6 курс / Кардиология / Савилов_Е_Д_Инфекционная_патология_в_условиях_техногенного_загрязнения
.pdf108 |
Е.Д. Савилов, С.В. Ильина |
чаще,чемвэкологическиблагополучныхрайонахИркутска.Приэтом длительность лихорадочного периода составила в среднем 2,3 сут. и была одинаковой в Ангарске и Иркутске. У некоторых больных после периода лихорадки сохранялся субфебрилитет, длительность которогосоставила всреднем 4 сут.как в Ангарске, так и вИркутске. Удельный вес таких пациентов составил в Ангарске 94,9 ± 3,5 %, т.е. практически у каждого больного сохранялась в течение нескольких дней субфебрильная температура. В районах Иркутска с высокой степеньютехногенногозагрязненияокружающейсредыпациентовс субфебрилитетомбыло55,2±5,1%,авэкологическиблагополучных районах города – 34,1 ± 7,4 % (р < 0,001 при сравнении трех групп, р = 0,038 при сравнении районов Иркутска).
Анализ историй болезни выявил также достоверные различия по такому показателю как наличие систолического шума при аускультации, который зафиксирован в 45,2 % историй болезни в Ангарске, в 11,0 % – в загрязненных районах Иркутска и только в 2,4 % в экологически благополучных районах города (р < 0,001 при сравнениитрехгрупп).Однаконевозможнооднозначноутверждать, что эти изменения связаны именно с дифтерийной инфекцией, поскольку они могли быть и до заболевания и могут быть связаны с другими проявлениями воздействия техногенного загрязнения окружающей среды. Выявленный нами феномен требует дальнейшего его изучения.
Известно, что для локализованной дифтерии у привитых детей осложнениянетипичны,инашиисследованиянеопровергаютэтого утверждения.Подробныйанализисторийболезниневыявилналичия осложнений ни в одном случае.
Чтокасаетсялабораторныхданных,товАнгарскеуровеньэозинофиловвформулекровипревышает5%практическивполовиневсех случаев (46,2 %). В районах Иркутска с высокой степенью техногенногозагрязненияэозинофилиявстречаетсяв23,4%случаев,вболее «чистых» районах – в 19,5 % (р = 0,012, сравнение трех групп). Также
вАнгарскев2разачаще,чемвИркутскевстречаетсяувеличениеколичества палочкоядерных нейтрофилов в формуле крови более 5 %, при этом уровень лейкоцитов остается нормальным или даже пониженным.Лейкоцитозсвыше10×109/лвАнгарскеотмечаетсятолько
в17,9 %случаев, в экологически благополучных районах Иркутска в
Глава 6 |
117 |
Как видно из представленной таблицы, средняя длительность заболеванияобоимивидамишигеллезовоказаласьдостоверновыше у детей, проживающих в экологически неблагополучном районе города.Следуетотметить,чтоэтиразличиябылиболеевыраженыпри дизентерии Флекснера. При этой форме инфекционной патологии расхождениямеждуопытнойиконтрольнойгруппаминосиливысокодостоверныйхарактер(р<0,001)ипроявилисьвовсехвозрастных группах (за исключением детей раннего возраста). При дизентерии Зонне достоверные различия были найдены лишь для совокупной группы детского населения.
Значительныеразличиявклиническойкартинезаболеваниявыявленымеждуопытнойиконтрольнойгруппамидетскогонаселения придизентерииФлекснера.Втабл.6.6приведенылишьтесимптомы указанноговидадизентерии,которыеимеютдостоверныеразличия между исследуемыми группами в целом для всех возрастов. Кроме того, в указанной таблице приведен такой показатель, как длительность синдрома интоксикации.
ТАБЛИЦА 6.6
Клинические симптомы шигеллеза Флекснера
ɋɢɦɩɬɨɦ |
Ƚɪɭɩɩɚ 1 |
Ƚɪɭɩɩɚ 2 |
p |
Ⱦɥɢɬɟɥɶɧɨɫɬɶ ɬɟɦɩɟɪɚɬɭɪɧɨɣ ɪɟɚɤɰɢɢ, ɫɭɬ. |
1,9 ± 0,1 |
1,6 ± 0,1 |
0,035 |
ɑɚɫɬɨɬɚ ɪɜɨɬɵ, ɪɚɡ ɜ ɫɭɬ. |
3,9 ± 0.4 |
2,8 ± 0.3 |
0,03 |
Ⱦɥɢɬɟɥɶɧɨɫɬɶ ɞɢɚɪɟɢ, ɫɭɬ. |
5,6 ± 0,3 |
4,4 ± 0,2 |
< 0,001 |
Ⱦɥɢɬɟɥɶɧɨɫɬɶ ɢɧɬɨɤɫɢɤɚɰɢɢ, ɫɭɬ. |
3,0 ± 0,1 |
2,2 ± 0,1 |
< 0,001 |
Каквидноизпредставленнойтаблицы,длительностьповышения температурытеладостоверновышеудетейвопытнойгруппе.Частота рвотыудетейизэкологическинеблагополучныхрайоновдостоверно превышает таковую у больных, проживающих в относительно чистых районах. Отмечено также, что продолжительность диареи при дизентерииФлекснераудетейвопытнойгруппезначительнопревышаетсоответствующийпоказательвконтрольнойгруппепациентов (р<0,001).Вцеломвыявлено,чтопродолжительностьинтоксикационногосиндромапридизентерииФлекснераудетейиззонтехногенного загрязнения атмосферного воздуха на 30,0 % превышала таковую у больных из относительно «чистых» районов (р < 0,001).
116 |
Е.Д. Савилов, С.В. Ильина |
посравнениюсгруппойсравнения(31,0±0,05%).Однимизнаиболее часто встречающихся видов сопутствующих заболеваний у детей из экологическинеблагополучныхрайоновявляетсяаллергическаяпатология. Частота аллергических заболеваний в анамнезе в опытной группедетскогонаселениясоставила14,0±4,0%,авгруппесравнения
4,0 ± 2,0 % (р = 0,026).
При сравнительной оценке степени тяжести значительные различиявыявленылишьдлядизентерииФлекснера.Количестволегких формприэтомзаболеванииудетейизконтрольнойгруппыбылов4 разабольше,чемизопытной(р<0,01),адолятяжелыхформболезни былазначительновышеудетейопытнойгруппы–27,0и8,0%соот- ветственно(р<0,001).ПридизентерииЗонненевыявленодостоверных различий между сравниваемыми группами (табл. 6.4).
