3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_головы_и_шеи_Вовк_Ю_Н_
.pdfсклон (clivus). На задней поверхности каменистой части височной кости раз-
мещается яремное отверстие (foramen jugulare), в котором отделяют перед-
ний и задний отделы. Через передний отдел отверстия проходят нервы: язы-
коглоточный (n. glossopharyngeus); блуждающий (n. vagus); добавочный (n. accessorius). В заднем отделе размещается верхняя луковица внутренней яремной вены (v. jugularis interna) и задняя менингеальная артерия (a. meningea posterior), которая является ветвью восходящей глоточной артерии.
На задней поверхности каменистой части височной кости находится внутреннее слуховой отверстие (pars acusticus internus), через которое прохо-
дит лицевой нерв (n. facialis), промежуточный нерв (n. intermedius) и пред-
дверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis).
Типичным местом перелома задней черепной ямки является линия ме-
жду ее отверстиями возле большого отверстия (при падениях с высоты) или самой затылочной кости (рис. 1.20.). При гнойных процессах, чаще при хро-
нических отитах среднего уха, возникают мастоидиты и воспалительные процессы сигмовидного синуса (синуситы и синустромбоз).
Рис. 1.20. Переломы основания черепа: А – передней череп-
ной ямки; В – средней черепной ямки; С – задней черепной ямки.
41
Артериальный круг большого мозга
Кровоснабжение головного мозга осуществляется ветвями двух парных артериальных систем: внутренней сонной артерии (a. carotis interna) и позво-
ночной артерии (a. vertebralis). Внутренняя сонная артерия является ветвью общей сонной артерии (a. carotis communis) и дальше поднимается к основа-
нию черепа и проникает в полость черепа через сонный канал (canalis caroticus), проникая в полость черепа. Она отдает переднюю мозговую арте-
рию (a. cerebri anterior), среднюю мозговую артерию (a. cerebri media) и зад-
нюю соединительную артерию (a. communicans posterior) для соединения с задней мозговой артерией (a. cerebri posterior), а также артерию сосудистого сплетения (a. chorioidea). Обе позвоночные артерии, правая и левая (aa. vertebrales dextra et sinistra) сливаются в один ствол и формируют основную артерию (a. basilaris), что содержится на середине мозгового моста. Позво-
ночная артерия всегда отходит от первого отдела подключичной артерии (a. subclavia) и достигает поперечного отверстия (foramen transversarium) CVI
шейного позвонка, а дальше – через отверстия поперечных отростков шей-
ных позвонков проникает через большое отверстие черепа. От основной ар-
терии отходят две задние артерии большого мозга (aa. cerebri posteriores dextra et sinistra). Таким образом, обе передние, средние и задние мозговые артерии соединяются между собой за счет соединительных артерий (aa. communicans anterior et posterior) и формируют между хиазмой и мостом моз-
га замкнутый артериальный круг (circulus arteriosus cerebri) или круг Willisii.
42
А |
Б |
Рис. 1.21. Артерии головного мозга на основании черепа: А – общий вид; В - варианты артериального круга. Обозначения слева: 1 – передняя соединительная артерия (a. communicans anterior); 2 – передняя мозговая артерия (a. cerebri anterior); 3 – глазничная артерия (a. ophtalmica); 4 – внутренняя сонная артерия (a. carotis interna); 5 – средняя мозговая артерия (a. cerebri media); 6 –
верхняя гипофизарная артерия (a. hypophysialis superior); 7 – задняя соединительная артерия (a. communicans posterior); 8 – верхняя мозжечковая артерия (a. superior cerebelli); 9 – базиллярная артерия (a. basillaris); 10 – канал сонной арте-
рии (canalis caroticus); 11 – передняя нижняя мозжечковая артерия (a. inferior anterior cerebelli); 12 – задняя нижняя мозжечковая артерия (a. inferior posterior cerebelli); 13 – передняя спинномозговая артерия (a. spinalis posterior); 14, 15 –
задняя мозговая артерия (a. cerebri posterior). Обозначения справа: А – нормальный вариант; В – две передние соединительные артерии; С – срединная артерия мозолистого тела (от передней соединительной артерии); D – обе передние мозговые артерии (от внутренней сонной артерии); Е – отсутствие передней соединительной артерии; F – отсутствие внутренней сонной артерии.
