6 курс / Кардиология / ХИРУРГИЧЕСКОЕ_ЛЕЧЕНИЕ_ИНФЕКЦИОННОГО_ЭНДОКАРДИТА_И_ОСНОВЫ_ГНОЙНО

венозной. Об этом свидетельствует более частая высеваемость микроорганизмов из артериальной крови (100%), чем из венозной (44,4%), при экспериментальной тран­ зиторной массивной бактериемии. Количественная оценка артерио-венозного гради­ ента напряженности бактериемии в экспериментах с использованием бактерий, ме­ ченных изотопом йода-131, показала, что напряженность артериальной бактериемии

в4,5–5 раз выше, чем венозной. Кроме того, результаты серии опытов с использова­ нием ганглионарного блока доказывают значение прямой механической фильтрации крови тканями. Непосредственное влияние ганглиоблокаторов на фильтрующий сектор (расширение артериол и открытие артерио-венозных анастомозов) способ­ ствует более свободному проникновению бактериальных конгломератов в венозную часть сосудистого русла, в связи с чем артерио-венозный градиент напряженности бактериемии достоверно уменьшается. Результаты экспериментов­ также свидетель­ ствуют о том, что даже при локализации септического­ очага в правых отделах сердца, несмотря на достаточно выраженные фильтрующие свойства малого круга кровоо­ бращения, напряженность артериальной бактериемии выше, чем венозной.

Приведенные экспериментальные данные подтверждаются и результатами клини­ ческих исследований оперированных больных инфекционным эндокардитом, кото­ рым выполнено параллельное бактериологическое исследование артериальной и венозной крови. Взятие крови производили по общепринятым правилам: по 10 мл на 100 мл соответствующей среды. Венозную кровь забирали либо из локтевой вены, либо через катетер, установленный в подключичной вене, артериальную – из бедрен­ ной артерии путем ее пункции.

Сцелью повышения механического воздействия на обсемененные клапаны, что способствует более обильному высвобождению в кровоток бактерий, непосредст­ венно перед взятием крови при отсутствии у больного лихорадки ему предлагали умеренную физическую нагрузку. Такое повышение функциональной нагрузки на сердце (при отсутствии гипертермии, тахикардии и с учетом тяжести состояния больного) достигалось пяти-, семикратным переходом больного из положения лежа

вположение сидя.

До операции бактериологическое исследование артериальной и венозной крови было выполнено у каждого больного от 3 до 7 раз. Кроме бактериологического ис­ следования крови и операционного сердечного материала (иссеченные клапаны, па­ пиллярные мышцы, тромботические массы) проводили и бактериологическое иссле­ дование тканей, взятых из операционной раны (подкожно-жировая клетчатка, мышцы), т.е. исследовался так называемый фильтрующий сектор.

Положительные артериальные гемокультуры до операции были получены от 3 до 5 раз у 85% больных. Соответственные штаммы микроорганизмов высеяны и из опе­ рационного материала этих больных. Положительные венозные гемокультуры были получены лишь у 29% больных от 1 до 2 раз (табл. 6.1).

Полученные клинические данные позволяют считать, что бактериологическое ис­ следование артериальной крови по своей диагностической значимости существенно выше, чем аналогичное изолированное исследование венозной гемокультуры. Повидимому, артерио-венозный градиент напряженности бактериемии обусловлен, с одной стороны, биологической и механической фильтрацией крови тканями, с дру­ гой, возможно, что качество микроорганизмов, прошедших через тканевой фильтр и попавших в венозную часть большого круга кровообращения, в определенной сте­

111

Таблица 6.1. Частота положительных результатов бактериологического исследования крови и операционного материала у больных инфекционным эндокардитом с различными его клиническими проявлениями

пени изменяется, и, таким образом, вероятность их полноценного роста на искус­ ственных питательных средах уменьшается.