ТАБЛИЦА 6.4
Степень тяжести шигеллеза Флекснера (ШФ) и Зонне (ШЗ) в различных районах Иркутска, %
Ɋɚɣɨɧ |
Ʌɟɝɤɚɹ |
ɋɪɟɞɧɹɹ |
|
Ɍɹɠɟɥɚɹ |
|||
ɫɪɚɜɧɟɧɢɹ |
ɒɎ |
ɒɁ |
ɒɎ |
ɒɁ |
ɒɎ |
ɒɁ |
|
Ƚɪɭɩɩɚ 1 |
4,0 ± 6,9* |
4,3 ± 6,7 |
69,0 ± 3,9 |
76,3 ± 3,4 |
27,0 |
± 6,1** |
19,4 ± 6,3 |
Ƚɪɭɩɩɚ 2 |
16,0 ± 6,4 |
5,3 ± 6,7 |
76,0 ± 3,5 |
80,1 ± 3,2 |
8,0 |
± 6,7 |
14,6 ± 6,5 |
* р < 0,01; ** р < 0,001.
Сравнительноеисследованиедлительностизаболеванияубольных шигеллезом Флекснера и Зонне приведено в табл. 6.5.
|
|
|
|
ТАБЛИЦА 6.5 |
||
Длительность заболевания у больных шигеллезами |
||||||
|
Флекснера и Зоне, сут. |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
ȼɨɡɪɚɫɬ, ɥɟɬ |
ɒɢɝɟɥɥɟɡ Ɏɥɟɤɫɧɟɪɚ |
ɒɢɝɟɥɥɟɡ Ɂɨɧɧɟ |
|
|||
Ƚɪɭɩɩɚ 1 |
Ƚɪɭɩɩɚ 2 |
Ƚɪɭɩɩɚ 1 |
Ƚɪɭɩɩɚ 2 |
|||
|
||||||
1–2 |
8,0 ± 0,2 |
8,0 ± 0,4 |
9,7 ± 0,9 |
9,1 ± 0,4 |
|
|
3–6 |
8,4 ± 0,3* |
7,7 ± 0,3 |
8,4 ± 0,4 |
7,7 ± 0,4 |
|
|
7–14 |
7,9 ± 0,3** |
6,5 ± 0,2 |
8,7 ± 0,6 |
7,6 ± 0,3 |
|
|
ȼɫɟɝɨ |
8,1 ± 0,1** |
7,1 ± 0,2 |
8,7 ± 0,3* |
8,0 ± 0,2 |
|
* р < 0,05; ** р < 0,001.
Глава 5 |
109 |
15,1 % случаев, а в экологически чистых – в 31,7 % случаев (р= 0,078
– т.е. различие лишь на уровне тенденции).
Такимобразом,полученныеданныепозволяютсделатьзаключе- ниеобимеющихсяопределенныхразличияхвклинико-лабораторной симптоматике локализованной дифтерии ротоглотки у привитых детей на территориях с различным уровнем техногенного загрязнения окружающей среды. Эти различия касаются как длительности течения, так и тяжести заболевания и указывают на более низкую клиническую эффективность вакцинации в экологически неблагополучных районах.
ГЛАВА 6
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ ИЗ РАЙОНОВ С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ ЗАГРЯЗНЕНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
Основнаячастьострыхкишечныхинфекцийустановленнойэтиологиипредставленаразличнымивидамишигеллезов,наибольшеезначениеизкоторыхпринадлежиттакназываемымбольшимнозологическим формам–шигеллезамЗоннеиФлекснера.Инфекционныезаболевания, вызванныеуказаннымивозбудителями,имеютсущественныеразличия
вэпидемиологических проявлениях. Это, в свою очередь, отражается каквовнутригодовом(сезонность)имноголетнем(цикличность)движениизаболеваемости,такивреализацииглавных(первичных)путей передачи.Клиническиежепроявлениязаболеваний,вызванныхэтими видамишигелл,существеннонеразличаются.Следуетотметитьлишь несколькоболеетяжелоетечениеинфекционногопроцессапридизентерииФлекснера,чтоможетбытьсвязаносегобольшейвирулентностью [ПокровскийВ.И.ссоавт.,1979].Всвязисэтимвнастоящеевремялечебныемероприятиянеимеютсущественныхразличийвзависимостиот тогоилииноговидавозбудителя[УчайкинВ.Ф.,1999],этиологическая жедиагностикашигеллезовимеетзначение,преждевсегодляверификациидиагнозаивыявленияисточникаинфекции.
Вконтекстепредставленныхисследованийследуетотметить,что
внастоящеевремяотмечаетсявыраженнаятенденциякутяжелению клиническихпроявленийинфекционныхзаболеваний,втомчислеив группеострыхкишечныхинфекций.Например,дизентерияпретерпелаклиническийпатоморфозизачастуюпротекаетвтяжелойисреднетяжелойформах,сопровождаясьопаснымидляжизниосложнениями.
Глава 6 |
115 |
При шигеллезе Зонне в сравниваемых группах детей также обнаружены достоверные различия в длительности сохранения и выраженности гипертермического синдрома, продолжительности диарейного и интоксикационного синдромов с преобладанием в Ангарске более тяжелых проявлений заболевания.
Приоценкечастотыосложненийвсравниваемыхгруппахдетского населения не обнаружено достоверных различий.
Сравнительный анализ гематологических показателей выявил, что при обоих видах дизентерии в городе Ангарске по сравнению с Иркутском достоверно выше доля детей, имеющих сниженные относительновозрастныхнормпоказателигемоглобина,эритроцитов, а также повышенную СОЭ и выраженный палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле.
Изменениявобщеманализемочиубольныхобоимивидамишигеллезов характеризовались достоверно большей встречаемостью кристаллурии у пациентов из города с интенсивным загрязнением атмосферного воздуха.
Оценкаданныхкопрологическогоисследованияпоказала,чтоэритроцитывкопрограммевыявлялисьлишьпришигеллезеФлекснера и достоверно чаще встречались у детей в Ангарске по сравнению с Иркутском.
