6 курс / Кардиология / СЕРДЕЧНО_СОСУДИСТЫЕ_РАССТРОЙСТВА_НА_ГРАНИ_МЕЖДУ_НОРМОЙ_И_ПАТОЛОГИЕЙ

Глава IV

НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

1. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ-КОДИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

кардиография. Этот факт объясняется, отчасти, важностью того места, которое занимает этот метод в кардиологии (немногие методы исследования дают такое большое число информаций о функциях одного из жизненных органов путем записи единой кривой) и значением сердечно-сосудистых заболеваний в патологии и общей смертности — что, косвенно, увеличивает и интерес к вопросам электрокардиографии; с другой стороны, огромное число работ по специальности, появляющихся ежегодно (см. соответствующий раздел «Index Medicus») показывает, что и в этой области, несмотря на ее значение, встречается еще довольно много различных точек зрения, которые, по большей части, обусловлены эмпири-

нить» [52, 123, 124], общую схему научного, логичного и вполне удовлетворительного толкования скалярной ЭКГ;

в) система классификации-кодификации электрокардиографических расстройств, основанная на статистических соотношениях — код Миннесота — представляющих инструмент статистического исследования, а не клинической интерпретации. Имеется однако •область электрокардиографии, а именно так называемых «маловаж-

трудно кодифицировать, выраженная физиологическая вариабельность которых не позволяет установить точные эмпирические

критерии значимости. Толкование этих нарушений порождает наибольшее число противоречий между специалистами и, объясняет почему — как это утверждает Симонсон [231], — электрокардиография продолжает еще быть частично «искусством». Поэтому в этой области решающее слово принадлежит опыту специалиста.

Как уже было показано выше, мы убеждены в том, что эта область (состоящая из многих статистических «остаточных» процентов, суммирующих общее число изменений ЭКГ, некоррелированных явным образом с органической кардиопатией), представляет ту статистическую «зону», исследование которой будет способствовать борьбе со смертностью по причинам, связанным с сердечнососудистыми заболеваниями.

а) ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Электрокардиограмма относится к той категории биологических параметров, которые способны представлять отклонения от «нормы», соответствующие лишь в определенном проценте патологическому состоянию. Поэтому уточнение значимости некоторых электрокардиографических изменений потребовало многочисленных статистических исследований [25,209, 231].

Очевидно, что в этой области результаты подобных исследований представляют ряд «аппроксимаций» к соответствующим вариантам ЭКГ. В этих результатах всегда остается процент, в котором определенное изменение встречается и при патологических и при нормальных случаях, или в котором известное патологическое состояние появляется не сопровождаясь изменением параметра, поражающегося в большинстве случаев.

Так, например, было доказано, что даже явно анормальные зубцы Q могут быть обнаружены в 51,2% случаев инфаркта миокарда, но и в 16,4% случаев без инфаркта (у больных старше 60 лет) [141].

При таких условиях, учитывая и тот факт, что в рамках электрических признаков, ассоциированных вообще с коронарным склерозом (однако, эти признаки могут появляться также и при других кардиопатиях) имеется не менее 9 электрокардиографических параметров, способных представить различные степени расстройств с варьирующими процентами значимости, становится понятным, какое большое число комбинаций могут создать данные параметры,

осуществляя более или менее значимые ассоциации.

что содержит подобный диагноз в отношении физической и психической инвалидности) случаи с разными другими кардиопатиями, становится ясным, что риск возрастает при необходимости установить диагноз ишемической кардиопатии на основании маловыраженных расстройств интервала ST или зубца Т. Как показал Грант в 1967 году, именно эта часть ЭКГ была наименее изучена (в электрокардиографии преобладали клинические работы, в то время как научноисследовательские работы встречаются реже; экспериментальные пути, которые оказались столь плодотворными для изучения QRS, были в слишком незначительной мере применены для изучения изменений интервала ST—Т) [76].

Однако, на настоящей стадии наших познаний непозволительно считать, что те проценты, в которых известные электрографические изменения не соответствуют определенному типу поражения (или в которых определенное органическое расстройство не выражается «специфическими» изменениями ЭКГ), являются неоспоримыми или что электрокардиографические расстройства, не относящиеся к известному разделу Кода Миннесота, не должны привлекать нашего внимания. Допустить подобное положение значит отказаться

от раннего распознавания важного процента случаев ишемической кардиопатии. Большое разнообразие организма человека (морфо-

логическое, функциональное и, особенно, с точки зрения реактивности) будет постоянно обусловливать известные пределы возможностей медицины; если же мы желаем эффективно бороться со смертностью, вызванной сердечно-сосудистыми причинами (которая, как известно, в некоторых странах мира достигает в определенные годы 54% общей смертности [267]), в таком случае мы сами не должны создавать дополнительных препятствий для электрокардиографического диагноза.