Можно отметить, что более напряженная артериальная бактериемия, по-видимому, может иметь место и при нагноительных заболеваниях легких, поскольку коллекто­ ром крови, оттекающей от них, являются левые камеры сердца, откуда кровь, обога­ щенная не только кислородом, но и микроорганизмами, устремляется в артериаль­ ную часть большого круга кровообращения. Однако клинические и инструменталь­ ные возможности распознавания нагноительных заболеваний легких достаточно широки и без бактериологического исследования крови. Тем не менее, разница между напряженностью артериальной и венозной бактериемии (или ее отсутствие) как при инфекционном эндокардите, так и при нагноительных заболеваниях легких может оказаться критерием качественного состояния макроорганизма, т.е. его обще­ биологических резервов, защитных сил и т.д. В связи с этим параллельное бактерио­ логическое исследование венозной и артериальной крови приобретает более широ­ кое значение.

Этиологический диагноз был достоверно верифицирован у 86% больных, у кото­ рых при обследовании и лечении в клинике получены положительные артериальные и венозные гемокультуры, а также выделен возбудитель из операционного материала (иссеченные клапаны, вегетации, тромботические наложения и т.д.). У 82% человек возбудитель был высеян из артериальной крови, в том числе у 29% одновременно получены и положительные венозные гемокультуры. У 4% человек при стойких от­ рицательных артериальных и венозных гемокультурах возбудители были выделены из операционного сердечного материала. У 14% больных возбудитель остался не идентифицирован. В клинику они поступили в среднем через 3–5 месяцев от начала болезни после интенсивной антибактериальной терапии с «залеченным» общим про­ цессом уже без клинических проявлений собственно сепсиса, но с тяжелыми измене­ ниями клапанов, недостаточностью кровообращения и различными осложнениями во внутренних органах. Но у 26% из них при гистологическом исследовании клапа­ нов бактерии найдены в глубоких слоях организованных тромботических наложе­ ний, прикрытых фибрином, или в кальциевых конгломератах, откуда они, вероятно, не могли попасть в кровоток.

Анализ видов микроорганизмов, высеянных из крови больных до операции и из сердца во время оперативного вмешательства (табл. 6.2), свидетельствует о том, что наиболее частым возбудителем первичного инфекционного эндокардита является

112

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

дений выделенные возбудители были нечувствительны к антибиотикам, наиболее распространенным в амбулаторной и клинической практике (пенициллин, стрепто­ мицин, тетрациклин).

При анализе наших наблюдений прослеживается определенная зависимость раз­ личных форм инфекционного эндокардита от вида возбудителя. Как уже отмечалось, золотистый стафилококк, как правило, вызывал заболевание с острым началом, ха­ рактерными клиническими проявлениями и быстрым разрушением клапанов серд­ ца. Этот микроорганизм чаще поражает до того неизмененные клапаны у молодых людей, т.е. является возбудителем первичного инфекционного эндокардита. Почти во всех наблюдениях заболевание у этих больных протекало по септическому типу, а антибактериальная терапия была безуспешной.

При вторичном инфекционном эндокардите, когда золотистый стафилококк по­ ражает эндокард на фоне врожденного порока или ревматического изменения клапа­ нов, клинические проявления болезни были также очевидны и характеризовались довольно яркой симптоматикой сепсиса. У больных длительное время была высокая лихорадка гектического типа, сопровождающаяся прогрессирующим уменьшением массы тела, общей слабостью. Однако разрушение рубцовоизмененных клапанов долго или вообще не наступало. Редкими для этого возбудителя были и тромбоэмбо­ лические осложнения.

Вклинических проявлениях эндокардита, вызванного золотистым стафилокок­ ком, как ни при каком другом возбудителе, преобладали явления тяжелой интокси­ кации с поражением почек и развитием дистрофии миокарда, недостаточность кото­ рого, как правило, и определяла исход заболевания.

Вотличие от золотистого белый стафилококк (S. еpidermidis) чаще был возбудите­ лем вторичного инфекционного эндокардита с медленным началом, длительным течением­ и неяркими проявлениями заболевания. Разрушения клапанов при вы­ званном им первичном эндокардите развиваются медленно. Однако ранними и тяже­ лыми были тромбоэмболические осложнения. При вторичном эндокардите клини­ ческие его проявления, как правило, принимались за активацию ревматического процесса или расценивались как другое неясное инфекционное заболевание.

