3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_уха_Стратиева_О_В_
.pdf~\
~1 3
Рис. 88. Схематичное направление лабиринтных путей:
1 - верхний лабffJШJmlыR тракт; 2 - траllслабllРИfПНьul тракт; 3 - НItЖНИЙ
лабнршrrный тракт
Верхний лабиринтный тракт располагается над передним
полукружным каналом и проходит кпереди и сверху от струк тур преддверия и улитки. и в ряде случаев его отдельные
клетки достигают верхушки пирамиды.
Нижний лабиринтный тракт составляет основу всех пе
рилабиринтных путей и отличается богатым разнообразием
расположения клеток. Это основной путь. который начинает
ся из гипотнмпанума и доходит до верхушки пирамиды ви
сочной кости. Тракт пролегает под нижней поверхностью
структур улитки. преддверия и направляется к ампулярной
ножке заднего полукружного каиала (см. рис. 88).
Верхний лабириитный тракт включает: надкаменистый
путь. верхний ретролабиринтный и транслабиринтный путь.
Транслабиринтный путь - это клетки. окружающие перед ний и наружный полукружные каналы. Некоторые авторы
относят транслабиринтный путь к среднему лабиринтному
тракту (рис. 89. см. рис. 140. 141. прил. с. 253. 254).
Нижний лабиринтный тракт делится на несколько пу
тей - сублабиринтныЙ. прекохлеарныЙ. субкохлеарныЙ. суб
вестибулярный н нижний ретролабиринтный пym (см. рис. 138.
139, 142. прил. с. 251, 252. 255).
СублабllРllнтный тракт имеет несколько вариантов рас
положения. Он может проходить: а) спереди от канала внут-
182
и позади купола яремной вены к верхушке пирамиды. он от
крывается под внутренним слуховым проходом.
Нижнийретролабиринmный тракт может следовать: а) за
задним полукружным каналом и ниже водопровода преддве
рия; б) позади купола яремной вены к мастоидальному отде лу канала лицевого нерва и глубже. в затыnочно-югулярный
регион [126. 127. 177.210].
В наших исследованиях установлено. что высота купола внутренней яремной вены влияет не только на характер пнев
матизации клеток сосцевидного отростка. но и на степень
развития периnабиринтных клеток [58.59].
Данные литера1УРы также подтвеРЖдают. что при высоком
куполе яремной вены преимущественно развиты отдельные
клетки верхнего лабиринтного тракта. При низком куполе -
лабиринтные пути широкие. и особенно пневматизированы клетки нижнего лабиринтного тракта. которые свободно до
стигают верхушки пирамиды [37. 53. 88. 210. 211. 228. 265. 271].
3.22. 3ва'lевве характера пвеВllатвзации
пернnабиривтв~ клеток
лаБиринтвыe пути могут играть роковую роль в длитель
ном воспалении каменистой части пирамиды. в клетках.
окружающих структуры внутреннего уха. Одной из причин
петрозИТ8 может быть латентно протекающий мастоидит.
Мы наблюдали 78 больных с подозрен"ем на латентное течение мастон
дита и периос:тита в лабиринтных кneтxax. это были: а) лица. часто болею
щие fIJIOC'IYдRЬOIH заболеваниями. которые завершалнсь острым катараль иым ~дним O"IНiOM: б) больиые с длительным теченнем экссудатнаного
среднего отита; В) пациенты с частыми реl1Идl,вами мезотнмnаннта (как пра
вило. при ОIИi'е наблюдалCJI1ОЧечный краевой дефект В барабанной пере
понке и скудное серозНО-Пfойное отделяемое).
В осоБYJO rpyппy мы выделилн латентный мастоидит и петрозит у лиц с
эндохриииыми расстройствами. которые длительно принимают гормональ
ные препараты. а тaJOIe латентный мастоидит у онколоmческнх больных по
сле проведеннoro курса химиотерапин.
