4 курс / Лучевая диагностика / Zedgenidze_G_A_-_Rentgenodiagnostika_ZhKT
.pdf95. |
|
|
|
желудка |
|
Рентгенограммы |
|
||||
ваготомии |
и |
пилоропласти.-киНа |
|||
обзорной (а) и |
|
прицельной (б) |
|||
рентгенограммах |
видна |
деформация |
|||
пилородуо-денальной |
|
зоны |
|||
образованием |
|
псевдодивертикулов. |
|||
Представлена схема пилоропласти-ки |
|||||
по |
|
Гейнеке—Микуличу — |
|||
продольный |
разрез |
и |
поперечное |
||
ушивание выходного |
отдела желудка |
||||
и |
луковицы |
|
двенадцатиперстной |
||
кишки (в). |
|
|
|
|
стеноза — и через привратник.
Отхождение петли от передней или задней стенки устанавливают при исследовании в косом и боковом положении больного.
Форма желудка при гастроэнтеростомии меняется незначительно. Опорожнение его во многом зависит от величины соустья. Обычно при нормально функционирующем соустье эвакуация бария из желудка длится 11/2—2 ч. Она резко замедляется при анастомозите, рубцовых сужениях соустья, пептической язве тощей кишки. Различают три основных типа резекций желудка: по Бильрот I, Бильрот II и проксимальная резекция.
При операции по БильротI иссекают около 1/3 желудка и его частично сшитую культю подшивают к двенадцатиперстной кишке «конец в конец», не нарушая естественный путь пассажа содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. Если эта опера-
131
96. |
|
|
|
|
|
|
Резекция желудка по Биль-рот I. |
|
|||||
На обзорной (а) и прицельной (б) |
куль |
|||||
рентгенограммах |
виден |
|
- |
|||
желудка |
|
|
гас |
|||
дуоденоанастомоз |
|
и |
постана- |
|||
стомотическое расширение |
же- |
|
||||
лудка («необульбус»). |
|
|
|
|||
97. |
|
|
резекция |
- |
же |
|
Проксимальная |
|
|||||
лудка. Желудок |
|
уменьшен |
в |
|||
размерах, его синус отсутствует, |
|
|||||
кардия |
зияет. |
Пилородуо- |
|
|||
денальный |
отдел |
|
деформирован |
(пилоропластика).
ция выполняется в модификации Габерера, то отверстие культи желудка не сшивают, а стягивают его кисетным швом до размера двенадцатиперстной кишки и соединяют с ней
При рентгенологическом исследовании отчетливо видна подтянутая кверху и влево петля двенадцатиперстной кишки и укороченный конической формы желудок(рис. 96). Перистальтика умеренная, эвакуация бариевой взвеси длится около 40—60 мин. После операции по БильротI часто возникает «постанастомотическое» расширение кишки, симулирующее луковицу, которое отмечено спустя 6 мес после операции у 50%, а через год — у 75% больных
[Burhenne, 1973].
132
При классической операции по БильротII культю желудка зашивают наглухо и к ней по типу гастроэнтеростомии подшивают передний или задний анастомоз(«бок в бок»). Культю двенадцатиперстной кишки при этом зашивают наглухо. В повседневной практике чаще применяют различные модификации этой операции (по Гофмейстеру — Финстереру, Полиа — Райхелю, Мойнигену и др.), при выполнении которых культю желудка не зашивают, накладывают анастомоз между пей и тощей кишкой(«конец в бок»).
Модификация резекции желудка по Гофмейстеру — Финстереру, выполняемая наиболее часто, предусматривает сужение просвета культи желудка с частичным погружением внутрь ушитой ее части в виде клапана и спиральное подшивание петли кишки к культе
желудка. Этим достигается более ритмичное поступлениесо держимого желудка в кишечник. Полное опорожнение желудка наступает в среднем через 25—45 мин.