113

Примерно сходную клиническую картину проявлений заболевания дает Escheri­ chia coli, которая почти одинаково часто с белым стафилококком встречалась в структуре возбудителей инфекционного эндокардита. Для нее тоже более харак­ терно вторичное поражение эндокарда, практически не поддающееся антибактери­ альной терапии.

Очень тяжелым было течение эндокардита, вызванного синегнойной палочкой. При бурно протекающем заболевании с яркими клиническими манифестациями, порой с клиникой септического шока, в сердце находили минимальные по объему вегетации и обычно малые разрушения клапанного аппарата. У больных с синегной­ ным сепсисом в связи с тем, что у них рано появились шумы в сердце, был заподо­ зрен эндокардит, и они были относительно рано оперированы. Как показали наши наблюдения, такие больные рано гибнут от тяжелой септической интоксикации или септического шока до распознавания синегнойного эндокардита.

Сочетание возбудителей обнаруживалось обычно только при длительно текущих формах заболевания, преимущественно активно многократно рецидивирующих и длительно леченных различными антибиотиками. При этом характер клинических проявлений соответствовал свойствам ведущего микроорганизма. Однако в пода­ вляющем большинстве сочетания разных возбудителей были характерными для вторичного инфекционного эндокардита. Это дает основание предполагать, что пер­ вичное поражение эндокарда вызывается каким-то одним возбудителем. Последую­­ щее грибковое поражение или вступление в симбиоз другого микроорганизма при­ соединяются в процессе течения болезни и в значительной степени определяются характером лечения.

Изучение анамнеза позволило установить у большинства больных (74%) связь начала заболевания с перенесенными накануне всевозможными неуточненными ре­ спираторными и прочими инфекциями. Их анализ с большой вероятностью может свидетельствовать о перенесенных вирусных заболеваниях. В наших бактериологи­ ческих наблюдениях нет информации о роли вирусов в поражении эндокарда. Однако анамнестический анализ и морфологические сопоставления не исключают первичного повреждения клапанного эндокарда вирусами с последующей бактери­ альной агрессией.

У 14% больных с довольно характерной клинической картиной инфекционного эндокардита и соответствующими операционными находками посевы крови и мате­ риала из сердца оказались стерильными. Однако гистологическое исследование вы­ явило во всех этих случаях наличие выраженной круглоклеточной гистиоцитарной инфильтрации в тканях разрушенных, рубцово измененных клапанов, свидетель­ ствующее о длительном хроническом воспалительном процессе, вероятнее всего, инфекционного генеза.

Эти данные, в частности, свидетельствуют о возможности существования клиниче­ ски неманифестирующих очагов «дремлющей» инфекции в сердце в течение многих месяцев и даже лет, которые тем не менее остаются потенциально опасными и созда­ ют реальную угрозу развития послеоперационного инфекционного эндокардита даже у больных с пороками сердца чисто ревматического генеза. В первую очередь это ка­ сается случаев, связанных с тяжелым кальцинозом клапанов, и определяет необходи­ мость проведения санации камер сердца после иссечения пораженных кальцинозом клапанов даже при отсутствии клинических признаков активной инфекции.

114

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

6.2.2. Полимеразная цепная реакция в этиологической диагностике инфекционного эндокардита

Выделение чистых культур затруднено вследствие биологических особенностей и незначительного­ количества возбудителя в исследуемом материале, что послужило стимулом для разработки генетических методов индикации и идентификации мик­ роор­га­низма­. Однако длительность и трудоемкость многих из них выдвинули в раз­ ряд наиболее­ перспективных метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), за разра­ ботку которого Кэри Муллис (Kary Banks Mullis) в 1993 г. был удостоен Нобелев­ ской премии.

Для экспресс-диагностики возбудителей инфекционных осложнений в клинике мы начали применять метод ПЦР.

