6 курс / Кардиология / Гипертоническая_болезнь_Гончарова_Л_Н_,_Федоткина_Л_К_
.pdfПравила измерения АД у беременных:
1.Только неоднократные измерения АД в течение суток и всего времени беременности
2.Обязательно измерение АД в вечернее время (для поздних сроков характерно повышение АД в вечернее время)
3.Назначение антигипертензивной терапии только на фоне метода суточного измерения АД
4.Учитывать при однократных измерениях феномен отсутствия 5 тона Короткова
Факторы риска развития артериальной гипертензии во время беременности
Факторы риска |
Коментарии |
Первобеременные |
75% случаев преэклампсии возникают у |
|
первобеременных |
Крайние границы детородного возраста |
Артериальная гипертензия чаще развивается |
|
у юных беременных (17-18 лет) и пожилых |
|
первородящих (после 30 лет) |
Преэклампсия в семейном анамнезе |
Риск преэклампсии в 3-4 раза выше у жен- |
|
щин, чьи матери и сестры имели эту патоло- |
|
гию |
Преэклампсия в анамнезе предыдущей бе- |
Риск явного гестоза при последующих бе- |
ременности |
ременностях равен 10-15%; риск повторного |
|
заболевания у женщин с хронической ги- |
|
пертонией может достигать 70% |
Экстрагенитальные заболевания |
Хронические воспалительные заболевания |
|
органов дыхания, почек |
Нарушения липидного обмена: |
Взаимосвязь инсулинорезистентных тканей, |
Сахарный диабет |
гиперинсулинемии и артериальной гипер- |
Ожирение |
тензии доказаны в рамках метаболического |
|
синдрома |
Многоплодие |
Относительный риск увеличивается в 5 раз |
|
при двойне |
Пузырный занос |
|
Многоводие |
|
Течение ГБ у беременных:
1.Течение ГБ – различное
2.В первом триметре у большинства пациенток с ГБ артериальное давление снижается – ошибка нормализации АД (заключение о возможности вынашивания беременности)
3.Максимальное внимание за беременными женщинами после 20 недели ( АД повышается - причина более раннего развития гестоза)
Классификация гипертонии при беременности:
Внастоящее время не существует единой классификации артериальной гипертонии
убеременных, нет единой терминологической базы (например, для обозначения одного и того же процесса в России, многих странах Европы используется термин гестоз, в США и Великобритании - преэклампсия, в Японии – токсемия).
Предложено более 100 классификаций гипертензивных состояний при беременности. В частности, Международной классификацией болезней Х пересмотра (МКБ Х) все связанные с беременностью подобные проявления объединены во II акушерском блоке. В Рос-
41
сии все заболевания шифруются именно в соответствии с этой классификацией, хотя из-за разной терминологии шифрование не однозначно.
БЛОК II Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде (О10-О16)
Для лучшего понимания генеза повышения артериального давления у беременных женщин используется чаще всего классификация предложенная Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy в 2000 г., которая включает следующие формы:
Хроническая гипертензия:
А) Повышение АД отмечалось до беременности или ранее 20 недели беременности и сохраняющееся в течение 6 недель после родов
В) Если прирост АД после 20 недели беременности превышает более 30 мм.рт. ст АДс, а АДд более чем 15 мм.рт.ст., чем до 20 недели
Преэкламсия –экламсия (состояние, при котором после 20 недели беременноси развивается АГ наряду с протеинурией и (или) генерализованным отеком)
Предэкламсия на фоне хронической гипертензии Гестационная гипертензия (АГ беременных) – повышение АД после 20 недель бере-
менности у женщин с нормальным АД в анамнезе и нормализующееся до 6(12) недели после родов Также выделяют дополнительные формы течения АГ у беременных:
Транзиторная гипертензия – гипертензия во время беременности, родов и послеродового периода без протеинурии и генерализованного отека, если АД нормализуется в пределах 10 дней после родов Неклассифицируемая гипертензия – состояние, не позволяющее классифицировать гипертензию ввиду недостатка информации
Для решения вопроса о возможной планируемой беременности и возможных осложнений у женщин с повышенным уровнем АД, необходимо определить группу риска по данным Европейского общества кардиологов и ВНОК, секции изучения высокого артериального давления при беременности.