Наибольшие трудности В nиanrocтtlJ(e латентного мастоидита мы встре
тили у ЛИЦ. перенесших черепно-мозговые травмы н операцин на ухе. Череп
ио-мозговые травмы набmoдвnись 10-15 лет назад. СОПРОВОacдa1lнсь про дольной трещиной лабиринта н (или) сосцевидиого отростка. а В риде случа
ев - повре*деннем СЛУХОВЫХ косточек.
184
Все саннрующие операФIII на ухе по открытому типу былн 8ЫПOJlRены от 10 до 2S лет назад рукой опытиоro хнрурrз. с максимальным удаленнем зад
ней стеНКII HapYЖHoro слуховоro прохода. В nocnеоперацнонных полостях не
было признаК08 ocтporo 80CIUIJIения н нстечения JCaJCой-либо *"дК0CТII. В по
лостях набпюдanась полнаll эпндермнзация. за нCКJПOЧением семн случаев.
когда нмеЛСII .сухоЙ. точечный дефект 8 эпндермanьном лоскуте (63).
По нашим наблюдениям. в клинической картине латеит
ного мастоидита отсутствуют классические симптомы остро
го мастоидита. Однако характерны приступы ушного шума и
назойливой боли в ухе с иррадиацией в глаз. скуловую дугу и
зубы. Следует отметить быстрое снижение слуха в течение
короткого промежутка времени (за 1.5-2 месяца).
у 41% (32 из 78 больных) пациентов мы отметили вести булярные жалобы. при которых фистульный симптом был
отрицательным. а вращательная проба и калорические тесты
вызывали симметричный по амплитуде нистагм на оба уха.
В 60% случаев у пациентов с вестибулярными симптомами
наблюдались такие заболевания. как деформирующий ос
теохоидроз (синдром позвоночной артерии). гипертониче
ская болезнь. глаукома и головные боли по типу миrpени. Таким образом. отсутствие объективных данных за лаби
ринтную патологию и наличие соnyrствующих заболеваний
усложняло диагностику. Имеющиеся вестибулярные жалобы
зачастую расценивались как признак сосудистых. ЛИК80РДИ
намических нарушений.
Для исследования скрытой патологии лабириита мы ис пользовали нагрузочные (звуковую и пневматическую) про
бы. Под действием звука и при колебаниях давления в наруж
ном слуховом проходе возникал нистагм в определенной
плоскости.
З8УКОМ ауднометра 8теченне 10-18 с на nopon! 100110 д& 8 интервале
500-2000 Гц СТlIмулнроватt .пабнрннт. Под деЙСТВllем звука 80ЗНИКал ННС
тагм 8 плоскости располо.енНJI раэдра.енноro n~oro канапа. мед
ленная фаза KOТOPOroбыла направлена 8 сторону отбольноroуха (рис. 90).
При повышенни давлення 8 нару*ном слуховом проходе прн помощи
nиевматической воронки мы регистрнровали HHcrant 8 nлосхости располо
.ення раэдра.енноro канала. наПР8ВJIениый от бonьноro уха; прн пони*е
нии давлеННII - ннстагм 8 плоскости pa3дPII.eHHoro кaиanа 8 саорону боль
HOro уха.
На компьютерных томограммах преобладали сосцевид ные отростки больших размеров. преимущественно пневма-
185
Ad -:::::::::::-..
v
наружный noлyJCpYJICНЫЙ кaнan. MeдneннaA
фаза нмcтarмa no I'Oj)II3OНТ8III1 от бoлыtoro уха
~M
V О f
Верхнмй nOnYIIPY*НЫЙ 118Н8Л. дneнная фаза
НМCТ8ПIo18 I11I8I»I11 'ОРСМО'НIO от 6onbнoro уха
Ad~ ~ As
10 О I
Рис. 90. Звуковая проба в диаmостикедегисценQИЙ полукружных ка
напов:
Ad - правое ухо; Лsлевое ухо
тического типа с тотальным серым затемненнем клеток. Реже
встречали пневматодиплоэтический тип и тип с ограничен
ной периферической пневматиэацией (серая 4ВУаль. была
в отдельных клетках, уходящих под улитку, преддверие, к ку
полу яремной вены и до верхушки пирамиды). Частой наход
кой было разряжение костной структуры (пустоты) вокруг
ампул полукружных каналов и расширение ампул некоторых
каналов. Признаки костной деструкции отсутствовали.