При операции в модификации по Полиа— Райхелю петлю тощей кишки подшивают к культе желудка по всей ее ширине. При этом приводящую петлю фиксируют к малой кривизне, а отводящую — к большой. Размеры образуемого соустья соответствуют размерам просвета культи желудка. В результате этого создаются условия для
быстрого опорожнения желудка и затекания его содержимого в приводящую петлю. Чтобы предотвратить затекание пищи из культи желудка в приводящую петлю кишки, последнюю по Мойнигену фиксируют не у малой, а у большой кривизны культи, а отводящую, наоборот, — у малой (справа от соустья!). При рентгенологическом исследовании резецированный желудок имеет форму воронки или усеченного конуса. Контуры малой кри-визны культи в зоне ушивания неровные. Иногда здесь виден дефект наполнения, обусловленный тканями, погруженными во время операции внутрь желудка при частичном ушивании дистальной части его культи. Размеры дефекта наполнения могут достигать 5 см и уменьшаться при дозированной компрессии, раздувании желудка газом и последующих исследованиях. Такие дефекты наполнения всегда необходимо дифференцировать с опухолью.
Прип р о к с и м а л ь н о й р е з е к ц и и желудка удаляютверхние его отделы (обычно кардию и свод) и оставшуюся часть зашивают наглухо. Затем накладывают соустье между пищеводом и передней стенкой культи желудка («конец в бок»).
При рентгенологическом исследовании такой желудок имеет небольшие размеры, угол его сглажен, синус отсутствует. Проксимальный конец культи смещен кзади, контуры его в области резекционного шва неровные. Новый свод желудка образован передней его стенкой. Привратник и петля двенадцатиперстной кишки подтянуты кверху. Опорожнение желудка обычно ускорено(рис. 97). Ввиду отсутствия кардии содержимое желудка легко забрасывается в пищевод, вызывая рефлюкс-эзофагит [Варшавский Ю. В., Островская И. Ш., 1969].
133
При г а с т р о э к т о м и и желудок удаляют полностью. Культю двенадцатиперстной кишки зашивают, а пищевод соединяют с петлей тощей кишки(конец в бок). Для лучшего опорожнения приводящей петли и предупреждения забрасывания содержимого
кишки в пищевод дополнительно накладывают |
межкишечный |
брауновский или у-образный анастомоз по Ру (рис. 98, |
99). |
При п л а с т и ч е с к и х операциях для замещения резецированной части или полностью удаленного желудка используют сегменты тонкой или толстой кишки. При этом дистальный конец сегмента кишки, используемого для пластики желудка, подшивают к культе двенадцатиперстной кишки («конец в конец») или к петле
тощей кишки («конец в бок»). |
с и н д р о м |
проявляется |
П о с т г а с т р о р е з е к ц и о н н ы й |
различными нарушениями функции оперированного желудка или прилегающих отделов кишечника, обусловленными в основном задержкой или ускорением эвакуации содержимого(узкий или широкий анастомоз), а также выключением пассажа пищи по -две надцатиперстной кишке [Пипко А. С, 1958; Постолов М. П., 1965; Розанов Б. С, 1966; Фильштинский А. Я., 1976; Самохвалов В. И., 1971]. Рентгенологически выявляются соответствующие функциональные расстройства: ускоренное или замедленное опорожнение культи желудка и ускоренный или замедленный пассаж контрастной массы по кишечнику. Однако эти изменения неспецифичны и не всегда отражают истинное состояние эвакуаторной функции.
Более объективные |
данные получают, добавляя к контрастной |
массе пищу (хлеб, яйца, картофель, сахар и т. п.) или применяя |
|
фармакологические |
препараты (например, ацеклидин) и исследуя |
больных в вертикальном положении. В этих условиях нередко вместо ускоренного опорожнения, наблюдавшегося при исследовании только с бариевой взвесью, получают показатели, близкие к обычным срокам опорожнения(11/2—2 ч). Истинная задержка опорожнения культи желудка и наличие стеноза в приводящей петле кишки устанавливаются с помощью снимков, выполняемых в более поздние сроки.
Особенности рентгенологической картины определяются конкретным видом возникших после резекции расстройств. Так, при анастомозите, развивающемся в раннем послеоперационном периоде, обнаруживают сужение анастомоза вследствие отека и воспалительной инфильтрации стенки желудка и кишки в областисо устья, задержку опорожнения культи желудка, локальную болезненность при пальпации.
При д е м п и н г - с и н д р о м е отмечаются ускоренная («молниеносная») непрерывная эвакуация контрастной массы из культи желудка и ускоренное продвижение по тонкой кишке. При этом контрастное вещество как бы«проваливается» в петли расширенной тонкой кишки. Для более объективной оценки эвакуаторной функции в процессе исследования к бариевой взвеси добавляют пищевые смеси или 50% раствор глюкозы. Однако и в этих условиях рентгенологическая картина при демпинг-синдроме неспеци-
134
98.Гастроэктомия с анастомозом по Ру. Отчетливо виден хорошо функционирующий эзофагоэнтероанастомоз.