Группа риска при АГ у беременных
(Европейского общества кардиологов)
Низкий риск:
АД =140-160/90 мм рт ст + отсутствие изменений со стороны органов-мишеней
Высокий риск:
АГ с признаками поражения органов мишеней и/или с тяжелыми сопутствующими заболеваниями почек, коллагенозами, сахарным диабетом, отягощенным акушерским анамнезом
Степени риска развития осложнений у беременных с АГ (М.М. Шехтман -1999)
1 степень - минимальная, осложнения не более у 20%. Соответствует 1 стадии ГБ с высоконормальным АД (от 130/85 до 139/89 мм рт.ст.) и 1 степени повышения АД (САД -140- 149 мм рт.ст. и ДАД 90-99 мм рт.ст.)
Беременность при 1 степени риска допустима
2 степень риска соответствует 2 стадии ГБ с 1-2 степенью повышения АД (САД-160-
179 м рт.ст., ДАД -100-109 мм рт. ст.). Частота осложнений до 25-50%.
При 1 -2 стадии ГБ и нормальной функции почек большинство беременностей заканчивается благополучно для матери и плода При наличии частых гипертонических кризов - прерывание беременности
3 степень риска - максимальная, ей соответствуют 2-3 стадии ГБ, 3 степень повышения АД (180/110 мм рт.ст. и выше). Риск развития осложнений более 50%. Течение артериаль-
42
ной гипертонии ухудшается. Высокий риск материнской и детской смертности. Беремен-
ность - абсолютно противопоказана
Осложнения артериальной гипертензии во время беременности
Таблица
Осложнения со стороны матери |
|
|
Осложнения со стороны плода |
|
Эклампсия |
|
|
Прогрессирование фетоплацентарной не- |
|
|
|
|
|
достаточности |
Нарушение мозгового кровообращения |
|
|
Синдром задержки роста плода |
|
Острая полиорганная недостаточность |
|
|
Асфиксия и гибель плода |
|
Тяжелые формы ДВС-синдрома (II и III фа- |
|
|||
зы) |
|
|
|
|
Отслойка сетчатки |
|
|
|
|
Отслойка нормально расположенной плацен- |
|
|||
ты |
|
|
|
|
Признаки и симптомы преэклампсии |
||||
Таблица |
|
|
|
|
Центральная нервная система |
|
|
Желудочно-кишечный тракт |
|
Головная боль |
|
Тошнота |
||
Головокружение |
|
Рвота |
||
Металлический привкус |
|
Боль в эпигастрии |
||
Сонливость |
|
Увеличение и болезненность печени |
||
Лихорадка |
|
Кровь в содержимом кишечника |
||
Гиперрефлексия |
|
|
Почечная система |
|
Диплопия |
|
Протеинурия |
||
Скотомы |
|
Отеки |
||
Затуманенное видение |
|
Олигурия или анурия |
||
Внезапная слепота |
|
Гематурия или гемоглобинурия |
||
Сердечно-сосудистая система |
|
|
|
|
Гипертония |
|
|
|
|
Изменение показателей дыхания |
|
|
|
|
Тахикардия |
|
|
|
|
Лабораторные показатели при преэклампсии |
||||
Таблица |
|
|
|
|
Тест |
|
|
|
Толкование |
Гемоглобин и гематокрит |
|
Гемоконцентрация является составной частью |
||
|
|
позднего гестоза и индикатором тяжести. Значения |
||
|
|
их могут быть снижены, если синдрому сопутству- |
||
|
|
ет гемолиз |
||
Количество тромбоцитов |
|
Тромбоцитопения наводит на мысль о тяжелом |
||
|
|
гестозе |
||
Определение экскреции белка |
|
Гипертензия при беременности с протеинурией |
||
|
|
сочетается с поздним гестозом при отсутствии |
||
|
|
иных доказанных причин |
||
Уровень сывороточного креатинина |
|
Ненормальные или повышенные уровни сыворо- |
||
|
|
точного креатинина, в особенности в ассоциации с |
||
|
|
олигурией, маркирует тяжелый гестоз |
||
Уровень сывороточной мочевой ки- |
Повышенный уровень сывороточной мочевой ки- |
|||
слоты |
|
слоты-признак позднего гестоза |
||
Сывороточный альбумин, пируват |
|
Для женщин с тяжелой патологией эти показатели |
43
дегидрогеназа, мазок крови и коагумаркируют степень эндотелиальной проницаемоляционный профиль сти (гипоальбуминемия), наличие гемолиза (по-
вышение уровня пируват дегидрогеназы, шистоцитоз, сфероцитоз) и возможной коагулопатии. Включая тромбоцитопению
Ведение беременных с повышенным артериальным давлением (госпитализация, сроки родоразрешения)
1. Контролируемая АГ при беременности
Госпитализация трижды в течение беременности в специализированные стационары Первая госпитализация – в сроки до 12 недель беременности (для уточнения диагноза и решения о возможности вынашивания плода)
Вторая госпитализация - 25-32 неделя беременности (период максимальной гемодинамической нагрузки или максимальной гемодинамической нагрузки). Комплексное обследование и подбор соответствующей терапии Третья госпитализация – предродовая – за 2-3 недели до предполагаемого срока ро-
дов (подготовка к родам, тактика ведения родов, подбор соответствующей терапии).