Суть ПЦР заключается в идентификации специфического участка молекулы ДНК с последующим копированием или амплификацией этого участка с целью по­ лучения достаточного количества копий, которые могут быть выявлены доступными методами детекции. С помощью ПЦР одна молекула идентифицируемой ДНК может быть обнаружена в присутствии миллионов других молекул ДНК.

ПЦР позволяет проводить амплификацию in vitro фрагмента ДНК по типу реплика­ ции ДНК in vivo. Этот метод основан на многократном копировании выбранной нуклео­ тидной последовательности генома с помощью ДНК-полимеразы, синтезирующей вза­ имно комплементарные цепи ДНК, начиная с двух олигонуклеотидных праймеров (за­ травок), комплементарных противоположным цепям ДНК в участках, ограничивающих выбранную область генома и ориентированных 3'-концами навстречу друг другу. При синтезе ДНК праймеры физически встраиваются во вновь образуемые молекулы ДНК, и каждая из таких цепей, синтезированных с помощью одного из праймеров, может слу­ жить матрицей для синтеза комплементарной нити с помощью другого праймера.

Метод обладает широкими возможностями для обнаружения возбудителей ин­ фекционных заболеваний различной этиологии. Относительная простота постанов­ ки, быстрота, высокая чувствительность и специфичность придают ПЦР значитель­ ные преимущества при лабораторной диагностике вирусных инфекций, а также при выявлении микроорганизмов, культивирование которых слишком длительно и тру­ доемко, а различные варианты иммунохимической диагностики не вполне надежны. Для исследования с использованием ПЦР при выявлении патогенных микроорга­ низмов доступны не только свежевзятые образцы, но и замороженные, фиксирован­ ные этанолом или формалином пробы.

ПЦР – единственный в настоящее время методический подход, способный дока­ зать присутствие в образце обладающих патогенным потенциалом некультивируе­ мых форм микроорганизмов с последующей их идентификацией путем амплифика­ ции. Выдача результата исследования – через 6 часов.

«Классическая» ПЦР состоит из 3 основных этапов.

I. Подготовка исследуемого образца в целях выделения ДНК/РНК из клеток. II. Непосредственная амплификация выделенных участков ДНК.

III. Детекция продуктов ПЦР, получившихся на втором этапе.

«Классическая» направленная ПЦР является одним из методов амплификации и состоит из 30–40 повторяющихся циклов. Каждый цикл ПЦР включает в себя 3 эта­ па (рис. 6.2).

115

Рис. 6.2. Принципиальная схема «классической» направленной амплификации нуклеиновых кислот методом полимеразной цепной реакции. A1, А2 – специфические праймеры.

Первый этап – денатурация ДНК посредством нагревания, двойная цепь ДНК разделяется на 2 отдельные цепи.

Второй этап – присоединение (отжиг) праймеров. Третий этап – элонгация (достраивание) праймеров.

Достижением в области ПЦР-анализа явилась разработка автоматизированной системы для проведения ПЦР-диагностики, включающей в себя процессы амплифи­ кации и детекции с выдачей результатов на табло компьютера. При этом процесс лизиса материала и выделение ДНК/РНК осуществляется ручным методом с ис­ пользованием предлагаемого фирмой набора реагентов. За счет этого достигается быстрое (за 10–25 мин) и эффективное выделение ДНК/РНК из материала с даль­ нейшим его использованием в автоматизированной системе. Производительность такой системы (144 анализа за 6 ч) позволяет осуществлять амплификацию и детек­ цию на 2 независимых платах, что обеспечивает проведение реакции для определе­ ния 2 различных возбудителей.

Одним из методов, которым пользуются для определения нескольких возбудите­ лей в материале, является мультиплексная ПЦР, позволяющая определить в одной пробе ДНК сразу нескольких возбудителей, что особенно актуально, так как часто при диагностике обнаруживаются смешанные формы инфицирования. Такой подход уже используется в диагностической практике.