Безусловно, намного легче игнорировать патологические характеристики некоторых желудочковых экстрасистол (описанных в гл. II), отмечая на ЭКГ обычный диагноз «желудочковые экстрасистолы» и единственный код 8—-1 (независимо от типа экстрасистол) или диагноз «полная блокада правой ножки»—код 7—2, независимо от того, что между соответствующими видами блокады имеются различия, отраженные на рис. 23, 34 или 37, — но в таком случае

ваний (безусловно полезных), но не окажем почти никакого содей-

ные наблюдения (ограничиваясь лишь определениями, основанными на изучении больших групп больных), а также анализ случаев, представленных в предыдущих главах работы, по нашему мнению, достаточно убедительно доказывают тот факт, что прилагая лишь небольшие дополнительные усилия, учитывая общее направление

развития процессов деполяризации и реполяризации [234], «логику записи» в соответствии с векториальным толкованием, можно установить критерии значимости даже в случаях с ЭКГ-маловыра- женными расстройствами. Это позволяет извлечь большее число полезных информации из ЭКГ не нарушая кодификации записи для статистической цели или не мешая главному электрическому диагнозу (который не следует «разбавлять» деталями, из которых клини-

цист обязан сам выбрать то, что является существенным в данном случае [122]. Врач-электрокардиолог должен взять на себя определенную ответственность, которая, как было показано рядом авторов [122], [161], должна проявляться как по отношению к больным, так и по отношению к врачам других специальностей (напоминаем данные, представленные Мариоттом, цитированные в гл. I).

Имея в виду вышеизложенное, мы считаем, что для того чтобы стать полезным инструментом для работы, особенно для наблюдения за развитием сердечно-сосудистых заболеваний, а также и для кардиологического исследования (в особенности эпидемиологиче- ского)—электрокардиографический бюллетень должен иметь 6рубрик,

содержащих: 1) личные данные больного (имя и фамилию, возраст, местожительство, профессию и, по возможности, строение грудной клетки, вес тела, факторы риска для коронаросклероза); 2) клинический диагноз (с которым больной был направлен, а также подтвержденный диагноз с уточнением клинического диагноза: показатель артериального давления, проявления различных локализаций атеросклероза, дата происхождения и тип инфаркта миокарда и т.д.); 3) описание анормальных компонентов (длительность, амплитуда) ЭКГ; 4) главный (точный) электрокардиографический диагноз (начиная с преобладающего расстройства); 5) другие элементы диагноза, подсказанные соответствующей ЭКГ, менее выраженные в отноше-

нии значимости, но которые можно сопоставить с другими клиническими данными или которые необходимо прослеживать при периодических исследованиях в рамках «показателя подозрительности» для коронарного заболевания [185]; эти дополнительные элементы, как мы показали выше), не должны превращать бюллетень в многословное описание и не должны также стать ятрогенной причиной невроза для больного (мы настаивали в главе I на важности ятрогенного фактора в возникновении невротического сердечнососудистого синдрома; а Кейс (Keyes) показал, что даже выражение лица врача или продолжительная аускультация [130] без какихлибо объяснений могут осложнить ятрогенными элементами уже существующий невроз); 6) код записи соответственно Коду Миннесота.

Примечание. Вполне понятно, что в этом контексте, имея в виду цель подобной организованной деятельности по выявлению и наблюдению во времени сердечников, простая отметка выводов электрокардиографического обследования или неполный отрезок ЭКГ, представляемый некоторыми больными при повторных контролях, бывают малополезными.

При интерпретации электрокардиографической записи не следует забывать, что, если имеются факторы вариабельности компонентов ЭКГ, которые нельзя предвидеть, все же известно большое число причин вариабельности и их можно иметь в виду при необхо-

димости установления достоверности некоторых изменений. Известно, что возраст, пол, строение грудной клетки, количест-

во подкожной жировой ткани, воздух содержащийся в легких, гемодинамические изменения и изменения позиции сердца, вызванные дыханием, известные условия, в которых находится больной (усталость, беспокойство, менструация, беременность), вегетативная неустойчивость, внесердечные патологические состояния (в особенности вирозы, весьма частые в холодное время года), некоторые лекарственные препараты—-все эти факторы могут оказывать влияние на электрокардиограмму и особенно на отрезок ST—T [230].

Помимо этого, специалисту, анализирующему электрокардиограмму, должны быть хорошо известны пределы применяемой аппаратуры и факторы погрешности или артефакты, которые последние могут производить [501, 134]. Многие аппараты с прямой записью, обладая большей инертностью, чем аппараты с оптической системой записи, и особенно при скорости записи в 25 мм/сек, могут произвести симметричности (кажущиеся) или уплощения зубцов T (которые не наблюдаются при оптической регистрации с большей скоростью разверты-

носит большое количество информации., даже в наилучших технических условиях регистрации содержит ряд приближений, зависящих главным образом от условной чувствительности приборов и от большего «электрического расстояния9 между электродами и сердцем ("электрический генератор)—в результате большего сопротивления тканей, уменьшающего в 20—30 раз сердечные потенциалы

— что однако обеспечивает и часть физических условий, при которых допускается векториальная интерпретация.

*

M ало выраженные расстройства ЭКГ недавно приобрели осо-

бую важность с тех пор, как удалось произвести подсчет долголетних

в таких городах, как Фрэмингам, Чикаго и т.д. или в рамках больших страховых обществ) [22, 125, 126, 210, 243, 251], соответствующие во всем, что касается явно большего риска коронарного заболевания, у лиц, у которых в начале наблюдения отмечались определенные мало выраженные расстройства ЭКГ.