2. Неконтролируемая АГ при беременности
Госпитализации проводят:
-при ухудшении состояния или при повышении АД более 140/90 м рт. ст.
-развитии гипертонического криза, стенокардии или СН
-появлении признаков гестоза или неблагополучии плода.
Рекомендуемая тактика ведения родов:
При 1 стадии ГБ – возможны через естественные родовые пути при тщательной гипотензивной терапии и обезболивании (катетеризации вены, мониторинг АД через каждые 15 минут).
При повышении АД в/в 3-5 мл 1% дибазола, реже 1 мл 0,01% клофелина в 10 мл физ.р- ра При 2 стадии ГБ – кесарево сечение.
Метод обезболивания – перидуральная анестезия лидокаином.
Женщина находится под капельницей и проводится постоянный мониторинг АД
Сроки родоразрешения:
38-40 недель (контролируемая ГБ)
32-36 неделя (плохо контролируемая ГБ или присоединившейся поздний гестоз даже легкой степени)
Наблюдение:
Диспансерный учет (терапевт, акушер): при 1 степени риска – амбулаторно в первой половине беременности 1 раз в 2 месяца, во второй –ежемесячно.
При 2 степени риска - амбулаторно 1 раз в 2 недели + повторные госпитализации
Охранительный режим:
Больничный лист – (рекомендуется) с ГБ 1 стадии - на 20-24 недели беременности При 2 стадии ГБ – с установления беременности Диета (Магне В6)
Полноценный сон (8-10 часов)
Седативная терапия:
Травы: пустырник, боярышник, земляника лесная, сушеница болотная Легкие транквилизаторы: нозепам, тазепам, фенозепам, грандаксин (нельзя более 2-3 недель –атония кишечника, пассивность)
44
Нельзя: элениум, реланиум, седуксен в первые 3 месяца и последний месяц беременности (динамическая кишечная непроходимость и затруднение дыхания у новорожденных)
Нельзя: бромиды, барбитураты, фенобарбитал, препараты, содержащие белладонну: (белоид, белласпон)
ВНИМАНИЕ!!!
Показания для назначения медикаментозной терапии:
*Уровень АД > 170/110 мм рт ст.- является «категоричным» критерием назначения антигипертензивной медикаментозной терапии (угроза высокого риска инсульта или эклампсии)
*Хроническая артериальная гипертония (ГБ) без поражения органов – мишеней и признаков гестоза - начало антигипертензивной терапии рекомендовано при уровне
АД ≥ 150/95 мм рт.ст.
*Наличие у беременной женщины хронической артериальной гипертонии (любого генеза) с поражением органов-мишеней или при гестационной артериальной гипертензии или при признаках гестоза (сочетанного гестоза) – назначение антигипер-
тензивной медикаментозной терапии при АД ≥140/90 мм рт.ст.
*Риск развития преэкламсии: «ролл-овер тест» - повышение ДАД более чем на 20 мм рт.ст. при повороте женщины с левого бока на спину
Повышение АД >150/100 мм рт.ст. является основанием для госпитализации
Немедикаментозное лечение артериальной гипертонии:
Не рекомендуется значительное ограничение соли Рекомендуется увеличение содержания кальция в пище Психотерапия Физиотерапия
Принципы терапии АГ у беременных:
*Определение индивидуального для каждой пациентки уровня целевого АД
*Определение оптимального срока и тактики ведения родов
*Решение вопроса об амбулаторном или стационарном наблюдении и лечении
*Индивидуальный подбор препарата первой и при необходимости второй линии
*При подборе антигипертензивной терапии необходимо учитывать действие лекарственных препаратов:
Тератогенное действие – первые 3-8 недель
После 12 недели – препараты, ухудшающие гемодинамику у матери
!!! Назначение антигипертензивной терапии у беременных носит рекомендательный характер Назначение антигипертензивной лекарственной терапии с учетом доказанной эффек-
тивностью и доказанной безопасностью.