6.1.2. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика дизентерии в различных районах одного города
Вданномразделеработыподнашимнаблюдениемнаходилось400 госпитализированных детей больных шигеллезами. Опытную группу составили200детей(по100сдизентериейФлекснераиЗонне),проживающихвэкологическинеблагоприятныхрайонахгорода.Вконтрольнуюгруппутакжевошли200детей(по100сдизентериейФлекснераи Зонне),проживающихвотносительно«чистых»районахгорода.
Для оценки клинического течения заболевания использованы подходы и критерии, описанные в разд. 6.1.1.
Оценка преморбидного фона обследуемых детей, полученная путемопросародителейиизученияисторийболезней,показала,что при дизентерии Флекснера отмечается достоверно более высокий уровеньсопутствующейпатологии(р<0,001)средидетейизрайонов свысокимуровнемзагрязненияатмосферноговоздуха(70,0±0,05%),
114 |
Е.Д. Савилов, С.В. Ильина |
больныхшигеллезамивисследуемыхгородахидлябольшейнадежности выводов основывался на сопоставлении лишь среднетяжелых случаев заболевания. Высокодостоверные различия в данном показателе получены для обоих видов шигеллезов, с более длительным течением заболевания в городе Ангарске (табл. 6.2).
ТАБЛИЦА 6.1
Степень тяжести шигеллеза Флекснера (ШФ) и Зонне (ШЗ), %
Ɋɚɣɨɧ |
Ʌɟɝɤɚɹ |
ɋɪɟɞɧɹɹ |
Ɍɹɠɟɥɚɹ |
|
|||
ɫɪɚɜɧɟɧɢɹ |
|
|
|
|
|
|
|
ɒɎ |
ɒɁ |
ɒɎ |
ɒɁ |
ɒɎ |
ɒɁ |
||
Ⱥɧɝɚɪɫɤ |
1,8 ± 7,6* |
8,3 ± 9,7 |
72,4 ± 4,9 |
72,4 ± 5,3 |
25,8 ± 6,6 |
19,3 ± 8,8 |
|
ɂɪɤɭɬɫɤ |
9,5 ± 6,5 |
8,1 ± 6,8 |
73,0 ± 3,7 |
76,0 ± 3,5 |
15,5 ± 6,5 |
15,9 ± 6,6 |
|
* р = 0,004. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ТАБЛИЦА 6.2 |
||
|
Средняя длительность заболевания |
|
|
||||
при шигеллезе Флекснера (ШФ) и Зонне (ШЗ), сут. |
|||||||
|
|
|
|||||
Ɋɚɣɨɧ ɫɪɚɜɧɟɧɢɹ |
ɒɎ |
ɒɁ |
|
||||
Ⱥɧɝɚɪɫɤ |
|
|
8,0 ± 0,23* |
9,6 ± 0,10* |
|
||
ɂɪɤɭɬɫɤ |
|
|
5,5 ± 0,16 |
6,4 ± 0,23 |
|
||
* р < 0,001. |
|
|
|
|
|
|
|
Значимые различия в клинической картине заболевания между сравниваемымигородамивыявленыдляобеихнозологическихформ шигеллезов.Втабл.6.3представленсравнительныйанализосновных клинических проявлений шигеллезов в Ангарске и Иркутске на примере дизентерии Флекснера.
ТАБЛИЦА 6.3
Клинические проявления дизентерии Флекснера
ɉɪɢɡɧɚɤ |
Ⱥɧɝɚɪɫɤ |
ɂɪɤɭɬɫɤ |
ɪ |
|
ɋɪɟɞɧɹɹ ɞɥɢɬɟɥɶɧɨɫɬɶ ɬɟɦɩɟɪɚɬɭɪɧɨɣ |
2,7 ± 0,2 |
1,7 ± 0,1 |
< 0,001 |
|
ɪɟɚɤɰɢɢ, ɫɭɬ. |
||||
|
|
|
||
Ⱦɨɥɹ ɞɟɬɟɣ ɫ ɩɨɜɵɲɟɧɢɟɦ ɬɟɦɩɟɪɚɬɭɪɵ |
32,9 ± 4,0 |
11,5 ± 2,0 |
< 0,001 |
|
ɛɨɥɟɟ 2 ɫɭɬ., % |
||||
|
|
|
||
Ⱦɨɥɹ ɞɟɬɟɣ ɫ ɩɨɜɵɲɟɧɢɟɦ ɬɟɦɩɟɪɚɬɭɪɵ |
45,3 ± 3,5 |
31,5 ± 3,0 |
0,009 |
|
ɜɵɲɟ 39 °ɋ, % |
||||
|
|
|
||
ɋɪɟɞɧɹɹ ɱɚɫɬɨɬɚ ɫɬɭɥɚ, ɪɚɡ ɜ ɫɭɬ. |
6,3 ± 0,3 |
4,5 ± 0,2 |
< 0,001 |
|
ɋɪɟɞɧɹɹ ɞɥɢɬɟɥɶɧɨɫɬɶ ɞɢɚɪɟɢ, ɫɭɬ. |
9,6 ± 0,5 |
5,0 ± 0,2 |
< 0,001 |
|
ɋɪɟɞɧɹɹ ɞɥɢɬɟɥɶɧɨɫɬɶ ɢɧɬɨɤɫɢɤɚɰɢɢ, ɫɭɬ. |
7,1 ± 0,4 |
2,6 ± 0,1 |
< 0,001 |
Глава 6 |
111 |
Аналогичная закономерность имеет место и при сальмонеллезах [ЛобзинЮ.В.ссоавт.,1996].Науказаннуюзакономерностьнарастания тяжести заболевания при кишечных инфекциях как бактериальной, так и вирусной этиологии указывают многие авторы [Лобзин Ю.В. с соавт., 1996; Сабадаш Е.Е., 1998; Шувалова Е.П., 1998; и др.].