Вены большого мозга не сопровождают артерии, а формируют глубо-
кую и поверхностную систему. Глубокие мозговые вены, которые берут на-
чало из венозных сплетений и расположенные в мозговой ткани осуществ-
ляют отток крови в большую мозговую вену (v. cerebri magna, Галена). По-
следняя впадает в передний отдел (ампулу) прямого синуса. Поверхностные венозные сосуды образовывают венозные бассейны синусов твердой оболоч-
ки свода и основания черепа.
43
Рис. 1.22. Поверхностные вены головного мозга: 1 – верхние мозговые вены (vv. superiores cerebri); 2 – верхняя анастомотическая вена (Троларова) (v. anastomotica superior, Troland); 3 – поверхностная средняя мозговая вена (v. media superficialis cerebri); 4 – ниж-
няя анастомотическая вена (вена Лаббе) (v. anastomotica inferior, Labbe); 5 – нижние мозговые вены (vv. inferiores cerebri); 6 – правый поперечный синус (sinus transversus dexter);
7 – синусный сток (confluens sinuum); 8 – верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior).
Наибольшее количество мозговых вен впадает в верхний сагиттальный,
поперечный и пещеристый синусы. Не следует забывать, что указанные вены осуществляют важную коллатеральную роль при внутричерепной патологии,
особенно развития опухолей головного мозга и его оболочек.
Топография черепных нервов
Существует 12 пар черепных нервов, которые выходят на основании головного мозга и покидают черепную полость через описанные отверстия.
І пара - обонятельный нерв (n. olfactorius) начинается из слизистой но-
совой полости, где расположены обонятельные нити (fila olfactoria), которые проникают через отверстия lamina cribrosa решетчатой кости (os ethmoidale)
достигают обонятельного треугольника на основании мозга и оттуда к мор-
скому коньку (hippocampus). При повреждении обонятельного нерва снижа-
ется обоняние (гипосмия) или полное его отсутствие (аносмия).
ІІ пара - зрительный нерв (n. opticus) начинается в сетчатой оболочке глаза и через глазничное отверстие (foramen opticum) идет в полость черепа к
44
перекресту (chiasma opticus), а дальше к таламусу (thalamus); потом к коре головного мозга в участке клина (cuneus) и остроговой щели (fissura calcarina). Повреждение этого нерва ведет к снижению остроты зрения, или наступает полная слепота (амавроз).
ІІІ пара - глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) - является двига-
тельным нервом, начинается от ядра среднего мозга над вентральной стенкой водопровода (aqueductus), проходит через верхнюю глазничную щель (fissura orbitalis superior) и разделяется на верхнюю и нижнюю ветви, входит в орби-
ту и иннервирует верхнюю и нижнюю прямую и нижнюю косую мышцы гла-
за. Повреждение: парализует соответствующие мышцы, повышает подвиж-
ность глазного яблока, возникает косоглазие, экзофтальм и паралич аккомо-
дации.
IV пара - блоковой нерв (n. trochlearis) - является двигательным нервом,
выходит из основания мозга при ножке моста, проникает через пещеристый синус и дальше через верхнюю глазничную щель (fissura orbitalis superior)
достигает глазную ямку, где иннервирует верхнюю косую мышцу глаза (m. obliquus superior). Повреждение: легкое косоглазие и двоения предметов (ди-
плопия).
V пара - тройничный нерв (n. trigeminus) - является смешанным нервом и содержит чувствительные и двигательные корешки, которые проходят ме-
жду мостом и ножками мозга. Чувствительный корешок переходит в Гассе-
ров узел (ganglion semilunare Gasseri). От узла отходят три главные ветви:
глазной нерв (n. ophthalmicus); верхнечелюстной (n. maxillaris) и нижнечелю-
стной (n. mandibularis). Первые два нерва чувствительные, а к последнему присоединяется двигательный корешок и он есть смешанным. Зрительный нерв (n. ophthalmicus) выходит из черепа через foramen orbitalis superior и ин-
нервирует кожу лба, верхнее веко, слезный мешок, кожу спинки и слизистую носа. Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) выходит из черепа через foramen rotundum и иннервирует кожу нижнего века и виска, крыла носа, щеку, верх-
нюю губу и зубы верхней челюсти. Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis)
45
выходит через foramen ovale, иннервирует жевательные мышцы, слизистую щеки и дает чувствительные волокна к околоушной железе (glandula parotis)
и вкусовую к слизистой языка. Повреждение: двигательного корешка трой-
ничного нерва ведет к трудностям и нарушению жевания на больной сторо-
не; чувствительного корешка - снижению и отсутствия чувствительности ко-
жи соответствующей половины лица и свода головы.