В России нет классификации лекарственных препаратов по критериям безопасности для плода. Возможно использование критериев Американской классификации лекарственных и пищевых препаратов Food and Drug Administration (FDA-2002 г.).
Медикаментозное лечение АГ во время беременности:
Степень 1-2
Препараты первой линии:
Метилдопа 500 мг 2-4 р/сутки Препараты второй линии:
Лабеталол 200-600 мг 2 р/сутки (метопролол 50-100 мг 2/сутки)
Пиндолол 5-15 мг 2 р/сутки Окспренолол 20-80 мг 2 р/сутка Нифедипин SR 2040 мг 2 р/сутки
45
Препараты третьей линии: метилдопа + препараты второй линии или гидралазин клонидин 0,75-0,15 мг 2-4 р/сутки
Степень 1-2
При наличии заболеваний почек: Диуретики - гипотиазид 50 мг 1 р/сутки
Препараты третьей линии:метилдопа + препараты второй линии или гидралазин клони-
дин 0,75-0,15 мг 2-4 р/сут При наличии заболеваний почек:
Диуретики - гипотиазид 50 мг 1 р/сутки
Степень 3
Гидралазин 5-10 мг болюс в/в, при необходимости повторное введение через 20 мин до 30 мг или в/в введение 3-10 мг/час Лабеталол 10-20 мг болюс в/в, при необходимости повторное введение через 10 минут или в/в введение 1-2 мг/час
при рефрактерности к препаратам первой линии - диазоксид или натрия нитропруссид
Рекомендуемые антигипертензивные препараты при беременности:
Ан. Са: веропамил, нифедипин-ретард, нифекард –XL, исрадипин, амлодипин, лацидипин, нисолдипин Верапамил (изоптин, феноптин) или амлодипин - в любые сроки
В-блокаторы: лабетолол, метопролол, небиволол, можно вискен и тразикор (кроме атенолола) менее безопасны в III триместре
Нельзя сочетать назначение магния сульфат и Ан.Са., верапамил и В-блокаторы
Несмотря на то, что спектр лекарственных препаратов, используемых в лечении артериальной гипертензии беременных, достаточно широк (метилдопа, бета-блокаторы, альфаблокаторы, антагонисты кальция, миотропные спазмолитики, диуретики, клофелин), выбор лекарственной терапии беременной женщине - очень ответственное и сложное дело, которое требует учитывать все плюсы и минусы этого лечения.
Преимущества и недостатки метилдопы
преимущества |
|
недостатки |
|
|
|
|
|
не ухудшает маточно-плацентарный |
|
не рекомендуется применять на 16- |
|
кровоток и гемодинамику плода |
|
20 неделе (возможны влияния на со- |
|
|
|
держание допамина в нервной сис- |
|
не дает отсроченных неблагоприят- |
|
теме плода) |
|
|
|
||
ных эффектов развития детей после |
|
|
|
получения их матерями метилдопы |
|
у 22% - непереносимость: депрессия, |
|
во время беременности (результат |
|
седация, ортостатическая гипотен- |
|
7,5-летнего наблюдения), |
|
зия. |
|
снижает перинатальную смертность |
|
|
|
безопасны для матери и для плода |
|
|
|
|
|
|
|
Преимущества и недостатки β-блокаторов |
|||
|
|
||
преимущества |
недостатки |
||
|
|
||
постепенное начало гипотензивного дейст- |
данные о снижении массы новорож- |
||
вия |
денного и плаценты в связи с повы- |
||
снижение частоты протеинурии |
шенным сопротивлением сосудов |
||
при назначении бета-блокаторов в |
|||
|
|
||
|
|
|
46
отсутствие влияния на объем циркулирую- |
ранние сроки беременности |
||
|
|||
щей крови |
|
||
отсутствие постуральной гипотензии |
|
||
уменьшение частоты респираторного дист- |
|
||
ресс-синдрома у новорожденного |
|
||
|
|
|
|
Преимущества и недостатки α-блокаторов |
|
||
|
|
|
|
преимущества |
недостатки |
||
|
|
|
|
эффективное снижение артериального дав- |
резкое снижение АД |
||
ления (используют в комбинации с бета- |
возможные ортостатические |