Помимо изменения клинической картины заболевания, в современных условиях наблюдается ускорение темпов изменчивости микроорганизмов.Высокаяэкологическаямобильностьпатогенных иусловно-патогенныхбактерийпозволяетимлегкоадаптироваться к принципиально различным условиям существования. Например, установлено,чтовусловияхэкологическогопрессингаувеличивает- сядоляусловно-патогенныхмикроорганизмов,обладающихтакими факторами патогенности, как гемолитические свойства, адгезия [Подволоцкая А.Б., 2001], антилизоцимная активность [Бухарин О.В., ЛитвинВ.Ю.,1997],отмечаетсяусилениеферментативнойактивности [ЭнхцэцэгШ,2000;БодиенковаГ.М.ссоавт.,2002]иувеличениечастоты встречаемости антибиотикорезистентных штаммов [Челышева Г.М., 2000; Бельский В.В. с соавт, 2002; Анганова Е.В. с соавт., 2003]. Это, в определенной степени, подтверждается наличием корреляционных связей между индексом загрязнения среды обитания и свойствами патогенностимикроорганизмов[ПодволоцкаяА.Б.,2001].Последниеи многиедругиефактыпозволилиО.В.БухаринуиВ.Ю.Литвину[1997] отметить, что именно в техногенных очагах или природных местообитаниях,меняющихсяподвоздействиемполютантов,могутформироваться высоковирулентные варианты патогенных бактерий.
Таким образом, можно полагать, что имеющиеся негативные тенденции в клиническом течении кишечных инфекций могут быть следствиемэкологическинеблагоприятныхусловийжизнинаселения. Такиесведениявдостаточнообобщенномвидеимеютсяпреждевсего
внаших публикациях [Щербакова Е.Б., 2001; Щербакова Е.Б. с соавт., 2001; Анганова Е.В., 2003; Савилов Е.Д., Щербакова Е.Б., 2003; и др.]
Всвязи с этим следует также отметить несомненную актуальность исследований направленных на прогнозирование эволюции клиники инфекционных болезней, на что, в частности, указывают В.И. Покровский с соавт. (1993). Авторы при этом подчеркивают, что
впрогнозировании следует исходить, прежде всего, из анализа развития факторов, определяющих изменение клиники болезни.
112 |
Е.Д. Савилов, С.В. Ильина |
Исходя из вышеизложенного, целью настоящей главы явилось изучение клинико-лабораторных проявлений острых кишечных инфекций у детей, проживающих в экологически неблагополучных условиях.Крометого,вглавепредставленматериалпоизучениюбиологическихсвойствкакпатогенных(дизентерияЗоннеиФлекснер), так и ряда условно патогенных микроорганизмов.
ДлявыполненияуказаннойцеливАнгарскеиИркутскеметодом случайнойбесповторнойвыборкиподбиралидетей,больныхдизентерией и сальмонеллезами. Дети, проживающие в Ангарске, были отнесены к опытной, а проживающие в Иркутске – к контрольной группе населения. В свою очередь дети, проживающие в Иркутске, также были разделены на две группы, каждая из которых проживала соответственно в условно «грязном» (группа 1 – опыт) и условно «чистом»(группа2–группасравнения)районахгорода.Всебольные детиявлялисьпостояннымижителямиизучаемыхтерриторийибыли госпитализированы в инфекционные больницы соответствующих городов с 1995 по 2000 гг.
6.1. Д |
* |
Шигеллезывнастоящеевремяостаютсяактуальнойпроблемойна территорииРоссийскойФедерации.ТакподаннымГосударственного доклада о санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2003 г. [2004], несмотря на снижение заболеваемости бактериальной дизентерией на территории страны продолжают регистрироватьсякрупныевспышкизаболевания.Приэтомв2003г. этиологическаяструктурадизентериибылапредставленаследующим образом:шигеллыФлекснера–24,9на100тыс.населенияидизенте- рия Зоне – 11,6 на 100 тыс. населения.
6.1.1. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика дизентерии в городах Ангарске и Иркутске
Поднашимнаблюдениемнаходились680детейбольныхразлич- нымивидамишигеллезов,изнихвгородеИркутске–400(200пациен- товсдизентериейФлекснераи200–сдизентериейЗонне),вАнгарске 280 (с дизентерией Флекснера – 170, с дизентерией Зонне – 110).
Глава 6 |
113 |
Для клинической оценки изучаемых инфекций применялись следующие критерии: степень тяжести, длительность болезни, выраженностьипродолжительностьгипертермического,интоксикационного и гастроэнтероколитического синдромов. Из лабораторных тестовиспользовались:общийанализкрови,мочи,копрологическое исследование,адляэтиологическогоподтверждениядиагнозасерологические (реакция пассивной гемагглютинации) и бактериологические методы.
Изучение клинического течения обоих видов дизентерии начиналось с оценки преморбидного фона исследуемых групп детского населения. У детей учитывалось наличие хронических заболеваний желудочно-кишечноготрактаижелчевыводящихпутей,почек,аллер- гическойпатологии,анемии,дистрофии.Врезультатепроведенного анализа установлено, что при дизентерии Зонне не было выявлено достоверных различий между сравниваемыми группами детского населения, а при дизентерии Флекснера сопутствующая патология достоверно чаще регистрировалась у детей в Иркутске.
Выявленное противоречие может быть объяснено следующим образом. В Иркутске оценка образа жизни и сопутствующей патологии у госпитализированных детей в равной степени опиралась как на опрос родителей, так и на изучение историй болезни. В городе же Ангарске указанный раздел работы в большей степени осуществлен за счет анализа историй болезни. Понятно, что такой подход способствовал более полноценному выявлению сопутствующей патологии в Иркутске, что по нашему мнению, в конечном счете, и привело к искажению итоговых результатов.
При сравнительной оценке степени тяжести дизентерии значительные различия были выявлены лишь для шигеллеза Флекснера. Так, доля легких форм болезни в Ангарске была в 5 раз ниже, чем в Иркутске(р=0,004).Тяжелыеформыболезни,всвоюочередь,удетей из Ангарска превалировали, причем достоверные различия в показателях обнаружены как у пациентов младшего (54,1 и 29,5 % соответственно, р = 0,027), так и школьного (16,4 и 4,7 %, р= 0,032) возраста. При дизентерии Зонне сопоставление степени тяжести не выявило достоверных различий между сравниваемыми городами (табл. 6.1).
Сравнительныйанализсреднейдлительностизаболеванияпроводилсяпослеунификацииподходовклечениюикритериямвыписки
* Раздел написан совместно с Е.Б. Щербаковой.
160 |
Е.Д. Савилов, С.В. Ильина |
ухудшенияпамяти,измененияметаболизмавитаминаDидругихпатологических проявлений хронической свинцовой интоксикации.
