3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_и_оперативная_хирургия_таза_Вовк_Ю_Н_,_Вовк
.pdfРис.51. Наложение погружных мышечно-мышечных кетгутовых швов.
Рис.52. Соединение краев разреза матки узловатыми кетгутовыми швами.
Миом-метрэктомия и реконструктивное восстановление матки
Целью этой операции является удаление миоматозных узлов и моделирование матки из сохранившихся подслизисто-мышечно-серозных лоскутов для сохранения менструальной и детородной функций.
Предлагаемая операция включает следующие этапы:
-выведение матки из брюшной полости и операционной раны;
-изучение топографии миоматозных узлов;
-проведение очерчивающих разрезов;
-вылущивание отдельных и крупных узлов;
-иссечение конгломератов узлов;
-тщательный гемостаз;
-осмотр полости матки,
71
- удаление подслизистых узлов и соскабливание гиперплазированного эндометрия;
-послойное восстановление целости матки из сохраненных слизисто-
мышечносерозных лоскутов;
-осмотр яичников и маточных труб;
-туалет брюшной полости;
-послойное зашивание операционной раны.
Если у больной имеются еще и опухоли придатков, выполняется более радикальная операция. При комбинации миомы матки с гиперплазией шейки,
больших деформациях, особенно папиллярной, эпителиальной дисплазии или эрозии шейки матки, производится тотальная экстерпация органа.
Надвлагалищная ампутация матки
Существуют несколько способов надвлагалищной ампутации матки.
Первый способ включает:
-выведение матки из брюшной полости и ограждение кишечника салфетками;
-пережатие двумя зажимами отдельно маточной трубы, собственной связки яичника и круглой связки матки;
-перерезание указанных образований между двумя зажимами;
-расслоение листков широкой связки матки до уровня внутреннего зева матки;
-выполнение того же на другой стороне;
-рассечение брюшины пузырно-маточного углубления и, если нужно,
отделениемочевого пузыря книзу;
-захватывание зажимом, перерезание и перевязка маточной артерии сначала на одной, азатем и на другой стороне на уровне внутреннего зева;
-клиновидное отсечение тела матки;
-ушивание культи матки узловатыми кетгутовыми швами;
-ревизия полости удаленной матки;
-перитонизация;
72
-перевод операционного стола в горизонтальное положение, туалет брюшной полости после извлечения из нее салфеток и инструментов;
- послойное зашивание операционной раны
Рис.53. Надвлагалищная ампутация матки (способ 1):
а – зажимами пережаты: 1.круглая связка матки; 2.маточная труба;
б – рассечена брюшина пузырноматочного углубления;
в – отсепарована: 1.маточная артерия;
г – перерезают маточную артерию с подведением лигатуры;
д – накладуют на культю шейки матки узловатые швы;
е – перетонизация непрерывным кетгутовым швом, соединяющим оба листка широкой связки матки и погружают культю.
Второй способ:
-выведение матки из брюшной полости или в рану и ограждение салфетками кишечника;
-захватывание зажимом Кохера одновременно маточной трубы, круглой связки маткии собственной связки яичника;
73
-рассечение их ножницами или скальпелем, а также продление разреза на складку брюшины пузырно-маточного углубления до противоположной круглой связки матки;
-рассечение маточной артерии на зажиме Кохера;
-выполнение того же с другой стороны;
-отсечение тела матки скальпелем или ножницами;
-ревизия полости удаленной матки;
-замена зажимов лигатурами;
-швы на культю шейки матки;
-перитонизация с одновременной фиксацией культей придатков и связок к культешейки;
-удаление из брюшной полости инструментов и салфеток, туалет;
-зашивание операционной раны.
Для выполнения операции надвлагалищной ампутации матки необходимы четыре зажима Кохера (или Микулича) — два на маточные связки и два - на маточные артерии. После удаления матки под зажимы подводятся лигатуры, и осуществляется остановка кровотечения. Если невозможно энуклеировать все узлы, то оставляют часть эндометрия,
которые обеспечат охранение менструальной функции у молодой пациентки.
