4 курс / Лучевая диагностика / Комплексная_рентгено_сонографическая_диагностика_заболеваний_молочной
.pdfКомплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис.1а,б,в Гинекомастия, (возраст пациента 18 лет).
а,б - рентгенограммы молочной железы в двух проекциях: увеличение молочной железы за счет симметрично расположенного железистого тре угольника.
в - сонограмма той же молочной железы: опре деляется участок ткани молочной железы с мно жественными анэхогенными структурами (рас ширенные протоки).
Гинекомастия новорожденных вторична и связана с трансплацентарным поступлением эстрогенов в плод. Встречается у 60% - 90% всех новорожденных. Для нее характерно уплотнение в субареолярной зоне, иногда с молозивным вы делением из соска. Спонтанно проходит в течение нескольких дней или недель.
Гинекомастия пубертатного периода встречается у 4 - 60% юношей. Яв ляется обычно двухсторонней и бессимптомной. В большинстве случаев спонтан но проходит в течение нескольких месяцев или лет от начала полового созрева ния. В ряде случаев гинекомастия подростков может быть длительной, резко вы раженной за счет повышенной чувствительности ткани молочной железы к эстрогенной стимуляции.
по
Заболевания |
молочной |
железы |
у |
мужчин |
Втяжелых случаях требует медикаментозного или хирургического лечения.
Вклиническое обследование необходимо включать консультацию уролога, чтобы исключить нефизиологические причины гинекомастии.
Старческая гинекомастия встречается у мужчин старше 60 лет. Она свя зана с угасанием тестикулярной функции, за счет чего относительный уровень эстрадиола увеличивается.
Гинекомастия бывает односторонней или двухсторонней, симметричной и асимметричной.
Ожирение у мужчин приводит к увеличению молочных желез за счет жиро вой ткани (псевдогинекомастия).
При маммографии истинная гинекомастия определяется по наличию субареолярного уплотнения, различному по плотности и структуре.
Выделяют: узловой (в виде округлого интенсивного гомогенного затемнения), древовидный (в виде широких плотных фиброзных тяжей) и диффузно-железис- тый (по типу мастопатии у женщин) тип гинекомастии.
При псевдогинекомастии определяется только фиброзно-жировая ткань (Рис.2).
Среди других доброкачественных опухолевых и опухолеподобных заболева ний у мужчин встречаются: фиброаденомы, кисты, абсцессы, маститы, туберкулез, сифилис, внутрипротоковые папилломы и т.д.
Рис.2 Рентгенограмма молочной железы в косой проекции: ткань железы представлена жировой тканью, небольшой фиброз в околососковой зоне. Псевдогинекомастия.
Рак м о л о ч н о й ж е л е з ы у мужчин составляет менее 1 % всех РМЖ, с забо леваемостью 1 случай на 100 тысяч человек (Orel SG, Schnall MD 2001г) . Средний возраст мужчин, больных РМЖ, - 59 лет. Характерна односторонняя л о к а л и з а ц и я . В литературе описаны единичные случаи синхронного рака обеих молочных желез у мужчины.
Клинически определяется безболез ненное уплотнение в субареолярной области, эксцентрично расположенное. В 3 0 % случаев отмечается утолщение кожи, её втяжение, изъязвление. В 10% случаев выявляются кровянистые выде ления из соска.
Маммографическое исследование позволяет дифференцировать гинекома стию и РМЖ по характерному располо ж е н и ю гинекомастии (околососковая область, симметричность структур), и эксцентричному положению опухоли (Ри- с.3а,б, Рис.4а,б, Рис.5а,б).
111
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис.3а,б Рентгенограммы молочной железы в двух проекциях: на фоне жировой ткани на границе наружных квадрантов округлое образование умеренной плотности, однородной структуры с размы тыми контурами, дорожкой к соску. Размер 12x8 мм. У границы внутренних квадрантов отсев 2-3 мм.
РМЖ с отсевом.
Рис.4а,б Рентгенограммы молочной железы в двух проекциях: на границе наружных квадрантов бугристое образование с четкими контурами, единичными тяжами в окружающие ткани. РМЖ.
112
Заболевания |
молочной |
железы |
у |
мужчин |
Рис.5а,б Рентгенограммы левой молочной железы в двух проекциях:
а - в центральных отделах определяется неоднородное уплотнение ткани в виде фиброзных тяжей, жировых включений (выделено).
б - в наружных квадрантах асимметрично расположен плотный участок неправильной формы с размытыми контурами (выделено). Рак молочной железы.