Длявыявлениявзаимосвязимеждуповышеннымуровнемсвинца вкрови(более10мкг/дл)иуровнемэкскрецииальбуминаобследовано66практическиздоровыхдетейввозрастеот4до12лет,которые имели уровень этого элемента в крови с превышением допустимых норм.Содержаниясвинцаудетейэтойгруппынаходилосьвдиапазоне от 10,0 до 28,4 мкг/дл. Хорошо известно, что определение микроальбуминурииявляетсяметодомраннейлабораторнойдиагностики пораженияпочекипозволяетопределитьдаженачальныепризнаки нефропатологии [Вельтищев Ю.Е., Фокеева В.В., 1996; Рябов С.И., Наточин Ю.В., 1997].
Установлено, что проникающие в незначительном количестве черезгломерулярныйфильтрмолекулыальбуминадолжнывнорме реабсорбироваться в проксимальном канальце нефрона. Если этот механизмнарушается,товмочепоявляетсяизбыточноеколичество белка. Следовательно, из приведенных нами исследований можно сделать вывод, что при повышенной концентрации свинца в крови даже у здоровых детей имеет место гломерулярно-тубулярный дисбаланс, который, безусловно, нельзя считать нормой. Известно, что свинец оказывает повреждающее воздействие прежде всего на проксимальный каналец нефрона [Баранов А.А., Щеплягина Л.А., 1998]. Данный факт мы считаем важным, поскольку исследование микроальбуминуриипозволяетвыявитьранниеизменениявфункциональном состоянии нефронов. Это имеет большое значение в профилактической медицине, так как по данным Ю.Е. Вельтищева [1996], минимальные клубочковые и канальцевые нарушения могут стать предпосылкой для возникновения ряда серьезных заболеваний почек, в частности тубулоинтерстициального нефрита
ипиелонефрита.
Врезультате исследования на микроальбуминурию нами установлено, что только 21,2 % считающихся здоровыми детей имели её уровень в пределах нормы, а 78,8 % детей имели повышенные показатели(рис.8.3).Приэтомотмеченапрямаядостовернаякорреляционная связь средней силы между содержанием свинца в крови детей и уровнем микроальбуминурии (r = 0,33, p < 0,01).
Глава 7 |
129 |
непосредственное,такиопосредованное(развитиесиндромаэкологическойдезадаптации,гипоксия)действиенагепатоциты[DuboisM.et al,1996;EkeB.C.etal,1996,1997;MadraS.etal,1996;VanBirgelenA.P.et al.,1996;RandiA.S.etal.,1998].Придлительномконтактескомплексом экотоксикантов ферментные системы печени работают в условиях постоянного напряжения, что снижает ее устойчивость к действию инфекционных агентов [Гичев Ю.П., 1994].
Существует также такое понятие, как печеночно-кишечная циркуляция токсических веществ, особенно металлов [Cirkt M., 1973]. Ингалированные загрязнители, адсорбированные на слизи трахеобронхиального дерева и продвинутые мерцательным эпителием в носоглотку,заглатываютсяипопадаютвжелудочно-кишечныйтракт. Здесьонивсасываютсяипосистемеворотнойвеныпопадаютвпечень
иподвергаютсявоздействиюмикросомальныхферментов,метаболитывыделяютсявсоставежелчивдвенадцатиперстнуюкишку.Таким образом,желудочно-кишечныйтракт,печеньиподжелудочнаяжелеза подвергаютсянепосредственномувоздействиюхимическихсоединений, поступающих с атмосферным воздухом.
Следовательно, вирусные гепатиты у людей, подвергающихся в течение длительного времени воздействию комплекса экотоксикантов, развиваются на уже измененном фоне. Сюда можно отнести нарушениеиммунногогомеостаза,снижениефакторовестественной резистентности, изменение активности ферментных систем, повышение процессов перекисного окисления липидов, увеличение проницаемости клеточных мембран и другие нарушения показателей деятельности регуляторных систем организма.
Следствиемуказанныхнарушенийявляетсяизменениеразличных звеньев патогенеза и соответственно клинических проявлений за- болевания.Например,впроведенномещев80-хгодахпрошлоговека обзорелитературы[СавиловЕ.Д.ссоавт.,1983]представленыданные, свидетельствующие о том, что контакт с химическими веществами у рабочих химической промышленности и у лиц, работающих с хлор- и фосфорорганическимипестицидами,значительноотягощаеттечение
иисходвирусныхгепатитов.Этиданныеможнообъяснитьгепатотропнымвоздействиемхимическихсоединений,нафонекоторогоусугубляется инфекционный процесс. Более того, исследованиями последних лет[ЕфимовГ.Е.,2000]показано,чтозаболеваемостьпарентеральными
130 |
Е.Д. Савилов, С.В. Ильина |
хроническимивируснымигепатитамивгородахэкологическогориска превышала показатели благополучных городов в 1,8–3,8 раза.
Вэтойсвязиследуетотметить,чтовнастоящеевремяотмечается нарастаниетяжестиинаклонностькдлительнойреконвалесценции у детей с вирусными гепатитами, увеличение частоты холестатических форм [Шахильдян И.В., 1999; Турьянов М.Х. с соавт., 2000]. Можнополагать,чтооднойизпричинданнойнегативнойтенденции является воздействие неблагоприятной экологической обстановки, сложившейся в последние годы. В качестве иллюстрации приведем данные А.Р. Рейзис с соавт. [1997], которые указывают на учащение холестатических форм вирусного гепатита А до 3,35 % в 1993 г. при полном их отсутствии в 1980 г., преобладание среднетяжелых форм над легкими и появление в 3,6 % тяжелых форм, учащение случаев затяжного течения и наклонность к ферментативным обострениям. Есть также данные о повышенной частоте синдрома холестаза у новорожденных от матерей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях [Мухина Ю.Г. с соавт., 1998].
Вышеизложенные соображения побудили нас изучить особенности клинической симптоматики различных видов вирусных гепатитов у детей, проживающих на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха, что нашло свое отражениеврядепубликаций,посвященныхкаквирусномугепатиту А [Ильина С.В., 2000; Ильина С.В. с соавт., 2001; Киклевич В.Т. с соавт. 2001; Савилов Е.Д. с соавт., 2001], так и парентеральным вирусным гепатитам[КирилловаТ.А.,СавиловЕ.Д.,2002а,б;СавиловЕ.Д.ссоавт., 2002; Кириллова Т.А., 2003; и др.]