VI пара - отводящий нерв (n. abducens) - является двигательным нер-
вом, из мозга выходит по заднему краю моста, оставляет полость черепа че-
рез fissura orbitalis superior и входит в глазную ямку, иннервирует боковую прямую мышцу глазного яблока (m. rectus lateralis). Повреждение: возникает сходящееся косоглазие и диплопия при взгляде в сторону.
VII пара - лицевой нерв (n. facialis) - является преимущественно двига-
тельным, из мозга выходит из олив продолговатого мозга, дальше проходит во внутреннее слуховое отверстие (meatus acusticus internus), потом в лицевой
(фаллопиев) канал (canalis facialis, Fallopii); из черепа выходит через шило-
сосцевидное отверстие (foramen stylomastoideum) и иннервирует мимические мышцы лица. Повреждение: приводит к параличу мимических мышц, слезо-
течению и асимметрии лица.
VIII пара – преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) - являет-
ся нервом специфической чувствительности, выходит из мозга латерально от оливы (oliva) при бечевочном теле (corpus restiforme) продолговатого мозга и состоит из двух частей: преддверного нерва (n. vestibularis) и улиткового нер-
ва (n. cochlearis). Первый проводит импульсы равновесия, а второй - слуха.
повреждение: ухудшение и снижение слуха и координации движения челове-
ка.
IX пара - языкоглоточный нерв (n. glossopharyngeus) - является сме-
шанным нервом, выходит из мозга позади олив, покидает через яремное от-
верстие (foramen jugulare), после чего его большая двигательная ветвь иннер-
вирует шилоглоточную мышцу (m. stylopharyngeus), которая поднимает глотку, а чувствительные ветви - слизистую оболочку ротовой полости, бара-
46
банную полость, слуховую трубу, язык и зев. Повреждения приводят к сни-
жению вкуса (гипогевзия) или его потери (агевзия).
X пара - блуждающий нерв (n. vagus), по своей функции смешанный нерв, выходит позади олив и оставляет полость черепа через foramen jugulare;
отдает: двигательные волокна к мышцам глотки, небу, гортани, бронхов, лег-
ких, пищевода и кишок; секреторные - к слизистой оболочке желудка; тормо-
зящие - для сердца; вазомоторные - к сосудам; чувствительные - ко всем ор-
ганам шеи и брюшной полости. Повреждение: приводят к нарушению глота-
ния (дисфагия), функции голосовых связок (охриплости и ослабления силы фонации), атонии кишок и т.п..
XI пара - добавочный нерв (n. accessorius) - является двигательным нервом, выходит из спинного мозга черепными и спинномозговыми кореш-
ками, проходит через foramen jugulare и иннервирует грудино-ключично-
сосцевидную мышцу (m. sternocleidomastoideus) и трапециевидную мышцу
(m. trapezius). При повреждениях возникают парезы и атрофия соответст-
вующих мышц, опустившийся и слабый плечевой пояс на стороне паралича,
тикоподобные подергивание плеча, кривошея.
XII пара - подъязычный нерв (n. hypoglossus) - является двигательным нервом, выходит из продолговатого мозга между пирамидой и оливой, про-
ходит через canalis n. hypoglossi; берет направление к языку, отдает ramus descendens n. hypoglossi - двигательную ветвь к мышцам подъязычной облас-
ти. Повреждения приводят к атрофии половины или всего языка; нарушение проталкивания пищи по ротовой полости, расстройству речи и отдельных слов.
1.3. Лицевой отдел головы
Лицо (facies) представляет собой передний отдел головы человека и ха-
рактеризует его внешность и индивидуальность. В области лица заложены все рецепторы зрительного, обонятельного и вкусового анализаторов и нахо-
дятся начальные отделы систем пищеварения и дыхание. Учитывая значи-
47
тельный прогресс пластической, реконструктивной, эстетичной хирургии и стоматологии, каждому специалисту необходимые современные знания по топографической и клинической анатомии лицевого отдела головы. В пер-
вую очередь, имеет значение индивидуальная анатомическая изменчивость формы, размеров и строения лица. Известно, что ее форма полностью зависит от возраста, пола и индивидуальных особенностей.