в опрелелеиlUl показаний К хирурnm при патентном мастоидиre мы ори
еитировались на симптомы: флюктуация слуха и шума, пристуоы ушиой
боли: жалобы иа roловокружеиие. при котором вpaщaтeJJыwI проба, кanори чеСЮlеткты и фнстульный симптом были ОТРицa1'fЛЬИЫМН. Однако при про ведении наrpузочных проб пOJl8ЛJIeтcJI ниста.... В плоскости раcnоложеRИII причинноro канала; быстрое снижение слухв за КОРОТКИЙ период времеии:
признаки днсфyнJЩlUl слуховой трубы и cm:yn:твие акустичюсоro рефлекса;
иа кт - призиаки cкpытoro вocnалешUl в структурах уха.
186
При маСТО'IДЭКТОМНII 11 ревизии барабанной полости был" характерны:
а) .шrкllе. межклеточные стенки сосцевидного отростка. незвачитеnьный
выпот в периантральных КЛет1<ах н oтcyrcтвHe в метках слнзнстой оболочкн;
б) глубокне ходы из rнпornмпануuа под промонтор'I)'U. пустоты вокрут ам
пул полукруJI(ныx каналов; В) узуры на боковоlI повеРDfОСТН наружного нnи
заднего полукружного каналов.
Операционные находки указывали. что мукозит в бара
банной полости и латентный мастоидит завершиnись воспа
лением в клетках лабиринтного тракта и в отдельных случаях
привели к образованию дегисценций в полукружных каналах
[59.63].
Периостит в лабиринтных метках. По нашим наблю
дениям, при воспалительных процессах в пневматизирован
ных клетках прекохлеарного. субкохлеарного и субвестибу
лярного трактов преобладают жалобы на мучительный уш ной шум. Характерно быстрое прогрессирующее снижение
слуха.
Однако могут быть и расплывчатые. необъяснимые жало бы на нарушение ориентации в темноте. головокружение и
чувство дурноты (падение давления. потливость) под дейст
вием громких звуков. На аудиограмме чаще наблюдали углуб
ление сенсорного компонента в интервале от 5-8 кГц. ли
бо - практическую глухоту (обрыв линий воздушного и кост ного проведения с частоты 500 Гц) [63].
Воспаление в пневматиэированных сублабиринтных клетках может завершиться уменьшением и полной облите
рацией наружной апертуры водопровода улитки (см.
рис. 120. приn. с. 233); периостит в клетках нижнего ретрола бириитного пути - уменьшением наружной апертуры акведу
ка преддверия (см. рис. 121,142, прил. с. 234, 255). Облитера
ция водопроводов приводит К развитию .синдрома узкого во
допровода•.
В нашей праkТИке набnюдanнсь на КТ ПРНЗllаки rидpoWlЧесхоll болезНJt
лабиринта: а) увenичеШlе ампул поnyкружных каналов более 2 мм; б) расши peНJte пptддвер'tЯ 8 местах протоков более 4 мм; в) сужение водопровода yтmu, (юmвидиый водоnpoвод); г) расширение или сужение апертуры во
допровода пptддверия; д) широкий н высокнй 1C)'IIол BHyrptНJtell яремной
вены. деформирующий 8Одопрово.ll УЛlIТКИ (СIL рис. 122-124. приn. с. 235-
237).
Воспалительные процессы в клетках верхнего ретролаби
риитного, сублабириитного и субвестибулярного трактов 8010-
187
гут обусловливать вторичное сужение канала внутреннего
слухового прохода (см. рис. 141. приn. с. 254). Изменение
диаметра слухового прохода в последующем может завер
шиться развитием патологического синдрома [130. 135. 169,
262, 268, 280).