7.1. В |
А* |
В ходе реализации вышеизложенной задачи был проведен сравнительный анализ клиники и течения вирусного гепатита А (ВГА) у детей из Ангарска и Иркутска, а также между группами детей, проживающими в районах Иркутска с разным уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха.
Диагноз вирусного гепатита А у всех больных устанавливался на основании эпидемиологических, клинических и биохимических
Глава 8 |
159 |
загрязнения. В настоящее время содержание этого элемента у до- школьниковПБОсоответствуеттаковомуудетейСШАв1976–1980гг. В сравнении с Австралией, где в обследование были включены аналогичные возрастные группы детей, уровни содержания свинца у дошкольников ПБО г. Иркутска в 2 раза, а у школьников – в 1,5 раза превышают соответствующие показатели в г. Сиднее [Баранов А.А., 1998].Вдоступнойотечественнойлитературенеобнаруженыданные по содержанию свинца в крови аналогичных возрастных групп детей в России. Однако, исследования, проведенные в Санкт-Петербурге и г. Белово у новорожденных детей, также демонстрируют повышен- ныйуровеньэтогоэлемента(соответственно10,0–19,6и23,3мкг/дл) [БарановА.А.,1998].
|
ɍɪɨɜɟɧɶ ɫɜɢɧɰɚ |
|
15,0% |
ɜ ɤɪɨɜɢ, ɦɤɝ/ɞɥ |
|
ɞɨ 10 (ɧɨɪɦɚ) |
||
41,0% |
||
|
10-14 |
|
20,0% |
15-19 |
|
|
20-44 |
24,0%
Рис. 8.2. Удельный вес различных концентраций свинца в крови больных ХП, проживающих в ПБО Иркутска.
Таким образом, хронический воспалительный процесс в почечнойтканиудетей,проживающихвэкологическинеблагоприятных условиях, усугубляется повышенной свинцовой нагрузкой на организм, которую более, чем у половины детей ПБО можно назвать состояниемхроническойсвинцовойинтоксикации.Всвязисэтим,у детей, проживающих на данной территории возможно развитие не толькопораженияпочек,ноивысокаявероятностьизмененийвневрологическомстатусеребенка,сниженияIQ,слуховоговосприятия,
* Раздел написан совместно с В.Т. Киклевичем.
158 |
Е.Д. Савилов, С.В. Ильина |
не менее нами показано, что у здоровых и страдающих хроническим пиелонефритом детей ПБО по сравнению с детьми контрольной группы, повышено содержание ртути в моче (p < 0,001). Содержание другихмикро-имакроэлементов(хрома,меди,цинка)достоверноне различается у детей исследуемых районов (p > 0,05).
Отдельного обсуждения требует вопрос о содержании свинца в организме детей изучаемых групп. Это связано с тем, что указанный элемент относится к первому классу опасности химических веществ и обладает выраженным влиянием на органы мочевыделительной системы.
Выполненные исследования показали, что средний уровень содержания свинца в крови у детей, проживающих в экологически неблагополучном районе города, составил 14,2 ± 1,4 мкг/дл у дошкольников и 11,3 ± 1,0 мкг/дл у школьников. При этом установлено, что среднее содержание этого токсичного элемента у детей ПБО оказалось выше допустимой нормы, которая по данным комитет экспертов ВОЗ [1997] составляет до 10 мкг/дл. У детей из района сравнения средние концентрации свинца были ниже предельно допустимого норматива и составили у дошкольников 4,2 ± 0,7 и у школьников4,3±0,5мкг/дл.Выявленнаяразницавэтомпоказателе между детьми из экологически благополучных и неблагополучных районов города была высокодостоверной (p < 0,001). Стоит также отметить, что лишь у 4,3 % детей из экологически условно чистого районаданныйпоказательпревышалуровень10мкг/дл(максимальное значение составило 12,3 мкг/дл).
При изучении содержания свинца в крови у детей, больных ХП, выявлено, что повышенное содержание этого токсичного элемента имели 59 % детей, проживающих с рождения в ПБО, а уровень свинца в крови не превышает возрастную норму только у 41 % больных (рис. 8.2). При этом пограничный уровень содержания свинца (10– 14мкг/дл)отмечену24%детейПБО,повышенный–(15–19мкг/дл) имели20%детей,высокий(20–44мкг/дл)–зарегистрировану15% детей с максимальным значением 28,4 мкг/дл.
Данные исследования свидетельствуют, что средний уровень содержания свинца в крови у детей экологически неблагополучного районаг.Иркутскапревышаетв4,3разаэтотпоказательудетейСША, полученный после принятия программы по снижению свинцового
Глава 7 |
131 |
данных, а также верифицировался путем определения в крови соот- ветствующегомаркера(анти-HAVIgM)методомиммуноферментного анализа (ИФА) с использованием отечественных тест-систем производства ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). При этом необходимым условиембылоотсутствиемаркеровдругихгепатитов(случаимикстинфекции не рассматривались).
Лечение всех детей осуществлялось по одинаковым схемам и включало: режим, диету, энтеросорбцию, желчегонные препараты. При необходимости проводилась дезинтоксикационная терапия, в том числе парентеральная.
7.1.1.Сравнительная клинико-лабораторная характеристика ВГА
удетей в городах Ангарске и Иркутске
Под наблюдением находились больные, госпитализированные в течение1998г.(101ребеноквАнгарскеи98–вИркутске).Учитывая малочисленность больных младшего возраста нами для клиникоэпидемиологического анализа были сформированы две группы: дошкольники (1–6 лет) и дети школьного возраста (7–14 лет).
