4 курс / Медицина катастроф / Руксин_В_В_Неотложная_кардиологическая_помощь_на_догоспитальном
.pdf140 |
Глава 9 |
— снизить артериальное давление не только эффек тивно, но и безопасно;
—предупредить или устранить осложнения, связан ные с острым повышением артериального давления.
Если позволяет состояние пациента, то в дополне ние к традиционному сбору анамнеза желательно полу чить ответы на следующие вопросы:
1.Сколько лет пациент страдает АГ?
2.Каковы привычные, «рабочие» цифры артериаль ного давления?
3.Какие препараты для лечения АГ принимает по стоянно?
4.Какая реакция была на антигипертензивные пре
параты раньше?
5.Как часто и до каких максимальных цифр повы шается артериальное давление?
6.Удается ли справляться с повышениями артери ального давления самостоятельно?
7.Какие препараты помогают в этих случаях, а ка кие —нет?
8.Как часто приходится вызывать скорую медицин скую помощь при повышении артериального давления?
9.Какие препараты помогают в этих случаях, а ка кие —нет?
10.Отличается ли сегодняшнее ухудшение состоя ния от тех, что были раньше?
11.Если состояние отличается от возникавших раньше, то чем?
12.Какие лекарственные препараты принял паци ент перед прибытием врача?
Как указывалось выше, особо нужно выделять
больных с ИСАГ и пациентов со злокачественной АГ.
Неотложные состояния при острой АТ |
141 |
Больные с ИСАГ очень плохо переносят снижение артериального давления, поэтому неотложная анти гипертензивная терапия у них должна быть «частич ной», т. е. артериальное давление следует снижать до уровня, несколько превышающего привычные зна чения.
Пациенты со злокачественной АГ, согласно россий ским национальным рекомендациям, нуждаются в экс тренной госпитализации.
Основное правило оказания неотложной помощи больным с артериальной гипертензией заклюгается в том, гто в большинстве слугаев быстрое и знагительное снижение артериального давления более опасно, гем его повышение.
Для того чтобы неотложная медицинская помощь при остром повышении артериального давления была не только эффективной, но и безопасной, самое глав ное — оценить остроту и тяжесть клинической ситуа ции в целом.
Для оценки остроты и тяжести клинической ситуа ции все обращения за неотложной помощью, свя занные с повышением артериального давления, прин ципиально важно разделять на состояния без непо средственной угрозы для жизни (к этим состояниям относятся неосложненные ГК) и состояния, прямо угрожающие жизни (к ним относятся осложнен ные ГК).
Таким образом, в первую очередь следует учесть: —наличие угрозы для жизни; —фактическое артериальное давление;
—наличие признаков высокой симпатоадреналовой активности.
142 |
Глава 9 |
Общие правила проведения экстренной антигипертензивной терапии
При проведении экстренной антигипертензивной терапии в большинстве случаев не следует снижать ар териальное давление ниже привычных значений.
Чем тяжелее стеноз мозговых, коронарных или по чечных артерий, тем в меньшей степени и тем медлен нее следует снижать артериальное давление.
Особенно медленно и умеренно следует снижать сис толическое артериальное давление у больных с ИСАГ и у пациентов с отягощенным неврологическим анам незом.
Независимо от достигнутых величин систолическо го и диастолического артериального давления, их сни жение следует считать чрезмерным и опасным, если в процессе проведения антигипертензивной терапии появляется или нарастает неврологическая симптома тика либо ангинозная боль.
При подозрении на компенсаторный характер по вышения артериального давления антигипертензивную терапию следует проводить с помощью препаратов, по ложительно действующих на «слабое звено», т. е. в за висимости от клинической ситуации улучшающих це ребральный, коронарный или почечный кровоток, либо повышающих сердечный выброс, либо увеличивающих ЧСС.
Лекарственные препараты следует выбирать с уче том основного и сопутствующих заболеваний, наличия или отсутствия высокой симпатоадреналовой активно сти, предшествующего лечения, реакции на применение антигипертензивных средств в прошлом и препаратов, которые пациент принял до прибытия врача.
Неотложные состояния при острой АГ |
143 |
Необходимо тщательно учитывать имеющиеся про тивопоказания к назначению антигипертензивных средств и возможные взаимодействия между назначен ными врачом и принятыми больным лекарственными средствами.
После оказания неотложной помощи для предот вращения ортостатической гипотензии пациенты долж ны соблюдать постельный режим в течение, по крайней мере, 2-3 ч.
Интенсивная антигипертензивная терапия
При АГ, непосредственно угрожающей жизни, необ ходимо проводить интенсивную антигипертензивную терапию. Интенсивная антигипертензивная терапия может быть показана при систолическом давлении, превышающем 200 мм рт. ст., и (или) диастолическом давлении, превышающем 110 мм рт. ст. (Lavin Р., 1986; Hirschl М. М., 1995).
