМП, относятся те, у которых в период кратковременной (24-72 ч) госпитализации:

• уточняется необходимость перевода в отделение общего профиля или ОРИТ;

• в случае нетяжелой ВП с высокой степенью вероятности следует ожидать стабилизации состояния и возможности выписки для продолжения лечения в амбулаторных условиях.

Всех остальных больных, которым показана госпитализация, но нет оснований для лечения в условиях ОРИТ или СтОСМП, направляют в отделения общего профиля.

Всем больным ВП, госпитализируемым в СтОСМП, назначают микробиологическое исследование (В, С).

• Микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму, и бактериологическое исследование мокроты (или, при доступности, другого респираторного материала, полученного инвазивным методом) для выделения возбудителя и определения его чувствительности к.антибиотикам.

• Перед интерпретацией результатов анализа мазка мокроты, окрашенного по Граму,

https://tследует оценить качество исследуемого материала. При наличии менее 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре

не менее 10 полей зрения при 100-кратном увеличении) культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае изучаемый материал, скорее всего, значительно контаминирован содержимым ротовой полости. Выявление в мазке большого количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков - Str.

neumoniae; слабоокрашенных грамотрицательных коккобацилл - H. influenzae) может служить ориентиром для выбора антибактериальной терапии.

• Исследование мокроты на кислотоустойчивые бактерии на этапе госпитализации является факультативным методом, но выполняется на последующих этапах в случае отсутствия ответа на лечение.

• Бактериологическое исследование крови. Проводят взятие двух образцов венозной крови из двух разных вен до начала антибактериальной терапии.

Микробиологическое исследование может дополняться рядом других тестов, к которым относятся следующие.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi