6 курс / Кардиология / Неотложная_кардиологическая_помощь_на_догоспитальном_этапе_Руксин
.pdf80 |
Глава 4 |
2. Консультации с врачом КДКП и (или) вызов спе циализированной бригады скорой медицинской помо щи (кардиологической, реанимационной) показаны в случае тяжелого состояния больного или наличия ос ложнений, при которых необходимо проведение ин тенсивной терапии.
3.Госпитализировать после возможной стабилиза ции состояния, предупредив персонал стационара и обеспечив возможность проведения реанимационных мероприятий в процессе транспортировки в полном объеме.
4.Госпитализировать непосредственно в отделение неотложной кардиологии, в блок интенсивной терапии кардиологического отделения или в отделение реани мации (за исключением случаев, когда в приемном от делении есть палата интенсивной терапии для больных кардиологического профиля).
5.Передавать больного дежурному врачу указанных отделений непосредственно на территории этих отде лений.
Основные опасности и осложнения:
—острые нарушения сердечного ритма и проводимо сти вплоть до внезапной сердечной смерти (фибрилля ция желудочков), особенно в первые часы заболевания;
—рецидив ангинозной боли; —артериальная гипотензия (в том числе медика
ментозная); —острая СН (отек легких, шок);
—нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков.
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST |
81 |
Примечание. При сильной ангинозной боли и от сутствии наркотиков показан налбуфин в дозе 20 мг внутривенно дробно.
При исходно слабой ангинозной боли или при недо статочном болеутоляющем действии наркотиков мож но назначить метамизол натрий (анальгин) 1 г внутри венно.
В случае сохраняющейся или рецидивирующей та хикардии, ангинозной боли и/или артериальной гипер тензии при отсутствии противопоказаний и обеспече нии контроля показателей гемодинамики и сердечного ритма можно начинать лечение с внутривенного введе ния метопролола (беталок) по 5 мг в течение 5 мин че рез 5 мин до эффекта или суммарной дозы 15 мг.
Глава 5
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST
Подъем (элевация) сегмента ST является ранним электрокардиографическим признаком и позволяет ди агностировать развитие острого трансмурального ин фаркта миокарда со специфичностью до 99,7 %.
Сочетание продолжительной ангинозной боли с подъемом сегмента ST в двух или большем числе смежных отведений ЭКГ или развитием острой (пред положительно острой) блокады левой ножки Гиса яв ляется достаточным основанием для проведения экс тренной тромболитической терапии.
Диагностика
Основой диагностики инфаркта миокарда, прежде всего в первые часы заболевания, является тщательный анализ болевого синдрома с учетом анамнеза, указываю щего на наличие ИБС или факторов риска ИБС, а в даль нейшем —появление динамических изменений на ЭКГ и повышение активности ферментов или содержания кардиоспецифических белков (тропонина Т или I) в крови.
Тактика
Основа оказания неотложной медицинской помощи при ОКС с подъемом сегмента ST — готовность к вы полнению реанимационных мероприятий в полном объеме и проведение максимально активной реперфузионной терапии.
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST |
83 |
Готовность к проведению реанимационных меро приятий. Чем меньше времени прошло от начала ОКС, тем больше вероятность возникновения ранних ослож нений, прежде всего фибрилляции желудочков, поэтому в течение всего периода оказания неотложной меди цинской помощи следует сохранять надежный веноз ный доступ и готовность к проведению реанимацион ных мероприятий (в том числе и во время транспорти ровки) в полном объеме.
Реперфузионная терапия. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2007), реперфу зионная терапия показана всем пациентам с болью или дискомфортом в грудной клетке продолжительностью менее 12 ч, имеющим подъем сегмента ST в двух или большем числе смежных отведений ЭКГ либо острую (предположительно острую) блокаду левой ножки пуч ка Гиса (I А).
Главный принцип оказания неотложной медицин ской помощи при ОКС с подъемом сегмента ST: «поте рянное время —потерянный миокард», поэтому необхо димо принять все меры для проведения раннего инва зивного вмешательства или ранней тромболитической терапии, понимая, что счет идет на минуты.