При проведении интенсивной антигипертензивной терапии в первые 30 мин артериальное давление следу ет снижать не более чем на 25 % от исходной величи ны. В течение последующих 2 ч необходимо стабилизи ровать систолическое давление на уровне около 160 мм рт. ст., диастолическое —около 100 мм рт. ст.
Исключение составляют АГ с отеком легких и АГ с расслаивающей аневризмой аорты, когда артериальное давление следует снижать быстрее и до более низких значений. В остальных случаях быстрое и значитель ное (ниже диапазона церебральной, коронарной или ренальной саморегуляции) снижение артериального
144 |
Глава 9 |
давления чревато возникновением ишемии этих орга нов и развитием инфаркта (Varon J„ Marik P. Е„ 2000).
Для проведения интенсивной антигипертензивной терапии следует использовать исключительно внутри венное капельное или с помощью инфузионного насоса введение препаратов с предсказуемым и управляемым антигипертензивным действием. В РФ список таких ле карственных средств резко ограничен и включает на трия нитропруссид, нитроглицерин, эсмолол.
В последнее время в этот список включен один из широко применяемых за рубежом эффективных и безопасных антигипертензивных препаратов —урапи- дил (эбрантил).
Неотложная антигипертензивная терапия
При отсутствии непосредственной угрозы для жиз ни артериальное давление необходимо снижать посте пенно (в течение нескольких часов).
Основные антигипертензивные препараты следует назначать внутрь или сублингвально.
В первую очередь следует использовать таблетированные формы антигипертензивных средств, наиболее изученных именно при оказании неотложной помощи: нифедипин (кордафлекс), каптоприл (капотен), клонидин (клофелин).
Эффективность кордафлекса, капотена, клофелина и физиотенза для оказания неотложной помощи при повышении артериального давления, не угрожающем жизни, представлена в табл. 4 (Руксин В. В. [и др.], 2009).
Неотложные состояния при острой АГ |
145 |
Таблица 4
Эффективность кордафлекса, капотена, клофелина и физиотенза для оказания неотложной помощи при повышении артериального давления
|
Гипертонический |
Артериальная |
|
|||
|
криз |
гипертензия |
|
|||
|
с высо |
без по |
с высо |
без по |
Досто |
|
|
кой сим |
вышения |
кой сим |
вышения |
||
Препарат |
верность |
|||||
патоадре |
симпато |
патоадре |
симпато |
|||
различий |
||||||
|
наловой |
адрена |
наловой |
адрена |
||
|
(р < 0,05) |
|||||
|
актив |
ловой ак |
актив |
ловой ак |
||
|
|
|||||
|
ностью |
тивности |
ностью |
тивности |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
Нифедипин |
- |
28,6 |
11Д |
96,6 |
2 -4,3 -4 |
|
(п = 124) |
|
|
|
|
|
|
Каптоприл |
60 |
59,3 |
75 |
87,5 |
- |
|
(п = 56) |
|
|
|
|
|
|
Клонидин |
91,7 |
51,4 |
80,0 |
75,0 |
1-2 |
|
( я - 74) |
|
|
|
|
|
|
Моксони- |
88,8 |
57,9 |
93,3 |
84,6 |
2-3 |
|
дин (п = 56) |
|
|
|
|
|
Как мы указывали выше, на ухудшение течения АГ без повышения симпатоадреналовой активности при ходится 72 % всех обращений за скорой медицинской помощью, связанных с повышением артериального давления, поэтому причины популярности первых трех препаратов вполне очевидны.
Одновременно видна очень низкая эффективность нифедипина у больных с выраженным повышением ар териального давления, а также у пациентов с высокой симпатоадреналовой активностью.
146 |
Глава 9 |
Нельзя не заметить, что история применения нифедипина (коринфара, кордафлекса) для оказания неот ложной помощи при повышении артериального давле ния весьма поучительна и включает периоды как увле чения, так и отрицания. Истина, как всегда, лежит между крайностями.
По нашему мнению, у нифедипина есть только один существенный недостаток —препарат не прощает оши бок, допущенных при его назначении.
Пять ошибок применения нифедипина при ока зании неотложной помощи:
1)назначение препарата при очень высоких цифрах артериального давления (систолическое давление вы ше 200 или диастолическое выше 100 мм рт. ст.);
2)назначение препарата при выраженном повыше нии симпатоадреналовой активности;
3)превышение разовой дозы препарата (10 мг);
4)назначение препарата при наличии прямых про
тивопоказаний (в частности, при ОКС, инсульте, фик сированном сердечном выбросе);
5) применение препарата при оказании неотложной помощи пациентам с ИСАГ либо больным старческого возраста с тяжелым стенозирующим атеросклерозом коронарных и (или) мозговых артерий.