99.Гастроэктомия с эзофагоэнтероанастомозом на длинной петле. Хорошо виден также энтероэнтероанастомоз (по Брауну).
фична, так как она может наблюдаться и у больных без клинических признаков демпинг-синдрома. Поэтому заслуживают вни-
мания данные А. Я. Фильштинского (1976), установившего, что под влиянием ацеклидина начальная скорость эвакуации водной
взвеси сульфата бария из культи желудка больных, страдающих демпинг-синдромом, увеличивается в 2,3 раза, а у лиц, не страда- |Щих этой патологией, замедляется в 2,1 раза. Столь выраженное
различие эвакуаторной функции оперированного желудка являетдостаточно объективным критерием для диагностики демпинг-
синдрома.
Исследование проводят в вертикальном положении больного. Рентгенографию желудка осуществляют через 5, 10, 15 мин после приема внутрь 200 мл контрастной взвеси. Затем, дождавшись полного опорожнения культи желудка, вводят подкожно ацеклидин (2 мл 0,2% раствора). Через 15 мин после инъекции препа-рата больной вновь получает200 мл бариевой взвеси, и рентгенологическое исследование культи желудка повторяют. Данные о начальной скорости эвакуации контрастного вещества(до 5 мин), полученные до и после введения ацеклидина, сравнивают, интерпретируя их в свете имеющихся клинических проявлений заболе-
вания.
135
При синдроме п р и в о д я щ е й п е т л и наблюдаются забрасывание и длительная задержка (стаз) взвеси бария в переполненной жидким содержимым приводящей петле тощей кишки, расширение просвета этой петли и отек ее слизистой оболочки(хронический
вгонит). |
При этом складки слизистой оболочки |
утолще, |
ригидны, |
контуры кишки фестончаты(рис. 100). Пальпация |
ее |
болезненна. Переход содержимого в отводящую петлю затруднен. Во всех случаях целесообразно выяснить причину этого синдрома, его механизм, проводя исследование в вертикальном положении больного и выполняя серию рентгенограмм или осуществляя рентгенокиносъемку.
По мере увеличения сроков, прошедших после оперативного вмешательства, частота хронического синдрома приводящей петли увеличивается [Самохвалов В. И., 1971]. Тяжелая форма этого синдрома встречается в 1% случаев. При гастроэнтероанастомозе с энтероэнтероанастомозом Брауна синдром приводящей петл наблюдается реже, чем при анастомозе на короткой петле, сопровождается чувством тяжести, полноты после еды, рвотой желчью, анемией.
При рубцовом сужении а н а с т о м о з а определяются стойкая деформация и сужение соустья, не исчезающие под влиянием спазмолитических препаратов, расширение культи желудка, длительная задержка в ней содержимого (рис. 101).
Язвы в оперированном желудке могут |
рецидивировать |
||
прежнем месте после ушивания перфоративного отверстия и кли- |
|||
новидной резекции, а также после гастроэнтеростомии. Рецидив |
|||
язвы двенадцатиперстной кишки после гастроэнтеростомии наблю- |
|||
дается редко. |
язва а н а с т о м о з а и тощей |
кишки |
возникае |
Пептическая |
|||
обычно спустя 1—2 года после операции, сопровождается |
упор- |
||
ными, постоянными болями в верхнем отделе живота слева, ирра- |
|||
диирующими в |
область пупка и поясницу. Протекает она |
значи- |
тельно тяжелее, чем обычная язва желудка и двенадцатиперстной кишки.
При рентгенологическом исследовании обнаруживают ряд прямых и косвенных симптомов, свойственных язвенному процессу: язвенную нишу с большим инфильтративным валом(рис. 102), которая может локализоваться в отводящей или приводящей петлях тощей кишки в зоне ее соустья с культей желудка (обычно она располагается на небольшом удалении— 3—5 см от анастомоза, чаще в отводящей кишке); рубцово-язвенную деформацию органа в
области локализации язвы(иногда с конвергенцией |
и отеком |
|||
складок), а |
также |
яркие |
функциональные |
расстр |
(регионарный спазм, ускоренный или замедленный пассаж содержимого, резкая локальная болезненность при пальпации и .).др Встречаются и плоские язвы.