Иногда встречаются микрокальцинаты. Сонография помогает в дифферен циальной диагностике кистозных и солидных образований. Внутрикистозные папил ломы или папиллярный РМЖ выявляются при сонографии, если не занимают кистозную полость полностью. В противном случае внутрипротоковые и внутрики стозные структуры невозможно дифференцировать от окружающих тканей.
Инвазивный протоковый рак молочной железы составляет 85% случаев всех РМЖ у мужчин (Donegan WL, Redlich PN, Lang PJ, Gall MT 1998r).
Внутрикистозный сосочковый РМЖ самая редкая форма у мужчин. В лите ратуре описаны единичные случаи (Anan Н, Okazaki М, Fujimitsu R, Hamada Y, Sakata N, Nanbu M, 2000r).
РМЖ у мужчин имеет худший прогноз. Пятилетняя выживаемость составляет всего 20 - 30 %.
113
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Глава 7
Скрининг рака молочной железы
Среди разнообразных заболеваний молочной железы у женщин рак молоч ной железы (РМЖ) представляет важнейшую проблему из-за высокой заболевае мости и смертности от него. Ежегодно в мире выявляют около 1 млн. случаев рака молочной железы. Прогнозируется рост числа заболеваний к 2010 году до 1,45 млн. Предполагают, что на протяжении жизни одна из 8 женщин в США заболеет раком молочной железы, и одна из 30 заболевших РМЖ умрет. Вероятность заболеть раком молочной железы в России в предстоящей жизни для новорожденной девочки со ставляет 3,5 %, а умереть от него - 1,8%. В 1999 году число заболевших в России составило 44,5 тысяч человек. В Москве фиксируется 4,2 тыс. случаев в год. Мак симальный показатель заболеваемости зарегистрирован в Санкт-Петербурге — 53,3 случаев на 100 000 населения.
За последние 10 лет заболеваемость в России увеличилась на 70% (с 22,6 до 38,3 на 100 000 женского населения). Вероятность заболеть РМЖ увеличива ется с возрастом. В зависимости от возраста вероятность развития рака молочных желез в течение десяти лет составляет: 1 из 72 для женщин 40-49 лет; 1 из 36 для женщин в 50-64 года; 1 из 29 для женщин старше 70 лет.
Рак молочной железы является наиболее частой причиной смерти женщин, по сравнению с другими формами злокачественных новообразований. В странах Западной Европы и Северной Америки он является первой причиной смерти жен щин 35-54 лет (достигает 20%), а после 50 лет - второй причиной смерти после сердечно-сосудистых заболеваний.
В РФ смертность от РМЖ продолжает увеличиваться в абсолютных и стан дартизованных показателях, составляя 1/2 от заболеваемости, в то время как в большинстве стран ЕЭС и Северной Америки имеется тенденция к снижению смертности от РМЖ, где она составляет уже 1/3 от показателя заболеваемости.
На сегодняшний день ясно, что реальных способов предотвратить РМЖ нет, так как болезнь мультифакторного происхождения.
Однако рак этой локализации излечим, если он распознан в доклиническом периоде, когда вероятность метастазов мала. При раннем РМЖ, до 1 куб. см, можно вылечить большинство больных (только у 10 - 15% больных этой стадии в после дующем будут выявлены метастазы). Поэтому, необходимо ориентировать практи ческих врачей на выявление опухолей размером 1 куб. см и менее. Очевидно, что реальные успехи в лечении и снижении смертности от РМЖ определяются удель ным весом ранних стадий. Основные усилия должны быть направлены на разра ботку и оптимизацию форм и методов ранней диагностики РМЖ.
Теоретические предпосылки возможностей ранней диагностики существуют. Согласно известной модели, период "естественной истории роста" РМЖ (Schwartz J., 1961) - это время от появления гипотетической "первой" раковой клетки до смерти больной. Опухоль достигает размеров 1 куб. см через 30 удвоений, т. е. за период от 2 до 18 лет в зависимости от времени удвоения (ВУ) опухоли.
114
Скрининг рака молочной железы
Темпы роста и метастазирования опухоли определяют "естественную исто рию" заболевания.
РМЖ является гетерогенным заболеванием, что клинически выражается в высокоагрессивном или относительно доброкачественном течении болезни. Стре мительно и быстрорастущие РМЖ с коротким ВУ, как правило, редко обнаружива ются на маммограммах, выполняемых при скрининге с интервалом 1 - 2 года, поэтомуих называют "интервальными". Эти опухоли в основном рано метастазируют. Такие РМЖ клинически бывают "ранними", а биологически — "поздними". Опу холи с большим ВУ, медленно растущие (высокодифференцированные, диплоид ные) преимущественно выявляются при маммографическом скрининге. Наша за дача — прервать "естественную историю" опухоли, и чем раньше мы это сделаем, тем больше шансов на успех.