Таким образом, ПЦР в диагностике инфекционных заболеваний обладает следую­ щими преимуществами.

1. Прямое определение наличия возбудителя: многие традиционные методы диаг­ ностики, например, иммуноферментный анализ, выявляет белки-маркеры, являющие­ ся продуктами жизнедеятельности инфекционных агентов, что дает лишь косвенные свидетельства наличия инфекции. Выявление специфического участка ДНК возбуди­ теля методом ПЦР дает прямое указание на присутствие возбудителя инфекции.

116

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2.Высокая специфичность метода ПЦР обусловлена тем, что в исследуемом мате­ риале выявляется уникальный, характерный только для данного возбудителя фраг­ мент ДНК. Специфичность задается нуклеотидной последовательностью прайме­ ров, что исключает возможность получения ложных результатов в отличие от мето­ дов иммуноферментного анализа, где нередки ошибки с перекрестно реагирующими антигенами.

3.Высокая чувствительность метода позволяет выявить даже единичные клетки бактерий и вирусов. Чувствительность составляет 10–1000 клеток в пробе (чувстви­ тельность иммунологических и микроскопических тестов 1000–100 000 клеток).

4.Универсальность процедуры выявления различных возбудителей. Материалом для исследования методом ПЦР служит ДНК возбудителя. Метод основан на выяв­ лении фрагмента ДНК или РНК, являющегося специфичным для конкретного орга­ низма. Сходство химического состава всех нуклеиновых кислот позволяет приме­ нять унифицированные методы проведения лабораторных исследований. Это дает возможность диагностировать несколько возбудителей из одной биопробы (кровь, слизь, моча, мокрота).

5.Высокая скорость получения результата анализа. Так как при этом методе не требуется выращивания культуры возбудителя, то результат можно получить за 4–4,5 часа.

6.Возможность диагностики не только острых, но и хронических латентных ин­ фекций. Особенно эффективен метод ПЦР для диагностики трудно культивируе­ мых форм микроорганизмов.

Однако вопрос широкого использования ПЦР для этиологической диагностики инфекционного эндокардита требует своего углубленного изучения.

6.2.3. Серологические исследования в диагностике инфекционного эндокардита

В качестве вспомогательного диагностического метода, уточняющего этиологи­ ческую роль микроорганизмов в развитии инфекционных осложнений, использу­ ют серологические­ реакции. Постановка реакции агглютинации с выделенным ау­ тоштаммом позволяет определить нарастание титра антител в сыворотке крови больного.

Дополнительным звеном при бактериологической диагностике служат серологи­ ческие реакции определения титров анти-альфа-стафилотоксина в сыворотке крови. При стафилококковых инфекциях, сопровождающихся воспалительным процессом, эрозиями, язвами, стафилококки могут проникать в кровь через слизистую оболочку кишечника и вызывать явления бактериемии и генерализацию процесса.

Имеют также значение и серологические методы исследования (реакция агглюти­ нации, реакция связывания комплемента и преципитации) кандидомикозов, но с некоторыми ограничениями. Поверхностные и локальные кандидозные процессы (молочница полости рта, заболевания желудочно-кишечного тракта) не всегда вы­ зывают существенные иммунологические изменения в организме больного, и соот­ ветствующие антитела не улавливаются в обычных серологических реакциях. Тем больным, у которых неоднократно обнаруживали мицелий дрожжеподобного гриба или в большом количестве высевали его культуру, ставили серологические реак­

117

ции – реакцию агглютинации и реакцию связывания комплемента. Обе реакции имеют диагностическую ценность лишь в случае генерализованного или висцераль­ ного кандидомикоза. В эксперименте на кроликах показано, что массивная антибио­ тическая терапия, проведенная в процессе иммунизации Candida albicans, значитель­ но угнетает у них последующую реакцию связывания комплемента.

Сравнивая диагностическую ценность обеих реакций, отдельные исследователи от­ мечают, что более специфические результаты дает реакция агглютинации. Однако для постановки диагноза необходимо применять комплекс двух серологических реакций.