||
блокаторами) |
|||
реакции |
|||
|
|
||
не влияют на объем циркулирующей крови |
адекватных и строго контролируе- |
||
|
|
||
клинические исследования у небольшого количе- |
мых исследований у человека не |
||
ства женщин не выявили неблагоприятных эффек- |
проведено |
||
тов |
|
||
|
|
|
|
Преимущества и недостатки антагонистов кальция |
|||
|
|
|
|
Преимущества |
|
недостатки |
|
|
|
|
|
масса плода у женщин, принимав- |
|
сообщение об эмбриотоксичности |
|
ших нифедипин выше, чем у жен- |
|
антагонистов кальция у животных |
|
щин, принимавших гидралазин |
|
быстрое снижение артериального |
|
|
|
||
раннее применение снижает частоту |
|
давления может привести к ухудше- |
|
развития тяжелого гестоза и других |
|
нию маточно-плацентарного крово- |
|
осложнений у матери и плода (одна- |
|
тока (поэтому нифедипин для купи- |
|
ко ряд исследований с использова- |
|
рования гипертонического криза у |
|
нием нифедипина во втором триме- |
|
беременных лучше принимать перо- |
|
стре не выявил ни положительных, |
|
рально, чем сублингвально) |
|
ни отрицательных эффектов препа- |
|
побочные эффекты: отеки ног, тош- |
|
рата при сравнении с контрольной |
|
||
|
нота, тяжесть в эпигастрии, аллерги- |
||
группой, не получавшей лечения). |
|
||
|
ческие реакции |
||
|
|
||
клинические исследования не вы- |
|
|
|
явили ни одного случая эмбриоток- |
|
|
|
сичности у человека |
|
|
|
антиагрегантный эффект |
|
|
|
при использовании в первом триме- |
|
|
|
стре беременности не выявлено те- |
|
|
|
ратогенных эффектов |
|
|
|
|
|
|
47
ВНИМАНИЕ !!! Нельзя использовать при беременности:
Ингибиторы АПФ Блокаторы АТ1 -рецепторов
Дилтиазем, нитрендипин, фелодипин Диуретики - использование ограничено Тиазидные диуретики в период лактации Предуктал (триметазидин)
IV. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ
Гипертонический криз - это внезапное повышение систолического и диастолического АД у больных, страдающих ГБ или симптоматическими АГ и сопровождающиеся нарушением вегетативной нервной системы, усилением расстройства мозгового, коронарного и почечного кровообращения.
Отсутствует четкая зависимость между клиническими проявлениями криза и величиной АД. Типичные клинические проявления гипертонического криза могут возникать у больных АГ и при умеренном повышении АД, т.е. цифры повышения систолического и диастолического АД индивидуальны у каждого конкретного больного, т.к. развитие клинической симптоматики криза обусловлено не только самим фактом повышения АД, но и состоянием ауторегуляции мозгового и коронарного кровотока.
Развитие ГК возможно и у лиц, не страдающих АГ, например, при острой гипоксии, отеке легких, преэклампсии, приступах бронхиальной астмы, пароксизмальной тахикардии, острой порфирии, смещении "блуждающей" почки, печеночной колике, ущемлении грыжи, кровоизлиянии в мозговые центры, регулирующие АД, в отдельных случаях острого ИМ. Особое место занимают симпатико-адреналовые ГК у больных с диэнцефальным синдромом, при тяжелых повреждениях спинного мозга, а также у некоторых здоровых людей в чрезвычайных обстоятельствах.
Необходимо учитывать, что внезапные перепады АД приводят к нарушению ауторегуляции жизненно важных органов и вызывают повреждения мозга, сердца, сосудов и почек достоверно чаще, чем постоянно высокое АД.
ПУСКОВЫМ МЕХАНИЗМОМ или провокационными моментами ГК могут быть: 1) отрицательные эмоции или психические травмы (и не всегда острые)
2)чрезмерное потребление соленой пищи.