На сегодняшний день не создано метода, который обеспечил бы 100% ди агностику рака молочной железы, поэтому важна комбинация методов.
Массовые проверочные обследования населения, с целью выявления какойлибо патологии, относятся к скрининговым исследованиям.
Необходимо четко отличать скрининг от ранней диагностики. Тер мин "скрининг", как уже говорилось, применим к активному выявлению бессимп томного рака среди населения, а термин "диагностика" - к выявлению заболева ния среди больных, которые сами обратились за медицинской помощью и чаще всего имеют те или иные жалобы и симптомы. Скрининг не всегда эффективен. Это противоречит укоренившему среди врачей мнению, что любой скрининг дол жен дать положительный результат. Для оценки эффективности скрининга необхо димо проведение контролируемых исследований, желательно с рандомизацией. Хорошим примером использования этого метода для оценки скрининга являются работы, посвященные маммографическому скринингу рака молочной железы. Эф фективность того или иного метода скрининга можно оценить с помощью проспек тивных (когортных) и ретроспективных (методом случай-контроль) исследований.
Снижение смертности от рака в регионе, в котором проводился скрининг, по сравнению с регионами, в которых скрининг не проводился, также может служить подтверждением эффективности скринингового теста. Но для этого требуется дли тельное наблюдение за популяцией. Кроме того, необходимо исключить другие воз можные причины снижения смертности. Известно, что эффективность цитологичес кого скрининга рака шейки матки была ретроспективно подтверждена на основа нии сравнения смертности от рака этого органа в Финляндии, где проводился мас совый цитологический скрининг всего женского населения, и Дании, где организо ванной программы скрининга рака шейки матки не было.
Скрининг, в конечном счете, должен привести к снижению смертности от той формы рака, для преклинического выявления которой он проводится. Косвенными признаками эффективности метода являются снижение частоты выявления распро страненных форм, увеличения частоты ранних форм рака и улучшение выживае мости.
Оценивать эффективность скрининга только на основании улучшения выжи ваемости нельзя. Показатель выживаемости всегда лучше у больных, которым ди агноз поставлен в результате скрининга, чем у больных, которым диагноз постав-
115
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
пен в результате обращения к врачу, в связи с появлением симптомов заболева ния. Во-первых, выживаемость улучшается за счет отрезка времени между диаг нозом в результате применения скринингового теста и диагнозом в результате обращения к врачу. Во-вторых, в скрининговые программы чаще попадают боль ные с менее агрессивными формами рака и, соответственно, с лучшей выжива емостью. Больные, у которых имеются более злокачественные формы рака, быстро прогрессирущие, что приводит к раннему появлению симптомов, чаще обращают ся непосредственно к врачу. И, наконец, в-третьих, скрининг часто приводит к ги пердиагностике, т.е. выявлению больных с опухолями, которые в отсутствие скри нинга никогда не проявляются клинически и, соответственно, эти больные имеют лучшие показатели выживаемости. Таким образом, улучшение выживаемости мо жет быть результатом систематических ошибок, связанных с перечисленными биологическими и клиническими особенностями злокачественных опухолей. В ан глоязычной литературе эти систематические ошибки принято называть lead time bias и length bias.
Для планирования скрининговых программ необходимо учитывать следую щие критерии целесообразности его проведения. Планируемая для скрининга форма рака должна являться важной проблемой здравоохранения для страны или региона, в которой проводится скрининг, т.е. заболеваемость и смертность от нее должна быть высокой. Скрининг редких опухолей проводить не рекомендуется. Например, для России по этому критерию целесообразно проводить скрининг рака легкого, рака молочной железы, рака шейки матки. В то же время, целесообраз ность проведения скрининга рака простаты в нашей стране сомнительна, так как заболеваемость и смертность от рака этого органа относительно низка.
Скрининг должен быть направлен на выявление образований, которые в отсутствие скрининга прогрессируют, дают метастазы и, соответственно, могут привести к смерти. В то же время, нецелесообразно проводить скрининг тех форм рака, которые, несмотря на активное выявление на преклинических стадиях и соответствующее лечение, прогрессируют, метастазируют и приводят к смерти больного. Поэтому, скрининг, направленный на выявление таких образований, является лишней тратой времени и ресурсов, и, что самое главное, зачастую наносит вред здоровью человека.