Деrисцевции полукружных каналов. Следствием ла
тентного воспаления в периnабиринтных клетках может быть
образование эрозий. а затем - дефекта в каркасе лабиринта,
дегисценции. Через эрозированную поверхность просачива
ется небольшое количество перилимфы и в перилимфати
ческой цистерне создается отрицательное давление. а в эн
долимфатической - положительное. В результате чего
перепончатый участок лабиринта начинает выпячиваться и
постепенно закрывает перфорацию. Открытого свищевого хода (фистулы) нет. и перилимфа не истекает наружу (рис. 91).
Поэтому дегисценции могут существовать годами, и они все
гда сложны для диагностики [21. 118. 158. 267].
По нашим наблюдениям. дегисценции чаще возникают у
лиц с ликвординамическими нарушениямн. Повышение внут
ричерепного давления (особенно после физических и эмо
циональных нагрузок) ПРИВОдНТ к сдавливанию эндоnимфа тического мешка и обратному току эндолимфы. В результате
в эндолимфатической системе повышается давление, что при
водит к еще большему выпячиванию перепончатого участка
через отверстие в костном каркасе лабиринта.
По мнению Н. С. Храппо (1980), Г. М. Григорьева (1985),
чем дольше существует хронический источник раздражения
лабиринта, тем меньше вестибулопатия похожа на лабиринт
ный тип и больше имитирует вtевозможные сосудистые нару
шения [17-19,56).
В рассказах о своем заболевании пациенты отмечают из менение характера. Раньше человек был жизнерадостным и
общительным, а в последние годы стал замкнутым, поскольку скопление людей и многоголосъе (низкий гул) npовоцируют
приступы головокружения, дурноты, 4мenькания и вспышек.
перед глазами.
По наблюдениям L. Minor (2000), при образовании дегис
ценций в верхнем полукружном канапе характерны жалобы
на чувство npовала; у 47% - отмечается непереносимость
движений в лифте; в 94% случаев - шум над ухом провоциру-
188
|
-.. |
|
1 |
|
=- |
|
||
|
|
- |
|
|
|
|||
....., -...• .•••'""'~ ~r |
. ' |
|||||||
|
|
••~'~~ |
|
••••• |
||||
... - |
."';!:. |
%':;:;.-- |
|
____~ с' '"""' .!:r- ~ '" |
||||
|
"" |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
- 2 |
J,.......:~,;t ." |
~ |
'~.'","::':..",,·.,J.I'·I' .... , ......... ~ • |
||||||
•,,, |
|
'\ '" |
•• ... |
J.""" ): -.,,' .,' . |
Рис. 91. 8иддегнсценцин на поверхности полукружного канала:
1 - дефект в костном каркасе и выпячиваиие перепончатоrо O1'l1ena:
2 - перепоичатый проток каиала
ет головокружение; в 88% - звук и физическая нагрузка вы
зывает непроизвольное движение глаз (нистагм). головокру
жение и осцилnопсию; 25% пациентов .слышат движение
своих глаз. (феномен «шум свища.). На аудиограммах пре
обладает сенсорная тугоухость умеренной степени (60% слу
чаев). кондуктивнаR - наблюдаетСR в 30% случаев [174].
При проведении нагрузочных проб у лиц с жалобами на
чувство провала возникал нистагм. медленная фаза которого была направлена вертикально вверх и ротаторно (вращение в
сторону от больного уха). Форма нистагма говорила о воз
можном раздражении верхнего полукружного канала [174]
(см. рис. 90).
По нашим наблюдеНИRМ. при образовании дегисценций в наружном канале преобладают жалобы на головокружение
после поворота головы и физических нагрузок. При локали
зации дегисценций в заднем канале характерны шаткость по
ходки. неустойчивость и приступообразное чувство падения
назад. В 60% наблюдений мы отметили сенсорную туго
ухость. а в 40% - смешанный характер нарушення слуха.
Нагрузочные пробы. проведенные у лиц с жалобами на го
ловокружение. возникающее при поворотах головы и физи
ческих нагрузках. crимулировали появление горизонтально
го нистагма. Медленная фаза нистагма была направлена в
сторону от больного уха. что указывало на заинтересованность
наружного полукружного канала.