3)изменение погоды,
4)повторяющиеся ишемические мозговые реакции - у пожилых людей преимущественно за счет вертебробазиллярной недостаточности и атеросклероза экстракраниальных артерий с повреждением барорефлекторного аппарата
5)усиление агрегации тромбоцитов
6)повышение серотонина в ЦНС,
7)синдром апноэ во сне ( связанные с эпизодами асфиксии и альвеолярной гиповентиляции во время сна),
8)состояния, приводящие к снижению содержания кислорода в крови и тканях, что стимулирует хеморецепторы артериальных и венозных сосудов
9)повышение активности симпатической нервной системы
10)повышение внутричерепного давления
11)иногда с воздействием инфекционных заболеваний
12)внезапное прекращение приема клофелина, бета-блокаторов
13)лечении ингибиторами МАО
14)повышение чувствительности альфа1адренорецепторов резистивных сосудов ("сенсибилизация) к катехоламинам как следствие длительного лечения симпатилитиками (допегид, изобарин)
15)введение диуретика больному с феохромоцитомой
48
16) приеме пищи, содержащей большое количество тирамина (шоколад, сыр, куриная печень, икра, дрожжи, алкогольные напитки)
Эндогенные факторы:
17)состояния, при которых возникает вторичный альдостеронизм
18)состояния, характеризующиеся избыточным образованием ренина вследствие снижения почечного кровотока (особенно пульсового давления), острая ишемия мозга и сердца,
19)рефлекторное влияние со стороны внутренних органов (аденома простаты, нефроптоз, холецистит, панкреатит)
Достаточно часто встречаются "рикошетные" кризы, когда после принятого диуретика возникает массивный диурез с резким снижением АД, а через 10-12 часов происходит задержка натрия, воды и значительное повышение АД. В ответ на острое уменьшение объема циркулирующей плазмы активируется РААС-система и симпатическая стимуляция, что приводит к возрастанию МО и УО при относительном повышении общего периферического 3 сосудистого сопротивления. Рикошетные кризы протекают тяжелее первичных - для них
характерны не только высокое АД и признаки гипергидратации, но и гиперадренергические проявления.
Выделяют гипертонические кризы:
А) по уровню величины АД, т.е.
I)Изолированные систолические
II)Систоло - диастолические
Б) по типу центральной и периферической гемодинамики гиперкинетические эукинетические гипокинетические
Классификация гипертонических кризов по по А.Л. Мясникову-1954 г (2 типа):
1.Гипертонические кризы 1 типа, неосложненные, протекают преимущественно как сим- пато-адреналовые с вегетативно-сосудистой симптоматикой или кризы гиперкинетического типа (иногда кризы могут проходить по гемодинамическим характеристикам как гипокинетический тип).
2.Гипертонические кризы 2 типа, осложненные, гипокинетического типа - с нарушениями состояния мозга, сердца, почек.
Таблица 32
признаки |
Гипертонические кризы |
Гипертонические кризы |
|
I типа |
II типа |
По времени |
легкие и кратковременные, раз- |
у больных с длительной артери- |
|
виваются быстро, на фоне хо- |
альной гипертонией, протекают с |
|
рошего или удовлетворительно- |
тяжелой симтоматикой. Разви- |
|
го общего самочувствия, без ка- |
ваются постепенно и дляться до |
|
ких либо предвестников. Криз |
нескольких дней |
|
отличается быстрым и непро- |
|
|
должительным течением от 1 до |
|
|
3 часов. |
|
жалобы |
головная боль, нередко пульси- |
Развивается нарастающая силь- |
|
рующая, иногда головокружение |
ная головная боль, рвота, вя- |
|
или мелькание мушек перед гла- |
лость, сонливость. |
|
зами, могут возникнуть тошно- |
Могут быть головокружение, |