Скрининговый тест должен быть высоко чувствительным и специфичным. Эффективность скрининга также зависит от того, насколько правильно использу емый тест прогнозирует наличие или отсутствие искомого рака, что принято на зывать предсказывающей способностью теста (ПСТ). Чувствительность теста - это вероятность того, что у больного искомой формой рака применяемый для скри нинга тест будет положительным. Специфичность — это вероятность того, что у лиц, не имеющих рака, скрининговый тест будет отрицательный. Предсказываю щая способность теста указывает на вероятность, с которой у человека при по ложительном тесте есть искомый рак.
Чувствительность теста определяется процентом позитивных результатов среди всех случаев рака с подтвержденным диагнозом Специфичность теста - это процент отрицательных тестов от количества случаев, при которых диагноз рака не был подтвержден.
116
Скрининг рака молочной железы
Предсказывающая способность теста рассчитывается как процент рака среди всех тест-положительных людей. При приемлемых показателях чувствительности и специфичности, ПСТ выше для тех форм рака, у которых заболеваемость и смертность в популяции высока. Чем ниже заболеваемость и смертность, тем ниже предсказывающая способность теста, а значит и эффективность скрининга. Эф фективность скрининга определяется снижением показателей смертности.
1963 - 1994 гг. проведено восемь рандомизированных исследований скри нинга РМЖ. Результаты этих исследований дают информацию о влиянии мам
мографии, клинического обследования (СВЕ - |
Clinical Breast Examination) и са |
||||||||
мообследования (BSE |
- Breast Self-Examination) |
молочных |
желез на |
смертность |
|||||
от рака молочной железы (Таблица 1). |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
Таблица 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Исследования скрининга РМЖ. |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Название исследования |
|
|
|
|
|
Количество |
|||
Страна |
Годы |
|
Возраст |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|||||
и методика скрининга |
|
|
Скрининг |
|
Контроль |
||||
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
HIP |
|
США |
1963-1979 |
|
40-64 |
|
30239 |
|
30256 |
Маммография + СВЕ |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
CNBSS-1 |
|
Канада |
1980-1993 |
|
40-49 |
|
25214 |
|
25216 |
Маммография + СВЕ + |
BSE |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
CNBSS-2 |
|
Канада |
1980-1993 |
|
50-59 |
|
19711 |
|
19694 |
Маммография + СВЕ + BSE |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
EDINBUGH |
|
Велико |
1978-1992 |
|
45-64 |
|
28628 |
|
26015 |
Маммография + СВЕ |
|
|
|
||||||
британия |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
GOTHENBURG |
|
Швеция |
1982-1994 |
|
39-59 |
|
20724 |
|
28809 |
Маммография |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
STOCKHOLM |
|
Швеция |
1981-1992 |
|
40-64 |
|
40318 |
|
19943 |
Маммография |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
MALMO |
|
Швеция |
1976-1991 |
|
45-70 |
|
21088 |
|
21195 |
Маммография |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
SWEDISH TWO COUNTY |
Швеция |
1977-1997 |
|
40-74 |
|
77080 |
|
55985 |
|
Маммография |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Самообследование молочных желез (BSE).
BSE легок, быстр, недорог, привлекателен. Много лет BSE считался веду щей методикой скрининга РМЖ.
117
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Несмотря на многочисленные публикации о значении самообследование молочных желез, точность BSE неизвестна. Чувствительность самообследования молочных желез составляет только 26%, что значительно меньше по сравнению с клиническим осмотром и маммографией. Отмечено уменьшение чувствительно сти с возрастом с 41 %, у женщин в возрасте 35 - 39 лет, до 21 %, среди женщин в возрасте 60 - 74 лет. Обучение самообследованию увеличивает посещаемость врача.
Были проанализированы данные исследования по самообследованию в Санкт-Петербурге (1985г) 120310 женщин в возрасте 40-64 лет. Обучающую груп пу составили 60221 женщина, а контрольную группу — 60098 женщин. Обучение BSE производилось в маленьких группах по 5-20 женщин медсестрами и врача ми.
После 5 лет, 493 случая рака молочной железы были диагностированы в BSE группе и 446 - в контрольной группе, при 157 смертных случаях в BSE груп пе и 164 - в контрольной группе.
К настоящему времени ни одно исследование не показало уменьшение смертности от рака молочной железы в группе самообследования.
Клинический осмотр молочной железы (СВЕ).
По данным различных авторов чувствительность клинического осмотра молочной железы составляет 40 - 6 9 % и специфичность 88 - 95%.