Вызов специализированной бригады скорой медицин ской помощи (кардиологической реанимационной) по казан в случае тяжелого состояния больного или нали чия осложнений, при которых необходимо проведение интенсивной терапии.
Экстренная госпитализация показана всем больным с обоснованным подозрением на инфаркт миокарда по сле регистрации ЭКГ, оказания неотложной помощи
84 |
Глава 5 |
в минимально достаточном объеме и возможной стаби лизации состояния. В первые часы заболевания экс тренную госпитализацию предпочтительно осуществ лять в стационары, имеющие возможность оказания экстренной кардиохирургической помощи.
Пациентов следует доставлять непосредственно в блок интенсивной терапии отделения для лечения больных с инфарктом миокарда и передавать врачу-кардиологу.
Неотложная помощь
Основа неотложной помощи при ОКС с подъемом сегмента ST —экстренное проведение ЧКВ или тромболитической терапии.
Все больные с ОКС с подъемом сегмента ST как мож но раньше должны получить:
— нефракционированный или низкомолекулярный гепарин;
—клопидогрел;
—аспирин;
—блокаторы p-адренорецепторов; —кислород; —нитроглицерин.
Если боль сохраняется после повторного сублин гвального применения нитроглицерина, необходимо внутривенное введение наркотических анальгетиков (морфин).
Чрескожное коронарное вмешательство показано во всех случаях, когда его быстро может провести бригада опытных специалистов (I А). Время от первого меди цинского контакта до раздутия баллона должно быть менее 2 ч во всех случаях и менее 90 мин у пациентов
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST |
85 |
с обширным инфарктом миокарда и низким риском кровотечения, обратившихся до истечения первых 2 ч (I В). Преимущества ЧКВ связаны с более высокой ве роятностью восстановления коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерии и существенно меньшей вероятностью резидуального стеноза.
Ранняя тромболитигеская терапия должна быть проведена во всех случаях, когда ЧКВ не доступна в указанные сроки и нет противопоказаний к назначе нию тромболитических средств (I А).
Раннее, в первые 3 ч, проведение тромболизиса на догоспитальном этапе приводит к результатам, анало гичным таковым при первичном ЧКВ. Начинать тромболитическую терапию следует на догоспитальном эта пе (На).
При отсутствии убедительного подъема сегмента ST ЭКГ следует регистрировать через каждые 20 мин, что бы не упустить время для начала тромболитической те рапии.
Отдельные контролируемые исследования и мета анализ 6 исследований (6434 больных) доказывают преимущество начала проведения тромболитической терапии на догоспитальном этапе по сравнению с ее на чалом в стационаре. Так, время от возникновения боли до начала тромболизиса при его начале на догоспи тальном этапе составило 104 мин, в стационаре — 162 мин, что привело к достоверному снижению общей ста ционарной летальности на 17 % (ОР 0,83; 95 % ДИ 0,70-0,98). Нельзя не согласиться с мнением Е. И. Ча зова и С. А. Бойцова (2008), что для раннего проведе ния тромболитической терапии ее должны осуществ
86 |
Глава 5 |
лять все бригады скорой медицинской помощи (вклю чая фельдшерские), прошедшие необходимую дополнительную подготовку (тематическое усовершен ствование в течение 72-144 ч), при наличии электро кардиографа и дефибриллятора. Необходимо лишь до бавить, что проведение тромболизиса фельдшерами уместно только в тех регионах, где нет врачебных бри гад, и что для принятия решения и проведения тромбо лизиса все (как фельдшерские, так и врачебные) бригады скорой медицинской помощи должны иметь стандарти зированный пошаговый алгоритм действий и соответ ствующие лекарственные средства. В перечень жизнен но необходимых и важнейших лекарственных средств включены только два тромболитических препарата: алтеплаза и проурокиназа. При наличии возможности на догоспитальном этапе предпочтительно применять препараты, отличающиеся высокой специфичностью к фибрину (lb), которые можно вводить внутривенно струйно (тенектеплаза).