Эти исследования доказали, в сущности, что расстройства всех компонентов ЭКГ (частота, ритм, P—Е, QBS, ST—Т) могут быть в значительной мере ассоциированы с повышенной частотой коронарного заболевания.

Имея в виду, с одной стороны, что в предыдущих главах подробно были изложены имеющие значение характеристики некоторых маловажных расстройств ЭКГ, а с другой стороны, имея в виду значение статистическо-эпидемиологического исследования в области кардиологии (где в настоящее время широкое распространение получил Код Миннесота), мы считаем, что, с практической точки зрения, было бы полезным вновь рассмотреть вопрос о важности некоторых маловыраженных расстройств ЭКГ в рамках Кода Миннесота (использующегося в виде схемы при рассмотрении соответствующих расстройств). Комментируя каждый раздел Кода, мы попытаемся унифицировать некоторые различные точки зрения в части толкования ЭКГ, о чем отмечалось в начале данной главы.

Тем самым, мы считаем, в распоряжение врачей будет предоставлен метод классификации электрокардиографических расстройств

— Код Миннесота — общепринятый в международном плане,

Вполне понятно, что для сопоставления и суммирования результатов исследований, проведенных в разных странах относительно распространения и благоприятствующих условий коронарной болезни в ее различных формах и имея в виду значение ЭКГ в диагнозе этого заболевания, было необходимо найти в этой области язык.

Код Миннесота выполняет это условие, заменяя разные формы и термины, в которых выражен вообще электрокардиографический диагноз, рядом точных численных показателей, соответствующих количественным величинам длительности и амплитуды анормальных компонентов ЭКГ. Таким образом снижается до минимума и вмешательство субъективных показателей в электрокардиопатическом толковании. В начале Кода приведены многочисленные несоответствия, появляющиеся между выводами разных специалистов, интерпретирующих одни и те же записи, или между результатами двух ЭКГ обследований, проведенных через промежуток в 3 месяца теми

Замечания

а) Согласно указаниям авторов ΥΙο^ά, зубец Q, имеющий амплитуду меньше 1 мм, не кодифицируется (при стандартном усилении

I M B = I СМ). Следовательно, в случае типов 1 — 1 — 1 , 1 — 2 — 2 и особенно 1—3—1 даже если зубец Q представляет 1/3 или 1/5 амплитуды микро-

вольтажного зубца Е, он (Q) кодифицируется лишь в том случае, если имеет амплитуды не менее чем 1 мм.

б) Когда зубец E полностью отсутствует и комплекс QES образован из единого отрицательного зубца, этот аспект принято считать аспектом типа QS. Если комплекс QES начинается небольшим положительным острым зубцом (даже при амплитуде 0,25 мм), за которым непосредственно следует отрицательный зубец, этот

последний зубец считается 8 и не кодифицируется в вышеуказанном разделе ; однако, если QES начинается положительным округленным зубцом (который, в сущности, представляет смещение сегмента P—В), за которым следует отрицательный зубец, и этот последний зубец считается Q или QS, если в том же отведении не существует других комплексов с начальным острым «г» зубцом, описанным выше [209].

В преимущественно отрицательных комплексах QBS следует считать В зубцом не конечное положительное отклонение амплитуды меньше 1 мм для того, чтобы комплекс, который начинается непосредственно отрицательным зубцом, не был принят за широкий и глубокий зубец Q, предшествующий «г» (что повлекло бы за собой более серьезную кодификацию записи), а аспект типа QS. (При таком условии следует считать типа QS и отрицательный комплекс QBS, представляющий конечную необостренную положительность, продолжающуюся смещенным кверху S—Т, даже если смещение не превышало 1 мм.)

в) Длительность зубца Q измеряется по горизонтальной линии, соединяющей верхний край интервала P—E с левым краем восходящей части QBS (указание, полезное особенно для записей, на которых медленные компоненты ЭКГ регистрируются в виде утолщенных линий).

г) Виды Q и QS, описанные выше, в большинстве случаев вызваны инфарктом миокарда — в 70% случаев представляя расстройства, кодифицированные индексами 1—1 и 1—2 [195]. Даже если другие исследователи нашли более пониженную степень корреляции между этими видами и данными патологоанатомических исследований [140, 141], мы считаем, что этот факт не может повлиять значительным образом на результаты эпидемиологических исследований относительно коронарной болезни в целом на больших группах населения или больных.

Безусловно, относительно частоты различных форм корона-

ропатии всегда будет существовать известный риск включить в категорию «инфаркт» случаи с фиброзом миокарда без закупорки важной коронарной ветви, и наоборот. Как мы уже показали выше (и как видно из утверждений авторов Кода), не следует ожидать, что виды кодифицированные в «1» разделе Кода всегда совпадают с клиникоэлектрокардиографическим диагнозом инфаркта миокарда, который основан и на других элементах и представляет другую проблему.

Необходимо признать, что в этом разделе Кода были отмечены почти все значимые виды типов Q и QS. Авторы Кода показы-