Распознавание пептических язв сопряжено с большими трудностями, обусловленными, в частности, послеоперационной деформацией органа, появлением множественных неровностей и карма-
136
100. |
приводящей |
петли |
|
|
|
|||
Синдром |
по |
|
|
|||||
резекции по |
БильротII |
(операция |
|
|
||||
Гофмейстеру—Финсте-реру). |
|
|
|
|
||||
Приводящая |
|
петля |
контрастная |
|
|
|||
значительно |
расширена |
и |
|
|
||||
масса задерживается в ней длительное |
|
|
||||||
время. |
|
|
|
|
|
|
|
|
нов в зоне операционного рубца, |
|
|
||||||
выраженной |
|
воспалительной |
|
|
||||
реакцией |
|
слизистой |
оболочки, |
|
|
|||
сопровождающейся |
|
сужением |
|
|
||||
входа в язвенный кратер и |
|
|
||||||
препятствующей |
а |
также |
|
|
||||
контрастированию, |
|
|
||||||
невозможностью в |
ряде случаев |
|
|
|||||
применить |
методических |
приемов |
|
|
||||
комплекс |
|
|
||||||
в |
процессе |
рентгенологического |
|
|
||||
исследования. В связи с этим эф- |
|
|
||||||
фективность |
|
рентгенодиагно- |
не более50% |
|
||||
стики, по |
данным |
различных |
авторов, составляет |
|
||||
[Утешев Н. С, 1971; Самохвалов В. И., 1971]. Однако патологи- |
|
|||||||
ческие изменения, подозрительные на пептическую язву, обнару- |
|
|||||||
живаются значительно чаще — в 80% случаев [Burhenne, 1973]. |
|
|||||||
|
Пептические язвы рентгенологически выявляются после резек- |
|
||||||
ции желудка лучше, чем, после гастроэнтеростомии (рис. 103). |
|
|||||||
Неглубокие изъязвления вообще распознать очень трудно, порой |
|
|||||||
невозможно. Большое значение следует придавать сопоставлению |
|
|||||||
полученных данных с результатами предыдущего рентгенологиче- |
|
|||||||
ского исследования. Появление воспалительного процесса вокруг |
|
|||||||
анастомоза, ригидности тощей кишки, а также признаков пора- |
|
|||||||
жения толстой кишки вблизи анастомоза может свидетельствовать |
|
|||||||
о |
развитии |
пептической язвы. При возникновении осложнений |
|
|||||
язвы (пенетрация, перфорация, желудочно-кишечный свищ, стеноз |
|
|||||||
анастомоза и др.) к описанной выше рентгенологической картине |
|
|||||||
добавляются |
новые |
симптомы, свойственные |
конкретному |
|
||||
осложнению. В неясных случаях прибегают к эндоскопии. |
|
|||||||
|
Дифференциальную диагностику пептических язв осуществляют |
|
||||||
с послеоперационными деформациями, с локальными перипроцес- |
|
|||||||
сами в области анастомоза — перигастроэнтероанастомозитами. |
|
|||||||
|
При пенетрации пептической язвы анастомоза или тощей кишки |
же |
||||||
в ободочную возможен прорыв ее стенки с |
образованием- |
|||||||
лудочно-ободочно-кишечного свища. Такой свищ является тяже- |
|
|||||||
лым осложнением, встречается в 17% случаев среди нелеченых язв |
|
|||||||
анастомоза. |
Больные |
жалуются на чувство |
тяжести, понос, |
|
отрыжку и рвоту с каловым запахом, похудание, иногда кровотечение.
137
101. Анастомозит после резекции желудка по БильротI. На рентгенограмме через6 дней после операции(а) отмечаются сужение гастродуодено-анастомоза и значительное нарушение его проходимости. После лучевой терапии(б) отдел значительно уменьшился, просвет анастомоза расширился и проходимость его восстановилась.