|
та, рвота. Больные возбуждены, |
преходящие нарушение зрения и |
|
эйфоричны, ощущают чувство |
слуха, сжимающие боли в облас- |
|
жара, сердцебиение, ощущение |
ти сердца, парастезии, парезы, |
49
|
пульсации и дрожи во всем теле, |
|
состояние оглушенности, спу- |
||||
|
тремор рук, красные пятна на |
|
танность сознания, редкообщая |
||||
|
коже лица, груди. Могут быть |
|
дрожь, ощущение пульсации во |
||||
|
боли в сердце. |
|
всем теле, повышенная раздра- |
||||
|
Обильное мочеиспускание в |
|
жительность, |
полиурия. |
|||
|
конце криза (моча светлая). |
|
|
|
|
||
объективно |
Кожа становится влажной. Пре- |
|
Резко повышается АДд (>120 мм |
||||
|
имущественно повышено систо- |
|
рт ст), |
пульсовое давление не |
|||
|
лическое артериальное давление |
|
растет, |
чаще уменьшается. |
|||
|
до 200 и выше мм рт.ст. АДд по- |
Пульс не учащается, иногда м.б. |
|||||
|
вышается на 30-40 мм рт.ст. и м. |
|
брадикардия. |
|
|||
|
б. повышено до 100-105 мм рт ст, |
|
|
|
|||
|
отмечается повышение пульсо- |
|
|
|
|
||
|
вого давления |
|
|
|
|
||
ЭКГ |
синусовая тахикардия, возможно |
|
м.б. замедление внутриже- |
||||
|
снижение сегмента ST и наруше- |
|
лудочковой проводимости, бо- |
||||
|
ние реполяризации в виде упло- |
|
лее значительно снижается сег- |
||||
|
щения зубца Т. |
|
мент ST, нарушение реполяри- |
||||
|
|
|
|
|
зации в виде нередко двухфазно- |
||
|
|
|
|
|
го или отрицательного зубца Т в |
||
|
|
|
|
|
левых грудных отведениях |
||
Лабораторные |
отмечается повышение содержа- |
|
В анализах крови отмечается по- |
||||
показатели |
ния адреналина и сахара в крови |
|
вышение свертываемости крови, |
||||
|
(при купировании криза сахар |
|
резкое повышение норадренали- |
||||
|
нормализуется); значительное |
|
на в крови, сахар не увеличива- |
||||
|
повышение свертываемости кро- |
|
ется, но м.б. лейкоцитоз |
||||
|
ви, которое сохраняется в тече- |
|
|
|
|
||
|
ние 2-3 дней, м.б. лейкоцитоз |
|
|
|
|
||
механизм |
преимущественно за счет повы- |
|
преимущественно за счет увели- |
||||
|
шения сердечного выброса |
|
чения ОПС. |
|
|||
осложнения |
нет |
|
|
|
Сердечная астма, отек легких, |
||
|
|
|
|
|
ИМ, инсульт. |
|
|
|
ОСЛОЖНЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА |
||||||
Таблица 33 |
|
|
|
|
|
|
|
Церебральные |
|
Кардиальные |
|
Сосудистые |
Почечные |
||
1.общемозговые расстрой- |
1.острая левосто- |
|
расслоение |
если в разгар ГК |
|||
ства |
|
торонняя недос- |
|
аорты или рас- |
или непосредст- |
||
2.с преходящей симптома- |
таточность: отек |
|
слаивающая |
венно после его |
|||
тикой транзиторной ише- |
легких - одышка, |
|
аневризма аор- |
окончания у |
|||
мии мозга, которые сопро- |
удушье. |
|
ты |
|
больного появля- |
||
вождаются локальной оча- |
2.стенокардитически |
|
|
|
|
ются микрогема- |
|
говой симптоматикой. |
й вариант: тяжесть, |
|
|
|
|
турия, протеи- |
|
3. со стойкой очаговой |
стеснение в груди, |
|
|
|
|
нурия, цилинд- |
|
симтоматикой и ослож- |
типичная стенокар- |
|
|
|
|
рурия. В более |
|
ненная нарушением мозго- |
дия, ИМ. |
|
|
|
|
тяжелых случаях |
|
вого кровообращения. |
3. аритмический ва- |
|
|
|
|
может произойти |
|
|
|
риант: желудочко- |
|
|
|
|
нарастание (пре- |
|
|
вые и предсердные |
|
|
|
|
ходящее) концен- |
|
|
экстрасистолы, фиб- |
|
|
|
|
трации в крови |
|
|
рилляция предсер- |
|
|
|
|
креатинина и мо- |
|
|
дий, у больных с |
|
|
|
|
чевины. |
|
|
п/ИМ - желудочко- |
|
|
|
|
|
|
|
вые тахикардии. |
|
|
|
|
|
50