у пациентов с жалобами на шаткость походки и чувство
падения назад наблюдаЛСR нистагм. медленная фаза которого
была направлена вертикально вниз и ротаторно (вращение глаз в сторону от больного уха). Ритмическое отклонение
глаз свидетельствовало о раздражении заднего полукружного
канала (см. рис. 90).
189
Резюме. Появление слуховестибулярных расстройств на
фоне латентного мастоидита служит неблагоприятным про
гностическим признаком продолжающегося воспаления в пе
рилабиринтных клетках и возможного повреждения в одном
из участков лабиринта.
В случае. когда вестибулярные жалобы не подтверждают
ся фистульным симптомом. вращательными и калорически
ми тестами. могут помочь нагрузочные пробы (звуковая и
пневматическая пробы). при которых появляется нистагм в
плоскости расположення причинного полукружного канала.
При подозренни на пеРИОСТJП в перилабиринтных клетках,
особеннu на наличие фистулы и дегисценции в участках лаби
ринта (независимо от давности заболевания), необходимо от
давать предпочтение хирургической санацни отделов среднего
уха. В данном случае целью операции будет не восстановление.
вероятно уже утраченного слуха. а устранение источника раз
дражения лабиринта [12.21.57,59. 72. 75. 191. 193. 197].
3.23. Ввутреввий слуховой проход
Внутренний слуховой проход пересекает каменистую
часть пирамиды височной кости. Представляет собой .-гун нель. округлой формы. расположенный между медиальной
стенкой преддверия и пространством мостомозжечкового угла. Длина внутреннего слухового канала достигает 10- 12 мм, диаметр - 4-6 мм. Канал косо срезан задней гранью
пирамиды, поэтому его отверстие (porus acusticus inteТn/ls) имеет овальную форму (рис. 92).
при поперечном разрезе внутреннего слухового прохода
открывается следующая картина (рис. 93). Дно внутреннего слухового прохода одновременно служит медиальной стен
кой преддверия и улитки. оно слегка вдавлено. Поверхность
стенки разделена поперечным гребнем на две части - верх
нюю и нижнюю ямки внутреннего слухового прохода. Задние
отделы верхней и нижней ямок носят название вестибулярной
ЯAtки внутреннего слухового прохода.
В переднем участке верхней ямки имеется большое внут реннее отверстие для канала лицевого нерва (area n. jadalis).
Позади участка лицевого нерва можно увидеть мелкие ды-
190
l~.r
,\-~~if=-fi=.!1:----+-2
Рис. 92. Внyrpенний CJ1уховой канал (из иллюстраций Koss.1986):
1 - orверстие BHyтpeHHero слухового прохода; 2 - объем виутреннеro слу
ховоro прохода
2 3 4 5
10 ---- __-4R...&---=--
9 |
8 |
7 |
6 |
Рис. 93. Поперечный разрез внутреннеro слуховоro прохода:
1 - поперечный гребень; 2 - верXНJIЯ lUUCа канала; 3 - отверстие Д1IЯ лице воro нерва; 4 - отверстиеД1IЯ верхнеro предцверноro (вестиБУ1Ulpноro) нерва; s - вестибу1UlpНая lIJ4Кa; 6 - отверCТИJI Д1IЯ веточек HIUКHero npеддверноro
(вестибумрного) нерва; 7 - отверстие Д1IЯ вены н артерШf уnитки; 8 - об
ласть улнтковоro нерва; 1) - спиральный тpakOТ с отверстияJШ ДnJI упнтковоro
нерва; 10 - ии.wuJ (вестибумрная) IDOOI канала
рочки, через которые проиикают ветви, формирующие верх
иий преддверный иерв.
В передней части нижией ямки расположеио воронковид
ное углубление улиткового нерва (area n. сосЫеае). В центре
улиткового углублеиия проходит отверстие для артерии и
вены улитки. Вокруг центральиого отверстия по спирали про-
191