6.2.4. Экспресс-метод оценки неспецифической резистентности организма с помощью лизосомально-катионного теста у кардиохирургических больных

Отдельным пунктом необходимо остановиться на состоянии защитного потенциала у кардиохирургических больных. Исходя из показаний к оперативному лечению ин­ фекционного эндокардита, больные поступают на операцию с заведомо ослабленной резистентностью. У них отмечаются: повышение циркулирующих иммунных ком­ плексов (ЦИК), лейкоцитоз, лимфопения, повышение уровня IgG, IgМ, IgА, повы­ шение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), уменьшение содержание ге­ моглобина, повышение СОЭ, лейкоцитоз, увеличение титров изогемагглютинина b, рост стрептолизина-О. Сформировавшийся порок и развившиеся вследствие этого явления недостаточности кровообращения еще более усугубляют имеющуюся деп­ рессию иммунной системы. Ни у кого не вызывает сомнения отрицательное влияние на резистентность к инфекции высокотравматичных хирургических вмешательств, особенно операций в условиях искусственного кровообращения. Это влияние затра­ гивает все системы организма. ИК вызывает циркуляторные, метаболические и им­ мунологические сдвиги, требующие мобилизации адаптационных реакций. Вслед­ ствие развивающегося стресса страдает органный кровоток, развиваются гипоксия и ацидоз. Неизбежно возникающая иммунодепрессия, обусловленная классическими механизмами, описанными впервые Г.Селье, усугубляется применением во время операции и в раннем послеоперационном периоде больших доз гормонов, антибио­ тиков и других препаратов, обладающих иммуносупрессивной активностью. Поэтому определение одного из интегральных показателей неспецифической резистентности организма – среднего цитохимического коэффициента катионных белков позволяет прогнозировать возможные инфекционные осложнения. Оценку неспецифической резистентности организма проводят с помощью лизосомально-катионного теста.

Тест основан на суммарном цитохимическом выявлении в нейтрофильных грануло­ цитах ферментных (лизоцим, миелопероксидаза, нейтральная эластаза, катепсин G) и неферментных (лактоферрин, низкомолекулярные протаминоподобные субстан­ ции) катионных белков. Они обладают широким спектром бактерицидного дей­ ствия, свойствами медиатора воспаления, фактора проницаемости, стимулятора фа­ гоцитоза. Метод прост в производстве, не требует специальной аппаратуры и особых условий работы.

Для приготовления мазка использовали кровь, взятую из пальца руки. Мазок вы­ сушивали на воздухе и окрашивали спиртовым раствором красителя прочный зеле­ ный (colour index 42053), рН = 8,15 в течение 20 минут. Затем препараты споласки­

118

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

вали дистиллированной водой и переносили на 20 секунд в раствор азура А. Кра­си­ тель смывали водой, препарат высушивали. Окрашенный препарат рассматривали с помощью иммерсионного микроскопа с 900-кратным увеличением. Лизосомы ней­ трофильных гранулоцитов окрашивались в ярко-зеленый цвет. Оценку результатов цитохимического выявления катионных белов проводили путем расчета среднего цитохимического коэффициента по формуле Астальди и Верга:

где буквы (а–ж) обозначают количество однотипных клеток с определенной степе­ нью окрашивания цитоплазмы, а цифры (3–0) – степень интенсивности окрашива­ ния. В 1 мазке определяли 100 клеток. В норме средний цитохимический коэффици­ ент катионных белков составляет 1,58 ± 0,01 для мужчин и 1,58 ± 0,03 для женщин.

У кардиохирургических больных (в том числе с инфекционными осложнениями) исследовано содержание катионных белков в нейтрофилах периферической крови с помощью лизосомально-катионного теста. Исследования проводились в динамике до операции, на 1-е, 7-е и 14-е сутки после вмешательства.

В дооперационном периоде показатели среднего цитохимического коэффициента катионных белков соответствовали норме в обеих группах. На 1-е сутки после вме­ шательства отмечено снижение уровня среднего цитохимического коэффициента катионных белков на 24% и на 16% в I и II группах соответственно.