Клинико-лабораторные особенности ВГА оценивались по следующим параметрам: длительность заболевания от первых его проявлений до выписки (табл. 7.1), тяжесть заболевания, длительность сохранения основных клинических симптомов, выраженность и длительность сохранения биохимических синдромов. Выписка из стационара проводилась при наличии благоприятной динамики клинико-лабораторных данных: хорошее самочувствие, восстановление аппетита, отсутствие жалоб, полное исчезновение желтухи, уменьшение размеров печени, снижение уровня трансаминаз.
|
|
|
ТАБЛИЦА 7.1 |
|
Средняя длительность заболевания ВГА, сут |
||||
|
|
|
|
|
ȼɨɡɪɚɫɬ, ɥɟɬ |
Ⱥɧɝɚɪɫɤ |
ɂɪɤɭɬɫɤ |
p |
|
1–6 |
35,2 ± 1,7 |
23,3 ± 1,0 |
< 0,01 |
|
7–14 |
34,0 ± 1,2 |
25,8 ± 0,9 |
< 0,01 |
|
ȼɫɟɝɨ |
34,4 ± 1,0 |
25,1 ± 0,8 |
< 0,01 |
|
Какследуетизтабл.7.1,вАнгарскеимеетместовысокодостоверное увеличениедлительностиострогопериодазаболевания,особеннозначительновыраженноеудетейдошкольноговозраста.Основнойпричиной
132 |
Е.Д. Савилов, С.В. Ильина |
болеедлительногонахождениявстационарепациентов,проживавших
вуказанномгороде,служилодлительноесохранениегепатомегалиии гиперферментемии,очембудетсказанониже.Чтокасаетсяжелтушного иинтоксикационногосиндромов,тоонисохранялисьвтечениепримерноодногоитогожевременикаквИркутске,такивАнгарске.
Следуеттакжеотметить,чтоудетей,проживающихвнеблагоприятныхэкологическихусловиях,преджелтушныйпериодзаболевания былдлительнеечемудетейвгруппесравнения:Ангарск5,4±0,4сут,
вИркутске 4,5 ± 0,3 сут (p = 0,017).
Оценка тяжести состояния осуществлялась соответственно современным критериям [Соринсон С.Н., 1998; Учайкин В.Ф., 1999] и включала выраженность интоксикационного и наличие геморрагического синдромов, а также лабораторные показатели.
Клиническиеформызаболеванияугоспитализированныхдетей имели достоверные различия в сравниваемых городах. Так, безжелтушнаяформасоставилавАнгарске26,7±4,4%,вИркутске5,4±2,4% (p < 0,0001). Субклинический вариант заболевания встречался в Ангарске в 4,0 ± 1,9 % случаев, в Иркутске отсутствовал (разница недостоверна).
Что касается клинически манифестных форм заболевания, то по степенитяжестионираспределилисьследующимобразом(табл.7.2).
ТАБЛИЦА 7.2
Распределение клинически манифестных форм ВГА по степени тяжести, %
ȼɨɡɪɚɫɬ |
Ⱥɧɝɚɪɫɤ |
ɂɪɤɭɬɫɤ |
p |
|
Ʌɟɝɤɚɹ |
|
|
1–6 ɥɟɬ |
26,9 ± 8,7 |
56,5 ± 10,3 |
0,027 |
7–14 ɥɟɬ |
21,3 ± 6,0 |
40,6 ± 6,1 |
0,037 |
ȼɫɟɝɨ |
23,3 ± 4,7 |
44,8 ± 5,3 |
0,003 |
|
ɋɪɟɞɧɹɹ |
|
|
1–6 ɥɟɬ |
69,3 ± 8,7 |
43,5 ± 10,3 |
> 0,05 |
7–14 ɥɟɬ |
76,6 ± 6,0 |
59,4 ± 6,1 |
> 0,05 |
ȼɫɟɝɨ |
74,0 ± 4,7 |
55,2 ± 5,3 |
0,01 |
|
Ɍɹɠɟɥɚɹ |
|
|
1–6 ɥɟɬ |
3,8 ± 3,7 |
0,0 |
> 0,05 |
7–14 ɥɟɬ |
2,1 ± 2,1 |
0,0 |
> 0,05 |
ȼɫɟɝɨ |
2,7 ± 1,9 |
0,0 |
> 0,05 |
Глава 8 |
|
|
157 |
|
|
|
ТАБЛИЦА 8.5 |
||
Характеристика мочевого синдрома у детей с ХП |
|
|||
в периоде ремиссии, % |
|
|
||
|
|
|
|
|
ɉɪɢɡɧɚɤ |
ɉȻɈ |
ɅȻɈ |
p |
|
(n = 108) |
(n = 110) |
|||
|
|
|||
Ʌɟɣɤɨɰɢɬɭɪɢɹ |
22,2 ± 4,0 |
6,3 ± 2,3 |
0,002 |
|
ɉɪɨɬɟɢɧɭɪɢɹ > 0,033 ɝ/ɥ |
22,2 ± 4,0 |
3,6 ± 1,8 |
< 0,001 |
|
ɋɧɢɠɟɧɢɟ ɨɬɧɨɫɢɬɟɥɶɧɨɣ ɩɥɨɬɧɨɫɬɢ ɦɨɱɢ |
27,7 ± 4,3 |
5,4 ± 2,2 |
< 0,001 |
|
ȼɵɞɟɥɟɧɢɟ ɫɨɥɟɣ |
48,1 ± 4,8 |
6,3 ± 2,3 |
< 0,001 |
|
Ȼɚɤɬɟɪɢɭɪɢɹ |
16,6 ± 3,6 |
1,9 ± 1,3 |
< 0,001 |
Анализ мочевого синдрома у детей с ХП, которые по данным обращаемости считались находящимися в периоде клиниколабораторной ремиссии, позволил заключить, что более 1/5 части больных, проживающих в ПБО, фактически не находятся в периоде полной ремиссии этого заболевания, так как у них присутствует микромочевой синдром и некоторые клинические симптомы заболевания. У данной категории больных заболевание протекает латентно. В ЛБО латентное течение хронического пиелонефрита отмечено в только 6 % случаев.
Кроме того, следует отметить, что положительный анализ на кальцифилаксию,характеризующиймебранолиз,отмечаетсяв2,8раза чаще у детей с ХП, проживающих в экологически неблагополучном районе Иркутска (p < 0,001).
8.4. О
,
Следующимэтапомнашейработысталоопределениесодержания тяжелыхметалловворганизмедетей.Проведениеэтихспециальных исследований мы посчитали целесообразным в связи с тем, что при проведении гигиенических изысканий нами обнаружены повышенныеконцентрациипотенциальнонефротоксичныхэлементоввпочве
иснеговом покрове ПБО.