Рентгенологически свищи лучше распознаются с помощью контрастной клизмы, чем после приема бария внутрь: при наличии свищевого хода бариевая взвесь из толстой кишки поступает в желудок и петли тощей кишки. При этом толстая кишка обычно контрастируется лишь до места расположения свища, так как проксимальнее его наблюдается сужение просвета кишки за счет рубцового процесса и спазма, препятствующее поступлению ба-
138
102. |
язва |
анастомоза |
после |
|
|
|
|
|
Пептическая |
|
|
|
|
||||
гастроэнтеростомии. На обзорной (а) и |
|
|
|
|
||||
прицельной (б) рентгенограммах |
в |
|
|
|
|
|||
начальной части |
отводящей |
|
|
|
|
|
||
виден большой язвенный кратер, ок- |
|
|
|
|
||||
руженный |
|
выраженным |
- |
|
|
|
|
|
палительным валом. Просвет кишки на |
|
|
|
|
||||
уровне язвы сужен, слизистая оболочка |
|
|
|
|
||||
отечная. В приводящей петле имеется |
|
|
|
|
||||
карманоподобное выпячивание. |
|
|
|
|
|
|
||
риевой |
взвеси |
в |
правую |
|
свищевом |
ходе |
||
половину |
кишки. При |
|
узком |
извилистом |
||||
ретроградное |
В |
заполнение |
барием |
желудка |
и |
тонкой |
кишки |
|
затруднено. |
таких |
|
случаях |
осуществляют |
дозированную |
|||
компрессию, |
пальпацию, |
изменяют положение |
больного(лучше |
|
уложить его на живот), рекомендуют больному натужиться, покашлять, используют другие методические приемы, позволяющие создать в толстой кишке давление, достаточное для преодоления сопротивления в свищевом ходе. При необходимости рентгенологическое исследование повторяют на следующий день. Точность рентгенодиагностики обычно высокая (около 90%). Дифференци-
139
108. |
язва |
анастомоза |
после |
||
Пептическая |
|||||
резекции по БильротII (операция по |
|
||||
Гофмейстеру—Финсте-реру). |
в |
На |
|
||
обзорной рентгенограмме |
области |
||||
соустья |
видна |
язвенная , |
пи |
||
окруженная |
воспалительным |
валом |
с |
||
конвергенцией |
складок |
|
слизистой |
||
оболочки. |
|
|
|
|
|
руют такие свищи со свищами, |
|||||
возникшими |
вследствие |
рака |
|||
желудка или толстой кишки. |
|
|
|||
З л о к а ч е с т в е н ные |
|
||||
опухоли, |
возникающие |
|
после |
||
оперативных вмешательств |
на |
||||
желудке, делят на первичные и |
|||||
рецидивные [Марморштейн С. Я., |
|
||||
Шни-рельман А. И., 1961; Фрид- |
|
||||
ман Е. Г., Клименков А. А., 1969; |
|
||||
Березов Ю, Е., Варшавский Ю. В., 1974; Абдурасулов Д. М., 1980; |
|
||||
Teschendorf, 1977]. Они могут локализоваться в культе желудка, в |
|
||||
области анастомоза, вблизи от него. Рецидив рака в |
|
||||
резецированном желудке или пищеводно-кишечном |
анастомозе |
обычно возникает вследствие недостаточности объема операции. Он является наиболее частой причиной стеноза после субтотальной резекции желудка. В 10% случаев рецидивная опухоль располагается вблизи линии резекции. В 20% случаев раковый узел расположен в других отделах культи желудка на значительном расстоянии от удаленного первичного узла [Frik, 1973]. Последнюю группу относят не к истинным рецидивам, к опухолям мультицентрического роста (метахрон-ные опухоли). Выделяют ранние (возникшие до 5 лет после резекции желудка) и поздние (свыше 5 лет) рецидивы рака.
Первичный рак желудка(новая опухоль) после резекции по поводу язвенной болезни встречается в 6,4% случаев. Возникает в среднем через 15—20 лет после первой резекции и через20— 30 лет после гастроэнтеростомии. При этом раки в культе желудка развиваются чаще, чем в интактном желудке. Наиболее часто они локализуются в области кардии и быстро поражают глубокие слои стенки культи желудка. Зона анастомоза поражается редко. Рак желудка после его резекции по поводу ,полиповособенно множественных, возникает у 8—10% оперированных больных.
Рентгенодиагностика злокачественного процесса в оперированном желудке трудна, особенно если рентгенолог не располагает данными исследования, проведенного вскоре после операции. Рентгенологические признаки рака культи желудка те же, что и рака неоперированного желудка (дефект наполнения, инфильтра-
140