Ошибки
Самая частая лечебная ошибка у больных ОКС с подъемом сегмента ST — обезболивание «по Безредко», когда при тяжелом ангинозном статусе сначала внутримышечно вводят анальгин с димедролом и лишь потом —наркотические анальгетики внутривенно. Еще одна типичная ошибка —быстрое внутривенное введе ние наркотических анальгетиков, особенно вместе
сдиазепамом, —основная причина остановки дыхания.
Клечебным ошибкам следует также относить исполь
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST |
87 |
зование у больных с острым инфарктом миокарда за киси азота, назначение с профилактической целью атропина или лидокаина. Серьезной лечебной ошибкой является и неприменение заведомо эффективных мето дов оказания неотложной медицинской помощи. В ча стности, к таким ошибкам можно отнести необоснован ный отказ от проведения тромболитической терапии в первые часы заболевания из-за наличия относитель ных противопоказаний.
Рекомендации по неотложной помощи при остром коронарном синдроме
с подъемом сегмента ST
Диагностика. Характерны загрудинная боль (или ее эквиваленты) с иррадиацией в левое (иногда и в пра вое) плечо, предплечье, лопатку, шею, нижнюю че люсть, надчревную область; нарушения сердечного ритма и проводимости, нестабильность артериального давления; реакция на прием нитроглицерина неполная или отсутствует. Реже отмечаются другие варианты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отек легких), аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром MAC), цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика), абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота), малосимптомный (слабость, неопределенные ощущения в груд ной клетке). В анамнезе — ИБС или факторы риска ИБС, появление впервые или изменение привычной ангинозной боли.
На ЭКГ подъем сегмента ST не менее чем в двух смежных отведениях или острая (предположительно
88 |
Глава 5 |
острая) блокада левой ножки Гиса (в дальнейшем фор мирование патологического зубца Q).
Основные направления дифференциальной ди агностики. В большинстве случаев —с затянувшимся ангинозным приступом, нестабильной стенокардией, кардиалгиями, внекардиальными болями, ТЭЛА, ост рыми заболеваниями органов брюшной полости (пре жде всего, панкреатитом), иногда с расслаивающей аневризмой аорты, спонтанным пневмотораксом.
Неотложная помощь
1. Показаны:
—физический и эмоциональный покой; —нитроглицерин (нитроминт и другие аэрозольные
формы под язык); —оксигенотерапия;
—коррекция артериального давления и сердечного ритма;
—ацетилсалициловая кислота (аспирин) 0,25 г (разжевать);
—клопидогрел (плавике) 300 мг внутрь; —гепарин 5000 ЕД внутривенно; —пропранолол 10-40 мг под язык.
2. Если боль сохраняется после повторного сублин гвального применения нитроглицерина — внутривен ное дробное введение болеутоляющих средств (в зави симости от выраженности боли, возраста и состояния пациента):
—морфин до 10 мг либо нейролептанальгезия: фентанил 0,05-0,1 мг с 2,5-5 мг дроперидола.
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST |
89 |
3. При сохраняющейся или рецидивирующей анги нозной боли или острой застойной сердечной недоста точности:
—10 мг нитроглицерина (перлинганит и другие водные растворы нитроглицерина) в 100 мл изотониче ского раствора натрия хлорида в виде постоянной внут ривенной инфузии, увеличивая скорость введения до получения эффекта, под контролем артериального дав ления.
4.Для восстановления коронарного кровотока:
—если можно успеть провести ЧКВ в первые 2 ч
заболевания, то после оказания минимально достаточ ной неотложной помощи как можно скорее доставить больного в специализированный кардиохирургический центр;
—если в первые 2 ч ЧКВ неосуществимо, то в пер вые 6 ч (а при сохраняющейся или рецидивирующей боли — до 12 ч) как можно раньше ввести алтеплазу, проурокиназу или другой тромболитический препарат в соответствии с методикой его применения (см. при мечание).
5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.
Порядок оказания неотложной медицинской помощи
1. Больным с тяжелым или нестабильным состоя ем необходимо сразу же обеспечить надежный доступ к вене (катетеризация крупной периферической вены). Венозный доступ следует сохранять до передачи боль ного врачу специализированной бригады или стацио нара.