Врезультате исследований установлено, что содержание ртути, хрома, цинка, меди в биологических средах (крови и моче) детей, проживающих в ПБО и ЛБО, соответствует допустимым нормам. Тем
156 |
Е.Д. Савилов, С.В. Ильина |
Что касается течения заболевания, то у детей, проживающих в экологически благоприятных условиях, хронический пиелонефрит протекает с редкими рецидивами – 71,8 ± 4,3 % (в ПБО 37,9 ± 4,7 %, p < 0,001). У детей из ПБО преобладают часто рецидивирующий и латентный варианты течения заболевания.
Сравнение распространённости сопутствующей патологии у детейсХП,проживающихвПБОиЛБО,выявилоболеевысокуючастоту встречаемости в ПБО аллергологической, ЛОР, гастроэнтерологической, гинекологической и эндокринной патологии, резидуальной энцефалопатии, вегетососудистой дистонии, анемии, артериальной гипертензии (табл. 8.4).
ТАБЛИЦА 8.4
Сопутствующая патология у детей, страдающих хроническим пиелонефритом, %
ɉɚɬɨɥɨɝɢɹ |
ɉȻɈ |
ɅȻɈ |
p |
|
(n = 108) |
(n = 110) |
|||
|
|
|||
Ⱥɪɬɟɪɢɚɥɶɧɚɹ ɝɢɩɟɪɬɟɧɡɢɹ |
6,9 ± 2,4 |
– |
< 0,02 |
|
ɅɈɊ ɩɚɬɨɥɨɝɢɹ |
48,8 ± 4,8 |
29,4 ± 4,3 |
< 0,01 |
|
Ⱥɥɥɟɪɝɨɩɚɬɨɥɨɝɢɹ |
39,5 ± 4,7 |
20,3 ± 3,8 |
< 0,01 |
|
ȼɟɝɟɬɨɫɨɫɭɞɢɫɬɚɹ ɞɢɫɬɨɧɢɹ |
25,5 ± 4,2 |
12,9 ± 3,2 |
< 0,05 |
|
Ƚɚɫɬɪɨɷɧɬɟɪɨɥɨɝɢɱɟɫɤɚɹ ɩɚɬɨɥɨɝɢɹ |
41,8 ± 4,7 |
20,3 ± 3,8 |
< 0,001 |
|
Ⱥɧɟɦɢɹ |
8,9 ± 2,7 |
0,9 ± 2,7 |
< 0,02 |
|
Ɋɟɡɢɞɭɚɥɶɧɚɹ ɷɧɰɟɮɚɥɨɩɚɬɢɹ |
7,4 ± 2,5 |
0,9 ± 2,7 |
< 0,05 |
|
Ƚɢɧɟɤɨɥɨɝɢɱɟɫɤɚɹ ɩɚɬɨɥɨɝɢɹ |
65,0 ± 4,6 |
49,7 ± 4,8 |
< 0,05 |
|
ɗɧɞɨɤɪɢɧɧɚɹ ɩɚɬɨɥɨɝɢɹ |
46,5 ± 4,8 |
27,7 ± 4,3 |
< 0,05 |
Что касается особенностей клинической картины, то выявлено, что выраженный синдром интоксикации (вялость, утомляемость, периодическиеподъемытемпературытела)имелместоу16,6±3,6% детейПБОиу8,9±2,7%детейЛБО,разницамеждупоказателямина уровне тенденции.
При наблюдении за пациентами, находящимися в ремиссии заболевания, получены достоверные различия в частоте встречаемости различных изменений в анализах мочи, у детей, проживающих в районахсразличнымуровнемтехногенногозагрязненияокружающей среды (табл. 8.5).
Глава 7 |
133 |
Анализируя данные таблицы, можно видеть преобладание в Ангарске,посравнениюсИркутском,случаевсреднейстепенитяжести исоответственнозначительноепревалированиевИркутскебольных с проявлениями легких форм заболевания.
Связь степени тяжести заболевания с возрастом больных была исследованасиспользованиемкорреляционногоанализа(критерий ранговойкорреляцииСпирмена).Выявленаположительнаякорреляция между тяжестью заболевания и возрастом больных: в Ангарске r = 0,38 (p < 0,001), в Иркутске r = 0,24 (p = 0,019). Таким образом, в
обеихгруппахбольныхпроисходитнарастаниетяжестизаболевания с возрастом, более выраженное у детей из Ангарска.
Присравнительноманализелабораторныхпроявленийболезни достоверных различий в показателях билирубинового обмена не найдено, при этом результаты энзимных тестов позволили обнаружитьдостовернобольшуювыраженностьсиндромацитолизаудетей в Ангарске. Длительность гиперферментемии оценивалась по дате последнегоизмененногоанализа.Унекоторыхпациентовкмоменту выпискинормализацииуровнейтрансаминазненаступило,поэтому фактическидлительностьгиперферментемиибыланесколькобольше приведенных цифр (табл. 7.3).
|
|
|
|
|
ТАБЛИЦА 7.3 |
||
Показатели сывороточных энзимных тестов |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
||
ɉɨɤɚɡɚɬɟɥɶ |
Ⱥɧɝɚɪɫɤ |
|
ɂɪɤɭɬɫɤ |
p |
|
||
ȺɅɌ, ɦɤɦɨɥɶ/(ɫ×ɥ) |
4,6 |
± 0,1 |
3,6 |
± 0,1 |
<0,05 |
|
|
Ⱦɥɢɬɟɥɶɧɨɫɬɶ, ɫɭɬ |
20,8 ± 1,0 |
17,4 ± 0,9 |
<0,05 |
|
|||
ȺɋɌ, ɦɤɦɨɥɶ/(ɫ×ɥ) |
2,3 |
± 1,0 |
1,8 |
± 0,1 |
<0,01 |
|
|
Ⱦɥɢɬɟɥɶɧɨɫɬɶ, ɫɭɬ |
20,1 ± 2,5 |
9,5 |
± 0,7 |
<0,01 |
|
||
ȺɋɌ/ȺɅɌ, % |
0,46 |
± 0,02 |
0,50 |
± 0,02 |
<0,05 |
|
Кроме выраженного цитолитического синдрома, обращает на себя внимание большая продолжительность гиперферментемии в Ангарске.СнижениепоказателяАСТ/АЛТ(коэффициентдеРитиса)в этомгородедостигает0,46%,чтоможетслужитьиндикаторомболее тяжелого поражения печени и совпадает с данными о преобладании пациентов с более тяжелым течением заболевания в экологически неблагополучных районах.