В двух наиболее корректных рандомизированных Канадских исследованиях 1980 - 1988 года клиническое обследование молочной железы сравнивалось с параллельной маммографией (Таблица 2).
|
|
|
Таблица 2 |
|
|
|
|
|
|
Результаты |
канадских |
исследований. |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Исследования, |
Число |
|
|
Метод обнаружения в % |
|
||
выявленных |
|
Маммография + |
|
|
|||
возраст |
женщины |
|
|
|
|||
|
|
Маммография |
СВЕ |
||||
Р М Ж |
|
|
|
||||
|
|
|
СВЕ |
||||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
CNBSS-1 |
40-49 лет |
255 |
|
36 |
|
40 |
24 |
|
|
|
|
|
|
|
|
CNBSS-2 |
50-59 лет |
325 |
|
35 |
|
53 |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Исходя из выше изложенного, сегодня ведущим методом скрининга РМЖ является маммография.
Каждая женщина в возрасте 40 лет и старше должна подвергнуться базис ной маммографии, а в дальнейшем проходить периодические проверочные мам
мографические |
обследования в зависимости от возраста (Таблица 3). |
||||
|
|
|
Таблица 3 |
|
|
|
|
|
Методика маммографического скрининга. |
||
|
|
|
|
|
|
Возраст |
|
Рекомендации |
|
Преимущества |
|
|
|
|
|
|
|
40-49 |
лет |
|
Маммография каждые 2 года |
|
Может уменьшить риск смерти |
с клиническим осмотром МЖ или без него |
|
от рака маточных желез на 17% |
|||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
50-74 |
лет |
|
Маммография каждые 1-2 года |
|
Может уменьшить риск смерти |
с клиническим осмотром МЖ или без него |
|
от рака молочных желез на 30% |
|||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
118
Скрининг рака молочной железы
Главная задача маммографического скрининга - выявление РМЖ, особен но непальпируемых опухолей и, прежде всего, внутрипротоковых раков in situ (DCIS - ductal carcinoma in situ).
Непальпируемые раки молочной железы выявляются лишь при рентгеноло гическом исследовании. Непальпируемый РМЖ соответствует 25 - 30 циклам клеточного удвоения. При размерах 0,5 - 1,0 см его очень трудно обнаружить кли нически. Выявить доклинические формы РМЖ особенно важно, поскольку в этих случаях прогноз наиболее благоприятен.
Полезен двойной просмотр маммограмм. S.A. Mulligan и соавт. (1996) пока зали, что чувствительность маммографической диагностики рака при двойном чтении увеличивается с 87,3 до 92,7%.
С экономической точки зрения лечение больных с ранним РМЖ более выгодно. Лечение больных РМЖ III стадии обходится в 15-30 раз дороже, чем при I стадии. В то же время на диагностику тратится только 5% средств, а 95% — на лечение.
Ранняя диагностика РМЖ позволяет снизить затраты на лечение больных за счет следующих факторов:
—уменьшение объема операции от мастэктомии до секторальной резекции сокращает сроки госпитализации;
—при органосохраняющем лечении не происходит инвалидизации больных, сокращается время нетрудоспособности;
—отсутствует надобность в реконструктивных операциях, протезировании;
—при отсутствии поражения лимфоузлов, лечение может быть радикаль ным без применения дорогостоящего и длительного лечения химиотерапевтическими препаратами (при размере опухоли до 1 см в диаметре [Т1а - T1b, N0, МО]).
Чувствительность маммографии составляет 77 - 95 % и специфичность - 94 - 97%.
Чувствительность маммографии и специфичность снижаются:
—при обследовании женщин с более плотными молочными железами (в молодом возрасте, при гормонозаместительной терапия);
—при низком качестве маммографии;
—при недостаточной квалификации рентгенолога.
Положительная прогнозирующая ценность скрининговых маммографии, тре бующих дальнейшего обследования (диагностическая маммография, УЗИ), - от 2 % до 22 %; а диагностических маммографии, требующих биопсии, - от 12 % до 78 %.
На сегодня ясно, что раннее обнаружение рака молочной железы маммогра фией с клиническим обследованием или без него, уменьшает смертность от РМЖ у женщин 50 - 69 лет примерно до одной трети (30%) (Tabar L, Chen НН, Cancer Inst Monogr. 1997г.).
Однако картина остается не ясной для женщин 40 - 49 лет. Во всем мире эксперты продолжают исследовать данные относительно использования мам мографии в этой возрастной группе (Ringash J. Сап Med Assoc J. 2001г.).
Вразличных странах данные рандомизированных исследований женщин 40
-49 лет использовались, чтобы оценить влияние маммографического скрининга
119