Фактически нифедипин плох в тех случаях, когда его назначают для оказания неотложной помощи или в чрезмерной дозе (больше 10 мг на прием), или при отсутствии показаний, или при наличии противопока заний.
Если тщательно учитывать показания и противопо казания к назначению препарата, то применение нифе-
Неотложные состояния при острой АТ |
147 |
дипина в рекомендованной дозе (10 мг), особенно вме сте с 10 мг пропранолола, может оказаться и достаточно эффективным, и достаточно безопасным (Руксин В. В., 2008).
Помимо знаменитых «трех К» мы включили в таб лицу еще один препарат —моксонидин.
Моксонидин (физиотенз) — селективный агонист имидазолиновых рецепторов 1х. Снижает ОПСС и арте риальное давление. С учетом механизма действия и вы сокой эффективности физиотенз целесообразно ис пользовать для оказания неотложной помощи вместо клонидина в связи с тем, что последний отнесен к кон тролируемым (учетным) лекарственным средствам. По сравнению с клонидином моксонидин сильнее снижает повышенную симпатоадреналовую активность и лучше переносится (Руксин В. В. [и др.], 2009).
У пациентов с высокой вероятностью развития «эф фекта первой дозы» (у пожилых, при высокой активно сти ренина в плазме крови, на фоне сердечной недоста точности или гиповолемии) моксонидин может ис пользоваться вместо каптоприла.
Однократный прием моксонидина (в дозе, не пре вышающей 0,2 мг) может оказаться достаточно эффек тивным и безопасным у пациентов с ИСАГ.
Парентерально лекарственные средства при повы шении артериального давления, не угрожающем жиз ни, используют в случаях предшествующего положи тельного опыта их применения у данного пациента в аналогичной клинической ситуации. Обычно парен терально назначают вспомогательные лекарственные препараты — болеутоляющие средства, спазмолитики, транквилизаторы.
148 |
Глава 9 |
Экстренная госпитализация
Согласно российским национальным рекомендаци ям, экстренная госпитализация показана:
—при ГК, который не удалось купировать на догос питальном этапе;
—при ГК с выраженными проявлениями гиперто нической энцефалопатии;
—при осложнениях АГ, требующих интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (ОКС, отек легких, инсульт, субарахноидальное кровоизлия ние, остро возникшие нарушения зрения и др.);
—при злокачественной АГ.
Неотложная помощь
В случаях умеренного повышения артериального давления при ухудшении течения АГ эффективно при менение нифедипина (коринфар, кордафлекс) по 10 мг, при необходимости повторно в той же дозе через 30 мин. По нашим данным, эффективнее и безопаснее назначить 10 мг кордафлекса вместе с 10 мг пропранолола (анаприлина, обзидана). Препараты следует тща тельно разжевать и проглотить с небольшим количест вом воды. При необходимости препараты в той же дозе можно дать повторно через 30 мин.
При существенном повышении артериального дав ления и выраженном увеличении симпатоадреналовой активности препаратом выбора является клонидин (клофелин). Клонидин назначают в дозе 0,15 мг (внутрь или под язык). При недостаточном эффекте препарат применяют повторно в дозе 0,075 мг через 30-40 мин.
Неотложные состояния при острой АГ |
149 |
Назначение 0,15 мг клонидина (учетный препарат) под язык можно заменить сублингвальным назначени ем 0,4 мг моксонидина (физиотенза).
При существенном повышении артериального дав ления без увеличения симпатоадреналовой активности показано применение 25 мг каптоприла (капотена). При необходимости препарат в той же дозе назначают повторно через 30 мин.
В случаях, когда нельзя исключить чрезмерное сни жение артериального давления на прием каптоприла («эффект первой дозы»), его можно заменить суб лингвальным назначением 0,4 мг моксонидина (физио тенза).
При изолированной систолической артериальной гипертензии больные плохо переносят антигипертензивную терапию, а снижение артериального давления может вызвать ухудшение мозгового или коронарного кровотока. Наиболее безопасно однократное назначе ние внутрь клонидина в дозе 0,075 мг или моксонидина в дозе 0,2 мг.
При неосложненных ГК неотложную помощь нужно осуществлять более энергично, чем при аналогичных вариантах ухудшения течения АГ. Однако и в этих слу чаях артериальное давление необходимо снижать по степенно (в течение нескольких часов).
При нетяжелом ГК с высокой симпатоадреналовой активностью вполне можно обойтись назначением кло нидина внутрь или под язык сначала в дозе 0,15 мг, а затем по 0,075 мг через 30-40 мин. Вместо клонидина можно дать под язык 0,4 мг физиотенза.
При тяжелом ГК с высокой симпатоадреналовой ак тивностью следует сразу прибегнуть к внутривенному