74
Рис.54. Надвлагалищная ампутация матки (способ 2):
А–матка отведена влево на зажимах, наложенных на верхние отделы широкой связки матки; пунктиром показана линия рассечения широкой связки матки и брюшины пузырно-маточного углубления; Б – рассекается широкая связки
матки и брюшина пузырноматочного углубления обнажена маточная артерия; В – перерезана маточная артерия на зажимах;
Г – клиновидное иссечение тела матки; Д – наложение узловых кетгутовых
швов на культю шейки матки с фиксацией боковыми швами культей связок и маточных труб; Е – перитонизация культей брюшиной пузырно-маточного углубления.
Третий способ -надвлагалищная ампутация матки с маточными
трубами и яичником:
-фиксация матки двумя зажимами Кохера, наложенными параллельно ее краям, и выведение ее из брюшной полости, а если это не удается, то в операционную рану;
-оттягивание матки кверху и влево;
75
-пережатие одновременно или раздельно маточной трубы, круглой связки матки,собственной связки яичника и связки, подвешивающей яичник;
-рассечение их ножницами или скальпелем и продление разреза на брюшину пузырно-маточного углубления до противоположной круглой связки матки;
-рассечение маточных артерий с двух сторон на зажиме Кохера;
-клиновидное иссечение матки;
-замена зажимов лигатурами;
-ревизия полости удаленной матки;
-ушивание культи шейки матки;
-перитонизация с одновременной фиксацией культей придатков и связок к культе шейкиматки;
-туалет из брюшной полости, удаление инструментов и салфеток, тампонов и др.;
-послойное зашивание операционной раны.
Рис.55. Надвлагалищная ампутация матки с маточными трубами и яичником:
А – матка отведена влево на зажимах, наложенных на верхние отделы широкой связки матки; связка поддерживающая яичник и круглая связка матки пережаты одним зажимом и рассечены; показана линия рассечения широкой связки матки и брюшины пузырно-маточного углубления;
Б – наложение узловых кетгутовых швов на культю шейки матки с фиксацией боковыми швами культей связок и маточных труб; перитонизация брюшиной пузырноматочного углубления, край которой приподнят пинцетом.
76
Четвертый способ - экстирпация матки:
-раскрытие операционной раны ранорасширителем и ограждение кишечника
салфетками;
-изучение патологических соотношений органов малого таза;
-выделение матки и ее придатков из сращений (если они имеются);
-перерезание с обеих сторон между двумя зажимами Кохера в отдельности круглойсвязки матки и собственной связки яичника с маточной трубой и немедленная перевязка их;
-рассечение широкой связки матки вдоль края матки до уровня внутреннего зева;
-рассечение поперек между зажимами брюшины пузырно-маточного углуб-
ления и отсепаровка мочевого пузыря книзу до передней части свода
влагалища;
-обнажение и иссечение культи маточных артерий с помощью зажимов Кохера; лигирование влагалищной артерии;
-перерезание и перевязка прямокишечно-маточных связок;
-вскрытие влагалища после удаления из него тампона;
-дополнительная дезинфекция и тампонада влагалища;
-отсечение матки от свода влагалища;
-ревизия полости удаленной матки;
-зашивание влагалищной раны (или оставление ее открытой);
-смена перчаток, белья, инструментов и салфеток;
-перитонизация;
-туалет брюшной полости и извлечение из нее инструментов и салфеток;
-зашивание операционной раны;
-извлечение тампона из влагалища.
77
Рис. 56. Экстирпация матки:
А – приподнят край брюшины покрывающей мочевой пузырь;
Б – влагалище вскрыто, шейка матки захвачена щипцами Дуайена и выведена из влагалища;
В – матка удалена, раскрытая околоматочная клетчатка и культи: 1.околовлагалищной клетчатки и сосудов; 2.правой главной связки матки; 3.маточных сосудов;
4.правой прямокишечно-маточной связки; 5.левой связки поддерживающей яичник; 6.левой круглой связки матки; 7.левых маточных сосудов.