Возрастные и половые особенности лица.
У новорожденных и детей раннего детского возраста (до 1,0-1,5 лет)
лицо имеет характерную округлую, короткую и широкую форму. Лицевой индекс у них составляет 62-63%, что подчеркивает широкий тип лица. В свя-
зи с этим высота лица в 2 раза меньше его ширины (скулового диаметра). У
2х-летнего ребенка лицевой индекс увеличивается до 79% и лицо остается широким, а к 6-летнему возрасту индекс еще увеличивается (до 89%) и лицо переходит в средний или длинный типы. Последнее связано с генетическими признаками и особенностями индивидуального строения лицевого черепа
(рис. 1.23.).
Рис. 1.23. Возрастная изменчивость лицевого отдела головы.
48
Объем лицевого черепа у ребенка первого года жизни составляет 13%
объема мозгового черепа; у детей 8 лет он достигает 18,8%; у детей 12 лет -
21,4%; у взрослых - 40% объема мозгового черепа.
Окончательное формирование лица завершается в 20-25 лет (раньше у женщин). До 40 лет форма лица изменяется незначительно, начиная из фор-
мы щеки и тургора кожи. Дальше наступают процессы старения и главным фактором изменений пропорций лица является структурная перестройка зу-
бочелюстного аппарата, связанного с атрофией альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей и выпадением зубов. Это ведет к снижению вы-
соты челюстей, а потом и всего лицевого черепа.
Половые отличия формы размеров лица хорошо выражены. У мужчин более мощные кости лицевого черепа, сильнее развиты зубы, мышцы, над-
бровные дуги, скуловая дуга, ветви нижней челюсти и т.п. У мужчин всегда хорошо выраженный волосяной покров с уменьшенным слоем подкожной клетчатки. Для женщин характерны более тонкие черты лица, округлые ще-
ки, больших размеров глазные ямки, красивая форма носа и губ. Слабо вы-
ражены надбровные дуги но увеличено количество подкожной жировой клетчатки в щечной области.
В топографической анатомии лицевой отдел головы подразделяется на две большие области: латеральная область лица (regio facialis lateralis) и ме-
диальная область лица(regio facialis medialis). Латеральная лицевая область делится: на щечную (regio buccalis); околоушно-жевательную (region parotideo-masseterica) и глубокую область лица (region faciei profunda). Меди-
альная область тоже имеет три топографоанатомические области: орбиталь-
ную (regio orbitalis); носовую (regio nasalis) и ротовую (regio oralis). Топогра-
фоанатомические области лицевого отдела головы приведены на рис. 1.24.
49
Рис. 1.24. Области мозгового и лицевого отделов головы: 1 –
лобная область (regio frontalis); 2 – височная область (regio temporalis); 3 – глазничная область (regio orbitalis); 4 – носовая область (regio nasalis); 5 – ротовая область (regio oralis); 6 – щечная область (regio buccalis). Околоушно-жевательная область (regio parotideo-masseterica) и глубокая область лица (regio faciae profunda) схематично показаны на рис. 1.3.
Учитывая, что основные сосудисто-нервные образования расположен-
ные в латеральной области лица, послойную топографию начинаем изучать с ее областей.
Щечная область (regio buccalis)
Границами этой области являются: сверху нижний край глазной ямки и снизу - нижний край нижней челюсти; впереди - носогубная и носощечная складки; сзади - передний край жевательной мышцы. Щечная область имеет конкретное практическое значение и нуждается в знаниях в послойной топо-
графии.
Слои. Кожа тонкая, подвижная, легко смещается, имеет большое коли-
чество сальных и потовых желез. У мужчин большая часть кожи участка по-
крыта волосами. Подкожная клетчатка хорошо выражена и принимает уча-
стие в формировании контура лица. К ней прилегает жировое тело щеки
(corpus adiposum buccae), которое размещено в плотной фациальной капсуле и очень хорошо выражено у детей раннего возраста. Жировое тело находится
50