На 7-е сутки послеоперационного периода у больных, имевших инфекционные осложнения,­ показатели среднего цитохимического коэффициента катионных бел­ ков были более низкими, чем у больных с благополучным послеоперационным течением­. В конце 2-й недели после вмешательства на фоне проводимого лечения у неотложных больных этот показатель приходил к норме, тогда как у осложнив­ шихся больных он имел более низкие значения. Динамика среднего цитохимиче­ ского коэффициента катионных белков у кардиохирургических больных представ­ лена в табл. 6.3.

Полученные результаты свидетельствуют об имеющемся снижении одного из су­ щественных показателей неспецифической резистентности в послеоперационном периоде, на фоне которого развиваются инфекционные осложнения. Использование лизосомально-катионного теста у кардиохирургических больных позволяет в дина­ мике оценить состояние неспецифической резистентности. Снижение среднего ци­ тохимического коэффициента катионных белков на 30% от нормы до показателей

119

врачам своевременно предсказать инфекционные осложнения, в т.ч. и развитие ин­ фекционного эндокардита. Такая простая экспресс-диагностика позволяет своевре­ менно провести коррекцию лечебных мероприятий для повышения уровня неспеци­ фической резистентности.

6.3. Клинико-иммунологические исследования

Вопросы, касающиеся иммунологических сдвигов при инфекционном эндокарди­ те, довольно широко обсуждаются в отечественной и зарубежной литературе, а в связи с развитием в последнее время хирургического направления в лечении некото­ рых форм инфекционного эндокардита они приобретают особое практическое значе­ ние. И с нашей точки зрения, это вполне оправданно, так как именно иммунная си­ стема осуществляет контроль за своевременным удалением из организма любого чужеродного материала, и в первую очередь микробных возбудителей. Поэтому сбои

вее работе фактически означают ослабление резистентности организма и приводят,

вчастности, к развитию инфекционных осложнений. Тем самым нарушение функ­ ционирования иммунной системы оказывает существенное влияние на непосред­ ственные результаты оперативного лечения пороков сердца.

Отех или иных нарушениях функционирования у кардиохирургических больных иммунной системы, являющейся основной в обеспечении противомикробной защи­ ты, пишут многие исследователи. В первую очередь это касается количественной диспропорции субпопуляции лимфоцитов с угнетением в основном клеточного звена, снижения индекса бластной трансформации лимфоцитов на различные мито­ гены, нарушения синтеза иммуноглобулинов М, G, А, дефектов в системе компле­ мента, механизмов иммунокомплексного повреждения и т.д.

Специфические и неспецифические иммунологические и неиммунологические механизмы защиты организма от чужеродного материала связаны между собой и зависят от генетического статуса, возраста, питания, эндокринных и других факто­ ров индивидуума. Важным, но не всегда надежным барьером служат эпителий, роговой слои, секреты придатков кожи, а также мерцательный эпителий слизистых оболочек. Наряду с фагоцитирующими макрофагами и гранулоцитами большое значение имеют продукты их секреции (лизоцим, коллагеназа, эластаза, лизосо­ мальные ферменты, цитокины). Важную роль в иммунорезистентности играет си­ стема комплемента.

Клеточный иммунитет представлен двумя взаимосвязанными механизмами: •\специфической активацией Т-лимфоцитов с высвобождением лимфокинов; •\активацией макрофагов.

Клеточная цитотоксичность проявляется в трех формах: 1) антителозависимая клеточная цитотоксичность, при которой антитела связываются с объектом-мишенью и клеткой-эффектором; 2) прямая клеточная цитотоксичность, обусловленная сен­ сибилизированными Т-лимфоцитами; 3) естественная цитотоксичность, опосредуе­ мая естественными клетками-киллерами (NK-клетки).

Гуморальные антитела при участии комплемента могут оказывать бактерицидное действие. Связывание возбудителя с антителами стимулирует фагоцитоз такого комплекса макро- и микрофагами.

120

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/