Пангистерэктомия
Первый способ. Эта операция отличается от экстирпации матки тем,
что ее следует начинать с рассечения связки, подвешивающей яичники круглой связки матки сначала с одной стороны, а затем с другой. Надо помнить, что при наличии обширных спаек и развитии рубцовых изменений вышеотмеченной связки бывают укороченными, малоподвижными и труднодоступными. Наложение на них зажимов чревато повреждением мочеточника ичтобы избежать этого, следует последовательно рассекать и тупфером отодвигать фасциально-связочные образования вплоть до прямокишечно-маточной связки. Последняя прижимается, пресекается и перевязывается с помощью зажима Кохера, ножниц и лигатур. Кроме связки,
78
никакие другие ткани, в зажим попасть не должны.
Аналогичныеманипуляции произведены с круглой связкой матки и подвешивающей связкой яичника. Далее проникают вглубь полости малого тазаи производят обработку правого края матки с вышеперечисленными связками и сосудами, а затем – левого края. В области свода влагалища,
пережимают, перерезают и перевязывают левую маточную артерию, после чегоотсекают матку от влагалища. Перитонизацию необходимо производить непрерывным кетгутовым швом, начиная с заднего листка брюшины, вначале пунктирным швом обходят связку, подвешивающую яичник, а затем круглую связку матки. Их культи на правой стороне погружают в забрюшинное пространство. После чего непрерывным швом сшивают края брюшины пузырно-маточного углубления и прямокишечно-маточной складки. Перитонизация заканчивается аналогичным наложением пунктирных швов на левой стороне. Сформированные культи всех четырех связок лучше соединить с культей влагалища с целью профилактики их опущения и возникновения осложнений.
Второй способ. Брюшную полость вскрывают срединной лапаротомией или надлобковым разрезом по Черни. Операция обычно выполняется на больной (в положении Тренделенбурга), как и другие полостные гинекологические операции. На широкие связки матки с обеих сторон накладывают два зажима Кохера для извлечения ее из брюшной полости. При больших размерах матки выведение производится с помощью щипцов или штопора. Рану раздвигают ранорасширителем, кишечник ограждают салфетками. Затем внимательно изучают топографию органов малого таза и выполняют разъединение сращений. Это лучше всего делать ножницами тупфером, натянутомвдоль спайки. Особенно осторожно следует разъединять сращения матки и ее придатков с кишечными петлями. Этап разъединения сращений производить под контролем зрения, начиная с наиболее доступного места.
79
Как правило, большой сальник при наличии сращений, как правило,
припаен к половым органам, поэтому его осторожно резецируют на зажимах и отделяют от кишки. Ножницами аккуратно рассекают все сращения со стенками таза. После этого хирург вводит пальцы в прямокишечно-маточное углубление и осторожно отслаивает придатки матки от заднего листка широкой связки. Спайки с мочевым пузырем нужно рассекать ножницами, а слипшуюся брюшину лучше разъединять тупфером.
Выделенную из сращений матку выводят в рану и приступают к необходимому объему намеченной операции.
Если матку удаляют без придатков, то одним зажимом захватывают трубу, круглую связку и собственную связку яичника, перерезая, их как при надвлагалищной ампутации органа. Необходимо помнить, что при наложении зажима на связку, подвешивающую яичник, можно захватить и мочеточник, который проходит под листком брюшины. При натягивании данной связки мочеточник остается на задней стенке таза. Захваченные в зажим и хорошо натянутые маточные связки позволяют атравматично пресечь передний листок широкой связки матки и брюшину пузырно-
маточного углубления. Затем отсепаровывается мочевой пузырь от шейки матки на уровне верхней трети влагалища с последующим обнажением маточной артерии. Во время наложения зажима и лигатуры на маточную артерию следует максимально оттянуть матку. Аналогичные хирургические действия производятся на противоположной стороне. После этого матку подтягивают к лобковому симфизу, рассекают поперечно прямокишечно-
маточную складку брюшины и строго перпендикулярно пережимают пря-
мокишечно-маточные связки зажимом Микулича. На свод влагалища накладываются параллельные зажимы, и производится его рассечение. При отсутствии специальных зажимов переднюю его стенку вскрывают ножницами, а краявлагалища обрабатывают 1 % спиртовым раствором йода.
Захватывание влагалищной части шейки матки щипцами и ее выведение в
80